BORANG PENCALONAN

ANUGERAH TOKOH GURU PENDIDIKAN PENCEGAHAN DADAH (PPDa)

KATEGORI (SM & SR) 2022

Gambar
terbaharu
berukuran pasport

1. BUTIR-BUTIR DIRI CALON

Nama:

Gelaran:

No. Kad Pengenalan:

Keturunan:

Agama: No. Telefon:

Umur pada 1. 1. 2022: Alamat e-mel:

Alamat:

Jawatan Dalam Bidang Disiplin :

Nama Sekolah Semasa:

INSTRUMEN ANUGERAH TOKOH GURU PENDIDIKAN PENCEGAHAN DADAH (PPDa)

 KATEGORI (SM & SR) 2022

2. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN CALON

Tahun
Peringkat Sekolah
Dari Hingga

Tahun
Nama Institusi Kelulusan
(Contoh: Sijil Pendidikan/ Ijazah)
Dari Hingga

IPG / Universiti

3. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN (mengikut kronologi)

Tahun
Tempat Bertugas Jawatan
(Contoh: Guru Disiplin)
Dari Hingga
 4. SUMBANGAN DAN PENCAPAIAN SEMASA (Tempoh 3 Tahun Terakhir iaitu 2020-2022 )

4.1 Profesional dalam Bidang Pendidikan Pencegahan Dadah

Peringkat Bil. Sumbangan/Program/Aktiviti Anjuran Pencapaian Tahun

1.

2.
Antarabangsa/
3.
Kebangsaan
4.

5.

1.

2.

Negeri/ Daerah 3.

4.

5.

1.

2.
Institusi/
3.
Sekolah
4.

5.

NOTA:
1. Sumbangan/Program/Aktiviti adalah seperti Anugerah Sekolah (contoh : Anugerah Guru Penyayang), Pakar Rujuk,
Fasilitator, Panel Forum dan lain-lain.
2. Anjuran bermaksud pihak yang menganjurkan program/aktiviti. Contoh: SEAMEO/KPM/Bhgn/JPN dan lain-lain.
3. Pencapaian (Sekiranya ada sila nyatakan kedudukan pencapaian. Contoh: Johan/ Anugerah Khas dan lain-lain).
4. Setiap sumbangan/program/aktiviti dan pencapaian MESTI disertakan dengan dokumen sokongan (Contoh: sijil/
gambar/ buku program dan lain-lain yang disahkan).
 4.2 Penglibatan dengan Komuniti / Kesukarelawan (Tempoh 3 Tahun Terakhir iaitu 2020-2022 )
Dalam Bidang Pendidikan Pencegahan Dadah

Peringkat Bil Kegiatan Jawatan Pencapaian Tahun

1.
Antarabangsa/ 2.
Kebangsaan 3.
4.
1.
2.
Negeri 3.
4.
5.
1.
2.
Daerah 3.
4.
5.
1.
2.
Komuniti
3.
Setempat
4.
5.

NOTA:
1. Kegiatan (Penglibatan sukarela dalam program khidmat masyarakat. Contoh: Majlis Kanser Malaysia, Mercy
Malaysia, World Wildlife Fund dan lain-lain).
2. Jawatan (Contoh: Pengerusi/ Setiausaha/ Ahli Biasa).
3. Pencapaian (Sekiranya ada sila nyatakan kedudukan pencapaian. Contoh: Johan/ Anugerah Khas dan lain-lain).
4. Setiap penglibatan MESTI disertakan dengan dokumen sokongan yang disahkan(Contoh: sijil/ gambar/ buku program
dan lain-lain).
 5. PENULISAN, PENERBITAN, PENYELIDIKAN & INOVASI (Tempoh 3 Tahun Terakhir iaitu 2020-2022 )
Dalam Bidang Pendidikan Pencegahan Dadah

Tajuk Buku/ Artikel/
Bil.
Inovasi dan lain lain
Nyatakan (Penulisan/
Keterangan Ringkas Penerbitan/ Penyelidikan/ Tahun
Inovasi)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

NOTA:
1. Setiap penulisan, penerbitan dan penyelidikan MESTI disertakan dengan dokumen sokongan dan disahkan (Contoh:
gambar dan lain-lain)
 6. PENGANUGERAHAN (Tempoh 3 Tahun Terakhir iaitu 2020-2022 )
Anugerah Yang Darjah Kebesaran/ Pingat/ Anugerah/ Penghargaan
Bil. Tahun
Diterima (Nyatakan dengan penuh)

1.

Anugerah Lain
Peringkat 2.
Kebangsaan/
Persekutuan
3.

1.

Anugerah Lain 2.
Peringkat Negeri

3.

1.

Anugerah
Perkhidmatan 2.
Cemerlang atau
setara
3.

NOTA:
1. Setiap anugerah yang diterima MESTI disertakan dengan dokumen sokonganyang disahkan (Contoh: Sijil/ gambar
dan lain-lain).
 PERAKUAN DAN SOKONGAN (Ketua Jabatan)

Dengan ini saya memperaku dan menyokong calon ini kerana ketokohan beliau dalam aspek berikut:

1. Sumbangan dalam
perkhidmatan

2. Sumbangan dalam
komuniti

3. Penulisan / Inovasi

Tandatangan: ……………………………………………………
(Nama: )

Cop dan Jawatan:

Tarikh:…………………
 INSTRUMEN PEMARKAHAN TOKOH GURU PENDIDIKAN PENCEGAHAN DADAH
KATEGORI (SM/SR)
BIL ASPEK YANG DINILAI SKOR MARKAH
1 SUMBANGAN DAN PENCAPAIAN SEMASA (20 markah)
1.1 Peringkat Antarabangsa (Pencapaian Tertinggi)
SKOR JUSTIFIKASI
2 Sumbangan dan pencapaian di tahap tertinggi
1 Sumbangan dan pencapaian di tahap sederhana
2

