Abdul Muin, A.Md.Kep Penata / IIIc Wisnawati, A.Md.

Kep
NIP.19730102 199402 1 001 Perawat Penyelia NIP.19880804 201101 2 012

H. Nur Fuad, AMK Penata TK. I / IIId Sapiah, AMK

NIP.19750611 199803 1 009 Perawat Penyelia NIK. 008.10.038

M.Khairuddin Bastian, AMK Penata TK. I / IIId Syamsiah

NIP.19771024 199603 1 003 Perawat Penyelia NIK. 008.10.041

Humaidi, AMK Penata Muda / IIIa Andika Endra.D.W,Amd.Kep

NIP.19760718 200604 1 005 Perawat Mahir NRPTT.05.11.2016.2.4

Muriansyah, A.Md.Kep Penata Muda TK. I / IIIb Hidayaturrahman, A.Md.Kep

NIP.19780215 200604 1 016 Perawat Mahir NIP. 19951129 201903 1 011

Noor Ainah, Amd.Ak Penata / IIIc Rahmayanti, A. Md.KL

NIP.19760704 199803 2 003 Pranata Lab. Kesehatan NIP. 19960610 201903 2 012

Eyamah, Amd.Gz PTT Provinsi Hj. Zaenatasiah Eka WA, SKM. K

NRPTT. 05.7.2015.03.11 Nutrisionist NIP. 19820113 201001 2 012

Miky Trisna, Amd.Gz Penata Muda TK. I / IIIb Rusiana, A.Md.Keb

NIP. 19840310 201001 2 024 Nutrisionist NIK. 020.02.223

dr.M.Silahudin Al Mahdy Dokter Kontrak Sukma Wati, Amd.Keb

NIK. 16001054 Dokter NIK. 014.001.022

Siti Marlina, A. Md.RMIK Pengatur / IIc Dewi Puji Astuti, Amd.Keb

NIP. 19930810 201903 2 016 Perekam Medik Terampil NIK.14001029

Mely Maihani, Amd.Far Penata Muda / IIIa Syamsudin Mairi, SKM

NIP.19900410 201101 2 006 Asisten Apoteker NIP. 19760511 200312 1 008

Fuji Lestari, A.MKg Penata Muda/ III a Mariam

NIP. 19881009 201101 2 003 Perawat Gigi Mahir NIP 19671105 198901 2 003

Ria Liyanti Kontrak Salist daulat Muttaqin

NIK. 016.001.062 CS 008.10.085
wati, A.Md.Kep Penata Muda / IIIa
880804 201101 2 012 Perawat Mahir

PKD
Perawat

PKD
Perawat

Endra.D.W,Amd.Kep PTT Provinsi

.05.11.2016.2.4 Perawat

aturrahman, A.Md.Kep Pengatur / IIc

9951129 201903 1 011 Perawat Terampil

ayanti, A. Md.KL Pengatur / IIc

9960610 201903 2 012 Sanitarian Terampil

enatasiah Eka WA, SKM. KesPenata / III c

9820113 201001 2 012 Penyuluh Kesmas Ahli Muda

na, A.Md.Keb Bidan Kontrak Dea Agustina Rahmah, SST Pengatur Tk.I/ IId
Bidan Desa NIP.19890826 201001 2 005 Bidan Pelaksana

Wati, Amd.Keb Bidan Kontrak Herlina Rosanti,SST Penata Muda / IIIa

Bidan Desa NIP.19890503 201001 2 009 Bidan Ahli Pertama

uji Astuti, Amd.Keb Bidan Kontrak Henny,S.ST Penata Muda TK. I / IIIb
Bidan Desa NIP.19790909 200604 2 034 Bidan Ahli Pertama

sudin Mairi, SKM Penata TK.I / III d

9760511 200312 1 008 Kepala Puskesmas

Penata TK I/ IIId
9671105 198901 2 003 Kasubbag Tata Usaha

daulat Muttaqin Pelaksana TU

DAK Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 5. 1. 2. 04. 01. 0003
No. BKU :
Dibukukan tgl :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Baruh Jaya

Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Banyaknya Uang : ###

Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (DAK : BOK PKM)
Dalam rangka Kegiatan Posyandu Lansia
Pada Tanggal 8,9,10,12,13 dan 30 November 2021
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya kesehatan Masyarakat
Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut ( 1. 02. 02. 2. 02. 07)

¤ 2 orang x 6 Pos x Rp 80,000 = Rp 960,000

¤ 2 orang x 6 Pos x Rp 70,000 = Rp 840,000
Total Rp 1,800,000

Terbilang : Rp 1,800,000

Total di terima : Rp 1,800,000

Diterima Oleh,
yang melakukan perjalanan dinas

Hidayaturrahman, A.Md.Kep
NIP. 19951129 201903 1 011

Mengetahui / Menyetujui : Tambangan, Februari 2021

Kuasa Pengguna Anggaran Lunas di bayar :
Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS
Syamsudin Mairi,SKM Noor Ainah, Amd.AK
NIP. 19760511 200312 1 008 NIP. 19760704 199803 2 003
 Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 5. 1. 2. 04. 01. 0003
No. BKU :
Dibukukan tgl :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Baruh Jaya

Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Banyaknya uang : ###

Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (DAK : BOK PKM)
Dalam rangka Kegiatan Posyandu Lansia Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal 8,9,10,12,13 dan 30 November 2021
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya kesehatan Masyarakat
Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut ( 1. 02. 02. 2. 02. 07)

Perincian : ¤ 1 orang x 6 Pos x 80000 = Rp 480,000

Terbilang : Rp 480,000

Mengetahui / Menyetujui : Bendahara Pengeluaran Pembantu Diterima Oleh,

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS yang melakukan perjalanan dinas
Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS

Syamsudin Mairi,SKM Noor Ainah, Amd.AK Miky Trisna, Amd.Gz

NIP. 19760511 200312 1 008 NIP. 19760704 199803 2 003 NIP. 19840310 201001 2 024
 Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 5. 1. 2. 04. 01. 0003
No. BKU :
Dibukukan tgl :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Baruh Jaya

Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Banyaknya uang : ###

Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (DAK : BOK PKM)
Dalam rangka Kegiatan Posyandu Lansia Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal 8,9,10,12,13 dan 30 November 2021
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya kesehatan Masyarakat
Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut ( 1. 02. 02. 2. 02. 07)

Perincian : ¤ 1 orang x 6 Pos x 80000 = Rp 480,000

Terbilang : Rp 480,000

Mengetahui / Menyetujui : Bendahara Pengeluaran Pembantu Diterima Oleh,

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS yang melakukan perjalanan dinas
Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS

Syamsudin Mairi,SKM Noor Ainah, Amd.AK Noor Ainah, Amd.Ak

NIP. 19760511 200312 1 008 NIP. 19760704 199803 2 003 NIP.19760704 199803 2 003
 Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 5. 1. 2. 04. 01. 0003
No. BKU :
Dibukukan tgl :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Baruh Jaya

Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Banyaknya uang : ###

Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (DAK : BOK PKM)
Dalam rangka Kegiatan Posyandu Lansia
Pada Tanggal 4,5,28 dan 29 Juni 2021
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya kesehatan Masyarakat
Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut ( 1. 02. 02. 2. 02. 07)

Perincian : ¤ 1 orang x 4 Pos x 70000 = Rp 280,000

Terbilang : Rp 280,000

Mengetahui / Menyetujui : Bendahara Pengeluaran Pembantu Diterima Oleh,

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS yang melakukan perjalanan dinas
Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS

Syamsudin Mairi,SKM Noor Ainah, Amd.AK Humaidi, AMK

NIP. 19760511 200312 1 008 NIP. 19760704 199803 2 003 NIP.19760718 200604 1 005
 Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 5. 1. 2. 04. 01. 0003
No. BKU :
Dibukukan tgl :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Baruh Jaya

Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Banyaknya uang : ###

Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (DAK : BOK PKM)
Dalam rangka Kegiatan Posyandu Lansia Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal 8,9,10,12,13 dan 30 November 2021
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya kesehatan Masyarakat
Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut ( 1. 02. 02. 2. 02. 07)

Perincian : ¤ 1 orang x 6 Pos x 70000 = Rp 420,000

Terbilang : Rp 420,000

Mengetahui / Menyetujui : Bendahara Pengeluaran Pembantu Diterima Oleh,

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS yang melakukan perjalanan dinas
Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS

Syamsudin Mairi,SKM Noor Ainah, Amd.AK Hidayaturrahman, A.Md.Kep

NIP. 19760511 200312 1 008 NIP. 19760704 199803 2 003 NIP. 19951129 201903 1 011
 Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 5. 1. 2. 04. 01. 0003
No. BKU :
Dibukukan tgl :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Baruh Jaya

Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Banyaknya uang : ###

Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (DAK : BOK PKM)
Dalam rangka Kegiatan Posyandu Lansia Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal 8,9,10,12,13 dan 30 November 2021
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya kesehatan Masyarakat
Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut ( 1. 02. 02. 2. 02. 07)

Perincian : ¤ 1 orang x 2 Pos x 70000 = Rp 140,000

Terbilang : Rp 140,000

Mengetahui / Menyetujui : Bendahara Pengeluaran Pembantu Diterima Oleh,

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS yang melakukan perjalanan dinas
Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS

Syamsudin Mairi,SKM Noor Ainah, Amd.AK Ria Liyanti

NIP. 19760511 200312 1 008 NIP. 19760704 199803 2 003 NIK. 016.001.062
 Tahun Anggaran : 2020
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
No. BKU :
Dibukukan tgl :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Baruh Jaya

Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Banyaknya uang : ###

Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (DAK : BOK PKM)

Dalam rangka Kegiatan Posyandu Lansia

Penyediaan Layanan K 0
Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut ( 1. 02. 02. 2. 02. 07)

Perincian : ¤ 1 orang x 4 posyandu x 70000 = Rp 280,000

Terbilang : Rp 280,000

Mengetahui / Menyetujui : Bendahara Pengeluaran Pembantu Diterima Oleh,

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS yang melakukan perjalanan dinas
Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS

Syamsudin Mairi,SKM Noor Ainah, Amd.AK Ria Liyanti

NIP. 19760511 200312 1 008 NIP. 19760704 199803 2 003 NIK. 016.001.062
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / ST / DAK / PKM-BJ

Dasar : DPA no. 1.02.01.16.07.5.2

Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut
Perjalanan Dinas Posyandu Lansia

MEMERINTAHKAN

No. Nama/NIP Golongan Jabatan Tempat Tujuan

1. Miky Trisna, Amd.Gz Penata Muda TK. I / IIIb Nutrisionist
NIP. 19840310 201001 2 024

2. Noor Ainah, Amd.Ak Penata / IIIc Pranata Lab. Kesehatan Desa Tambangan
NIP.19760704 199803 2 003

3. Hidayaturrahman, A.Md.Kep Pengatur / IIc Perawat Terampil

NIP. 19951129 201903 1 011

4. Ria Liyanti Kontrak CS

NIK. 016.001.062

Untuk mengikuti : Kegiatan Posyandu Lansia

Hari : 2 (Dua) Hari

Tanggal : 8 dan 9 November 2021

Tempat : Desa Tambangan

Demikian Surat Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Tambangan
Pada Tanggal : 8 November 2021
KEPALA PUSKESMAS BARUH JAYA

Syamsudin Mairi, SKM

NIP.19760511 200312 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254

Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / ST / DAK / PKM-BJ

Dasar : DPA no. 1.02.01.16.07.5.2

Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut
Perjalanan Dinas Posyandu Lansia

