Catre, Casa de Asigurari de Sénatate Constanta CHITANTA NR, 2006 Akegsin CERERE de eliberare a cardului duplicat 1. Numele: IkKIaeeteluh DEPP oo INJA TIC ti 2. Prenumel Cr ee ee ee WNiCo 3. [| enpy |_| cID: lyiglol@lalmlsy lalel ihr | | tt i Td Wialtolglo iL iaiols Galt itt tit 4, Solicit eliberarea cardului duplicat si declar pe propria raspundere, cunoscand dispozitiile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul in declaratli, urmatoarele: Motivul solicit&rii cardului duplicat: a) [KL Pierdere; ») |_| Furt; c) |_| Deteriorare; @) |_| Modificari ale datelor personale (mentionati numérul cardului mai jos): ee | IJ it jo tt ti e) |_| Alte situatii justificate: sau 7 5. Solicit eliberarea cardului duplicat pentru: |7| Defectiuni tehnice, erori ale informatitlor inscrise sau cardul nu poate fi utilizat din motive tehnice de functionare (mentionat! num&rul cardului mai jos) | ee ee ee ee ee Litt tt ABNO 8. 2089 — ia | Depunerea cererii se va face insotitS de o copie a actului de identitate. | | ta pet. 4 bifati o singura optiune. | |Furnizor Beneficiar / Expeditor CIN. Posta Roman’ S.A. DATCU NICU Nr. ord. R.C.: 140/8636/1998 CIF: RO427410 Seria CNPRMCT340 Numar 00009119 Sed, soc.: Bucuresti, B-dut Dacia, nr. 140, sector 2. Localitate Cernavoda nicolae 229.487.787 lei FACTURA titulescu Cod postal 905200 Judet Constanta c Nr. factur’ IMANoo004863 Data 23-08-2022 ‘Sucursal&: Constanta Nr. ord. R.C.: 113/967/27-02-2019 car: 40711789 Oficiul Postal: Cernavoda of Adres: OVIDIU 13-14 Cod postal: 905270 Judet: CONSTANTA IBAN: RO44RNCBO072000589210024 Banc’: 1D 0010677678434020223423 ~ ] Numéir prezentare 3423 | Denumirea sicanttatea | Depuneri|_Tarife | Vatoarea Dats prezentare 23-08-2022 | serviciior prestate sau a | sume |Seutte de) Tarte | VV, - - Tarife postale (ei) rit e)__| 09:42 bunurilor livrate lel VA | (fr | (le) grea. | IVa) | caw Destinatar CJAS CONSTANTA [9 | 9% | Sediu social CJAS CONSTANTA sai | Banc TREZORERIA STATULUT | Serviciul Mandat Postal 1 ) UIBAN SS RO79TREZ2315005xXx000369 | Servicii suplimentare =| Semnatura salariatului ‘Total de plats (1 +2 +3 Stampila +4) C.N. Posta Romana S.A LNT. ord. R.C.: 140/8636/1998 CIF: RO427410 | Sucursalé: Constanta Seria CNPRMCT340 Num@r 00009119 |Ne ord. R.C.: 313/967/27-02-2019 CIF: 40711789, Oficiul Postal: Cernavoda of Adres: OVIDIU 13-14 Cod postal: 905270 _Judet: CONSTANTA | CHITANTA Data 23-08-2022 | 15,52 5,00 ‘Am primit de la DATCU NICU Loc, Cemnavoda nicolae titulescu BI. 01 Ap. 22 Judet Constanta suma de 20,52 lel (douazec' lel si 52 bani), reprezenténd contravaloarea facturii nurm&rul MANO00004863 din 23-08-2022. (- taxa card sanatate) Semn&tura salarlatulul _ Star ila Pastrati prezentul document! Reclamatille se primesc la termenele prevazute in "Conditli generale Privind furnizarea serviciilor postale” disponibile pe site-ul www.posta-romana.ro cét si la sediul subunitétil postale. Dup& expirarea termenului de reclamare, expeditorul pierde dreptul la desp&gubire. Datele cu caracter personal sunt prelucrate de c&tre C.N. Posta Roman’ S.A. in conformitate cu prevederile Regulamentului (UE) 679/2016 privind protectia persoanelor fizice in ceea ce priveste prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date, in scopul prestaril servicillor sale. Sistem unitar de Inseriere 1 numerotare asigurat de C.N. Posta Roman’ S.A. ‘Cod MAN Tipdrire: 23-08-2022 09:44:02 Pagina 1 of 1KIZA7TOILcCODANEBNENA