CLINICAL PATHWAY

NAMA PASIEN : NO. RM :

:
JENIS KELAMIN TANGGAL MASUK :
:
TANGGAL LAHIR RUJUKAN :
: APENDIKTOMY CITO ( APENDICITIS
TINDAKAN PENGIRIM :
AKUT)
DP JP : DOKTER BEDAH

HARI KE
KEGIATAN KETERANGAN
0 1 2 3 4

I. PENDAFTARAN
1. Catat identitas pasien Hari ke 0 persiapan operasi
di IGD dan operasi darurat.
2. Siapkan status
3. Periksa kelengkapan status
4. Memberikan status dan kartu berobat
5. Pemasangan gelang pasien
II. PENEGAKAN DIAGNOSIS
1. Pencatatan Pasien
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Keadaan Umum
2. Pemeriksaan Penunjang
LABORATORIUM Sampai pemeriksaan lab
diambil oleh perawat IGD
Darah lengkap
Gula Darah Sewaktu
Urine Lengkap
HBSAg Dikerjakan jika ada indikasi
Tes kehamilan Pada wanita usia produktif
tanpa melihat status
perkawinan
Bleeding Time
EKG Dikerjakan jika ada indikasi
RADIOLOGI
Thorax Foto
Apendicogram / USG Dikerjakan jika ada indikasi
III. PRA OPERASI
1. Visite dokter bedah, konsultan bedah digestif DPJP
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan keadaan Umum
Pemeriksaan Vital Sign
2. Konsultasi dokter spesialis
Penyakit Dalam Pemeriksaan toleransi
operasi
Obgyn Konsultasi atas Indikasi
 Anestesi Pemeriksaan Pre, Durante
dan 24 jam post op
3. Edukasi
Penjelasan diagnosa Dijelaskan oleh dokter
Rencana Tindakan DPJP dan ditanda tangani
Tata cara pasien / keluarga dan
Tujuan dokter dilembar edukasi
Risiko
Komplikasi
Prognosa
4. Persetujuan Tindakan / Informed Consent Di tanda tangani keluarga /
pasien, dokter dan saksi di
lembar persetujuan
tindakan.
5. Asuhan Keperawatan
Mengukur tanda vital pasien
Mempuasakan pasien
Memberikan obat sesuai instruksi dokter
Memasang infus
Perawat kamar bedah
Memberikan dukungan dan motivasi
Memasang kateter
Mengkaji tingkat kenyamanan pasien
Melakukan skin tes sebelum pemberian antibiotic
6. Pemberian obat
Antibiotika Perawat kamar bedah
Antibiotika Injeksi Cefotaxim 2-4 g/hr/2-4
dosis
Ceftriaxon / Cefotaxim Ceftriaxon 1-2 g/hr/1- 2
dosis
IVFD
Ringer Laktat
Dextrose 5%
IV. OPERASI
1. Pembiusan
Anestesi SPINAL DP JP Anestesi
Buvipacain
Midazolam
Fentanyl Atas Indikasi
Catapres
Propofol Atas Indikasi
Ketamin Atas Indikasi
Analgetik
Morfin Atas Indikasi
Ketorolac
Tramadol Atas Indikasi
Clopedine
Antiemetik
Ondansentron
Metoclopramid
IVFD
Ringer Laktat
Dextrose 5%
Obat lain
Asam traneksamat Atas Indikasi
2. Pembedahan
 Prosedur pembedahan
Pasien terlentang dalam pembedahan
Antiseptik daerah operasi DP JP Bedah
Memotong jaringan usus buntu
Mengecek kelengkapan alkes dan instrument
Jahit luka operasi
3. Asuhan Keperawatan
Mensterilkan Instrumen dan linen Perawat ok
Memanggil pasien dari rawat inap Perawat ok
Menerima pasien yang akan dioperasi Perawat ok
(mengidentifikasi pasien)
Memeriksa kelengkapan status / RM Perawat ok
Memakaikan pakaian operasi kepada pasien Perawat ok
Menyiapkan obat dan alkes Perawat ok
Menyiapkan ruang operasi Perawat ok
Meletakkan pasien di meja operasi Penata anestesi
Membantu dokter anestesi Perawat ok
Menata instrument Perawat ok
Membantu operator di ruang operasi Perawat ok
Memindahkan pasien keruang pemulihan Perawat ok
Melakukan observasi di ruang pemulihan Perawat ok
Memberitahu ruangan untuk mengambil pasien
Memcuci alkes dan instrument
V. POST OPERASI
1. Visite Dokter
Dokter Anestesi
Dokter Bedah
2. Pemeriksaan Penunjang
Patologi anatomi Pemeriksaan jaringan
usus buntu
Darah lengkap Dikerjakan jika ada
indikasi
3. Asuhan Keperawatan
Menyerahkan pasien dari Ok ke perawat ruangan
Mengambil pasien dari ruang operasi
Mengobservasi tanda vital
Mengobservasi perdarahan
Mengobservasi balance cairan
Memeriksa bising usus
Memberikan obat sesuai instruksi dokter Perawat ruangan
Mengobservasi rasa nyeri pada pasien
Memberikan makanan sesuai diet
Membantu mobilisasi pasien
Memandikan pasien
Memberikan dukungan dan motivasi pada pasien
4. Pemberian obat
IVFD
Dextrose 5%
Antibiotika
Antibiotika injeksi
Cefotaxim / Ceftriaxon 1 x 24 jam dari operasi
Antibiotika Oral
Ciprofloxacin 2 x 500 mg/hr dibawa
pulang)
Cefadroxil Dibawa pulang
 Analgetika
Analgetika Oral
Asam mefenamat 3 x 500 mg/hr (dibawa
pulang)
Analgetik Suppositoria
Profenid sup
5. Diit Makanan
ML (makanan lunak)
MB (makanan biasa)
6. Ganti Verban
VI. ADMINISTRASI PASIEN PULANG
1. Hidup
Ijin dokter
Membuat resep untuk pulang
Membuat resume medis sebelum pasien pulang
Membuat rekapitulasi pemakaian obat dan alkes
Kembalikan sisa obat tidak terpakai ke apotik
Memeriksa bukti pembayaran
Menyerahkan surat kontrol
Pendidikan kesehatan (penyuluhan )
2. Meninggal
Membuat resume medis
Merekapitulasi pemakaian obat dan alkes
Membuat surat keterangan meninggal
Serah terima dengan pihak keluarga

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr. ............................
 CLINICAL PATHWAY

NAMA PASIEN : NO. RM :

:
JENIS KELAMIN TANGGAL MASUK :
:
TANGGAL LAHIR RUJUKAN :
: HERNIOTOMY
TINDAKAN PENGIRIM :
DP JP : DOKTER BEDAH

HARI KE
KEGIATAN KETERANGAN
0 1 2 3 4
I. PENDAFTARAN
1. Catat identitas pasien Hari ke 0 persiapan
operasi di IGD dan
operasi darurat.
2. Siapkan status
3. Periksa kelengkapan status
4. Memberikan status dan kartu berobat
5. Pemasangan gelang pasien
II. PENEGAKAN DIAGNOSIS
1. Pencatatan Pasien
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Keadaan Umum
2. Pemeriksaan Penunjang
LABORATORIUM Sampai pemeriksaan
lab diambil oleh
perawat IGD
Darah lengkap
Gula Darah Sewaktu
Urine Lengkap
HBSAg Dikerjakan jika ada
indikasi