MEMERINTAHKAN

No. Nama/NIP Golongan Jabatan Tempat Tujuan

1. Miky Trisna, Amd.Gz Penata Muda TK. I / IIIb Nutrisionist
NIP. 19840310 201001 2 024

2. Noor Ainah, Amd.Ak Penata / IIIc Pranata Lab. Kesehatan Desa Baruh jaya
NIP.19760704 199803 2 003

3. Hidayaturrahman, A.Md.Kep Pengatur / IIc Perawat Terampil

NIP. 19951129 201903 1 011

4. Ria Liyanti Kontrak CS

NIK. 016.001.062

Untuk mengikuti : Kegiatan Posyandu Lansia

Hari : 2 (Dua) Hari

Tanggal : 10 dan 12 November 2021

Tempat : Desa Baruh jaya

Demikian Surat Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Tambangan
Pada Tanggal : 10 November 2021
KEPALA PUSKESMAS BARUH JAYA

Syamsudin Mairi, SKM

NIP.19760511 200312 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / ST / DAK / PKM-BJ

Dasar : DPA no. 1.02.01.16.07.5.2

Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut
Perjalanan Dinas Posyandu Lansia

MEMERINTAHKAN

No. Nama/NIP Golongan Jabatan Tempat Tujuan

1. Miky Trisna, Amd.Gz Penata Muda TK. I / IIIb Nutrisionist
NIP. 19840310 201001 2 024

2. Noor Ainah, Amd.Ak Penata / IIIc Pranata Lab. Kesehatan Desa Samuda
NIP.19760704 199803 2 003

3. Hidayaturrahman, A.Md.Kep Pengatur / IIc Perawat Terampil

NIP. 19951129 201903 1 011

4. Ria Liyanti CS
NIK. 016.001.062

Untuk mengikuti : Kegiatan Posyandu Lansia

Hari : 2 (Dua) Hari

Tanggal : 13 dan 30 November 2021

Tempat : Desa Samuda

Demikian Surat Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Tambangan
Pada Tanggal : 13 November 2021
KEPALA PUSKESMAS BARUH JAYA

Syamsudin Mairi, SKM

NIP.19760511 200312 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya

UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Tambangan

Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 8 dan 9 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Miky Trisna, Amd.Gz NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIP.19730102 199402 1 001 II. Tiba Di : Desa Tambangan Berangkat Dari : Desa Tambangan
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Penata Muda TK. I / IIIb Pada Tanggal : 8 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
b. Jabatan b. Nutrisionist Kepada : Kepala Desa Tambangan Pada tanggal : 8 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Desa Tambangan

Abdul Muin Abdul Muin

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Posyandu Lansia
III. Tiba Di : Desa Tambangan Berangkat Dari : Desa Tambangan
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 9 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Desa Tambangan Pada tanggal : 9 November 2021
b. Tempat tujuan b. Desa Tambangan Kepada : Kepala Desa Tambangan

Abdul Muin Abdul Muin

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 (Dua) Hari
b. Tanggal berangkat b. 8 dan 9 November 2021
c. Tanggal harus kembali c. 8 dan 9 November 2021

8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya

a. Instansi a. Pada Tanggal : 8 dan 9 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 8 November 2021

Syamsudin Mairi,SKM
Kepala Puskesmas Baruh Jaya NIP 19760511 200312 1 008
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
Syamsudin Mairi,SKM berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian
akibat kesalahan & kealpaannya.
 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian
akibat kesalahan & kealpaannya.
NIP 19760511 200312 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Tambangan
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 8 dan 9 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Noor Ainah, Amd.Ak NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIP.19760704 199803 2 003 II. Tiba Di : Desa Tambangan Berangkat Dari : Desa Tambangan
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Penata / IIIc Pada Tanggal : 8 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
b. Jabatan b. Pranata Lab. Kesehatan Kepada : Kepala Desa Tambangan Pada tanggal : 8 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Desa Tambangan

Abdul Muin Abdul Muin

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Posyandu Lansia
III. Tiba Di : Desa Tambangan Berangkat Dari : Desa Tambangan
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 9 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Desa Tambangan Pada tanggal : 9 November 2021
b. Tempat tujuan b. Desa Tambangan Kepada : Kepala Desa Tambangan

