SUBIECTE RIP

1. CRITERII SI CLASIFICAREA IMPLANTURILOR

Categorii de implanturi:

1 ) Endo-osos

 implant plasat transosos, cu două subtipuri : cilindric si lamă

Cilindric:

 Diametru = 3.3-5mm

 lungime între 7-13mm,

 subţiri 2-2.8 mm pentru creasta resorbită orizontal,

 diametru de 6 mm pentru cazurile de atrofie severă,

 sau de 30-52.5 mm pentru implanturile zygomatice

Implantul-lamă

 Nu poate fi utilizat pentru înlocuirea independentă a unui singur dinte lipsă, fiind instabil

 Sprijinul protetic se realizează pe dinte şi pe implant

2) Subperiostal

 implant construit după amprentarea câmpului osos expus chirurgical( alveolar şi bazal)
 “dantelă” aşezată intim pe os,sub periost, cu bonturi transgingivale sau bare
 avantajul - distribuie forţa masticatorie pe întreaga creastă alveolară

3) Transosos

 placă de stabilizare submandibulară

implantele traversează osul mandibular de la bază până la creasta alveolara

Criteriile implantelor

1. Dupa materialele din care sunt realizate

- Nemetalice

- Metalice

- Mixte

2. Dupa forma de implant:

-surub

-cilindru

-lama

-combinat lama-cilindru

3. Dupa tehnicile chirurgicale:

-intr-un timp

-in 2 timpi

4.Dupa tesuturile utilizate pentru ancorarea implantelor

-implantele endoosoase-care se insera in os, unde se fixeaza prin integrare

-implantele juxtaosoase, care se aplica pe suprafata osului

-implantele submucosale

-implantele subperiostale

-implantele intracorticale

5.Dupa reactia imunologica

-autogene

-alogene

-xenogene
6.Dupa tipul de insertie al implantului

-imediat dupa extractia dintelui, folosind alveola postextractionala

-dupa vindecarea osoasa postextractional

2. ZONE ANATOMICE DE RISC IN IMPLANTOLOGIE

RAPORTURI ANATOMICE DENTO – SINUSALE

 Procesul alveolar ale maxilei
 Raporturile incisivilor
 Raportul cu planşeul foselor nazale
 Raporturile caninului
 Raporturile compactei la nivelul eminenţei canine cu elemente vasculo – nervoase
 Raporturile premolarilor
 Raporturile molarilor

RAPORTURI PALATINALE

 in zona anterioară, pe linia mediană - canalul incisiv

 gaura mare palatină - la 3 - 4 mm anterior de marginea posterioară a palatului dur

RAPORTURI ANATOMICE DENTO-MANDIBULARE CU RISC IN IMPLANTOLOGIA

ORALA

 Raporturile incisivilor
 Canalul incisiv
 Raporturile caninilor
 Relaţiile nervului alveolar inferior cu vasele alveolare inferioare
 Creasta alveolară mandibulară edentată total
 Canalul mandibular îşi reduce calibrul şi se apropie de marginea alveolară a mandibulei

Maxilar:

1. raporturi anatomice dento-sinusale

2. raporturi cu planseul foselor nazale

3. elemente vasculo-nervoase:

- canalul incisiv: pachetul vasculo-nervos nazo-palatin

 - gura mare palatina: pachetul vasculo nervos mare palatin

- nervul dentar superior si posterior, nervul dentar superior si mijlociu

- nervul infraorbital

Mandibula:

1. canalul mandibular: pachetul vasculo-nervos dentar inferior

2. nervul lingual

3. foramenul mentonier

4. tuberculii genieni

3. MATERIALE UTILIZATE IN IMPLANTOLOGIE

Sunt 4 clase:
 Materiale autogene (autologe)
 Omologe
 Heterologe
 Aloplastice: metale, aliaje, ceramica, materiale plastice

Biomaterialele se impart in trei clase de compatibilitate:

 Biotolerate – osteogeneza la distanta – oteluri inoxidabile, aliaje Cr-Co-Mo, PMMA
 Bioinerte – osteogeneza de contact – titan, ceramica pe baza de aluminiu
 Bioreactive – osteogeneza de legatura – ceramica sticloasa, fosfat de calciu, biosticla si apatite

Biomateriale utilizate in reconstructia pierderilor de substanta

 grefe

 autologe/autogrefe
 homogrefe/alogrefe
 heterogrefe/xenogrefe
 aloplastice/sintetice

 materiale de regenerare osoasa – neresorbabile si resorbabile

4. Metode chirurgicale preliminare pentru prepararea campului pentru implantare

 ALGORITMUL REABILITĂRII ORALE COMPLEXE LA NIVELUL SUPORTULUI

DENTO-PARODONTAL
SUPORT DENTO-PARODONTAL AFECTAT -> INTERVENTII PROPROTETICE LA NIVEL
PARODONTAL -> INTERVENTII PROPROTETICE LA NIVEL ODONTAL

 ALGORITMUL REABILITĂRII ORALE COMPLEXE LA NIVELUL SUPORTULUI

OSOS

 EXOSTOZE + HIPERTROFII OSOASE -> REGULARIZARE SUPORT OSOS -

>PROTEZARE DE TRANZIŢIE ->PROTEZARE DEFINITIVA pe implante /protezare
scheletata

 SUPORT OSOS DEFICITAR -> GREFA OSOASA -> PROTEZARE DE TRANZIŢIE

->PROTEZARE DEFINITIVA pe implante / scheletata

 ALGORITMUL REABILITĂRII ORALE COMPLEXE LA NIVELUL SUPORTULUI

MUCOS

 EXCES LA NIVELUL SUPORTULUI MUCOS -> EXCIZIE -> PROTEZARE DE TRANZITIE

-> PROTEZARE DEFINITIVA

 DEFICIT LA NIVELUL SUPORTULUI MUCOS -> GREFA -> PROTEZARE DE TRANZITIE

-> PROTEZARE DEFINITIVA

 INTERVENTII CORECTIVE LA NIVEL DENTAR IN CADRUL REABILITARII

ORALE COMPLEXE. RESHAPAREA CORONARA SI CORONOPLASTIA

 INTERVENTII CORECTIVE LA NIVEL PARODONTAL IN CADRUL REABITARII

ORALE COMPLEXE – gingivectomie

 MODELAREA, REGULARIZAREA CRESTEI EDENTATE

 incizie
 indepartarea mucoasei in exces
 regularizarea suportului osos cu ajutorul ciupitorului de os si a frezei de os

 INTERVENTII LA NIVEL MUCO-OSOS IN CADRUL REABILITARII ORALE

COMPLEXE - Indepartarea crestei balante mandibulare prin incizie supraperiostala (A), cu
mentinerea integritatii periostului, fara suturarea marginilor de mucoasa (epitelizare per
secundam)

 INTERVENTII ASUPRA FRENURILOR

5. AMPRENTAREA IN IMPLANTOLOGIE

In protetica implantologică au devenit uzuale următoarele tehnici de amprentare:

- amprenta directă, când pe model este redată direct situaţia implantului sau a marginii
supragingivale a extensiei permucozale prin intermediul unui dispozitiv de transfer înşurubat,
fix care după amprentare se îndepărtează odată cu amprenta;

- amprenta indirectă, când modelul redă situaţia stâlpului protetic al implantului sau situaţia
implantului prin demontarea de pe model a dispozitivului de transfer indirect tip capă sau stâlp
de amprentare fixat în prealabil pe implant;

- amprenta convenţională a stâlpului protetic definitiv

Tehnica indirectă

 Tehnica de amprentare indirectă necesită dispozitive de transfer indirecte (DTI) de tipul

capelor metalice sau plastice care se ataşează pe stâlpul implantului (de exemplu şurub Bauer,
şurub Bicortical). Alte sisteme de implant oferă un stâlp de amprentare şi transfer care se
înşurubează.