Bleeding Time
EKG Usia > 40 thn
RADIOLOGI
Thorax Foto
Dikerjakan jika ada
indikasi
III. PRA OPERASI
1. Visite dokter bedah DPJP
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan keadaan Umum
Pemeriksaan Vital Sign
2. Konsultasi dokter spesialis
Penyakit Dalam Pemeriksaan toleransi
operasi
Obgyn Konsultasi atas Indikasi
 Anestesi Pemeriksaan Pre,
Durante dan 24 jam
post op
3. Edukasi
Penjelasan diagnosa Dijelaskan oleh dokter
Rencana Tindakan DPJP dan ditanda
Tata cara tangani pasien /
Tujuan keluarga dan dokter
Risiko dilembar edukasi
Komplikasi
Prognosa
4. Persetujuan Tindakan / Informed Consent Di tanda tangani
keluarga / pasien,
dokter dan saksi di
lembar persetujuan
tindakan.
5 Asuhan Keperawatan
.
Mengukur tanda vital pasien
Mempuasakan pasien
Memberikan obat sesuai instruksi dokter
Memasang infus
Memberikan dukungan dan motivasi Perawat kamar bedah
Memasang kateter
Mengkaji tingkat kenyamanan pasien
Melakukan skin tes sebelum pemberian
antibiotic
6. Pemberian obat
Antibiotika Perawat kamar bedah
Antibiotika Injeksi Cefotaxim 2-4 g/hr/2-4
dosis
Ceftriaxon / Cefotaxim Ceftriaxon 1-2 g/hr/1- 2
dosis
IVFD
Ringer Laktat
Dextrose 5%
IV. OPERASI
1. Pembiusan
Anestesi SPINAL DP JP Anestesi
Buvipacain
Midazolam
Fentanyl Atas Indikasi
Catapres
Propofol Atas Indikasi
Ketamin Atas Indikasi
Analgetik
Morfin Atas Indikasi
Ketorolac
Tramadol Atas Indikasi
Clopedine
Antiemetik
Ondansentron
Metoclopramid
IVFD
Ringer Laktat
Dextrose 5%
 Obat lain
Asam traneksamat Atas Indikasi
2. Pembedahan
Prosedur pembedahan
Pasien terlentang dalam pembedahan DP JP Bedah
Antiseptik daerah operasi
Melakukan hernioplasty dengan Mesh
Mengecek kelengkapan alkes dan instrument
Jahit luka operasi
3. Asuhan Keperawatan
Mensterilkan Instrumen dan linen Perawat ok
Memanggil pasien dari rawat inap Perawat ok
Menerima pasien yang akan dioperasi Perawat ok
(mengidentifikasi pasien)
Memeriksa kelengkapan status / RM Perawat ok
Memakaikan pakaian operasi kepada pasien Perawat ok
Menyiapkan obat dan alkes Perawat ok
Menyiapkan ruang operasi Perawat ok
Meletakkan pasien di meja operasi Penata anestesi
Membantu dokter anestesi Perawat ok
Menata instrument Perawat ok
Membantu operator di ruang operasi Perawat ok
Memindahkan pasien keruang pemulihan Perawat ok
Melakukan observasi di ruang pemulihan Perawat ok
Memberitahu ruangan untuk mengambil
pasien
Memcuci alkes dan instrument
V. POST OPERASI
1. Visite Dokter
Dokter Anestesi
Dokter Bedah
2. Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap Dikerjakan jika ada
indikasi
Asuhan Keperawatan
3. Menyerahkan pasien dari Ok ke perawat Perawat ruangan
ruangan
Mengambil pasien dari ruang operasi
Mengobservasi tanda vital
Mengobservasi perdarahan Perawat ruangan
Mengobservasi balance cairan
Memeriksa bising usus
Memberikan obat sesuai instruksi dokter
Mengobservasi rasa nyeri pada pasien
Memberikan makanan sesuai diet
Membantu mobilisasi pasien
Memandikan pasien
Memberikan dukungan dan motivasi pada
pasien
Pemberian obat
4. IVFD

Dextrose 5%
Antibiotika
Antibiotika injeksi
Cefotaxim / Ceftriaxon 1 x 24 jam dari operasi
 Antibiotika Oral
Ciprofloxacin 2 x 500 mg/hr (dibawa
pulang)
Cefadroxil Dibawa pulang
Analgetika
Analgetika Oral
Asam mefenamat 3 x 500 mg/hr (dibawa
pulang)
Analgetik Suppositoria
Profenid sup
5. Diit Makanan
ML (makanan lunak)
MB (makanan biasa)
6. Ganti Verban

VI. ADMINISTRASI PASIEN PULANG

1. Hidup
Ijin dokter
Membuat resep untuk pulang
Membuat resume medis sebelum pasien pulang
Membuat rekapitulasi pemakaian obat dan
alkes
Kembalikan sisa obat tidak terpakai ke apotik
Memeriksa bukti pembayaran
Menyerahkan surat kontrol
Pendidikan kesehatan (penyuluhan )
Meninggal
2. Membuat resume medis
Merekapitulasi pemakaian obat dan alkes
Membuat surat keterangan meninggal
Serah terima dengan pihak keluarga

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr. ............................
 CLINICAL PATHWAY

NAMA PASIEN : NO. RM :

:
JENIS KELAMIN TANGGAL MASUK :
:
TANGGAL LAHIR RUJUKAN :
: EKSISI FAM
TINDAKAN PENGIRIM :
DP JP : DOKTER BEDAH

HARI KE
KEGIATAN 0 1 2 3 4 KETERANGAN
I. PENDAFTARAN
1. Catat identitas pasien Hari ke 0 persiapan
operasi di IGD dan
operasi darurat.
2. Siapkan status
3. Periksa kelengkapan status
4. Memberikan status dan kartu berobat
5. Pemasangan gelang pasien
II. PENEGAKAN DIAGNOSIS
1. Pencatatan Pasien
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Keadaan Umum
2. Pemeriksaan Penunjang
LABORATORIUM Sampai pemeriksaan
lab diambil oleh perawat
IGD
Darah lengkap
Gula Darah Sewaktu
HBSAg Dikerjakan jika ada
indikasi
Bleeding Time
EKG Usia > 40 thn
RADIOLOGI
Thorax Foto
USG Mammae/Mammografi
III. PRA OPERASI
1. Visite dokter bedah DPJP
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan keadaan Umum
Pemeriksaan Vital Sign
2. Konsultasi dokter spesialis
Penyakit Dalam Pemeriksaan toleransi
operasi
Obgyn Konsultasi atas Indikasi
Anestesi Pemeriksaan Pre,
Durante dan 24 jam post
op
3. Edukasi
 Penjelasan diagnosa Dijelaskan oleh dokter
Rencana Tindakan DPJP dan ditanda
Tata cara tangani pasien /
Tujuan keluarga dan dokter
Risiko dilembar edukasi
Komplikasi
Prognosa
4. Persetujuan Tindakan / Informed Consent Di tanda tangani
keluarga / pasien,
dokter dan saksi di
lembar persetujuan
tindakan.
5. Asuhan Keperawatan
Mengukur tanda vital pasien
Mempuasakan pasien
Memberikan obat sesuai instruksi dokter
Memasang infus
Memberikan dukungan dan motivasi Perawat kamar bedah
Memasang kateter
Mengkaji tingkat kenyamanan pasien
Melakukan skin tes sebelum pemberian antibiotic
6. Pemberian obat
Antibiotika Perawat kamar bedah
Antibiotika Injeksi Cefotaxim 2-4 g/hr/2-4
dosis
Ceftriaxon / Cefotaxim Ceftriaxon 1-2 g/hr/1- 2
dosis
IVFD
Ringer Laktat
Dextrose 5%
IV. OPERASI
1. Pembiusan
Anestesi general DP JP Anestesi
Isofluran
Midazolam
Fentanyl Atas Indikasi
Catapres
Propofol Atas Indikasi
Ketamin Atas Indikasi
Analgetik
Morfin Atas Indikasi
Ketorolac
Tramadol Atas Indikasi
Clopedine
Antiemetik
Ondansentron
Metoclopramid
IVFD
Ringer Laktat
Dextrose 5%
Obat lain
Asam traneksamat Atas Indikasi
2. Pembedahan
Prosedur pembedahan
Pasien terlentang dalam pembedahan
 Antiseptik daerah operasi DP JP Bedah
Melakukan eksisi pada tumor
Mengecek kelengkapan alkes dan instrument
Jahit luka operasi
3. Asuhan Keperawatan
Mensterilkan Instrumen dan linen Perawat ok
Memanggil pasien dari rawat inap Perawat ok
Menerima pasien yang akan dioperasi Perawat ok
(mengidentifikasi pasien)
Memeriksa kelengkapan status / RM Perawat ok
Memakaikan pakaian operasi kepada pasien Perawat ok
Menyiapkan obat dan alkes Perawat ok
Menyiapkan ruang operasi Perawat ok
Meletakkan pasien di meja operasi Penata anestesi
Membantu dokter anestesi Perawat ok
Menata instrument Perawat ok
Membantu operator di ruang operasi Perawat ok
Memindahkan pasien keruang pemulihan Perawat ok
Melakukan observasi di ruang pemulihan Perawat ok
Memberitahu ruangan untuk mengambil pasien
Memcuci alkes dan instrument
V. POST OPERASI
1. Visite Dokter
Dokter Anestesi
Dokter Bedah
2. Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap Dikerjakan jika ada
indikasi
Asuhan Keperawatan
3. Menyerahkan pasien dari Ok ke perawat ruangan Perawat ruangan
Mengambil pasien dari ruang operasi
Mengobservasi tanda vital
Mengobservasi perdarahan Perawat ruangan
Mengobservasi balance cairan
Memeriksa bising usus
Memberikan obat sesuai instruksi dokter
Mengobservasi rasa nyeri pada pasien
Memberikan makanan sesuai diet
Membantu mobilisasi pasien
Memandikan pasien
Memberikan dukungan dan motivasi pada pasien
Pemberian obat
4. IVFD

