You are on page 1of 21

Abdul Muin, A.Md.Kep Penata / IIIc Wisnawati, A.Md.

Kep
NIP.19730102 199402 1 001 Perawat Penyelia NIP.19880804 201101 2 012

H. Nur Fuad, AMK Penata TK. I / IIId Sapiah, AMK


NIP.19750611 199803 1 009 Perawat Penyelia NIK. 008.10.038

M.Khairuddin Bastian, AMK Penata TK. I / IIId Syamsiah, AMK


NIP.19771024 199603 1 003 Perawat Penyelia NIK. 008.10.041

Humaidi, AMK Penata Muda / IIIa Andika Endra.D.W,Amd.Kep


NIP.19760718 200604 1 005 Perawat Mahir NRPTT.05.11.2016.2.4

Muriansyah, A.Md.Kep Penata Muda TK. I / IIIb Hidayaturrahman, A.Md.Kep


NIP.19780215 200604 1 016 Perawat Mahir NIP. 19951129 201903 1 011

Noor Ainah, Amd.Ak Penata / IIIc Rahmayanti, A. Md.KL


NIP.19760704 199803 2 003 Pranata Lab. Kesehatan NIP. 19960610 201903 2 012

Eyamah, Amd.Gz PTT Provinsi Hj. Zaenatasiah Eka WA, SKM


NRPTT. 05.7.2015.03.11 Nutrisionist NIP. 19820113 201001 2 012

Miky Trisna, Amd.Gz Penata Muda TK. I / IIIb Rusiana, A.Md.Keb


NIP. 19840310 201001 2 024 Nutrisionist NIK. 020.02.223

dr.M.Silahudin Al Mahdy Dokter Kontrak Sukma Wati, Amd.Keb


NIK. 16001054 Dokter NIK. 014.001.022

Siti Marlina, A. Md.RMIK Pengatur / IIc Dewi Puji Astuti, Amd.Keb


NIP. 19930810 201903 2 016 Perekam Medik Terampil NIK.14001029

Mely Maihani, Amd.Far Penata Muda / IIIa Syamsudin Mairi, SKM


NIP.19900410 201101 2 006 Asisten Apoteker NIP. 19760511 200312 1 008

Fuji Lestari, A.MKg Penata Muda/ III a Mariam


NIP. 19881009 201101 2 003 Perawat Gigi Mahir NIP 19671105 198901 2 003

Salist daulat Muttaqin


apt.Luthfia Rahmi, S.Farm Kontrak Daerah 008.10.085
NIK.6306056010970002 Apoteker Ahli Pertama

Rafi'i Sopir
NIK. 16008102

Humaidi, AMK Penata Muda / IIIa


NIP.19760718 200604 1 005 Perawat Mahir
wati, A.Md.Kep Penata Muda / IIIa
880804 201101 2 012 Perawat Mahir

PKD
Perawat

PKD
Perawat

Endra.D.W,Amd.Kep PTT Provinsi


.05.11.2016.2.4 Perawat

aturrahman, A.Md.Kep Pengatur / IIc


9951129 201903 1 011 Perawat Terampil

ayanti, A. Md.KL Pengatur / IIc


9960610 201903 2 012 Sanitarian Terampil

enatasiah Eka WA, SKM. KesPenata / III c


9820113 201001 2 012 Penyuluh Kesmas Ahli Muda

na, A.Md.Keb Bidan Kontrak Dea Agustina Rahmah, SS Pengatur Tk.I/ IId
Bidan Desa NIP.19890826 201001 2 0 Bidan Pelaksana

Wati, Amd.Keb Bidan Kontrak Herlina Rosanti,SST Penata Muda / IIIa


Bidan Desa NIP.19890503 201001 2 0 Bidan Ahli Pertama

uji Astuti, Amd.Keb Bidan Kontrak Henny,S.ST Penata Muda TK. I / IIIb
Bidan Desa NIP.19790909 200604 2 0 Bidan Ahli Pertama

sudin Mairi, SKM Penata TK.I / III d


9760511 200312 1 008 Kepala Puskesmas

Penata TK I/ IIId
9671105 198901 2 003 Kasubbag Tata Usaha

daulat Muttaqin Kontrak


Pelaksana TU
DAK Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 5. 1. 2. 04. 01. 0003
No. BKU :
Dibukukan tgl :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Baruh Jaya


Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Banyaknya Uang :###

Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota


Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (DAK : BOK PKM)
Dalam Rangka Kegiatan Penyuluhan Massa
pada tanggal 15, 16 dan 17 November 2021
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya kesehatan Masyarakat
Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Promosi kesehatan ( 1. 02. 02. 2. 02. 18)

Perincian ¤ Petugas 1 orang x 3 Desa x 1 hari x Rp 80,000 = Rp 240,000


¤ Petugas 1 orang x 3 Desa x 1 hari x Rp 70,000 = Rp 210,000
Total Rp 450,000

Terbilang : Rp 450,000

Total di terima : Rp 450,000

Diterima Oleh,
yang melakukan perjalanan dinas

Hj. Zaenatasiah Eka WA, SKM. Kes


NIP. 19820113 201001 2 012

Mengetahui / Menyetujui : Tambangan, 23 Februari 2021


Kuasa Pengguna Anggaran Lunas di bayar :
Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS

Syamsudin Mairi,SKM Noor Ainah, Amd.AK


NIP. 19760511 200312 1 008 NIP. 19760704 199803 2 003
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 5. 1. 2. 04. 01. 0003
No. BKU :
Dibukukan tgl :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Baruh Jaya


Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Banyaknya uang : ###

Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota


Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (DAK : BOK PKM)
Dalam Rangka Kegiatan Penyuluhan Massa
pada tanggal 15, 16 dan 17 November 2021
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya kesehatan Masyarakat
Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Promosi kesehatan ( 1. 02. 02. 2. 02. 18)

Perincian : ¤ 1 orang x 3 hari/desa x Rp 70,000 = Rp 210,000

Terbilang : Rp 210,000

Mengetahui / Menyetujui : Bendahara Pengeluaran Pembantu Diterima Oleh,


Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS yang melakukan perjalanan dinas
Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS

Syamsudin Mairi,SKM Noor Ainah, Amd.AK Syamsiah, AMK


NIP. 19760511 200312 1 008 NIP. 19760704 199803 2 003 NIK. 008.10.041
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 5. 1. 2. 04. 01. 0003
No. BKU :
Dibukukan tgl :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Baruh Jaya


Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Banyaknya uang :###

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota


Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (DAK : BOK PKM)
Dalam Rangka Kegiatan Penyuluhan Massa
pada tanggal 15, 16 dan 17 November 2021
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya kesehatan Masyarakat
Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Promosi kesehatan ( 1. 02. 02. 2. 02. 18)

Perincian : ¤ 1 orang x 3 hari/desa x Rp 80,000 = Rp 240,000

Terbilang : Rp 240,000

Mengetahui / Menyetujui : Bendahara Pengeluaran Pembantu Diterima Oleh,


Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS yang melakukan perjalanan dinas
Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS

Syamsudin Mairi,SKM Noor Ainah, Amd.AK Hj. Zaenatasiah Eka WA, SKM. Kes
NIP. 19760511 200312 1 008 NIP. 19760704 199803 2 003 NIP. 19820113 201001 2 012
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : / ST / DAK / PKM-BJ

Dasar : DPA no. 1.02.01.16.18.5.2


Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Promosi kesehatan
Perjalanan Dinas Kegiatan Penyuluhan Massa

MEMERINTAHKAN

No. Nama/NIP Golongan Jabatan Tempat Tujuan


1. Hj. Zaenatasiah Eka WA, SKM. K Penata / III c Penyuluh Kesmas Ahli Muda Desa Tambangan
NIP. 19820113 201001 2 012

2 Syamsiah, AMK PKD Perawat


NIK. 008.10.041

Untuk mengikuti : Kegiatan Penyuluhan Massa

Hari : 1 (Satu) Hari

Tanggal : 15 November 2021

Tempat : Desa Tambangan

Demikian Surat Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Tambangan
Pada Tanggal : 15 November 2021
KEPALA PUSKESMAS BARUH

Syamsudin Mairi, SKM


NIP.19760511 200312 1 008
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : / ST / DAK / PKM-BJ

