VIRREY SOLIS & No. 47807681 FORMULA MEDICA Pagina 1 Fecha y Hore: 12 Feb 2022 17:04 INFORMACION DEL PACIENTE Tipo Documento: Cedula de Cludadania Documento: 1063172525 Nombre: CLEMEN JESUS HERNANDEZ DE LA Fecha de Nacimiento: 21 Jul 1995 BARRERA, Direccién: CL 97A 51 69 Departamento: (05) ANTIOQUIA Teléfono Celular: 3113678056 INFORMACION DE LA REMISTON Lamar @ solicitar Autorizacion(NAPy Teléfono: 8888 ‘Municipio: (001) Medellin Email: Régimen: Contributivo - POS - Evento Fecha Vencimiento: 14 Mar 2022 ‘Nap Anterior: 02073-2207700356 Origen del servicio: Enfermedad General DETALLE DE SERVICIOS/MEDICAMENTOS/DISPOSITIVOS HEDICOS | Diagnéstico: B86 Ubicacién del Paciente: Consulta Externa TooTGS, CCANT_DETALLE TRANSACCION(SERVICIOY 709 T (uno) HEDICAMENTOS - IVERMECTIN SOLUCION ORACLE NGAUS NC 70 Gota(s) cada 1 Dia(s) por 1 Dia(s), via Oral -USO: 7OGOTAS VIA ORAL DOSIS. UNIcA = PAGOS CONPARTIOOS Tipo de Recaudor Giota Moderadora Valor: 3700 INFORMACION DEL PRESCRIPTOR Wombre: Juan Carlos Teran Barros Especialidad: MEDICINA DE URGENCIAS Cedula: 1129577339 Registro Medico: 1129577339 ‘OBSERVACIONES. ‘COPIA USUARTO~ WO VALIDO PARA RECLANAR MEDICANENTOS b - LARA ORDENES DE COMPRA DE SERVICIOS ) fey Sols PSSA Atco we Firma - Virrey Solis LPS. SA. Firma Usuario an Catios Terai Barids REGISTRO. > 6 66 - Nacional 01 6000 122 219 Escaneado con CamScannerVIRREY SOLIS - AUTORIZACION MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA IPS Namero Autorizacién: Autorizaco sin utilizar ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO Nombre: Salud Total ES - Virrey Sols INFORMACION DEL PRESTADOR Nombre: AUDIFARMA MEDELLIN Direccién: CL 55 46 14 LC 109 110 PERU CON AV ORIENTAL, Departamento: (05) ANTIOQUIA DATOS DEL PACIENTE Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Nombre: CLEMEN JESUS HERNANDEZ DE BARRERA Direccién: CL 97A 51 69 Departamento: (05) ANTIOQUIA Teléfono Celular: 3113678056 DATOS DE LA TRANSACCION jamar a solicitar Autorizacion( NAP) Moti Diagnéstico: B86 Ubicacién del Paciente: Consulta Externe Origen del servicio: Enfermedad General CODIGO 033 T No. 47807682 Munteipl Teléfono: 2510230 Pagina 1 Fecha y Hora: 12 Feb 2022 17:04 __ ig aF EPSOOZ —"Chaigat B16T (001) Medellin Doctimanto: 1068172523 w Fecha de Nacimlento: 21 Jul 1995 Teléfono: 8888 Municip Emall: (001) Medeltin, Régunen: Contribute - CAPTTADO ~ Cepitacién Fecha Venicimiente: 14 Mar 2022 Nap Anterior: 02073-2207700356 No, Solicitud: 0212202074948 SERVICIOS AUTORIZADOS TANT_DETALLE TRANSACCION(SERVICIO) (uno) MEDICAMENTOS - BENZOATO DE BENCILO LOCION 30 %/120 NL 41 Aplicacicn(es) cada 24 Hora(s) por 5 Dia(s), vis Toplea(externa) -USO: 1 APLICACION TOPICA GinciA 244 HORAS POR S DIAS ~ PAGOS COMPARTIDOS Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Semanas Cotlzadas: 54 ‘valor: © INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA Wombre: Juan Carlos Teran Barros Teletano? Cargo 0 Actividad: MEDICINA DE URGENCIAS Teléfono C2iule Teléfono: 4448295 Ips que Prescribe: VS UPB SAN DIEGO Direccién: (Medellin) CR 43 A 31 133 OBSERVACIONES Clemen hemandes 1063 (F2§23 3\3GF ZOSE ‘Silo pana AADENES De COMPRA DE SERVICIOS, in Sais IRS. SA cen oar oso XX Guora uoDERAbORA © « COPAGO. ce Execs asain Iney Sole PS. SA Asorcacen ae Firma - Virre) S.A. Bogota Subsidiado: Informacion 48: 2 esp bx ns brecates nce pate ds alancn Go geran Enesco gua careapens, er cae apy erin rey epi reece estos i maid wget fis sanvcoe aga Salas reearanics 8 te Sag Rosca“ oo 