Dextrose 5%
Antibiotika
Antibiotika injeksi
Cefotaxim / Ceftriaxon 1 x 24 jam dari operasi
Antibiotika Oral
Ciprofloxacin 2 x 500 mg/hr (dibawa
pulang)
Cefadroxil Dibawa pulang
Analgetika
Analgetika Oral
 Asam mefenamat 3 x 500 mg/hr (dibawa
pulang)
Analgetik Suppositoria
Profenid sup
5. Diit Makanan
ML (makanan lunak)
MB (makanan biasa)
6. Ganti Verban

VI. ADMINISTRASI PASIEN PULANG

1. Hidup
Ijin dokter
Membuat resep untuk pulang
Membuat resume medis sebelum pasien pulang
Membuat rekapitulasi pemakaian obat dan alkes
Kembalikan sisa obat tidak terpakai ke apotik
Memeriksa bukti pembayaran
Menyerahkan surat kontrol
Pendidikan kesehatan (penyuluhan )
Meninggal
2. Membuat resume medis
Merekapitulasi pemakaian obat dan alkes

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr. ............................
 CLINICAL PATHWAY
NAMA PASIEN : NO. RM :
:
JENIS KELAMIN TANGGAL MASUK :
:
TANGGAL LAHIR RUJUKAN :
: MASKETOMI
TINDAKAN PENGIRIM :
DP JP : DOKTER BEDAH

HARI KE
0 1 2 3 4 KETERANGAN
KEGIATAN
I. PENDAFTARAN
1. Catat identitas pasien Hari ke 0 persiapan
operasi di IGD dan
operasi darurat.
2. Siapkan status
3. Periksa kelengkapan status
4. Memberikan status dan kartu berobat
5. Pemasangan gelang pasien
II. PENEGAKAN DIAGNOSIS
1. Pencatatan Pasien
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Keadaan Umum
2. Pemeriksaan Penunjang
LABORATORIUM Sampai pemeriksaan
lab diambil oleh perawat
IGD
Darah lengkap
Gula Darah Sewaktu
HBSAg Dikerjakan jika ada
indikasi
Bleeding Time
EKG Usia > 40 thn
RADIOLOGI
Thorax Foto Dikerjakan jika ada
indikasi
USG Mammae
III. PRA OPERASI
1. Visite dokter bedah DPJP
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan keadaan Umum
Pemeriksaan Vital Sign
2. Konsultasi dokter spesialis
Penyakit Dalam Pemeriksaan toleransi
operasi
Obgyn Konsultasi atas Indikasi
Anestesi Pemeriksaan Pre,
Durante dan 24 jam post
op
3. Edukasi
Penjelasan diagnosa
 Rencana Tindakan Dijelaskan oleh dokter
Tata cara DPJP dan ditanda
Tujuan tangani pasien /
Risiko keluarga dan dokter
Komplikasi dilembar edukasi
Prognosa
4. Persetujuan Tindakan / Informed Consent Di tanda tangani
keluarga / pasien,
dokter dan saksi di
lembar persetujuan
tindakan.
5. Asuhan Keperawatan
Mengukur tanda vital pasien
Mempuasakan pasien
Memberikan obat sesuai instruksi dokter
Memasang infus
Memberikan dukungan dan motivasi Perawat kamar bedah
Memasang kateter
Mengkaji tingkat kenyamanan pasien
Melakukan skin tes sebelum pemberian antibiotic
6. Pemberian obat
Antibiotika Perawat kamar bedah
Antibiotika Injeksi Cefotaxim 2-4 g/hr/2-4
dosis
Ceftriaxon / Cefotaxim Ceftriaxon 1-2 g/hr/1- 2
dosis
IVFD
Ringer Laktat
Dextrose 5%
IV. OPERASI
1. Pembiusan
Anestesi general DP JP Anestesi
Isofluran
Midazolam
Fentanyl Atas Indikasi
Catapres
Propofol Atas Indikasi
Ketamin Atas Indikasi
Analgetik
Morfin Atas Indikasi
Ketorolac
Tramadol Atas Indikasi
Clopedine
Antiemetik
Ondansentron
Metoclopramid
IVFD
Ringer Laktat
Dextrose 5%
Obat lain
Asam traneksamat Atas Indikasi
2. Pembedahan
Prosedur pembedahan
Pasien terlentang dalam pembedahan DP JP Bedah
Antiseptik daerah operasi
 Melakukan pengangkatan jaringan payudara,
kompleks nipple areola dan KGB regional yang
terlibat
Mengecek kelengkapan alkes dan instrument
Jahit luka operasi
3. Asuhan Keperawatan
Mensterilkan Instrumen dan linen Perawat ok
Memanggil pasien dari rawat inap Perawat ok
Menerima pasien yang akan dioperasi Perawat ok
(mengidentifikasi pasien)
Memeriksa kelengkapan status / RM Perawat ok
Memakaikan pakaian operasi kepada pasien Perawat ok
Menyiapkan obat dan alkes Perawat ok
Menyiapkan ruang operasi Perawat ok
Meletakkan pasien di meja operasi Penata anestesi
Membantu dokter anestesi Perawat ok
Menata instrument Perawat ok
Membantu operator di ruang operasi Perawat ok
Memindahkan pasien keruang pemulihan Perawat ok
Melakukan observasi di ruang pemulihan Perawat ok
Memberitahu ruangan untuk mengambil pasien
Memcuci alkes dan instrument
V. POST OPERASI
1. Visite Dokter
Dokter Anestesi
Dokter Bedah
2. Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap Dikerjakan jika ada
indikasi
Asuhan Keperawatan
3. Menyerahkan pasien dari Ok ke perawat ruangan Perawat ruangan
Mengambil pasien dari ruang operasi
Mengobservasi tanda vital
Mengobservasi perdarahan Perawat ruangan
Mengobservasi balance cairan
Memeriksa bising usus
Memberikan obat sesuai instruksi dokter
Mengobservasi rasa nyeri pada pasien
Memberikan makanan sesuai diet
Membantu mobilisasi pasien
Memandikan pasien
Memberikan dukungan dan motivasi pada pasien
Pemberian obat
4. IVFD