1.2 Peringkat Kebangsaan (Pencapaian Tertinggi)

SKOR JUSTIFIKASI
5 Sumbangan dan pencapaian di tahap tertinggi
4 Sumbangan dan pencapaian di tahap sederhana
5
3 Sumbangan penyertaan

1.3 Peringkat Negeri (Pencapaian Tertinggi)

SKOR JUSTIFIKASI
5 Sumbangan dan pencapaian di tahap tertinggi
4 Sumbangan dan pencapaian di tahap sederhana 5
3 Sumbangan penyertaan

1.4 Peringkat Daerah (Pencapaian Tertinggi)

SKOR JUSTIFIKASI
5 Sumbangan dan pencapaian di tahap tertinggi
5
4 Sumbangan dan pencapaian di tahap sederhana
3 Sumbangan penyertaan

1.5 Peringkat Institusi / Sekolah (Pencapaian Tertinggi)

SKOR JUSTIFIKASI
3 Sumbangan dan pencapaian di tahap tertinggi
2 Sumbangan dan pencapaian di tahap sederhana 3
1 Sumbangan penyertaan

JUMLAH
BIL ASPEK YANG DINILAI SKOR MARKAH
2 PENGLIBATAN DENGAN KOMUNITI / KESUKARELAWAN (20 markah)
2.1 Peringkat Antarabangsa (Pencapaian Tertinggi)
SKOR JUSTIFIKASI
2 Penglibatan di tahap tertinggi
1 Penglibatan di tahap sederhana
2

2.1 Peringkat Kebangsaan (Pencapaian Tertinggi)

SKOR JUSTIFIKASI
5 Penglibatan di tahap tertinggi
4 Penglibatan di tahap sederhana 5
3 Penglibatan penyertaan

2.2 Peringkat Negeri (Pencapaian Tertinggi)

SKOR JUSTIFIKASI
5 Penglibatan di tahap tertinggi
4 Penglibatan di tahap sederhana 5
3 Penglibatan penyertaan

2.3 Peringkat Daerah (Pencapaian Tertinggi)

SKOR JUSTIFIKASI
5 Penglibatan di tahap tertinggi
5
4 Penglibatan di tahap sederhana
3 Penglibatan penyertaan

2.4 Peringkat Komuniti Setempat (Pencapaian Tertinggi)

SKOR JUSTIFIKASI
3 Penglibatan di tahap tertinggi 3
2 Penglibatan di tahap sederhana
1 Penglibatan penyertaan

JUMLAH

BIL ASPEK YANG DINILAI SKOR MARKAH

3 PENULISAN, PENERBITAN, PENYELIDIKAN & INOVASI (40 markah)
 3.1 Pencapaian Penulisan (Pencapaian Tertinggi)
SKOR JUSTIFIKASI
8 Penulisan peringkat Antarabangsa
9 Penulisan peringkat Kebangsaan
10
10 Penulisan peringkat Negeri

3.2 Pencapaian Penerbitan (Pencapaian Tertinggi)

SKOR JUSTIFIKASI
8 Penerbitan peringkat Antarabangsa
9 Penerbitan peringkat Kebangsaan 10
10 Penerbitan peringkat Negeri

3.3 Pencapaian Penyelidikan (Pencapaian Tertinggi)

SKOR JUSTIFIKASI
8 Penyelidikan peringkat Antarabangsa
10
9 Penyelidikan peringkat Kebangsaan
10 Penyelidikan peringkat Negeri

3.4 Pencapaian Inovasi (Pencapaian Tertinggi)

SKOR JUSTIFIKASI
8 Inovasi peringkat Antarabangsa
10
9 Inovasi peringkat Kebangsaan
10 inovasi peringkat Negeri

JUMLAH

BIL ASPEK YANG DINILAI SKOR MARKAH

4 PENGANUGERAHAN / PENGHARGAAN (20 markah)
4.1 Peringkat Antarabangsa (Pencapaian Tertinggi)
SKOR JUSTIFIKASI
 4 Penganugerahan & penghargaan tahap tertinggi
3 Penganugerahan & penghargaan tahap sederhana 4
2 Penganugerahan & penghargaan tahap rendah

4.2 Peringkat Kebangsaan (Pencapaian Tertinggi)

SKOR JUSTIFIKASI
4 Penganugerahan & penghargaan tahap tertinggi
3 Penganugerahan & penghargaan tahap sederhana
4
2 Penganugerahan & penghargaan tahap rendah

4.3 Peringkat Negeri (Pencapaian Tertinggi)

SKOR JUSTIFIKASI
4 Penganugerahan & penghargaan tahap tertinggi
3 Penganugerahan & penghargaan tahap sederhana 4
2 Penganugerahan & penghargaan tahap rendah

4.4 Peringkat Daerah (Pencapaian Tertinggi)

SKOR JUSTIFIKASI
4 Penganugerahan & penghargaan tahap tertinggi
4
3 Penganugerahan & penghargaan tahap sederhana
2 Penganugerahan & penghargaan tahap rendah

4.5 Peringkat Komuniti Setempat (Pencapaian Tertinggi)

SKOR JUSTIFIKASI
4 Penganugerahan & penghargaan tahap tertinggi 4
3 Penganugerahan & penghargaan tahap sederhana
2 Penganugerahan & penghargaan tahap rendah

JUMLAH