SURAT PERNYATAAN PENDAFTAR BEASISWA PROGRAM NON GELAR

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Muhammad Iqbal Beny Saputra,M.Pd.I

Tempat, Tanggal Lahir : Ponorogo, 25 Desember 1983

NIK : 3502082512830003

NUPTK : 9557762663200003

Jenis Program Non Gelar : Peningkatan Kompetensi Digital bagi Guru dan Tenaga Kependidikan

Perguruan Tinggi Tujuan : Universitas Pradita

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Setia kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan
Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Berkomitmen menyelesaikan studi dengan durasi maksimal 12 minggu sejak memulai
perkuliahan;
3. Mendahulukan kepentingan bangsa dan Negara Kesatuan Republik Indonesia di atas
kepentingan pribadi;
4. Tidak menggunakan media informasi dan sosial untuk menyampaikan informasi yang belum
terkonfirmasi kebenarannya yang berpotensi menimbulkan konflik di kalangan masyarakat;
5. Tidak pernah/sedang/akan terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar hukum dan norma
sosial masyarakat Indonesia;
6. Berkomitmen melaksanakan ketentuan Beasiswa Indonesia Bangkit;
7. Tidak sedang menerima atau akan menerima beasiswa dari sumber lain selama menjadi
penerima Beasiswa Indonesia Bangkit;
8. Dokumen dan data pendaftaran adalah akurat dan sesuai aslinya; dan
9. Bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku dan tidak dapat mendaftar pada seluruh layanan
Kementerian Agama, apabila melakukan pemalsuan dokumen dan data pendaftaran.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Metro, 18 Oktober 2022

Yang Membuat Pernyataan

Muhammad Iqbal Beny Saputra,M.Pd.I

 YAYASAN PONDOK PESANTREN
ROUDLATUL QUR’AN KOTA METRO
Jl. Mukti Praja Mulyojati 16 B, Metro Barat, Kota Metro Lampung Tlp. 7 8 5 0 4 3 9

SURAT IZIN PIMPINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hi Benny Mustofa,S.H,M.M

NIP*) : ...................................

Pangkat/Gol : ...................................

Jabatan : Ketua Yayasan Pondok Pesantren Roudlatul Quran

Instansi : Pondok Pesantren Roudlatul Quran

Alamat Instansi : Jln Pratama Praja, 16 c Mulyojati, Metro Barat Kota Metro

No Telp/Handphone : 085695954728

E-mail : smptmimetro@gmail.com

Memberikan izin untuk mendaftar Program Non-Gelar Beasiswa Indonesia Bangkit “Peningkatan
Kompetensi Digital Bagi Pendidik dan Tenaga Kependidikan” Batch I Tahun 2022 kepada:

Nama : Muhammad Iqbal Beny Saputra,M.Pd.I

Tempat/Tanggal Lahir : Ponorogo, 25 Desember 1983

Alamat : Perum Rindang Lestari, Margorejo, Metro Selatan Kota Metro

Apabila yang bersangkutan ditetapkan sebagai Peserta Program Non-Gelar Beasiswa Indonesia Bangkit
di atas, kami berikan izin dan dispensasi atau pengurangan beban kerja kepada yang bersangkutan
dalam rangka mengikuti Program Non-Gelar ini dengan sebaik-baiknya.

Demikian surat izin ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Metro, 18 Oktober 2022

Ketua Yayasan Pondok Pesantren Roudlatul Quran,

Hi Benny Mustofa, S.H,M.M