Dextrose 5%
Antibiotika
Antibiotika injeksi
Cefotaxim / Ceftriaxon 1 x 24 jam dari operasi
Antibiotika Oral
Ciprofloxacin 2 x 500 mg/hr (dibawa
pulang)
Cefadroxil Dibawa pulang
Analgetika
Analgetika Oral
 Asam mefenamat 3 x 500 mg/hr (dibawa
pulang)
Analgetik Suppositoria
Profenid sup
5. Diit Makanan
ML (makanan lunak)
MB (makanan biasa)
6. Ganti Verban

VI. ADMINISTRASI PASIEN PULANG

1. Hidup
Ijin dokter
Membuat resep untuk pulang
Membuat resume medis sebelum pasien pulang
Membuat rekapitulasi pemakaian obat dan alkes
Kembalikan sisa obat tidak terpakai ke apotik
Memeriksa bukti pembayaran
Menyerahkan surat kontrol
Pendidikan kesehatan (penyuluhan )
Meninggal
2. Membuat resume medis
Merekapitulasi pemakaian obat dan alkes
Membuat surat keterangan meninggal
Serah terima dengan pihak keluarga

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr. ............................
 CLINICAL PATHWAY

NAMA PASIEN : NO. RM :

:
JENIS KELAMIN TANGGAL MASUK :
:
TANGGAL LAHIR RUJUKAN :
: HAEMORRHOIDECTOMI
TINDAKAN PENGIRIM :
DP JP : DOKTER BEDAH

HARI KE
KEGIATAN KETERANGAN
0 1 2 3 4
I. PENDAFTARAN
1. Catat identitas pasien Hari ke 0 persiapan
operasi di IGD dan
operasi darurat.
2. Siapkan status
3. Periksa kelengkapan status
4. Memberikan status dan kartu berobat
5. Pemasangan gelang pasien
II. PENEGAKAN DIAGNOSIS
1. Pencatatan Pasien
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Keadaan Umum
2. Pemeriksaan Penunjang
LABORATORIUM Sampai pemeriksaan
lab diambil oleh perawat
IGD
Darah lengkap
Gula Darah Sewaktu
HBSAg Dikerjakan jika ada
indikasi
Bleeding Time
EKG Usia > 40 thn
RADIOLOGI
Thorax Foto Dikerjakan jika ada
indikasi
III. PRA OPERASI
1. Visite dokter bedah DPJP
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan keadaan Umum
Pemeriksaan Vital Sign
2. Konsultasi dokter spesialis
Penyakit Dalam Pemeriksaan toleransi
operasi
Obgyn Konsultasi atas Indikasi
Anestesi Pemeriksaan Pre,
Durante dan 24 jam post
op
3. Edukasi
Penjelasan diagnosa Dijelaskan oleh dokter
Rencana Tindakan DPJP dan ditanda
Tata cara tangani pasien /
Tujuan keluarga dan dokter
Risiko dilembar edukasi
Komplikasi
Prognosa
4. Persetujuan Tindakan / Informed Consent Di tanda tangani
keluarga / pasien,
dokter dan saksi di
lembar persetujuan
tindakan.
5. Asuhan Keperawatan
Mengukur tanda vital pasien
Mempuasakan pasien
Memberikan obat sesuai instruksi dokter
Memasang infus
Memberikan dukungan dan motivasi Perawat kamar bedah
Memasang kateter
Mengkaji tingkat kenyamanan pasien
Melakukan skin tes sebelum pemberian antibiotic
6. Pemberian obat
Antibiotika Perawat kamar bedah
Antibiotika Injeksi Cefotaxim 2-4 g/hr/2-4
dosis
Ceftriaxon / Cefotaxim Ceftriaxon 1-2 g/hr/1- 2
dosis
IVFD
Ringer Laktat
Dextrose 5%
IV. OPERASI
1. Pembiusan
Anestesi SPINAL DP JP Anestesi
Buvipacain
Midazolam
Fentanyl Atas Indikasi
Catapres
Propofol Atas Indikasi
Ketamin Atas Indikasi
Analgetik
Morfin Atas Indikasi
Ketorolac
Tramadol Atas Indikasi
Clopedine
Antiemetik
Ondansentron
Metoclopramid
IVFD
Ringer Laktat
Dextrose 5%
Obat lain
Asam traneksamat Atas Indikasi
2. Pembedahan
Prosedur pembedahan
 Pasien terlentang dalam pembedahan
Antiseptik daerah operasi
Memotong anal cushion yang mengalami
pelebaran DP JP Bedah
Mengecek kelengkapan alkes dan instrument
Jahit luka operasi
3. Asuhan Keperawatan
Mensterilkan Instrumen dan linen Perawat ok
Memanggil pasien dari rawat inap Perawat ok
Menerima pasien yang akan dioperasi Perawat ok
(mengidentifikasi pasien)
Memeriksa kelengkapan status / RM Perawat ok
Memakaikan pakaian operasi kepada pasien Perawat ok
Menyiapkan obat dan alkes Perawat ok
Menyiapkan ruang operasi Perawat ok
Meletakkan pasien di meja operasi Penata anestesi
Membantu dokter anestesi Perawat ok
Menata instrument Perawat ok
Membantu operator di ruang operasi Perawat ok
Memindahkan pasien keruang pemulihan Perawat ok
Melakukan observasi di ruang pemulihan Perawat ok
Memberitahu ruangan untuk mengambil pasien
Memcuci alkes dan instrument
V. POST OPERASI
1. Visite Dokter
Dokter Anestesi
Dokter Bedah
2. Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap Dikerjakan jika ada
indikasi
Asuhan Keperawatan
3. Menyerahkan pasien dari Ok ke perawat ruangan Perawat ruangan
Mengambil pasien dari ruang operasi
Mengobservasi tanda vital
Mengobservasi perdarahan Perawat ruangan
Mengobservasi balance cairan
Memeriksa bising usus
Memberikan obat sesuai instruksi dokter
Mengobservasi rasa nyeri pada pasien
Memberikan makanan sesuai diet
Membantu mobilisasi pasien
Memandikan pasien
Memberikan dukungan dan motivasi pada pasien
Pemberian obat
4. IVFD

Dextrose 5%
Antibiotika
Antibiotika injeksi
Cefotaxim / Ceftriaxon 1 x 24 jam dari operasi
Antibiotika Oral
Ciprofloxacin 2 x 500 mg/hr (dibawa
pulang)
Cefadroxil Dibawa pulang
Analgetika
Analgetika Oral
 Asam mefenamat 3 x 500 mg/hr (dibawa
pulang)
Analgetik Suppositoria
Profenid sup
5. Diit Makanan
ML (makanan lunak)
MB (makanan biasa)
6. Ganti Verban

VI. ADMINISTRASI PASIEN PULANG

1. Hidup
Ijin dokter
Membuat resep untuk pulang
Membuat resume medis sebelum pasien pulang
Membuat rekapitulasi pemakaian obat dan alkes
Kembalikan sisa obat tidak terpakai ke apotik
Memeriksa bukti pembayaran
Menyerahkan surat kontrol
Pendidikan kesehatan (penyuluhan )
Meninggal
2. Membuat resume medis
Merekapitulasi pemakaian obat dan alkes
Membuat surat keterangan meninggal
Serah terima dengan pihak keluarga

