PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS GAJI
Jalan Raya Gaji No. 01 Ds Gaji, Kecamatan Kerek
Email : pkmgaji01@gmail.com
T U B A N (62356)

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
bertempat di Insalasi Farmasi Kesehatan (IFK) Dinas Kesehatan yang bertandatangan di bawah
ini :

1. Nama : drg. Risa Wahyuningsih

NIP : 19780125 200501 2 005
Jabatan : Kepala Puskesmas Gaji
Selanjutnya disebut Pihak Kesatu,

2. Nama : dr. Rika Triyana

NIP : 19840106 201101 2 008
Jabatan : Kepala Puskesmas Kerek
Selanjutnya disebut Pihak Kedua,

Dengan ini menerangkan bahwa Pihak Kesatu telah mengembalikan barang untuk
vaksinasi Covid-19 kepada Pihak Kedua, dengan item jumlah sebagai berikut :
NO Barang Satuan Jumlah Pemantauan Suhu Jam
1 Vaksin Pfizer Vial 23 Packing di
Batch : FK9707 Puskesmas
ED : 22/01/22 Perjalanan
Sampai di IFK
2 Vaksin Pfizer Vial 5 Packing di
Batch : FK9707 Puskesmas
ED : 27/01/22 Perjalanan
Sampai di IFK

Demikian Berita Acara serah Terima ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Pihak Kesatu Pihak Kedua

drg. Risa Wahyuningsih dr. Rika Triyana.

NIP. 19780125 200501 2 005 NIP. 19840106 201101 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS GAJI
Jalan Raya Gaji No. 01 Ds Gaji, Kecamatan Kerek
Email : pkmgaji01@gmail.com
T U B A N (62356)

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat di
Insalasi Farmasi Kesehatan (IFK) Dinas Kesehatan yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : drg. Risa Wahyuningsih

NIP : 19780125 200501 2 005
Jabatan : Kepala Puskesmas Gaji
Selanjutnya disebut Pihak Kesatu,

2. Nama : Rani Yunitasari, S.Farm.,Apt

NIP : 19850608 201101 2 003
Jabatan : Plt. Kepala Instalasi Farmasi Kabupaten
Selanjutnya disebut Pihak Kedua,

Dengan ini menerangkan bahwa Pihak Kesatu telah mengembalikan barang untuk
vaksinasi Covid-19 kepada Pihak Kedua, dengan item jumlah sebagai berikut :
NO Barang Satuan Jumlah Pemantauan Suhu Jam
1 Vaksin Pfizer Vial 23 Packing di
Batch : FM 7783 Puskesmas
ED : 06/01/22 Perjalanan
Sampai di IFK

Demikian Berita Acara serah Terima ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Pihak Kesatu Pihak Kedua

drg. Risa Wahyuningsih Rani Yunitasari, S.Farm.,Apt

NIP. 19780125 200501 2 005 NIP. 19850608 201101 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS GAJI
Jalan Raya Gaji No. 01 Ds Gaji, Kecamatan Kerek
Email : pkmgaji01@gmail.com
T U B A N (62356)

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat di
Insalasi Farmasi Kesehatan (IFK) Dinas Kesehatan yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : drg. Risa Wahyuningsih

NIP : 19780125 200501 2 005
Jabatan : Kepala Puskesmas Gaji
Selanjutnya disebut Pihak Kesatu,

2. Nama : Rani Yunitasari, S.Farm.,Apt

NIP : 19850608 201101 2 003
Jabatan : Plt. Kepala Instalasi Farmasi Kabupaten
Selanjutnya disebut Pihak Kedua,

Dengan ini menerangkan bahwa Pihak Kesatu telah mengembalikan barang untuk
vaksinasi Covid-19 kepada Pihak Kedua, dengan item jumlah sebagai berikut :
NO Barang Satuan Jumlah Pemantauan Suhu Jam
1 Vaksin Pfizer Vial 130 Packing di
Batch : FM 7783 Puskesmas
ED : 06/01/22 Perjalanan
Sampai di IFK
2 NaCl 10 ml Vial 130

3 Alkohol Swab Pcs 800

4 Spuit 0,3 cc Pcs 800

5 Spuit 3 ml Pcs 130

Demikian Berita Acara serah Terima ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Pihak Kesatu Pihak Kedua

drg. Risa Wahyuningsih Rani Yunitasari, S.Farm.,Apt

NIP. 19780125 200501 2 005 NIP. 19850608 201101 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS GAJI
Jalan Raya Gaji No. 01 Ds Gaji, Kecamatan Kerek
Email : pkmgaji01@gmail.com
T U B A N (62356)

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUARSA DAN RUSAK

Pada hari ini RABU tanggal SEMBILAN bulan MARET Tahun DUA RIBU DUA PULUH
DUA, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. RISA WAHYUNINGSIH

NIP : 19780125 200501 2 005
Jabatan : Kepala Puskesmas Gaji

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : Riskha Nurudl Dlukha, S.Farm., Apt
NIP : 19920919 202012 2 007
Jabatan : Apoteker

