Batahan, 02 Juli 2021

Kepada
Yth. BUPATI MANDAILING NATAL
Perihal : Permohonan untuk mengikuti
Seleksi Calon Pegawai ASN di -
Panyabungan

Dengan hormat,
Berkenan dengan Pengumuman Bapak Bupati Mandailing Natal Nomor : 810/1385/BKD/2021
tanggal 29 Juni 2021 Tentang Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Mandailing Natal Tahun Anggaran 2021, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUSRIDANNUR
NIK : 1312015101840004
Tempat/Tanggal lahir : Batahan/ 11 Januari 1984
Jenis kelamin : Wanita
Agama : Islam
Pendidikan / Jurusan : S.1 Pendidikan Agama Islam
Alamat lengkap (sesuai KTP) : Desa Pasar Batahan Kecamatan Batahan Kabupaten
Mandailing Natal
Desa/Kelurahan : Pasar Batahan
Kecamatan : Batahan
Kab./Kota : Mandailing Natal
Provinsi : Sumatera Utara
Kode Pos : 22988
No. Telp/HP : 081275115863
E-mail : musridabatahan@gmail.com
dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat kiranya mengikuti seleksi penerimaan
Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Mandailing Natal Tahun
Anggaran 2021 sebagai AHLI PERTAMA GURU AGAMA ISLAM, dengan kualifikasi pendidikan
S.1 Pendidikan Agama Islam.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini turut saya lampirkan syarat- syarat
kelengkapan administrasi sebagai berikut :
1. Scan Kartu Tanda Penduduk Asli /Surat Keterangan Kependudukan dari Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil;
2. Scan Pasfoto dengan latar belakang warna merah ;
3. Scan Ijazah asli;
4. Scan Transkrip Nilai asli;
5. Scan Bukti Perguruan Tinggi dan Program Studi terakreditasi dalam Badan Akreditasi
Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT) pada saat kelulusan;
6. Scan Sertifikat Pendidik bagi

Demikian permohonan ini saya ajukan dengan harapan semoga Bapak dapat
mempertimbangkannya, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
 Hormat saya,

Materai
Rp. 10.000

MUSRIDANNUR

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUSRIDANNUR
Tempat dan Tanggal Lahir : Ba t a ha n, 1 1 Ja nu ar i 1 98 4
Agama : Islam
Alamat : Desa Pasar Batahan Kecamatan Batahan Kabupaten
Mandailing Natal

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Batahan, 02 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp 10.000,

MUSRIDANNUR

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUSRIDANNUR
Tempat / Tanggal Lahir : Batahan/ 11 Januari 1984
Agama : Islam
Pendidikan : S.1 Pendidikan Agama Islam
Jenis Kelamin : Wanita
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Desa Pasar Batahan Kecamatan Batahan Kabupaten
Mandailing Natal

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki masa kerja sekurang- kurangnya 10
(sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi Pegawai ASN di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Mandailing Natal.
2. Apabila saya tidak memenuhi persyaratan/pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan
dengan tidak hormat sebagai Pegawai ASN dan mengembaikan seluruh uang/milik Negara
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Batahan, 02 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

Meterai Rp 6000

MUSRIDANNUR

Batahan, 06 Juli 2021

Kepada
Yth. BUPATI MANDAILING NATAL
Perihal : Permohonan untuk mengikuti
Seleksi Calon Pegawai ASN di -
Panyabungan