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr. ............................
 CLINICAL PATHWAY

NAMA PASIEN : NO. RM :

:
JENIS KELAMIN TANGGAL MASUK :
:
TANGGAL LAHIR RUJUKAN :
: LOBEKTOMI/ THIROIDEKTOMI
TINDAKAN PENGIRIM :
DP JP : DOKTER BEDAH

HARI KE
KETERANGAN
KEGIATAN 0 1 2 3
I. PENDAFTARAN
1. Catat identitas pasien Hari ke 0 persiapan
operasi di IGD dan
operasi darurat.
2. Siapkan status
3. Periksa kelengkapan status
4. Memberikan status dan kartu berobat
5. Pemasangan gelang pasien
II. PENEGAKAN DIAGNOSIS
1. Pencatatan Pasien
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Keadaan Umum
2. Pemeriksaan Penunjang
LABORATORIUM Sampai pemeriksaan
lab diambil oleh perawat
IGD
Darah lengkap
FT3, FT4 dan TSH
Gula Darah Sewaktu
HBSAg Dikerjakan jika ada
indikasi
Bleeding Time
EKG Usia > 40 thn
RADIOLOGI
Thorax Foto Dikerjakan jika ada
indikasi
Foto Cervical lateral
III. PRA OPERASI
1. Visite dokter bedah DPJP
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan keadaan Umum
Pemeriksaan Vital Sign
2. Konsultasi dokter spesialis
Penyakit Dalam Pemeriksaan toleransi
operasi
Obgyn Konsultasi atas Indikasi
Anestesi Pemeriksaan Pre,
Durante dan 24 jam post
op
3. Edukasi
Penjelasan diagnosa Dijelaskan oleh dokter
Rencana Tindakan DPJP dan ditanda
Tata cara tangani pasien /
Tujuan keluarga dan dokter
Risiko dilembar edukasi
Komplikasi
Prognosa
4. Persetujuan Tindakan / Informed Consent Di tanda tangani
keluarga / pasien,
dokter dan saksi di
lembar persetujuan
tindakan.
5. Asuhan Keperawatan
Mengukur tanda vital pasien
Mempuasakan pasien
Memberikan obat sesuai instruksi dokter
Memasang infus
Memberikan dukungan dan motivasi Perawat kamar bedah
Memasang kateter
Mengkaji tingkat kenyamanan pasien
Melakukan skin tes sebelum pemberian antibiotic
6. Pemberian obat
Antibiotika Perawat kamar bedah
Antibiotika Injeksi Cefotaxim 2-4 g/hr/2-4
dosis
Ceftriaxon / Cefotaxim Ceftriaxon 1-2 g/hr/1- 2
dosis
IVFD
Ringer Laktat
Dextrose 5%
IV. OPERASI
1. Pembiusan
Anestesi general DP JP Anestesi
Isofluran
Midazolam
Fentanyl Atas Indikasi
Catapres
Propofol Atas Indikasi
Ketamin Atas Indikasi
Analgetik
Morfin Atas Indikasi
Ketorolac
Tramadol Atas Indikasi
Clopedine
Antiemetik
Ondansentron
Metoclopramid
IVFD
Ringer Laktat
Dextrose 5%
Obat lain
Asam traneksamat Atas Indikasi
2. Pembedahan
Prosedur pembedahan
 Pasien terlentang dalam pembedahan
Antiseptik daerah operasi DP JP Bedah
Mengangkat kelenjar tiroid yang mengalami
pembesaran
Mengecek kelengkapan alkes dan instrument
Jahit luka operasi
3. Asuhan Keperawatan
Mensterilkan Instrumen dan linen Perawat ok
Memanggil pasien dari rawat inap Perawat ok
Menerima pasien yang akan dioperasi Perawat ok
(mengidentifikasi pasien)
Memeriksa kelengkapan status / RM Perawat ok
Memakaikan pakaian operasi kepada pasien Perawat ok
Menyiapkan obat dan alkes Perawat ok
Menyiapkan ruang operasi Perawat ok
Meletakkan pasien di meja operasi Penata anestesi
Membantu dokter anestesi Perawat ok
Menata instrument Perawat ok
Membantu operator di ruang operasi Perawat ok
Memindahkan pasien keruang pemulihan Perawat ok
Melakukan observasi di ruang pemulihan Perawat ok
Memberitahu ruangan untuk mengambil pasien
Memcuci alkes dan instrument
V. POST OPERASI
1. Visite Dokter
Dokter Anestesi
Dokter Bedah
2. Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap Dikerjakan jika ada
indikasi
Asuhan Keperawatan
3. Menyerahkan pasien dari Ok ke perawat ruangan Perawat ruangan
Mengambil pasien dari ruang operasi
Mengobservasi tanda vital
Mengobservasi perdarahan Perawat ruangan
Mengobservasi balance cairan
Memeriksa bising usus
Memberikan obat sesuai instruksi dokter
Mengobservasi rasa nyeri pada pasien
Memberikan makanan sesuai diet
Membantu mobilisasi pasien
Memandikan pasien
Memberikan dukungan dan motivasi pada pasien
Pemberian obat
4. IVFD
Dextrose 5%
Antibiotika
Antibiotika injeksi
Cefotaxim / Ceftriaxon 1 x 24 jam dari operasi
Antibiotika Oral
Ciprofloxacin 2 x 500 mg/hr (dibawa
pulang)
Cefadroxil Dibawa pulang
Analgetika
Analgetika Oral
 Asam mefenamat 3 x 500 mg/hr (dibawa
pulang)
Analgetik Suppositoria
Profenid sup
5. Diit Makanan
ML (makanan lunak)
MB (makanan biasa)
6. Ganti Verban
VI. ADMINISTRASI PASIEN PULANG
1. Hidup
Ijin dokter
Membuat resep untuk pulang
Membuat resume medis sebelum pasien pulang
Membuat rekapitulasi pemakaian obat dan alkes
Kembalikan sisa obat tidak terpakai ke apotik
Memeriksa bukti pembayaran
Menyerahkan surat kontrol
Pendidikan kesehatan (penyuluhan )
Meninggal
2. Membuat resume medis
Merekapitulasi pemakaian obat dan alkes
Membuat surat keterangan meninggal
Serah terima dengan pihak keluarga

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr. ............................
 CLINICAL PATHWAY

NAMA PASIEN : NO. RM :

JENIS KELAMIN : TANGGAL MASUK :
:
TANGGAL LAHIR RUJUKAN :
: FISTULEKTOMI/ FISTULOTOMI
TINDAKAN PENGIRIM :
DP JP : DOKTER BEDAH