Dasar : DPA no. 1.02.01.16.18.5.2


Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Promosi kesehatan
Perjalanan Dinas Kegiatan Penyuluhan Massa

MEMERINTAHKAN

No. Nama/NIP Golongan Jabatan Tempat Tujuan


1. Hj. Zaenatasiah Eka WA, SKM. K Penata / III c Penyuluh Kesmas Ahli Muda Desa Baruh Jaya
NIP. 19820113 201001 2 012

2. Syamsiah, AMK PKD Perawat


NIK. 008.10.041

Untuk mengikuti : Kegiatan Penyuluhan Massa

Hari : 1 (Satu) Hari

Tanggal : 16 November 2021

Tempat : Desa Baruh Jaya

Demikian Surat Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Tambangan
Pada Tanggal : 16 November 2021
KEPALA PUSKESMAS BARUH JAYA

Syamsudin Mairi, SKM


NIP.19760511 200312 1 008
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : / ST / DAK / PKM-BJ

Dasar : DPA no. 1.02.01.16.18.5.2


Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Promosi kesehatan
Perjalanan Dinas Kegiatan Penyuluhan Massa

MEMERINTAHKAN

No. Nama/NIP Golongan Jabatan Tempat Tujuan


1. Hj. Zaenatasiah Eka WA, SKM. K Penata / III c Penyuluh Kesmas Ahli Muda Desa Samuda
NIP. 19820113 201001 2 012

2. Syamsiah, AMK PKD Perawat


NIK. 008.10.041

Untuk mengikuti : Kegiatan Penyuluhan Massa

Hari : 1 (Satu) Hari

Tanggal : 17 November 2021

Tempat : Desa Samuda

Demikian Surat Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Tambangan
Pada Tanggal : 17 November 2021
KEPALA PUSKESMAS BARUH JAYA

Syamsudin Mairi, SKM


NIP.19760511 200312 1 008
Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya

UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Tambangan


Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 15 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS


1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Hj. Zaenatasiah Eka WA, SKM. Kes NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIP. 19820113 201001 2 012 II. Tiba Di : Desa Tambangan Berangkat Dari : Desa Tambangan
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Penata / III c Pada Tanggal : 15 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
b. Jabatan b. Penyuluh Kesmas Ahli Muda Kepada : Kepala Desa Tambangan Pada tanggal : 15 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Desa Tambangan

Abdul Muin Abdul Muin


4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Penyuluhan Massa III.
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya
b. Tempat tujuan b. Desa Tambangan

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) Hari IV.


b. Tanggal berangkat b. 15 November 2021
c. Tanggal harus kembali c. 15 November 2021

8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya


a. Instansi a. Pada Tanggal : 15 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya

Pada Tanggal : 15 November 2021


Syamsudin Mairi,SKM
Kepala Puskesmas Baruh Jaya NIP 19760511 200312 1 008
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
Syamsudin Mairi,SKM berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat
NIP 19760511 200312 1 008 kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya

UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Samuda


Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 17 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS


1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Hj. Zaenatasiah Eka WA, SKM. Kes NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIP. 19820113 201001 2 012 II. Tiba Di : Desa Samuda Berangkat Dari : Desa Samuda
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Penata / III c Pada Tanggal : 17 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
b. Jabatan b. Penyuluh Kesmas Ahli Muda Kepada : Kepala Desa Samuda Pada tanggal : 17 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Desa Samuda

H. Bahran H. Bahran
4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Penyuluhan Massa III.
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya
b. Tempat tujuan b. Desa Samuda

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) Hari IV.


b. Tanggal berangkat b. 17 November 2021
c. Tanggal harus kembali c. 17 November 2021

8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya


a. Instansi a. Pada Tanggal : 17 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan jabata
waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan puskesmas Baruh Jaya

Pada Tanggal : 17 November 2021


Syamsudin Mairi,SKM
Kepala Puskesmas Baruh Jaya NIP 19760511 200312 1 008
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tib
Syamsudin Mairi,SKM Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan &
NIP 19760511 200312 1 008 kealpaannya.
Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan &
kealpaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya

UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Baruh Jaya


Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 16 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS


1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Hj. Zaenatasiah Eka WA, SKM. Kes NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIP. 19820113 201001 2 012 II. Tiba Di : Desa Baruh Jaya Berangkat Dari :
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Penata / III c Pada Tanggal : 16 November 2021 Ke :
b. Jabatan b. Penyuluh Kesmas Ahli Muda Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya Pada tanggal :
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada :

Abdullah
4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Penyuluhan Massa III.
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya
b. Tempat tujuan b. Desa Baruh Jaya

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu) hari IV.


b. Tanggal berangkat b. 16 November 2021
c. Tanggal harus kembali c. 16 November 2021

8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya


a. Instansi a. Pada Tanggal : 16 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan jab
yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya

Pada Tanggal : 16 November 2021


Syamsudin Mairi,SKM
Kepala Puskesmas Baruh Jaya NIP 19760511 200312 1 008
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/
Syamsudin Mairi,SKM Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan &
NIP 19760511 200312 1 008
Desa Baruh Jaya
Puskesmas Baruh Jaya
16 November 2021
Kepala Desa Baruh Jaya

Abdullah

Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya

UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Tambangan


Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 15 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS


1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Syamsiah, AMK NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIK. 008.10.041 II. Tiba Di : Desa Tambangan Berangkat Dari : Desa Tambangan
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. PKD Pada Tanggal : 15 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
b. Jabatan b. Perawat Kepada : Kepala Desa Tambangan Pada tanggal : 15 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Desa Tambangan

Abdul Muin Abdul Muin


4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Penyuluhan Massa III.
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya
b. Tempat tujuan b. Desa Tambangan

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) Hari IV.


b. Tanggal berangkat b. 15 November 2021
c. Tanggal harus kembali c. 15 November 2021

8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya


a. Instansi a. Pada Tanggal : 15 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya

Pada Tanggal : 15 November 2021


Syamsudin Mairi,SKM
Kepala Puskesmas Baruh Jaya NIP 19760511 200312 1 008
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
Syamsudin Mairi,SKM berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat
NIP 19760511 200312 1 008 kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya

UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Samuda


Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 17 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS


1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Syamsiah, AMK NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIK. 008.10.041 II. Tiba Di : Desa Samuda Berangkat Dari : Desa Samuda
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. PKD Pada Tanggal : 17 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
b. Jabatan b. Perawat Kepada : Kepala Desa Samuda Pada tanggal : 17 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Desa Samuda

H. Bahran H. Bahran
4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Penyuluhan Massa III.
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya
b. Tempat tujuan b. Desa Samuda

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) Hari IV.


b. Tanggal berangkat b. 17 November 2021
c. Tanggal harus kembali c. 17 November 2021

8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya


a. Instansi a. Pada Tanggal : 17 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan jabata
waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan puskesmas Baruh Jaya

Pada Tanggal : 17 November 2021


Syamsudin Mairi,SKM
Kepala Puskesmas Baruh Jaya NIP 19760511 200312 1 008
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tib
Syamsudin Mairi,SKM Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan &
NIP 19760511 200312 1 008 kealpaannya.
Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan &
kealpaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya

UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Baruh Jaya


Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 16 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS


1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Syamsiah, AMK NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIK. 008.10.041 II. Tiba Di : Desa Baruh Jaya Berangkat Dari :
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. PKD Pada Tanggal : 16 November 2021 Ke :
b. Jabatan b. Perawat Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya Pada tanggal :
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada :

Abdullah
4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Penyuluhan Massa III.
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya
b. Tempat tujuan b. Desa Baruh Jaya

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu) hari IV.


b. Tanggal berangkat b. 16 November 2021
c. Tanggal harus kembali c. 16 November 2021

8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya


a. Instansi a. Pada Tanggal : 16 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan jab
yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya

Pada Tanggal : 16 November 2021


Syamsudin Mairi,SKM
Kepala Puskesmas Baruh Jaya NIP 19760511 200312 1 008
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/
Syamsudin Mairi,SKM Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan &
NIP 19760511 200312 1 008
Desa Baruh Jaya
Puskesmas Baruh Jaya
16 November 2021
Kepala Desa Baruh Jaya

Abdullah

Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.

You might also like