 Caracteristicile metodei indirecte :

- dispozitivul de amprentare înşurubat în implant rămâne la locul lui, pe câmpul protetic în
momentul îndepărtării amprentei
- când se foloseşte o capă de transfer, aceasta rămâne în amprentă. După îndepărtarea
amprentei din cavitatea bucală se deşurubează dispozitivul de amprentare de pe implant, se
ataşează la stâlpul analog şi se repune în amprentă. în cazul folosirii unei cape care a rămas
fixată în amprentă se introduce stâlpul analog în capă.

 Amprenta

-se poate inregistra cu o portamprenta standard sau cu o portamprenta individuală realizata pe

modelul de studiu sau preliminar.

- materialul de amprentă trebuie să fie obligatoriu elastic: silicon, polieter sau hidrocoloizi
(reversibili sau ireversibili)

Manipularea ansamblului stâlp-dispozitiv se va face cu precauţie pentru evitarea eventualelor

deformări. Dezinfectarea amprentei se efectuează obligatoriu înaintea repozitionării ansamblului
stâlp analog-dispozitiv de transfer în portamprenta. Turnarea modelului este de asemenea dictată
de clasa materialului de amprentare, iar materialele utilizate în acest scop sunt identice cu cele
utilizate în tehnica directă.
 Avantajele tehnicii indirecte sunt:

a. este asemănătoare tehnicilor de amprentare clasice (deoarece stâlpul implantului - când se

folosesc cape - şi dispozitivul de transfer rămân pe loc);

b. prezintă posibilitatea verificării la vedere a repozitionării ansamblului DTI-stâlp analog

 Dezavantajele tehnicii indirecte sunt:

a. tehnica nu se aplică în cazul implantelor cu diferente de paralelism mari;

b. poate apare posibilitatea deformării materialului de amprentă la dezinserţia portamprentei de

pe câmpul protetic;

c. există dificultăţi la repoziţionarea ansamblului DTI - stâlp analog;

O tehnica indirectă îmbunătăţită presupune utilizarea unor cape de transfer din material plastic.
Acestea prezintă retentii, se adaptează perfect pe stâlpii de transfer indirect putând fi inserate într-
o singură poziţie. Stâlpii de transfer se montează pe implante in cavitatea bucală a pacientului si pe
aceştia se poziţionează capele de transfer având grijă ca acestea să fie inserate până în poziţie
finală. Amprenta se ia cu preferabil cu lingură individuală si polieter sau silicon cu reacţie de
adiţie. Capele vor rămîne în materialul de amprentă datorită retenţiilor. Stâlpii de transfer
sefixează in implante analog şi se repoziţionează în amprentă.

Această tehnică este mai precisă decât metoda clasica datorita faptului că stâlpii de transfer se pot
repozitiona într-o singură poziţie in capele de transfer nepermiţând erori. Capele se pot refolosi de
maxim 5 ori.

Tehnica directă

Tehnica directă de amprentare se utilizează la ora actuală numai pentru amprentarea finală.
Necesită dispozitive de transfer directe (DTD). Forma unanim acceptată a acestor dispozitive la
ora actuală este paralelipipedică, ele fiind prevăzute cu şuruburi lungi care le permite ataşarea la
stâlpul implantului.

Amprentarea se face cu ajutorul portamprentei individuale confecţionate în prealabil pe modelul

preliminar

Montarea dispozitivului de transfer direct in cavitatea orala a pacientului

Amprentarea cu polieter sau silicon cu reacţie de aditie

Amprenta finala impreuna cu dispozitivul de transfer

Etapele amprentării cu portamprenta deschisă

Portamprenta va fi perforată la nivelul şuruburilor de fixare a dispozitivului.

Materialele folosite în amprentare trebuie să fie de tipul siliconilor de consistenţă chitoasă (cu
reacţie de adiţie sau de policondensare) sau a polieterilor.

După priza materialului de amprentare se deşurubează şuruburile de fixare a dispozitivelor. Astfel

dezinserţia amprentei se va face simultan cu dispozitivele de transfer direct.