HARI KE
0 1 2 3 KETERANGAN
KEGIATA
N
I. PENDAFTARAN
1. Catat identitas pasien Hari ke 0 persiapan
operasi di IGD dan
operasi darurat.
2. Siapkan status
3. Periksa kelengkapan status
4. Memberikan status dan kartu berobat
5. Pemasangan gelang pasien
II. PENEGAKAN DIAGNOSIS
1. Pencatatan Pasien
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Keadaan Umum
2. Pemeriksaan Penunjang
LABORATORIUM Sampai pemeriksaan lab
diambil oleh perawat IGD
Darah lengkap
Gula Darah Sewaktu
HBSAg Dikerjakan jika ada
indikasi
Bleeding Time
EKG Usia > 40 thn
RADIOLOGI
Thorax Foto Dikerjakan jika ada
indikasi
III. PRA OPERASI
1. Visite dokter bedah DPJP
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan keadaan Umum
Pemeriksaan Vital Sign
2. Konsultasi dokter spesialis
Penyakit Dalam Pemeriksaan toleransi
operasi
Obgyn Konsultasi atas Indikasi
Anestesi Pemeriksaan Pre,
Durante dan 24 jam post
op
3. Edukasi
Penjelasan diagnosa
 Rencana Tindakan Dijelaskan oleh dokter
Tata cara DPJP dan ditanda
Tujuan tangani pasien / keluarga
Risiko dan dokter dilembar
Komplikasi edukasi
Prognosa
4. Persetujuan Tindakan / Informed Consent Di tanda tangani
keluarga / pasien, dokter
dan saksi di
lembarpersetujuan
tindakan.
5. Asuhan Keperawatan
Mengukur tanda vital pasien
Mempuasakan pasien
Memberikan obat sesuai instruksi dokter
Memasang infus
Memberikan dukungan dan motivasi Perawat kamar bedah
Memasang kateter
Mengkaji tingkat kenyamanan pasien
Melakukan skin tes sebelum pemberian antibiotic
6. Pemberian obat
Antibiotika Perawat kamar bedah
Antibiotika Injeksi Cefotaxim 2-4 g/hr/2-4
dosis
Ceftriaxon / Cefotaxim Ceftriaxon 1-2 g/hr/1- 2
dosis
IVFD
Ringer Laktat
Dextrose 5%
IV. OPERASI
1. Pembiusan
Anestesi SPINAL DP JP Anestesi
Bupivacaine
Midazolam
Fentanyl Atas Indikasi
Catapres
Propofol Atas Indikasi
Ketamin Atas Indikasi
Analgetik
Morfin Atas Indikasi
Ketorolac
Tramadol Atas Indikasi
Clopedine
Antiemetik
Ondansentron
Metoclopramid
IVFD
Ringer Laktat
Dextrose 5%
Obat lain
Asam traneksamat Atas Indikasi
2. Pembedahan
Prosedur pembedahan
Pasien terlentang dalam pembedahan DP JP Bedah
Antiseptik daerah operasi
 Melakukan fistulektomi atau fistulotomi
Mengecek kelengkapan alkes dan instrument
Jahit luka operasi
3. Asuhan Keperawatan
Mensterilkan Instrumen dan linen Perawat ok
Memanggil pasien dari rawat inap Perawat ok
Menerima pasien yang akan dioperasi Perawat ok
(mengidentifikasi pasien)
Memeriksa kelengkapan status / RM Perawat ok
Memakaikan pakaian operasi kepada pasien Perawat ok
Menyiapkan obat dan alkes Perawat ok
Menyiapkan ruang operasi Perawat ok
Meletakkan pasien di meja operasi Penata anestesi
Membantu dokter anestesi Perawat ok
Menata instrument Perawat ok
Membantu operator di ruang operasi Perawat ok
Memindahkan pasien keruang pemulihan Perawat ok
Melakukan observasi di ruang pemulihan Perawat ok
Memberitahu ruangan untuk mengambil pasien
Memcuci alkes dan instrument
V. POST OPERASI
1. Visite Dokter
Dokter Anestesi
Dokter Bedah
2. Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap Dikerjakan jika ada
indikasi
Asuhan Keperawatan
3. Menyerahkan pasien dari Ok ke perawat ruangan Perawat ruangan
Mengambil pasien dari ruang operasi
Mengobservasi tanda vital
Mengobservasi perdarahan Perawat ruangan
Mengobservasi balance cairan
Memeriksa bising usus
Memberikan obat sesuai instruksi dokter
Mengobservasi rasa nyeri pada pasien
Memberikan makanan sesuai diet
Membantu mobilisasi pasien
Memandikan pasien
Memberikan dukungan dan motivasi pada pasien
Pemberian obat
4. IVFD
Dextrose 5%
Antibiotika
Antibiotika injeksi
Cefotaxim / Ceftriaxon 1 x 24 jam dari operasi
Antibiotika Oral
Ciprofloxacin 2 x 500 mg/hr (dibawa
pulang)
Cefadroxil Dibawa pulang
Analgetika
Analgetika Oral
Asam mefenamat 3 x 500 mg/hr (dibawa
pulang)
Analgetik Suppositoria
 Profenid sup
5. Diit Makanan
ML (makanan lunak)
MB (makanan biasa)
6. Ganti Verban
VI. ADMINISTRASI PASIEN PULANG
1. Hidup
Ijin dokter
Membuat resep untuk pulang
Membuat resume medis sebelum pasien pulang
Membuat rekapitulasi pemakaian obat dan alkes
Kembalikan sisa obat tidak terpakai ke apotik
Memeriksa bukti pembayaran
Menyerahkan surat kontrol
Pendidikan kesehatan (penyuluhan )
Meninggal
2. Membuat resume medis
Merekapitulasi pemakaian obat dan alkes
Membuat surat keterangan meninggal
Serah terima dengan pihak keluarga

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr. ............................
 CLINICAL PATHWAY

NAMA PASIEN : NO. RM :

JENIS KELAMIN : TANGGAL MASUK :
:
TANGGAL LAHIR RUJUKAN :
: INSISI DRAINAGE ABSES
TINDAKAN PENGIRIM :
DP JP : DOKTER BEDAH

