Abdul Muin, A.Md.Kep Penata Muda Tk.

I / IIIb Herlina Rosanti,SST

NIP.19730102 199402 1 001 Perawat Mahir NIP.19890503 201001 2 009

H. Nur Fuad, AMK Penata TK. I / IIId Dea Agustina Rahmah, SST
NIP.19750611 199803 1 009 Perawat Penyelia NIP.19890826 201001 2 005

M.Khairuddin Bastian, AMK Penata / IIIc Mely Maihani, Amd.Far

NIP.19771024 199603 1 003 Perawat Penyelia NIP.19900410 201101 2 006

Noor Ainah, Amd.Ak Penata / IIIc Wisnawati, Amd.Kep

NIP.19760704 199803 2 003 Pranata Lab. Kesehatan NIP.19880804 201101 2 012

Muriansyah, Amd.Kep Penata Muda TK. I / IIIb Sapiah, AMK

NIP.19780215 200604 1 016 Perawat Mahir NIK. 008.10.038

Henny,S.ST Penata Muda Tk.I / IIIa Syamsiah,AMK

NIP.19790909 200604 2 034 Bidan Ahli Pertama NIK. 008.10.041

Nurhasanah, AmKg Penata Muda Tk.I / IIIa Yuyun Nailufar, Amd.Keb

NIP.19870101 201001 2 022 Perawat Gigi NIK. 14001016

Miky Trisna, Amd.Gz Penata Muda Tk.I / IIIa Dewi Puji Astuti, Amd.Keb
NIP. 19840310 201001 2 024 Nutrisionist NIK.14001029

dr.M.Silahudin Al Mahdy Dokter Kontrak Rusiana, A.Md.Keb

NIK. 16001054 Dokter NIK. 020.02.223

Siti Marlina, A. Md.RMIK Pengatur / IIc Eyamah, Amd.Gz

NIP. 19930810 201903 2 016 Perekam Medik Terampil NRPTT. 05.7.2015.03.11

Rahmayanti, A. Md.KL Pengatur / IIc Andika Endra.D.W,Amd.Kep

NIP. 19960610 201903 2 012 Sanitarian Terampil NRPTT.05.11.2016.2.4

Hj. Zaenatasiah Eka WA, SKM. KesPenata / III c Hidayaturrahman, A.Md.Kep

NIP. 19820113 201001 2 012 Penyuluh Kesmas Ahli Muda NIP. 19951129 201903 1 011

Fuji Lestari Penata Muda/ III a Syamsudin Mairi, SKM

NIP. 19881009 201101 2 003 Perawat Gigi Mahir NIP. 19760511 200312 1 008

Mariam Penata TK I/ IIId Humaidi, AMK

NIP 19671105 198901 2 003 Kasubbag Tata Usaha NIP.19760718 200604 1 005

Salist daulat Muttaqin Pelaksana TU Rafi'i

008.10.085 NIK. 16008102
 Pengatur Tk.I/ IId
890503 201001 2 009 Bidan Ahli Pertama

ustina Rahmah, SST Pengatur Tk.I/ IId

890826 201001 2 005 Bidan Pelaksana

Maihani, Amd.Far Pengatur Tk.I/ IId

900410 201101 2 006 Asisten Apoteker

wati, Amd.Kep Pengatur Tk.I/ IId

880804 201101 2 012 Perawat Terampil

PKD
Perawat

PKD
Perawat

Nailufar, Amd.Keb Bidan Kontrak

Bidan Desa

uji Astuti, Amd.Keb Bidan Kontrak

Bidan Desa

na, A.Md.Keb Bidan Kontrak

Bidan Desa

PTT Provinsi
T. 05.7.2015.03.11 Nutrisionist

Endra.D.W,Amd.Kep PTT Provinsi

.05.11.2016.2.4 Perawat

aturrahman, A.Md.Kep Pengatur / IIc

9951129 201903 1 011 Perawat Terampil

sudin Mairi, SKM Penata TK.I / III d

9760511 200312 1 008 Kepala Puskesmas

Penata Muda / IIIa

9760718 200604 1 005 Perawat Mahir

Kontrak
Sopir
DAK Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 5. 1. 2. 04. 01. 0003
No. BKU :
Dibukukan tgl :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Baruh Jaya

Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Banyaknya Uang : ###

Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (DAK : BOK PKM)
Dalam rangka Kegiatan Pendampingan Penderita Gangguan Jiwa & NAPZA
Pada tanggal 06 November 2021 Desa Baruh Jaya
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya kesehatan Masyarakat
Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Jiwa dan NAPZA ( 1. 02. 02. 2. 02. 22 )

Perincian :
¤ 2 orang x 1 desa x Rp 70,000 = Rp 140,000
Total Rp 140,000

Terbilang : Rp 140,000

Total di terima : Rp 140,000

Diterima Oleh,
yang melakukan perjalanan dinas

Hidayaturrahman, A.Md.Kep
NIP. 19951129 201903 1 011

Mengetahui / Menyetujui : Tambangan, 22 Maret 2021

Kuasa Pengguna Anggaran Lunas di bayar :
Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS

Syamsudin Mairi,SKM Noor Ainah, Amd.AK

NIP. 19760511 200312 1 008 NIP. 19760704 199803 2 003
 Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 5. 1. 2. 04. 01. 0003
No. BKU :
Dibukukan tgl :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Baruh Jaya

Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Banyaknya uang : ###

Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (DAK : BOK PKM)
Dalam rangka Kegiatan Pendampingan Penderita Gangguan Jiwa & NAPZA
Pada tanggal 06 November 2021 Desa Baruh Jaya
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya kesehatan Masyarakat
Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Jiwa dan NAPZA ( 1. 02. 02. 2. 02. 22 )

Perincian : ¤ 1 orang x 1 desa x Rp 70,000 = Rp 70,000

Terbilang : Rp 70,000

Mengetahui / Menyetujui : Bendahara Pengeluaran Pembantu Diterima Oleh,

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS yang melakukan perjalanan dinas
Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS

Syamsudin Mairi,SKM Noor Ainah, Amd.AK Hidayaturrahman, A.Md.Kep

NIP. 19760511 200312 1 008 NIP. 19760704 199803 2 003 NIP. 19951129 201903 1 011
 Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 5. 1. 2. 04. 01. 0003
No. BKU :
Dibukukan tgl :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Baruh Jaya

Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Banyaknya uang :###

Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (DAK : BOK PKM)
Dalam rangka Kegiatan Pendampingan Penderita Gangguan Jiwa & NAPZA
Pada tanggal 06 November 2021 Desa Baruh Jaya
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya kesehatan Masyarakat
Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Jiwa dan NAPZA ( 1. 02. 02. 2. 02. 22 )

Perincian : ¤ 1 orang x 1 desa x Rp 70,000 = Rp 70,000

Terbilang : Rp 70,000

Mengetahui / Menyetujui : Bendahara Pengeluaran Pembantu Diterima Oleh,

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS yang melakukan perjalanan dinas
Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS

Syamsudin Mairi,SKM Noor Ainah, Amd.AK Rusiana, A.Md.Keb

NIP. 19760511 200312 1 008 NIP. 19760704 199803 2 003 NIK. 020.02.223
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / ST / DAK / PKM-BJ

Dasar : DPA no. 1.02.01.16.22.5.2

Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Jiwa dan NAPZA
Perjalanan Dinas Pendampingan Penderita Gangguan Jiwa & NAPZA

MEMERINTAHKAN

No. Nama/NIP Golongan Jabatan Tempat Tujuan

1. Hidayaturrahman, A.Md.Kep Pengatur / IIc Perawat Terampil
NIP. 19951129 201903 1 011

2. Rusiana, A.Md.Keb Bidan Kontrak Bidan Desa Desa Baruh Jaya

NIK. 020.02.223

Untuk mengikuti : Pendampingan Penderita Gangguan Jiwa dan Napza

Hari : 1 (Satu) Hari

Tanggal : 06 November 2021

Tempat : Desa Baruh Jaya

Demikian Surat Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Tambangan
Pada Tanggal : 06 November 2021
KEPALA PUSKESMAS BARUH JAYA

Syamsudin Mairi, SKM

NIP.19760511 200312 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Baruh Jaya
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 06 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Hidayaturrahman, A.Md.Kep NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIP. 19951129 201903 1 011 II. Tiba Di : Desa Baruh Jaya Berangkat Dari : Desa Baruh Jaya
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Pengatur / IIc Pada Tanggal : 06 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
b. Jabatan b. Perawat Terampil Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya Pada tanggal : 06 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya

Abdullah Abdullah
4. Maksud Perjalanan Dinas Pendampingan Penderita Gangguan Jiwa dan Napza III.
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya
b. Tempat tujuan b. Desa Baruh Jaya
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) Hari IV.
b. Tanggal berangkat b. 06 November 2021
c. Tanggal harus kembali c. 06 November 2021

8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya

a. Instansi a. Pada Tanggal : 06 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepen
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya

Pada Tanggal : 06 November 2021

Syamsudin Mairi,SKM
Kepala Puskesmas Baruh Jaya NIP 19760511 200312 1 008
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
Syamsudin Mairi,SKM berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapa
NIP 19760511 200312 1 008 kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
 Puskesmas Baruh Jaya
06 November 2021
Kepala Desa Baruh Jaya

Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat
kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Baruh Jaya
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 06 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Rusiana, A.Md.Keb NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIK. 020.02.223 II. Tiba Di : Desa Baruh Jaya Berangkat Dari : Desa Baruh Jaya
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Bidan Kontrak Pada Tanggal : 06 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
b. Jabatan b. Bidan Desa Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya Pada tanggal : 06 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya

Abdullah Abdullah
4. Maksud Perjalanan Dinas Pendampingan Penderita Gangguan Jiwa dan Napza III.
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya
b. Tempat tujuan b. Desa Baruh Jaya
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) Hari IV.
b. Tanggal berangkat b. 06 November 2021
c. Tanggal harus kembali c. 06 November 2021

8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya

a. Instansi a. Pada Tanggal : 06 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentin
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya

Pada Tanggal : 06 November 2021

Syamsudin Mairi,SKM
Kepala Puskesmas Baruh Jaya NIP 19760511 200312 1 008
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
Syamsudin Mairi,SKM berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat k
NIP 19760511 200312 1 008 akibat kesalahan & kealpaannya.
 Puskesmas Baruh Jaya
06 November 2021
Kepala Desa Baruh Jaya

Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian
akibat kesalahan & kealpaannya.