Pe aceste dispozitive fixate în amprentă se fixează stâlpii analogi prin intermediul şuruburilor de
fixare. Această manoperă se va executa cu mare grijă pentru a nu mişca dispozitivul de transfer în
materialul de amprentă şi pentru a nu provoca deformări ale amprentei. Ulterior întregul
ansamblu este trimis în laborator în vederea turnării modelului de lucru din gipsuri de clasa a IV-a
(extradure). Utilizarea materialelor din răşini epoxi nu se mai recomandă astăzi datorită
contracţiei de priză a acestora .

Momentul turnării modelului este dictat de clasa materialului de amprentă. în situaţia când
amprenta se dezinfectează, această operaţiune se va face înainte de introducerea stâlpului analog.
Se recomandă atenţie la compatibilitatea materialului de confecţionare a capei faţă de substanţele
antiseptice utilizate la dezinfecţia amprentei.

 Avantajele tehnicii directe sunt:

a. risc scăzut de deformare a amprentei după îndepărtarea din cavitatea bucală;

b. tehnica se poate aplica şi în cazul implantelor cu diferenţe de paralelism;

c. obţinerea unui model de lucru mai fidel;

 Dezavantajele tehnicii directe sunt:

a. posibilitatea de deformare a amprentei la montarea stâlpilor analogi;

b. procedeul este greu de executat în regiunile laterale, mai ales dacă pacientul prezintă o
amplitudine de deschidere mică a cavităţii bucale;

c. în cazul existenţei mai multor implante, în zonele laterale necesită timp îndelungat pentru
îndepărtarea şuruburilor de fixare înaintea dezinserţiei amprentei

MATERIALE DE AMPRENTA

Există patru categorii de materiale de amprentă elastice : polisulfuri, silicon de adiţie (vinii
polisiloxan), silicon de condensare şi polieteri
6. PASI CLINICI PENTRU PROTEZAREA FIXA PE IMPLANTE
Algoritm chirurgical de inserare a implantelor orale
1. Incizia
a) Pe mijlocul crestei – pentru implantele intr-un singur timp chirurgical= implante de gradul
I
Avantaje: se efectueaza intr-o zona vascularizata si inervata (minim invazive)
Dezavantaje: se suprapune peste situsul de inserare al implantului si necesita suturi stranse
b) Pe unul dintre versanti – pentru implantele de gradul II
Avantaje: permit acomperirea implantului cu un mucoperiost intact
Dezavantaje: hemoragie locala, dureri

2. Decolarea lamboului muco-periostal

3. Pregatirea situsului implantar – cu sau fara utilizarea ghidajului chirurgical
a) Forajul – cu o freza sferica cu diametrul de 2 mm, se realizaeaza locul de insertie al
implantului pe o profunzime de cativa centimetrii pana la nivelul spongioasei
b) Frezajul initial – se realizeaza cu o freza ghid pe o profunzime egala cu lungimea
implantului sau cu 1,5 mm mai mult. Directia coincide cu bisectoarea unghiului format de cele
doua tablii osoase
c) Frezajul intermediar – se realizeaza progresiv cu freze de diametre crescatoare pana la
diametrul final – cu 0,2 mm mai mic decat diametrul implantului
4. Inserarea implantului
5. Aplicarea surubului de cicatrizare/acoperire
6. Sutura
Dupa aproximativ 6 luni
7. Decapusonare
8. Aplicarea capei de cicatrizare – mentinuta aproximativ 2 saptamani
9. Aplicarea bontului de transfer + amprentare
10. Realizarea modelului + pozitionarea analogului si realizarea bontului implanatar (in
laborator)
11. Verificarea și fixarea bontului implantar in cavitatea orala
12. Amprentare
13. Realizarea modelului + proteza fixaza (in laborator)
14. Verificarea si fixarea protezei