HARI KE
KEGIATAN 0 1 2 3 4 KETERANGAN

I. PENDAFTARAN
1. Catat identitas pasien Hari ke 0 persiapan
operasi di IGD dan
operasi darurat.
2. Siapkan status
3. Periksa kelengkapan status
4. Memberikan status dan kartu berobat
5. Pemasangan gelang pasien
II. PENEGAKAN DIAGNOSIS
1. Pencatatan Pasien
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Keadaan Umum
2. Pemeriksaan Penunjang
LABORATORIUM Sampai pemeriksaan lab
diambil oleh perawat IGD
Darah lengkap
Gula Darah Sewaktu
HBSAg Dikerjakan jika ada
indikasi
Bleeding Time
EKG Usia > 40 thn
RADIOLOGI
Thorax Foto Dikerjakan jika ada
indikasi
III. PRA OPERASI
1. Visite dokter bedah DPJP
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan keadaan Umum
Pemeriksaan Vital Sign
2. Konsultasi dokter spesialis
Penyakit Dalam Pemeriksaan toleransi
operasi
Obgyn Konsultasi atas Indikasi
Anestesi Pemeriksaan Pre,
Durante dan 24 jam post
op
3. Edukasi
Penjelasan diagnosa Dijelaskan oleh dokter
Rencana Tindakan DPJP dan ditanda
 Tata cara tangani pasien / keluarga
Tujuan dan dokter dilembar
Risiko edukasi
Komplikasi
Prognosa
4. Persetujuan Tindakan / Informed Consent Di tanda tangani
keluarga / pasien, dokter
dan saksi di lembar
persetujuan tindakan.
5. Asuhan Keperawatan
Mengukur tanda vital pasien
Mempuasakan pasien
Memberikan obat sesuai instruksi dokter
Memasang infus
Memberikan dukungan dan motivasi Perawat kamar bedah
Memasang kateter
Mengkaji tingkat kenyamanan pasien
Melakukan skin tes sebelum pemberian antibiotic
6. Pemberian obat
Antibiotika Perawat kamar bedah
Antibiotika Injeksi Cefotaxim 2-4 g/hr/2-4
dosis
Ceftriaxon / Cefotaxim Ceftriaxon 1-2 g/hr/1- 2
dosis
IVFD
Ringer Laktat
Dextrose 5%
IV. OPERASI
1. Pembiusan
Anestesi SPINAL DP JP Anestesi
Bupivacaine
Midazolam
Fentanyl Atas Indikasi
Catapres
Propofol Atas Indikasi
Ketamin Atas Indikasi
Analgetik
Morfin Atas Indikasi
Ketorolac
Tramadol Atas Indikasi
Clopedine
Antiemetik
Ondansentron
Metoclopramid
IVFD
Ringer Laktat
Dextrose 5%
Obat lain
Asam traneksamat Atas Indikasi
2. Pembedahan
Prosedur pembedahan
Pasien terlentang dalam pembedahan DP JP Bedah
Antiseptik daerah operasi
Melakukan insisi pada abses untuk drainage pus
Mengecek kelengkapan alkes dan instrument
 Jahit luka operasi
3. Asuhan Keperawatan
Mensterilkan Instrumen dan linen Perawat ok
Memanggil pasien dari rawat inap Perawat ok
Menerima pasien yang akan dioperasi Perawat ok
(mengidentifikasi pasien)
Memeriksa kelengkapan status / RM Perawat ok
Memakaikan pakaian operasi kepada pasien Perawat ok
Menyiapkan obat dan alkes Perawat ok
Menyiapkan ruang operasi Perawat ok
Meletakkan pasien di meja operasi Penata anestesi
Membantu dokter anestesi Perawat ok
Menata instrument Perawat ok
Membantu operator di ruang operasi Perawat ok
Memindahkan pasien keruang pemulihan Perawat ok
Melakukan observasi di ruang pemulihan Perawat ok
Memberitahu ruangan untuk mengambil pasien
Memcuci alkes dan instrument
V. POST OPERASI
1. Visite Dokter
Dokter Anestesi
Dokter Bedah
2. Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap Dikerjakan jika ada
indikasi
Asuhan Keperawatan
3. Menyerahkan pasien dari Ok ke perawat ruangan Perawat ruangan
Mengambil pasien dari ruang operasi
Mengobservasi tanda vital
Mengobservasi perdarahan Perawat ruangan
Mengobservasi balance cairan
Memeriksa bising usus
Memberikan obat sesuai instruksi dokter
Mengobservasi rasa nyeri pada pasien
Memberikan makanan sesuai diet
Membantu mobilisasi pasien
Memandikan pasien
Memberikan dukungan dan motivasi pada pasien
Pemberian obat
4. IVFD
Dextrose 5%
Antibiotika
Antibiotika injeksi
Cefotaxim / Ceftriaxon 1 x 24 jam dari operasi
Antibiotika Oral
Ciprofloxacin 2 x 500 mg/hr (dibawa
pulang)
Cefadroxil Dibawa pulang
Analgetika
Analgetika Oral
Asam mefenamat 3 x 500 mg/hr (dibawa
pulang)
Analgetik Suppositoria
Profenid sup
5. Diit Makanan
 ML (makanan lunak)
MB (makanan biasa)
6. Ganti Verban
VI. ADMINISTRASI PASIEN PULANG
1. Hidup
Ijin dokter
Membuat resep untuk pulang
Membuat resume medis sebelum pasien pulang
Membuat rekapitulasi pemakaian obat dan alkes
Kembalikan sisa obat tidak terpakai ke apotik
Memeriksa bukti pembayaran
Menyerahkan surat kontrol
Pendidikan kesehatan (penyuluhan )
Meninggal
2. Membuat resume medis
Merekapitulasi pemakaian obat dan alkes
Membuat surat keterangan meninggal
Serah terima dengan pihak keluarga

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr. ............................
 CLINICAL PATHWAY

NAMA PASIEN : NO. RM :

JENIS KELAMIN : TANGGAL MASUK :
:
TANGGAL LAHIR RUJUKAN :
: KOLESISTEKTOMI
TINDAKAN PENGIRIM :
DP JP : DOKTER BEDAH

HARI KE
KEGIATAN
0 1 2 3 4 KETERANGAN
I. PENDAFTARAN
1. Catat identitas pasien Hari ke 0 persiapan
operasi di IGD dan
operasi darurat.
2. Siapkan status
3. Periksa kelengkapan status
4. Memberikan status dan kartu berobat
5. Pemasangan gelang pasien
II. PENEGAKAN DIAGNOSIS
1. Pencatatan Pasien
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Keadaan Umum
2. Pemeriksaan Penunjang
LABORATORIUM Sampai pemeriksaan
lab diambil oleh perawat
IGD
Darah lengkap
Profil bilirubin
Gula Darah Sewaktu
HBSAg Dikerjakan jika ada
indikasi
Bleeding Time
EKG Usia > 40 thn
RADIOLOGI
Thorax Foto Dikerjakan jika ada
indikasi
USG Abdomen
III. PRA OPERASI
1. Visite dokter bedah DPJP
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan keadaan Umum
Pemeriksaan Vital Sign
2. Konsultasi dokter spesialis
Penyakit Dalam Pemeriksaan toleransi
operasi
Obgyn Konsultasi atas Indikasi
Anestesi Pemeriksaan Pre,
Durante dan 24 jam post
op
3. Edukasi
Penjelasan diagnosa
Rencana Tindakan
Tata cara Dijelaskan oleh dokter
Tujuan DPJP dan ditanda
Risiko tangani pasien /
Komplikasi keluarga dan dokter
Prognosa dilembar edukasi
4. Persetujuan Tindakan / Informed Consent Di tanda tangani
keluarga / pasien,
dokter dan saksi di
lembar persetujuan
tindakan.
5. Asuhan Keperawatan
Mengukur tanda vital pasien
Mempuasakan pasien
Memberikan obat sesuai instruksi dokter
Memasang infus
Memberikan dukungan dan motivasi Perawat kamar bedah
Memasang kateter
Mengkaji tingkat kenyamanan pasien
Melakukan skin tes sebelum pemberian antibiotic
6. Pemberian obat
Antibiotika Perawat kamar bedah
Antibiotika Injeksi Cefotaxim 2-4 g/hr/2-4
dosis
Ceftriaxon / Cefotaxim Ceftriaxon 1-2 g/hr/1- 2
dosis
IVFD
Ringer Laktat
Dextrose 5%
IV. OPERASI
1. Pembiusan
Anestesi GENERAL DP JP Anestesi
Isofluran
Midazolam
Fentanyl Atas Indikasi
Catapres
Propofol Atas Indikasi
Ketamin Atas Indikasi
Analgetik
Morfin Atas Indikasi
Ketorolac
Tramadol Atas Indikasi
Clopedine
Antiemetik
Ondansentron
Metoclopramid
IVFD
Ringer Laktat
Dextrose 5%
Obat lain
Asam traneksamat Atas Indikasi
2. Pembedahan
Prosedur pembedahan
 Pasien terlentang dalam pembedahan
Antiseptik daerah operasi DP JP Bedah
Melakukan pengangkatan kandung empedu
Mengecek kelengkapan alkes dan instrument
Jahit luka operasi
3. Asuhan Keperawatan
Mensterilkan Instrumen dan linen Perawat ok
Memanggil pasien dari rawat inap Perawat ok
Menerima pasien yang akan dioperasi Perawat ok
(mengidentifikasi pasien)
Memeriksa kelengkapan status / RM Perawat ok
Memakaikan pakaian operasi kepada pasien Perawat ok
Menyiapkan obat dan alkes Perawat ok
Menyiapkan ruang operasi Perawat ok
Meletakkan pasien di meja operasi Penata anestesi
Membantu dokter anestesi Perawat ok
Menata instrument Perawat ok
Membantu operator di ruang operasi Perawat ok
Memindahkan pasien keruang pemulihan Perawat ok
Melakukan observasi di ruang pemulihan Perawat ok
Memberitahu ruangan untuk mengambil pasien
Memcuci alkes dan instrument
V. POST OPERASI
1. Visite Dokter
Dokter Anestesi
Dokter Bedah
2. Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap Dikerjakan jika ada
indikasi
Asuhan Keperawatan
3. Menyerahkan pasien dari Ok ke perawat ruangan Perawat ruangan
Mengambil pasien dari ruang operasi
Mengobservasi tanda vital
Mengobservasi perdarahan Perawat ruangan
Mengobservasi balance cairan
Memeriksa bising usus
Memberikan obat sesuai instruksi dokter
Mengobservasi rasa nyeri pada pasien
Memberikan makanan sesuai diet
Membantu mobilisasi pasien
Memandikan pasien
Memberikan dukungan dan motivasi pada pasien
Pemberian obat
4. IVFD
Dextrose 5%
Antibiotika
Antibiotika injeksi
Cefotaxim / Ceftriaxon 1 x 24 jam dari operasi
Antibiotika Oral
Ciprofloxacin 2 x 500 mg/hr (dibawa
pulang)
Cefadroxil Dibawa pulang
Analgetika
Analgetika Oral
 Asam mefenamat 3 x 500 mg/hr (dibawa
pulang)
Analgetik Suppositoria
Profenid sup
5. Diit Makanan
ML (makanan lunak)
MB (makanan biasa)
6. Ganti Verban
VI. ADMINISTRASI PASIEN PULANG
1. Hidup
Ijin dokter
Membuat resep untuk pulang
Membuat resume medis sebelum pasien pulang
Membuat rekapitulasi pemakaian obat dan alkes
Kembalikan sisa obat tidak terpakai ke apotik
Memeriksa bukti pembayaran
Menyerahkan surat kontrol
Pendidikan kesehatan (penyuluhan )
Meninggal
2. Membuat resume medis
Merekapitulasi pemakaian obat dan alkes
Membuat surat keterangan meninggal
Serah terima dengan pihak keluarga