Abdul Muin Abdul Muin

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 (Dua) Hari IV.
b. Tanggal berangkat b. 8 dan 9 November 2021
c. Tanggal harus kembali c. 8 dan 9 November 2021

8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya

a. Instansi a. Pada Tanggal : 8 dan 9 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya

Pada Tanggal : 8 November 2021

Syamsudin Mairi,SKM
Kepala Puskesmas Baruh Jaya NIP 19760511 200312 1 008
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
Syamsudin Mairi,SKM berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian
NIP 19760511 200312 1 008 akibat kesalahan & kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya

UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Tambangan

Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 8 dan 9 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Ria Liyanti NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIK. 016.001.062 II. Tiba Di : Desa Tambangan Berangkat Dari : Desa Tambangan
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Pada Tanggal : 8 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
b. Jabatan b. CS Kepada : Kepala Desa Tambangan Pada tanggal : 8 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Desa Tambangan

Abdul Muin Abdul Muin

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Posyandu Lansia
III. Tiba Di : Desa Tambangan Berangkat Dari : Desa Tambangan
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 9 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Desa Tambangan Pada tanggal : 9 November 2021
b. Tempat tujuan b. Desa Tambangan Kepada : Kepala Desa Tambangan

Abdul Muin Abdul Muin

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 (Dua) Hari IV.
b. Tanggal berangkat b. 8 dan 9 November 2021
c. Tanggal harus kembali c. 8 dan 9 November 2021

8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya

a. Instansi a. Pada Tanggal : 8 dan 9 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 8 November 2021

Syamsudin Mairi,SKM
Kepala Puskesmas Baruh Jaya NIP 19760511 200312 1 008
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
Syamsudin Mairi,SKM berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian
NIP 19760511 200312 1 008 akibat kesalahan & kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Tambangan
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 8 dan 9 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Hidayaturrahman, A.Md.Kep NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIP. 19951129 201903 1 011 II. Tiba Di : Desa Tambangan Berangkat Dari : Desa Tambangan
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Pengatur / IIc Pada Tanggal : 8 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
b. Jabatan b. Perawat Terampil Kepada : Kepala Desa Tambangan Pada tanggal : 8 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Desa Tambangan

Abdul Muin Abdul Muin

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Posyandu Lansia
III. Tiba Di : Desa Tambangan Berangkat Dari : Desa Tambangan
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 9 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Desa Tambangan Pada tanggal : 9 November 2021
b. Tempat tujuan b. Desa Tambangan Kepada : Kepala Desa Tambangan

Abdul Muin Abdul Muin

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 (Dua) Hari
b. Tanggal berangkat b. 8 dan 9 November 2021
c. Tanggal harus kembali c. 8 dan 9 November 2021

8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya

a. Instansi a. Pada Tanggal : 8 dan 9 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 8 November 2021

Syamsudin Mairi,SKM
Kepala Puskesmas Baruh Jaya NIP 19760511 200312 1 008
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
Syamsudin Mairi,SKM berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian
NIP 19760511 200312 1 008 akibat kesalahan & kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
PUSKESMAS BARUH J
Berangkat dari

UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Baruh Jaya

Alamat: Jl. Tambangan Rt. 12 Kec.Dah

Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 10 dan 12 November 2021 HSS- 71254
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke : Lembar Ke
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya Kode Nomor
Nomor : Nomor

SURAT PERJALANAN DINAS SURAT PERINTAH PERJALANAN

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam 1.
2. Nama Pegawai yang diperintah Miky Trisna, Amd.Gz NIP 19671105 198901 2 003 2.
NIP NIP.19730102 199402 1 001 II. Tiba Di : Desa Baruh Jaya Berangkat Dari : Desa Baruh Jaya NIP
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Penata Muda TK. I / IIIb Pada Tanggal : 10 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya 3.
b. Jabatan b. Nutrisionist Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya Pada tanggal : 10 November 2021 b.
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya c.