208 en pera to adel Ge won daofasoe rpomertade Pet por huss coos For avaaeTs Firma Usuario J los aportes para el cobro de la cuenta a Virey Solis LPS. S.A. aa ein aaivanbenCos TR pas PEL 5 18 51 - Autorizaciones 485 46 66 - Nacional 01 8000 122 219 Escaneado con CamScanner )VIRREY SOLIS & No. 47807683 FORMULA MEDICA Pagina 1 Fecha y Hora: | TNFORMACION DEL PACIENTE ay Fi Tipo Decumentor Cedula de Cludadans —~pactimenia: L0UBI7 ASF Papas. Nombre: CLEMEN JESUS HERNANDEZ OLA Fechia de Nacimlento: 22 Jl 1995 BARRERA Direccién: CL 97A 51 69 Teléfono: #088 Departamento: (05) ANTIOQUIA Municipio: (001) Medelin Teléfono Celular: 3113678056 Email INFORMACION DE LA RENISION = Tipo: Liamar @ sofietar Autorizact6n(WAP) aaginent Contrbatve = CAPTTADO - Capeacion Motive: Fecha Vencimlente: 14 Mar 2022 Diagnéstico: B86 lap Anterior: 02073-2207700356 Ubleacién del Paciente: Consulta Externa Origen del servicio: Enfermedad General OS] MEDICANENTOS/OISPOSTTIVOS MEDICOS DETALLE DE SERVICI CODIEO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIOD 093 saa) HEDICAMENTOS = BENZOATO DE BENCILO LOCION 30 96/120 Ht (a icacion(es) eada 24 Horas) por 5 Dla(s), via Toplea(externa) -USO: 4 APLICACION TOPICA CADA 24 HORAS POR 5 DIAS ~ PAGOS COMPARTIDOS: val TNFORMACION DEL PRESCRIPTOR Wombre: Juan Carlos Teran Barros Tspecialidad: MEDICINA DE URGENCIAS Registro Medico: 1129577339 OBSERVACIONES Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Cedula: 1129577339 COPIA USUARIO ~ NO VALIDO PARK "SOLO PARA ORDENES DE COMPRA DE SERVICIOS. ) pata rcn do ageocan Enzo qu corespo or Some PS SA maaan ceed rerina de sake revi 8 Nr SUSTA MODERADONA o egocrcg eps Slvr rina sas ops ts excep edna fot norms oars grat ecrorasenes en ca canh 5 ge fa ns Tas os vlan cxcaratin para erie aq Guladox: pecedmaoe (Sebetepe aeatinn gen Sead @ purer po ‘Sopadcinaies ye case frase ins. SA auouaen: 5 Seer pov Asia essa FOAV ROS Firma - Virrey Solis LPS. S. Firma Usuario lo los aportes para el cobro de la cuenta a Virrey Solis LPS. S.A. $5 CEng sR SEB RRB EE HIS SIES ETE Bogota Subsidiado: Informacién 485 18 51 - Autorizaciones 485 46 66 - Nacional 01 8000 122 218 Escaneado con CamScannera No. 2037-8459 [Fecha oaraao—3—— | Hora:0437. ———________] ————____ Ne 800003765 1 [DOCUMENTODEIDENTIOAD ——pesreao TelfonostTagage Nombre protegido: — CLEMEN JESUS HERNANDEZ DE LA BARRERA Edad: 3 ‘Sexo; Masculina Régimen:Contriutive Email: (Ghadad Medel Direccion :CL STA BTS NAP: 2073.2207700856 Fora Pager ETsIwO 7 Fy, fo de Pager Gontado | Codigo de Prestador (REPSSS00TTA27607 | Numero MIPRES): [Fras Oscar: Conta ce ‘Numero Contrato: CVE-16MEDO068 Numero 1D Suministro (MIPRES): | Sa] rae ve | we] copago [% ]vr. Pease] vr. | ve] Satdo ten] cose Sew [=f [ow Fort ntinn [rot osteo mony espn sna F 7] CONSULTA EXTERNA-CONSULTADE so so | [ ($3,700 [$3,700 | $3,700 so ]fso iso RIVERA VEZ POR MEDIGNA GENERAL Sub Total: $ $3,700 roar HE — Valor IVA $0 [Gaiero: Chica.CC iy) (es $ Valor a pagar: ‘sumsa700 | Valor Cancolado: $ $3,700 ] Pago Pendiente: $s $0.00 ] ‘Actidod Ezendmica 304 Somos Grandes Contibuyenes No somos Aueretenedores Reslucion O78 de Diciembre 01 de 2016, RESOLUCION DIAN No, 18764015185394_RANGO AUTORIZADO Del No, 2037-1 A No, 2037-1000000 ‘SEDE PRESTACION SERVICIO: CR43A31 183 SEDE: VS UPB SAN DIEGO ‘SEDE PRINCIPAL: BOGOTA Cis 67 No 46-68 TEL.(1) 4473535 SUCURSALES:CAL|, SINCELEJG, VALLEDUPAR, IRARDOT, IBAGUE, MANIZALES, MEDELLIN, MONTERIA, PEREIRA, AVICENCIO Escaneado con CamScanner