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr. ............................
 CLINICAL PATHWAY

NAMA PASIEN : NO. RM :

JENIS KELAMIN : TANGGAL MASUK :
:
TANGGAL LAHIR RUJUKAN :
: INSERSI CHEST TUBE
TINDAKAN PENGIRIM :
DP JP : DOKTER BEDAH

HARI KE
KEGIATAN 0 1 2 3 KETERANGAN
I. PENDAFTARAN
1. Catat identitas pasien Hari ke 0 persiapan
operasi di IGD dan
operasi darurat.
2. Siapkan status
3. Periksa kelengkapan status
4. Memberikan status dan kartu berobat
5. Pemasangan gelang pasien
II. PENEGAKAN DIAGNOSIS
1. Pencatatan Pasien
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Keadaan Umum
2. Pemeriksaan Penunjang
LABORATORIUM Sampai pemeriksaan lab
diambil oleh perawat IGD
Darah lengkap
HBSAg Dikerjakan jika ada
indikasi
Bleeding Time
RADIOLOGI
Thorax Foto
III. PRA OPERASI
1. Visite dokter bedah DPJP
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan keadaan Umum
Pemeriksaan Vital Sign
2. Konsultasi dokter spesialis
Penyakit Dalam Pemeriksaan toleransi
operasi
Obgyn Konsultasi atas Indikasi
Anestesi Pemeriksaan Pre,
Durante dan 24 jam post
op
3. Edukasi
Penjelasan diagnosa
Rencana Tindakan Dijelaskan oleh dokter
Tata cara DPJP dan ditanda
Tujuan tangani pasien / keluarga
 Risiko dan dokter dilembar
Komplikasi edukasi
Prognosa
4. Persetujuan Tindakan / Informed Consent Di tanda tangani
keluarga / pasien, dokter
dan saksi di lembar
persetujuan tindakan.
5. Asuhan Keperawatan
Mengukur tanda vital pasien
Mempuasakan pasien
Memberikan obat sesuai instruksi dokter
Memasang infus
Memberikan dukungan dan motivasi Perawat kamar bedah
Memasang kateter
Mengkaji tingkat kenyamanan pasien
Melakukan skin tes sebelum pemberian antibiotic
6. Pemberian obat
Antibiotika Perawat kamar bedah
Antibiotika Injeksi Cefotaxim 2-4 g/hr/2-4
dosis
Ceftriaxon / Cefotaxim Ceftriaxon 1-2 g/hr/1- 2
dosis
IVFD
Ringer Laktat
Dextrose 5%
IV. OPERASI
1. Pembiusan
Anestesi LOKAL DP JP Anestesi
Lidocaine Atas Indikasi
Analgetik
Morfin Atas Indikasi
Ketorolac
Tramadol Atas Indikasi
Clopedine
Antiemetik
Ondansentron
Metoclopramid
IVFD
Ringer Laktat
Dextrose 5%
Obat lain
Asam traneksamat Atas Indikasi
2. Pembedahan
Prosedur pembedahan
Pasien posisi setengah duduk DP JP Bedah
Antiseptik daerah operasi
Melakukan pemasangan selang chest tube
Mengecek kelengkapan alkes dan instrument
Jahit luka operasi
3. Asuhan Keperawatan
Mensterilkan Instrumen dan linen Perawat ok
Memanggil pasien dari rawat inap Perawat ok
Menerima pasien yang akan dioperasi Perawat ok
(mengidentifikasi pasien)
Memeriksa kelengkapan status / RM Perawat ok
 Memakaikan pakaian operasi kepada pasien Perawat ok
Menyiapkan obat dan alkes Perawat ok
Menyiapkan ruang operasi Perawat ok
Meletakkan pasien di meja operasi Penata anestesi
Membantu dokter anestesi Perawat ok
Menata instrument Perawat ok
Membantu operator di ruang operasi Perawat ok
Memindahkan pasien keruang pemulihan Perawat ok
Melakukan observasi di ruang pemulihan Perawat ok
Memberitahu ruangan untuk mengambil pasien
Memcuci alkes dan instrument
V. POST OPERASI
1. Visite Dokter
Dokter Bedah
2. Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap Dikerjakan jika ada
indikasi
Asuhan Keperawatan
3. Menyerahkan pasien dari Ok ke perawat ruangan Perawat ruangan
Mengambil pasien dari ruang operasi
Mengobservasi tanda vital
Mengobservasi perdarahan Perawat ruangan
Mengobservasi balance cairan
Memeriksa bising usus
Memberikan obat sesuai instruksi dokter
Mengobservasi rasa nyeri pada pasien
Memberikan makanan sesuai diet
Membantu mobilisasi pasien
Memandikan pasien
Memberikan dukungan dan motivasi pada pasien
Pemberian obat
4. IVFD
Dextrose 5%
Antibiotika
Antibiotika injeksi
Cefotaxim / Ceftriaxon 1 x 24 jam dari operasi
Antibiotika Oral
Ciprofloxacin 2 x 500 mg/hr (dibawa
pulang)
Cefadroxil Dibawa pulang
Analgetika
Analgetika Oral
Asam mefenamat 3 x 500 mg/hr (dibawa
pulang)
Analgetik Suppositoria
Profenid sup
5. Diit Makanan
ML (makanan lunak)
MB (makanan biasa)
6. Ganti Verban
VI. ADMINISTRASI PASIEN PULANG
1. Hidup
Ijin dokter
Membuat resep untuk pulang
Membuat resume medis sebelum pasien pulang
 Membuat rekapitulasi pemakaian obat dan alkes
Kembalikan sisa obat tidak terpakai ke apotik
Memeriksa bukti pembayaran
Menyerahkan surat kontrol
Pendidikan kesehatan (penyuluhan )
Meninggal
2. Membuat resume medis
Merekapitulasi pemakaian obat dan alkes
Membuat surat keterangan meninggal
Serah terima dengan pihak keluarga

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr. ............................