Abdullah Abdullah Maslan

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Posyandu Lansia 4.
III. Tiba Di : Desa Baruh Jaya Berangkat Dari : Desa Baruh Jaya
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 12 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya 5.
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Desa Baruh Jaya Pada tanggal : 12 November 2021 6.
b. Tempat tujuan b. Desa Baruh Jaya Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya b.

Abdullah Abdullah Maslan

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 (Dua) Hari IV. 7.
b. Tanggal berangkat b. 10 dan 12 November 2021 b.
c. Tanggal harus kembali c. 10 dan 12 November 2021 c.
Kepada
8. Pengikut - 8.

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya 9.

a. Instansi a. Pada Tanggal : 10 dan 12 November 2021 a.
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran 10.
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya Dikeluarkan D
Pada Tanggal : 10 November 2021 Pada Tanggal :

Syamsudin Mairi,SKM Syamsudin M

Kepala Puskesmas Baruh Jaya NIP 19760511 200312 1 008 Kuasa Penggu
VI. CATATAN LAIN-LAIN Puskesmas Ba
VII. PERHATIAN VII.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
Syamsudin Mairi,SKM berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat
kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat
kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
NIP 19760511 200312 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
PUSKESMAS BARUH J
Berangkat dari
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Baruh Jaya Alamat: Jl. Tambangan Rt. 12 Kec.Dah

Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 10 dan 12 November 2021 HSS- 71254
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke : Lembar Ke
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya Kode Nomor
Nomor : Nomor

SURAT PERJALANAN DINAS SURAT PERINTAH PERJALANAN

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam 1.
2. Nama Pegawai yang diperintah Noor Ainah, Amd.Ak NIP 19671105 198901 2 003 2.
NIP NIP.19760704 199803 2 003 II. Tiba Di : Desa Baruh Jaya Berangkat Dari : Desa Baruh Jaya NIP
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Penata / IIIc Pada Tanggal : 10 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya 3.
b. Jabatan b. Pranata Lab. Kesehatan Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya Pada tanggal : 10 November 2021 b.
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya c.

Abdullah Abdullah Maslan

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Posyandu Lansia 4.
III. Tiba Di : Desa Baruh Jaya Berangkat Dari : Desa Baruh Jaya
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 12 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya 5.
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Desa Baruh Jaya Pada tanggal : 12 November 2021 6.
b. Tempat tujuan b. Desa Baruh Jaya Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya b.

Abdullah Abdullah Maslan

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 (Dua) Hari IV. 7.
b. Tanggal berangkat b. 10 dan 12 November 2021 b.
c. Tanggal harus kembali c. 10 dan 12 November 2021 c.
Kepada
8. Pengikut - 8.

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya 9.

a. Instansi a. Pada Tanggal : 10 dan 12 November 2021 a.
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran 10.
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya Dikeluarkan D

Pada Tanggal : 10 November 2021 Pada Tanggal :

Syamsudin Mairi,SKM Syamsudin M
Kepala Puskesmas Baruh Jaya NIP 19760511 200312 1 008 Kuasa Penggu
VI. CATATAN LAIN-LAIN Puskesmas Ba
VII. PERHATIAN VII.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
Syamsudin Mairi,SKM berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat
NIP 19760511 200312 1 008 kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
PUSKESMAS BARUH J
Berangkat dari

UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Baruh Jaya

Alamat: Jl. Tambangan Rt. 12 Kec.Dah

Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 10 dan 12 November 2021 HSS- 71254
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke : Lembar Ke
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya Kode Nomor
Nomor : Nomor

SURAT PERJALANAN DINAS SURAT PERINTAH PERJALANAN

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam 1.
2. Nama Pegawai yang diperintah Ria Liyanti NIP 19671105 198901 2 003 2.
NIP NIK. 016.001.062 II. Tiba Di : Desa Baruh Jaya Berangkat Dari : Desa Baruh Jaya NIP
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Pada Tanggal : 10 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya 3.
b. Jabatan b. CS Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya Pada tanggal : 10 November 2021 b.
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya c.