2. Nama : Nur Khomariyah,Amd.KL

NIP : 19950921 202012 2 008
Jabatan : Sanitarian

Telah melakukan pemusnahan obat kadaluarsa dengan daftar terlampir. Pemusnahan dilakukan
oleh pihak ketiga PT. Sagraha Satya Sawahita.
Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Berita acara ini dibuat rangkap 2 dikirim kepada :
1. Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban
2. Satu sebagai arsip di Puskesmas Gaji

Saksi 1 Pihak Ketiga

Riskha Nurudl Dlukha, S.Farm., Apt

NIP. 19920919 202012 2 007 PT. Sagraha Satya Sawahita

Saksi II

Nur Khomariyah,Amd.KL
19950921 202012 2 008

Mengetahui
Kepala UOBF Puskesmas Gaji

drg. Risa Wahyuningsih

19780125 200501 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS GAJI
Jalan Raya Gaji No. 01 Ds Gaji, Kecamatan Kerek
Email : pkmgaji01@gmail.com
T U B A N (62356)

Tuban, 14 Maret 2022

Nomor : 094/ /414.103.028/2022 Kepada

Sifat : penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian
Lampiran :- Penduduk dan Keluarga Berencana
Perihal : Permintaan Karcis Kabupaten Tuban
Di
TUBAN

Sehubungan dengan kebutuhan Karcis untuk pelayanan yang ada di UOBF Puskesmas Gaji,
maka kami bermaksud mengusulkan hal tersebut dengan rincian sebagai berikut :
No Jenis surat Jumlah diminta Jumlah disetujui Keterangan
1 Karcis rawat jalan 10 Bendel

Demikian usulan pengadaan karcis, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Kepala UOBF Puskesmas Gaji

drg. RISA WAHYUNINGSIH

NIP. 19780125 200501 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS GAJI
Jalan Raya Gaji No. 01 Ds Gaji, Kecamatan Kerek
Email : pkmgaji01@gmail.com
T U B A N (62356)

Tuban, 04 April 2022

Nomor : 094/ /414.102.13/2022
Lampiran :-

Kepada
Yth : Bank Pembangunan daerah Jawa Timur
BANK JATIM UNIT KEREK
Di
Tuban

Perihal : Permohonan Pergantian Stempel

Melalui surat ini, kami mohon dapat mengganti stempel pada Rekening Bendahara Penerimaan Puskesmas
Gaji No Rekening 1201004426 guna Opersional Puskesmas di Bank Jatim Unit Kerek, dengan data sebagai
berikut :

Nama Rekening :

Speciment Pemegang Rekening :

1. Nama : drg. Risa Wahyuningsih
Jabatan : Kepala Puskesmas
2.Nama : Riskha Nurudl Dlukha
Jabatan : Bendahara Penerimaan

Demukian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.

Tuban, 04 April 2022

Kepala Puskesmas Gaji

drg. RISA WAHYUNINGSIH

NIP. 19780125 200501 2005
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS GAJI
Jalan Raya Gaji No. 01 Ds Gaji, Kecamatan Kerek
Email : pkmgaji01@gmail.com
T U B A N (62356)

Tuban, 04 April 2022

Nomor : 094/ /414.102.13/2022
Lampiran :-

Kepada
Yth : Bank Pembangunan daerah Jawa Timur
BANK JATIM UNIT KEREK
Di
Tuban

Perihal : Permohonan Pergantian Stempel

Melalui surat ini, kami mohon dapat mengganti stempel pada Rekening Bendahara Pengeluaran Puskesmas
Gaji No Rekening 1201004418 guna Opersional Puskesmas di Bank Jatim Unit Kerek, dengan data sebagai
berikut :

Nama Rekening :

Speciment Pemegang Rekening :

1. Nama : drg. Risa Wahyuningsih
Jabatan : Kepala Puskesmas
2.Nama : Nur Komariyah
Jabatan : Bendahara Pengeluaran

Demukian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.

Tuban, 04 April 2022

Kepala Puskesmas Gaji

drg. RISA WAHYUNINGSIH

NIP. 19780125 200501 2005
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS GAJI
Jalan Raya Gaji No. 01 Ds Gaji, Kecamatan Kerek
Email : pkmgaji01@gmail.com
T U B A N (62356)

Tuban, 04 April 2022

Nomor : 094/ /414.102.13/2022
Lampiran :-

Kepada
Yth : Bank Pembangunan daerah Jawa Timur
BANK JATIM UNIT KEREK
Di
Tuban

Perihal : Permohonan Pergantian Stempel

Melalui surat ini, kami mohon dapat mengganti stempel pada Rekening Bendahara Kas BLUD Puskesmas
Gaji No Rekening 1201004523 guna Opersional Puskesmas di Bank Jatim Unit Kerek, dengan data sebagai
berikut :

Nama Rekening :

Speciment Pemegang Rekening :

1. Nama : drg. Risa Wahyuningsih
Jabatan : Kepala Puskesmas
2.Nama : Oktavia wahyu atmanegara
Jabatan : Pejabat Keuangan

Demukian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.

Tuban, 04 April 2022

Kepala Puskesmas Gaji

drg. RISA WAHYUNINGSIH

NIP. 19780125 200501 2005
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS GAJI
Jalan Raya Gaji No. 01 Ds Gaji, Kecamatan Kerek
Email : pkmgaji01@gmail.com
T U B A N (62356)