Dengan hormat,
Berkenan dengan Pengumuman Bapak Bupati Mandailing Natal Nomor : 810/1385/BKD/2021
tanggal 29 Juni 2021 Tentang Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Mandailing Natal Tahun Anggaran 2021, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : WELTI SUSTRA DEWI
NIK : 1213155506840006
Tempat/Tanggal lahir : Batahan/ 15 Juni 1984
Jenis kelamin : Wanita
Agama : Islam
Pendidikan / Jurusan : S.1 Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia
Alamat lengkap (sesuai KTP) : Desa Pasar Batahan Kecamatan Batahan Kabupaten
Mandailing Natal
Desa/Kelurahan : Pasar Batahan
Kecamatan : Batahan
Kab./Kota : Mandailing Natal
Provinsi : Sumatera Utara
Kode Pos : 22988
No. Telp/HP : 08
E-mail : weltisustradewi@gmail.com
dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat kiranya mengikuti seleksi penerimaan
Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Mandailing Natal Tahun
Anggaran 2021 sebagai AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INDONESIA, dengan kualifikasi
pendidikan S.1 Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini turut saya lampirkan syarat- syarat
kelengkapan administrasi sebagai berikut :
1. Scan Kartu Tanda Penduduk Asli /Surat Keterangan Kependudukan dari Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil;
2. Scan Pasfoto dengan latar belakang warna merah ;
3. Scan Ijazah asli;
4. Scan Transkrip Nilai asli;
5. Scan Bukti Perguruan Tinggi dan Program Studi terakreditasi dalam Badan Akreditasi
Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT) pada saat kelulusan;
6. Scan Sertifikat Pendidik bagi Pelamar pada formasi jabatan Guru (yang memiliki sertifikat
(pendidik) yang linier;

Demikian permohonan ini saya ajukan dengan harapan semoga Bapak dapat
mempertimbangkannya, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai
Rp. 10.000
 WELTI SUSTRA DEWI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WELTI SUSTRA DEWI
Tempat dan Tanggal Lahir : Ba t a ha n, 1 5 Ju ni 19 84
Agama : Islam
Alamat : Desa Pasar Batahan Kecamatan Batahan Kabupaten
Mandailing Natal

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Batahan, 06 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp 10.000,

WELTI SUSTRA DEWI

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WELTI SUSTRA DEWI
Tempat / Tanggal Lahir : B at ah an , 15 J un i 19 84
Agama : Islam
Pendidikan : S.1 Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia
Jenis Kelamin : Wanita
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Desa Pasar Batahan Kecamatan Batahan Kabupaten
Mandailing Natal

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki masa kerja sekurang- kurangnya 10
(sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi Pegawai ASN di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Mandailing Natal.
2. Apabila saya tidak memenuhi persyaratan/pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan
dengan tidak hormat sebagai Pegawai ASN dan mengembaikan seluruh uang/milik Negara
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Batahan, 06 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

Meterai Rp 6000

WELTI SUSTRA DEWI

Batahan, 06 Juli 2021

Kepada
Yth. BUPATI MANDAILING NATAL
Perihal : Permohonan untuk mengikuti
 Seleksi Calon Pegawai ASN di -
Panyabungan

Dengan hormat,
Berkenan dengan Pengumuman Bapak Bupati Mandailing Natal Nomor : 810/1385/BKD/2021
tanggal 29 Juni 2021 Tentang Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Mandailing Natal Tahun Anggaran 2021, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LILI AMALIAH

NIK : 1213154412880001
Tempat/Tanggal lahir : Batahan/ 04 Desember 1988
Jenis kelamin : Wanita
Agama : Islam
Pendidikan / Jurusan : S.1 Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia
Alamat lengkap (sesuai KTP) : Desa Sari Kenanga Kecamatan Batahan Kabupaten
Mandailing Natal
Desa/Kelurahan : Sari Kenanga
Kecamatan : Batahan
Kab./Kota : Mandailing Natal
Provinsi : Sumatera Utara
Kode Pos : 22988
No. Telp/HP : 082273433791
E-mail : amaliahlili923@gmail.com
dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat kiranya mengikuti seleksi penerimaan
Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Mandailing Natal Tahun
Anggaran 2021 sebagai AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INDONESIA, dengan kualifikasi
pendidikan S.1 Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini turut saya lampirkan syarat- syarat
kelengkapan administrasi sebagai berikut :
1. Scan Kartu Tanda Penduduk Asli /Surat Keterangan Kependudukan dari Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil;
2. Scan Pasfoto dengan latar belakang warna merah ;
3. Scan Ijazah asli;
4. Scan Transkrip Nilai asli;
5. Scan Bukti Perguruan Tinggi dan Program Studi terakreditasi dalam Badan Akreditasi
Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT) pada saat kelulusan;
6. Scan Sertifikat Pendidik bagi Pelamar pada formasi jabatan Guru (yang memiliki sertifikat
(pendidik) yang linier;