Abdullah Abdullah Muhammad M

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Posyandu Lansia 4.
III. Tiba Di : Desa Baruh Jaya Berangkat Dari : Desa Baruh Jaya
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 12 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya 5.
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Desa Baruh Jaya Pada tanggal : 12 November 2021 6.
b. Tempat tujuan b. Desa Baruh Jaya Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya b.

Abdullah Abdullah Muhammad M

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 (Dua) Hari IV. 7.
b. Tanggal berangkat b. 10 dan 12 November 2021 b.
c. Tanggal harus kembali c. 10 dan 12 November 2021 c.
Kepada
8. Pengikut - 8.

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya 9.

a. Instansi a. Pada Tanggal : 10 dan 12 November 2021 a.
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran 10.
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya Dikeluarkan D
Pada Tanggal : 10 November 2021 Pada Tanggal :

Syamsudin Mairi,SKM Syamsudin M

Kepala Puskesmas Baruh Jaya NIP 19760511 200312 1 008 Kuasa Penggu
VI. CATATAN LAIN-LAIN Puskesmas Ba
VII. PERHATIAN VII.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
Syamsudin Mairi,SKM berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat
NIP 19760511 200312 1 008 kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
PUSKESMAS BARUH J
Berangkat dari
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Baruh Jaya Alamat: Jl. Tambangan Rt. 12 Kec.Dah

Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 10 dan 12 November 2021 HSS- 71254
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke : Lembar Ke
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya Kode Nomor
Nomor : Nomor

SURAT PERJALANAN DINAS SURAT PERINTAH PERJALANAN

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam 1.
2. Nama Pegawai yang diperintah Hidayaturrahman, A.Md.Kep NIP 19671105 198901 2 003 2.
NIP NIP. 19951129 201903 1 011 II. Tiba Di : Desa Baruh Jaya Berangkat Dari : Desa Baruh Jaya NIP
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Pengatur / IIc Pada Tanggal : 10 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya 3.
b. Jabatan b. Perawat Terampil Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya Pada tanggal : 10 November 2021 b.
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya c.

Abdullah Abdullah Maslan

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Posyandu Lansia 4.
III. Tiba Di : Desa Baruh Jaya Berangkat Dari : Desa Baruh Jaya
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 12 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya 5.
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Desa Baruh Jaya Pada tanggal : 12 November 2021 6.
b. Tempat tujuan b. Desa Baruh Jaya Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya b.

Abdullah Abdullah Maslan

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 (Dua) Hari IV. 7.
b. Tanggal berangkat b. 10 dan 12 November 2021 b.
c. Tanggal harus kembali c. 10 dan 12 November 2021 c.
Kepada
8. Pengikut - 8.

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya 9.

a. Instansi a. Pada Tanggal : 10 dan 12 November 2021 a.
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran 10.
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya Dikeluarkan D
Pada Tanggal : 10 November 2021 Pada Tanggal :

Syamsudin Mairi,SKM Syamsudin M

Kepala Puskesmas Baruh Jaya NIP 19760511 200312 1 008 Kuasa Penggu
VI. CATATAN LAIN-LAIN Puskesmas Ba
VII. PERHATIAN VII.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
Syamsudin Mairi,SKM berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat
NIP 19760511 200312 1 008 kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya

UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Samuda

Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 13 dan 30 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Miky Trisna, Amd.Gz NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIP.19730102 199402 1 001 II. Tiba Di : Desa Samuda Berangkat Dari : Desa Samuda
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Penata Muda TK. I / IIIb Pada Tanggal : 13 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
b. Jabatan b. Nutrisionist Kepada : Kepala Desa Samuda Pada tanggal : 13 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Desa Samuda

Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 H. Bahran H. Bahran

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Posyandu Lansia
III. Tiba Di : Desa Samuda Berangkat Dari : Desa Samuda
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 30 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Desa Samuda Pada tanggal : 30 November 2021
b. Tempat tujuan b. Desa Samuda Kepada : Kepala Desa Samuda