7. PASI TEHNOLOGICI PENTRU PROTEZAREA FIXA

Materialele de restaurare de elecţie pentru realizarea unei FP1 masa ceramica sinterizata pe
aliaj nobil. Pentru o restaurare unidentară de tip FP1 se pot foiosi şi bonturi ceramice cu
suprastructura integral-ceramică, însă, în acest caz, exista riscul unei fracturi in masa ceramica,
deoarece forţele de impact de la nivelul implantelor sunt mai mari decât în cazul dinţilor
naturali.
a) situaţia inainte de etapa protetica
b) stâlpul de transfer direct montat
 c) stâlpul de transfer indirect montat în acest caz fiind o edentaţie unidentară s-a preferat
amprentarea cu lingura deschisă
d) stâlpul de transfer direct in materialul de amprentă e) pozitiopnarea separatoarelor pt.
masca gingivală
f) aplicarea stratului de isolator
g) aplicarea mastii gingivale
h) turnarea modelului
i) modelul cu bontul protetic şlefuit şi lustruit
j) modelul fara masca gingivală pentru verificarea conexiunii între bontul protetic şi implantul
analog
k) scheletul metallic
I) lucrarea protetică cimentată în cavitatea orala
Materialul de elecţie pentru restaurările FP2 este de asemenea, porţelanul fuzionat pe aliaj
nobil.
. în cazul FP3, restaurările au o lungime şi formă apropiată de normal şi mimează papila
interdentară. Adiţia de material acrilic sau de ceramică roz este deseori indicată în cazul
protezării fixe pe multiple implante deoarece pierderea de ţesut osos este obişnuită în astfel de
cazuri.

8. EXAMENE RADIOLOGICE IN IMPLANTOLOGIE

Bilantul radiologic

Examenul radiologie este obligatoriu. Se apelează la diferite tehnici şi procedee:

A. Radiografia panoramică evidenţiază

 înălţimea şi lungimea crestelor edentate şi a bazei oaselor maxilare,

 topografia sinusurilor maxilare şi a foselor nazale

 traiectul canalului mandibular şi localizarea găurii mentoniere.

evaluare:

 volum osos rezidual;

 relaţia cu dinţii vecini şi antagonişti;

 ATM;

 retracţia crestei alveolare;

 relaţia cu structurile critice învecinate;

deformare şi mărire a imaginilor (şabloane de ocluzie cu bile radioopace).

 Radiografiile retrodento-alveolare

In implantologie, se observa densitatea osului alveolar (orientarea, continuitatea trabeculatiei),

inaltimea crestei edentate, rapoartele cu dintii vecini, dispozitia si osteointegrarea implantelor,
precum si eventuale modificari patologice care pot aparea la acest nivel (osteita periimplantara).

Fiind o tehnica sectoriala, segmentara, localizata, rapoartele cu structurile de vecinatate (sinusuri

maxilare, fose nazale, canal dentar inferior) nu se pot aprecia intotdeauna.

Computertomografia(CT) reprezinta cea mai importanta metoda radioimagistica de

investigare preimplantologica datorita:

 preciziei masuratorilor sale,

 lipsei deformarilor geometrice,

 posibilitatilor de vizualizare tridimensionala a zonelor de interes implantar,

 masurarea densitatii osoase

 posibilitatii de utilizare a unor softuri de prelucrare a imaginilor.

 Localizarea sinusurilor si a cailor de acces catre ele

 Masurarea volumului osului artificial necesar refacerii osoase

 Realizarea graficului densitatii osoase

 Simularea pozitiei implantului

 furnizeaza imaginea sectiunii transversale a osului ( a treia dimensiune) care nu apare pe o

panoramica

9. EVALUAREA GENERALA A PACIENTILOR CARE AU NEVOIE DE IMPLANT

A. PROFILUL PSIHOLOGIC AL PACIENTULUI

 ANALIZA PROFILULUI PSIHOLOGIC ESTE O ETAPA DETERMINANTA A BILANTULUI
TERAPEUTIC

 ESTE IMPORTANT DE EVALUAT:

-DORINTA PACIENTULUI

-predomina functionalitatea
 - echilibrul intre functional si estetic

-EXPECTANTELE PACIENTULUI :