Demikian permohonan ini saya ajukan dengan harapan semoga Bapak dapat
mempertimbangkannya, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
 Materai
Rp. 10.000

LILI AMALIAH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LILI AMALIAH
Tempat dan Tanggal Lahir : Ba t a ha n, 0 4 De se m b er 1 98 8
Agama : Islam
Alamat : Desa Sari Kenanga Kecamatan Batahan Kabupaten
Mandailing Natal

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Batahan, 06 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp 10.000,

LILI AMALIAH

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LILI AMALIAH
Tempat / Tanggal Lahir : Batahan/ 04 Desember 1988
Agama : Islam
Pendidikan : S.1 Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia
Jenis Kelamin : Wanita
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Desa Sari Kenanga Kecamatan Batahan Kabupaten
Mandailing Natal

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki masa kerja sekurang- kurangnya 10
(sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi Pegawai ASN di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Mandailing Natal.
2. Apabila saya tidak memenuhi persyaratan/pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan
dengan tidak hormat sebagai Pegawai ASN dan mengembaikan seluruh uang/milik Negara
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Batahan, 06 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

Meterai Rp 6000

LILI AMALIAH

Batahan, 06 Juli 2021

Kepada
Yth. BUPATI MANDAILING NATAL
Perihal : Permohonan untuk mengikuti
 Seleksi Calon Pegawai ASN di -
Panyabungan

Dengan hormat,
Berkenan dengan Pengumuman Bapak Bupati Mandailing Natal Nomor : 810/1385/BKD/2021
tanggal 29 Juni 2021 Tentang Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Mandailing Natal Tahun Anggaran 2021, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAULIDA YATRI

NIK : 1213155806770001
Tempat/Tanggal lahir : Batahan/ 18 Juni 1977
Jenis kelamin : Wanita
Agama : Islam
Pendidikan / Jurusan : S.1 Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia
Alamat lengkap (sesuai KTP) : Desa Kuala Batahan Kecamatan Batahan Kabupaten
Mandailing Natal
Desa/Kelurahan : Kuala Batahan
Kecamatan : Batahan
Kab./Kota : Mandailing Natal
Provinsi : Sumatera Utara
Kode Pos : 22988
No. Telp/HP :
E-mail :
dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat kiranya mengikuti seleksi penerimaan
Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Mandailing Natal Tahun
Anggaran 2021 sebagai AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INDONESIA, dengan kualifikasi
pendidikan S.1 Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini turut saya lampirkan syarat- syarat
kelengkapan administrasi sebagai berikut :
1. Scan Kartu Tanda Penduduk Asli /Surat Keterangan Kependudukan dari Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil;
2. Scan Pasfoto dengan latar belakang warna merah ;
3. Scan Ijazah asli;
4. Scan Transkrip Nilai asli;
5. Scan Bukti Perguruan Tinggi dan Program Studi terakreditasi dalam Badan Akreditasi
Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT) pada saat kelulusan;
6. Scan Sertifikat Pendidik bagi Pelamar pada formasi jabatan Guru (yang memiliki sertifikat
(pendidik) yang linier;

Demikian permohonan ini saya ajukan dengan harapan semoga Bapak dapat
mempertimbangkannya, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
 Materai
Rp. 10.000

MAULIDA YATRI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAULIDA YATRI
Tempat dan Tanggal Lahir : Ba t a ha n, 1 8 Ju ni 19 77
Agama : Islam
Alamat : Desa Kuala Batahan Kecamatan Batahan Kabupaten
Mandailing Natal

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Batahan, 06 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp 10.000,

MAULIDA YATRI

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MAULIDA YATRI
Tempat / Tanggal Lahir : Batahan/ 18 Juni 1977
Agama : Islam
Pendidikan : S.1 Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia
Jenis Kelamin : Wanita
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Desa Kuala Batahan Kecamatan Batahan Kabupaten
Mandailing Natal

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki masa kerja sekurang- kurangnya 10
(sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi Pegawai ASN di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Mandailing Natal.
2. Apabila saya tidak memenuhi persyaratan/pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan
dengan tidak hormat sebagai Pegawai ASN dan mengembaikan seluruh uang/milik Negara
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Batahan, 06 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

Meterai Rp 6000

MAULIDA YATRI