PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIULAK MUKAI
KECAMATAN SIULAK MUKAI
Alamat: Siulak Mukai Email: pkmmukai16@gmail.com Kode Pos: 37162

SURAT KETERANGAN SAKIT

NO : 445/ /PKM-SM/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Siulak Mukai menerangkan :
Nama : DANANG FAHRIANSYAH
Umur : 12 Tahun
Pekerjaan : Siswa
Alamat : Desa Tebing Tinggi kec. Siulak Mukai
Diagnosa :

Setelah dilakukan pemeriksaan Fisik yang tersebut diatas dalam keadaan SAKIT dan
memerlukan istirahat selama 3 (Tiga) hari terhitung tanggal 15 November 2023 s/d 17
November 2023

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

DIKELUARKAN DI : SIULAK MUKAI

PADA TANGGAL : 15 November 2023
DOKTER PUSKESMAS SIULAK MUKAI

dr. Hj.EMILDA KRISSANTY

Nip:19760904 200604 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIULAK MUKAI
KECAMATAN SIULAK MUKAI
Alamat: Siulak Mukai Email: pkmmukai16@gmail.com Kode Pos: 37162

SURAT KETERANGAN SAKIT

NO : 445/ /PKM-SM/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Siulak Mukai menerangkan :
Nama : SAHID REDO
Umur : 23 Tahun
Pekerjaan : Karyawan PNM
Alamat : Desa Talang Tinggi, Kec. Siulak Mukai
Diagnosa :

Setelah dilakukan pemeriksaan Fisik yang tersebut diatas dalam keadaan SAKIT dan
memerlukan istirahat Selama 3 ( Tiga ) hari terhitung tanggal 02 s/d 04 November 2023

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

perlunya.

DIKELUARKAN DI : SIULAK MUKAI

PADA TANGGAL : 02 November 2023
DOKTER PUSKESMAS
SIULAK MUKAI

dr. Sheinyla Lunjingga Febionza

Nip:19910219 201903 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIULAK MUKAI
KECAMATAN SIULAK MUKAI
Alamat: Siulak Mukai Email: pkmmukai16@gmail.com Kode Pos: 37162

SURAT KETERANGAN SAKIT

NO : 445/ /PKM-SM/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Siulak Mukai menerangkan :
Nama : dr. Sheinyla Lunjingga Febionza
Jabatan : Dokter Puskesmas Siulak Mukai
Alamat : Puskesmas Siulak Mukai

Menerangkan Bahwa Pasien ;

Nama : KARAMINUDIN
Alamat : Mukai Tinggi
No NIK : 1501161206560002

Benar Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehetan dengan Diagnosa Rhematoid Artritis

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana perlunya.

DIKELUARKAN DI : SIULAK MUKAI

PADA TANGGAL : 22 September 2023
DOKTER PUSKESMAS
SIULAK MUKAI

dr. Sheinyla Lunjingga Febionza

Nip:19910219 201903 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIULAK MUKAI
KECAMATAN SIULAK MUKAI
Alamat: Siulak Mukai Email: pkmmukai16@gmail.com Kode Pos: 37162

SURAT KETERANGAN
NO : 445/ /PKM-SM/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Siulak Mukai menerangkan :
Nama : AJIR PATIMAH
NIK : 1501164209550001
No Bpjs : 0000296465703
Alamat : Desa Mukai Mudik kec. Siulak Mukai

Bahwa yang tersebut diatas aktif sebagai anggota Senam Prolanis di Puskesmas
Siulak Mukai.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

DIKELUARKAN DI : SIULAK MUKAI

PADA TANGGAL : 10 Juli 2023
KEPALA PUSKESMAS SIULAK MUKAI

Hj.EFRIDAWATI ALI, SKM.S.Keb.Bd

NIP. 19680329 198811 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIULAK MUKAI
KECAMATAN SIULAK MUKAI
Alamat: Siulak Mukai Email: pkmmukai16@gmail.com Kode Pos: 37162

SURAT KETERANGAN SAKIT

NO : 445/ /PKM-SM/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Siulak Mukai menerangkan :
Nama : dr. Emilda Krissanty
Jabatan : Dokter Puskesmas Siulak Mukai
Alamat : Puskesmas Siulak Mukai

Menerangkan Bahwa Pasien ;

Nama : WAHYU PIRDAUS
Alamat : Tebing Tinggi
No NIK : 1501160707050001

Benar Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehetan dengan Diagnosa

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana perlunya.

DIKELUARKAN DI : SIULAK MUKAI

PADA TANGGAL : 02 Oktober 2023
DOKTER PUSKESMAS
SIULAK MUKAI

dr. Hj.EMILDA KRISSANTY

Nip:19760904 200604 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIULAK MUKAI
KECAMATAN SIULAK MUKAI
Alamat: Siulak Mukai Email: pkmmukai16@gmail.com Kode Pos: 37162

SURAT RUJUKAN

No : 800 / / PKM-SM/2023
Status Pasien : BPJS / UMUM Kepada :
Yth
UGD RSUD Mayjen H.A Thalib
Di-
Sungai Penuh

Dengan hormat,
Mohon bantuan pengobatan dan perawatannya terhadap

IDENTITAS PASIEN :
NAMA :
Alamat :

VITAL SIGN
Keadaan Umum : Tekanan Darah :
Suhu :
Nadi :

ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan Umum :

Pemeriksaan Fisik :

Diagnosa Sementara :

Terapi :

Rencana :

Demikianlah surat rujukan ini dibuat atas bantuan serta Kerjasama sebelumnya diucapkan terima
kasih

Siulak Mukai, 4 November 2023

Dokter Puskesmas Siulak Mukai

dr. Sheinyla Lunjingga Febionza

Nip:19910219 201903 2 004