F-SI-014

FORMATO DE PERMISO PARA Edición 1

TRABAJO SEGURO EN ESPACIOS CONFINADOS Creado 27/05/2019
Revisado

Fecha de Expedición: DD MM AAAA Válido DD MM AAAA

Duración Prevista: Desde HH MM Hasta HH MM

INFORMACIÓN GENERAL
Lugar del Espacio Confinado:
Descripción del trabajo a realizar:

Nombres Completos de los Ejecutores Cédula Firma

1
2
3
4

Nombre del Vigía Cédula Empresa Firma

El procedimiento de trabajo, los riesgos y medidas preventivas fueron socializadas con todo el equipo de trabajo? SI NO

UBICACIÓN DE LA ENTRADA AL ESPACIO DE TRABAJO CONFINADO

Calzada Acera Campo Zona de Circulación Otro Cual?

SEÑALIZACIÓN DE LA ZONA EXTERIOR DE TRABAJO

Conos de Señalización Señales Luminosas Señal peligros por obras
Señal peligro por estrechamiento Cintas y acordonamiento Otros Cual?

EQUIPOS DE SEGURIDAD Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Señalar los que correspondan
Medidor de oxígeno y otros gases arnés y cuerda conectada al trípode
casco protector de cabeza gafas de seguridad/pantalla
trípode de rescate medidor de otros contaminantes
guantes contra riesgo mecánico mascara/mascarilla
iluminación portátil antideflagrante equipo de ventilación forzada
equipos de respiración autonomo calzado de seguridad
equipo de protección contra incendios
otros Cual?

PROCEDIMIENTOS DE COMUNICACIÓN
Voz Radio Teléfono Walkie Talkie Cuerda Otro cual?

PREPARACIÓN ANTES DE COMENZAR LOS TRABAJOS Y DURANTE LOS MISMOS SI NO NA

1 Desaguar/limpiar la zona
2 Medidor de oxígeno y otros gases, en correctas condiciones de utilización
3 Medida de las condiciones atmosféricas de trabajo desde el exterior
4 Ventilación
5 Medida de las condiciones atmosféricas de trabajo posterior a la ventilación
6 Control continuado de las condiciones atmosféricas de trabajo

CONTROL DE LA ATMÓSFERA
Si No
1 Se ha detectado carencia de oxigeno En caso afirmativo ANEXAR
control de mediciones, riesgos y
2 Se ha detectado presencia de gases explosivos medidas preventivas y puntos
3 Se ha detectado presencia de gases tóxicos seguridad.

APROBACIÓN: Validación para el trabajo seguro en Espacios Confinados:

EJECUTOR: He entendido las condiciones y acepto la responsabilidad sobre este trabajo. Así mismo, no ejecutaré otra actividad diferente a la aquí
especificada.
Nombre Ejecutor de la Tarea Firma Ejecutor de la Tarea

AUTORIZACIÓN EMISOR Y JEFE DE ÁREA: Confirmo que el área de trabajo ha sido revisada y declaro que las condiciones de seguridad establecidas
para este permiso de trabajo se han llevado a cabo.
Nombre Emisor de la Tarea Firma Emisor de la Tarea

Jefe del área o administrador del contrato Firma

TERMINACIÓN DEL TRABAJO: DD MM AAAA Hora HH MM

El trabajo ha sido terminado y todas las personas bajo mi supervisión, materiales y equipos han sido retirados.
La zona quedó limpia y ordenada. Nombre y Firma Emisor de la Tarea:
La autorización de este permiso es personal e intransferible y cubre sólo una solicitud de trabajo.
Cambios de turno y/o personal responsable del trabajo requieren una nueva autorización.