H. Bahran H. Bahran
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 (Dua) Hari IV.
b. Tanggal berangkat b. 13 dan 30 November 2021
c. Tanggal harus kembali c. 13 dan 30 November 2021

8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya

a. Instansi a. Pada Tanggal : 13 dan 30 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 13 November 2021

Syamsudin Mairi,SKM
Kepala Puskesmas Baruh Jaya NIP 19760511 200312 1 008
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
Syamsudin Mairi,SKM bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
NIP 19760511 200312 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Samuda
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 13 dan 30 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Noor Ainah, Amd.Ak NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIP.19760704 199803 2 003 II. Tiba Di : Desa Samuda Berangkat Dari : Desa Samuda
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Penata / IIIc Pada Tanggal : 13 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
b. Jabatan b. Pranata Lab. Kesehatan Kepada : Kepala Desa Samuda Pada tanggal : 13 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Desa Samuda

H. Bahran H. Bahran
4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Posyandu Lansia
III. Tiba Di : Desa Samuda Berangkat Dari : Desa Samuda
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 30 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Desa Samuda Pada tanggal : 30 November 2021
b. Tempat tujuan b. Desa Samuda Kepada : Kepala Desa Samuda

H. Bahran H. Bahran
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 (Dua) Hari IV.
b. Tanggal berangkat b. 13 dan 30 November 2021
c. Tanggal harus kembali c. 13 dan 30 November 2021

8. Pe -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya

a. Instansi a. Pada Tanggal : 13 dan 30 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya

Pada Tanggal : 13 November 2021

Syamsudin Mairi,SKM
Kepala Puskesmas Baruh Jaya NIP 19760511 200312 1 008
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
Syamsudin Mairi,SKM bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
NIP 19760511 200312 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya

UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Samuda

Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 13 dan 30 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Ria Liyanti NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIK. 016.001.062 II. Tiba Di : Desa Samuda Berangkat Dari : Desa Samuda
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Pada Tanggal : 13 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
b. Jabatan b. CS Kepada : Kepala Desa Samuda Pada tanggal : 13 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Desa Samuda

H. Bahran H. Bahran
4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Posyandu Lansia
III. Tiba Di : Desa Samuda Berangkat Dari : Desa Samuda
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 30 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Desa Samuda Pada tanggal : 30 November 2021
b. Tempat tujuan b. Desa Samuda Kepada : Kepala Desa Samuda

H. Bahran H. Bahran
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 (Dua) Hari
b. Tanggal berangkat b. 13 dan 30 November 2021
c. Tanggal harus kembali c. 13 dan 30 November 2021

8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya

a. Instansi a. Pada Tanggal : 13 dan 30 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 13 November 2021

Syamsudin Mairi,SKM
Kepala Puskesmas Baruh Jaya NIP 19760511 200312 1 008
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
Syamsudin Mairi,SKM bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
NIP 19760511 200312 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Samuda
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 13 dan 30 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Hidayaturrahman, A.Md.Kep NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIP. 19951129 201903 1 011 II. Tiba Di : Desa Samuda Berangkat Dari : Desa Samuda
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Pengatur / IIc Pada Tanggal : 13 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
b. Jabatan b. Perawat Terampil Kepada : Kepala Desa Samuda Pada tanggal : 13 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Desa Samuda

H. Bahran H. Bahran
4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Posyandu Lansia
III. Tiba Di : Desa Samuda Berangkat Dari : Desa Samuda
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 30 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Desa Samuda Pada tanggal : 30 November 2021
b. Tempat tujuan b. Desa Samuda Kepada : Kepala Desa Samuda

H. Bahran H. Bahran
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 (Dua) Hari
b. Tanggal berangkat b. 13 dan 30 November 2021
c. Tanggal harus kembali c. 13 dan 30 November 2021

8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya

a. Instansi a. Pada Tanggal : 13 dan 30 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 13 November 2021

Syamsudin Mairi,SKM
Kepala Puskesmas Baruh Jaya NIP 19760511 200312 1 008
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
Syamsudin Mairi,SKM bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
NIP 19760511 200312 1 008