 REALIZABILE DE CATRE PRACTICIAN

 NEREALISTE

-MOTIVATIA PACIENTULUI

B. MALADII SISTEMICE

1. BOLILE CARDIOVASCULARE

ESENTIAL: RISCUL ENDOCARDITEI INFECTIOASE

ANTIBIOTERAPIA PERMITE RISCUL CONTAMINARII BACTERIENE

2. BOLI HEMATOLOGICE

3.BOLI NEUROLOGICE

4. BOLI ENDOCRINE

5 AFECTIUNI RESPIRATORII

6. AFECTIUNI GASTRO-INTESTINALE

7. BOLI RENALE

8. BOLI IMUNITARE

9. PATOLOGII MALIGNE

C. EXAMENE PARACLINICE GENERALE

1.Hemoleucograma completa

2. Glicemie

3. Calciu seric total

4. Calciu ionic seric

5. Magneziu

6. Colesterol seric total 1

7. VSH
8.AGHBs (Screening)

9. Anti HCV

10. Testare HIV

11. Electrocardiograma

D. FACTORI DE RISC LOCAL:

FUMAT

ALCOOL

BRUXISM

FOCARE INFECTIOASE PARODONTALE SAU ENDODONTICE

VARSTA

E. EXAMENUL CERVICO-FACIAL

F. EXAMENUL CLINIC INTRAORAL vizeaza prioritar:

 aspectul mucoasei care acoperă crestele alveolare,

 contururile osoase (formă, dimensiuni),

 fundurile de sac,

 dispoziţia şanţului paralingual (la mandibulă).

 curbura şi înclinarea crestelor alveolare,

 gradul resorbţiei verticale şi orizontale cât şi tipul de resorbţie.

G. BILANTUL PARODONTAL permite evaluarea:

-tesuturilor de sustinere

-pierderea atasamentului

-importanta resorbtiei osoase

Este important de evaluat:

 volumul şi întinderea sinusurilor maxilare,

 lăţimea,

 lungimea şi înălţimea crestei {oferta osoasă),

  nivelul planşeului foselor nazale,

 amplitudinea breşei edentate,

 grosimea mucoperiostului,

 poziţia canalului mandibular şi a găurii mentoniere,

 rapoartele rădăcinilor dinţilor vecini cu zona unde se va insera implantul.

H. SPATIUL PROTETIC POTENTIAL

 Spaţiul protetic potential existent poate avea diferite valori într-o regiune edentată şi
rezultă din pierderea în sens vertical a osului sau oaselor maxilare.

 Drept consecinţă, dinţii de înlocuire vor fi mai lungi, iar pentru păstrarea aspectului natural
se vor folosi frecvent, în regiunile cu importanţă estetică, materiale care imită gingia.

 înălţimea mai mare a coroanelor clinice artificiale (intermediarii şi elementele de agregare)

duce la creşterea momentului forţei pe implant şi implicit la riscul de fractură, mai ales a
materialului de placare

 Mărimea spaţiului protetic poate fi diminuată prin grefe autogene sau aloplastice, efectuate
înaintea sau în timpul inserării implantului.

10. FOLLOW- UP- UL PACIENTILOR CU IMPLANTURI

Dupa implantare se recomanda o radiografie de control precum si o dieta lichida si semi-lichida.

Pacientul va urma reteta data de implantolog care presupune antibiotic cu spectru larg 7/10 zile,
protectie gastrica la 2 ore dupa antibiotic precum si antiinflamatoare. De asemenea acesta va fi
instruit sa tina rece la locul operatiei si sa aiba o igiena orala stricta si nu este recomandat fumatul
si consumul de alcool.

Medicul va evalua situatia post operatorie urmarind daca implantul prezinta mobilitate sau nu si
daca sunt semne de inflamatie. Se asteapta circa 6 luni de la o implantare normala si 9 luni la o
implantare care implica si sinus lift pentru osteointegrarea implantului.

Se revine in cabinet dupa perioada mentionata pentru bontul final si lucrarea protetica finala.
Respectand vizitele regulate la stomatolog precum si o igiena corespunzatoare, viata implantului
poate fi prelungita toata viata.