LAPORAN KASUS PRAKTEK PROFESI

NERS
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. S DENGAN ASAM URAT DI
WILAYAH KERJA PUSKESMAS RAWABUNTU
TANGERANG SELATAN TAHUN 2022

Oleh :

Faradina awalia
220510021

Pembimbing Materi Pembimbing Lapangan

( ) ( )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

BANTEN TANGERANG SELATAN

2022
 FORMAT PENGKAJIAN FISIK KLIEN GERONTIK
1. IDENTITAS
KLIEN
Nama : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 82 Suku : Betawi
Alamat : Kp. Rawabuntu, Rt.08/002 Agama : islam
Pendidikan: - Status Perkawinan: cerai mati
Tgl masuk : - Pengkajian : 06 juli 2022

Panti werdha :

2. STATUS KESEHATAN SAAT INI

Keluhan utama : Klien mengatakan kaki terutama pada lutut sakit dan pegal tidak kuat beraktivutas diri terlalu
lama , tampak meringis dan sesekali memegang lututya,
P : Klien mengatakan kedua lututnya sakit
Q : Rasanya nyut nyutan
R : Nyerinya hanya pada kedua lututnya
S : Skala nyerinya 4
T : Nyerinya hilang timbul

Riwayat kesehatan dahulu : Tidak ada Riwayat

kesehatan keluarga : Asam Urat

3. TINJAUAN
SISTEM
Penampilan umum
a. Kesadaran : Compos mentis
b. GCS : E4, V5, M6
KRITERIA SKOR GCS
Spontan 4
Dengan suara 3
E4
Dengan tekanan 2
EYE

Tidak terbuka 1
Normal 5 V5
VERBAL

Bingung 4
Berkata-kata 3
 Erangan 2
Tidak ada suara 1
Mematuhi perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Fleksi 4
M6
Abnormal fleksi 3
MOTORIC

Ekstensi terhadap nyeri 2

Tidak ada gerakan 1

System pernafasan
a. RR : 20x/menit
b. Pola nafas : Teratur
c. Auskultasi : Vesikuler
d. Retraksi Dada : Tidak ada retraksi dinding dada

System cardiovaskuler
TekananDarah : mmHg
a. Nadi : 90x/menit
b. Auskultasi : Tidak ada kelainan bunyi jantung
c. Irama : Reguler

System percernaan
a. Frekuensi Makan
frekuensi : 2-3x/hari (sedikit) kesulitan
menelan : Tidak ada mual muuntah :
Tidak ada berapa banyak : 1 piring
kebiasaan makan : 1 centong nasi
makanan pantangan : Tidak ada
makanan kesukaan : Apa aja suka
b. BAB
Frek : 1x/hari
Konsistensi : Lunak
 Warna : Kuning kecoklatan

System musculoskeletal
Skala Kenormalan Kekuatan (%)
0 0
1 10%
2 25%
3 50%
4 75%
5 100%
:
Ciri
Paralysis total
Tidak ada gerakan, teraba terlihat adanya
konstraksi otot
Ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat
melawan gravitasi (hanya geseran)
Dapat melawan gravitasi, tetapi tidak dapat
menahan/melawan tahanan pemeriksaan
Bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa
tetapi kekuatannya berkurang
Dapat melawan tahanan pemeriksa dengan
kekuatan maksimal

a. Ekstremitas atas : 4 (kanan) & 4 (kiri)

b. Ekstremitas bawah : 4 (kanan) & 4 (kiri)

System integument
a. Mukosa : Lembab
b. Akral : Dingin
c. Lesi : Terdapat atrofi kulit
d. Turgor : ˃ 3detik

System perkemihan :
a. Frekuensi Minum :
frekuensi : ±1,5 liter/hari
kesulitan menelan : Tidak ada mual
muuntah : Tidak ada berapa banyak :
-
kebiasaan minum : Air putih, Teh manis
minuman pantangan : Tidak ada
 minuman kesukaan : Teh manis
b. BAK :
Frek : 5-6x/hari warna :
Kuning jernih
kesulitan/nyeri : Tidak ada

4. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
4.1 PSIKOSOSIAL :
Klien mengatakan mengisi waktu luangnya dengan beristirahat dan mengobrol dengan cucu.
4.2 IDENTIFIKASI MASALAH EMOSIONAL
1) Status Emosional

a. Mengalami sukar tidur Ya Tidak

b. Sering merasa gelisah √

c. Sering murung atau menangis sendiri √

d. Sering was-was/khawatir √

e. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan √

f. Ada masalah atau banyak pikiran √

g. Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain √

h. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter √

i. Cenderung mengurung diri √

√
5. SPIRITUAL :
Masalah Keagamaan : Tidak ada masalah
Kegiatan Keagamaan : Sholat
Harapan – Harapan klien : Klien mengatakan tidak mempunyai harapan karena sudah tua.
6. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
6.1 KATZ INDEK :
Mandiri dalam makanan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan
1. A
pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi
2. Mandiri semua kecuali salah satu saja dari fungsi diatas B
3. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain C
4. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain D
5. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian ke toilet dan satu fungsi yang lain E
Mandiri, kecuali mandi, berpakian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi
6. F
yang lain
7. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas G
Keterangan : dalam kegiatan sehari-hari lansia melakukan aktivitas mandiri dengan bantuan
minimal, seperti, mandi, mengambil dan memakai baju secara mandiri, masuk dan keluar toilet
terkadang dibantu oleh keluarga, berpindah dari satu tempat ketempat yang lain menggunakan
bantuan tongkat, berkemih dan defekasi seluruhnya dikontrol sendiri, jika makan keluarga yang
memberikannya.
Kesimpulan : Lansia Ny. R termasuk kedalam kategori Indeks Karts B, yaitu mandiri semua
kecuali salah satu saja dari fungsi diatas.

6.2 MODIFIKASI BARTHEL INDEKS

Kriteria Dengan
No. Mandiri
Bantuan
1. Makan 5 10
2. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, sebaliknya 5 15
3. Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5
Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh,
4. 5 10
menyiram)
5. Mandi 0 5
6. Jalan dipermukaan datar 10 15
7. Naik turun tangga 5 10
8. Mengenakan pakaian termasuk mengenakan sepatu 5 10
9. Control bowel (BAB) 5 10
10. Control Blader (BAK) 5 10
TOTA 65
L
 K e t e r a n ga n :
a. 0-20: ketergantungan penuh
b. 21-61: ketergantungan berat
c. 62-90: ketergantungan sedang
d. 91– 99 : ketergantungan ringan
Kesimpulan : Lansia Ny. R memiliki skor 65, termasuk kedalam kategori lansia
berketergantungan sedang.

7. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

7.1 IDENTIFIKASI TINGKAT KERUSAKAN INTELEKTUAL DENGAN
MENGGUNAKAN SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER (SPMSQ)
No. Pertanyaan Benar Salah
1. Tanggal berapa hari ini ? √
2. Hari apakah ini ? √
3. Apa nama tempat ini ? √
4. Dimana alamat anda ? √
5. Berapa umur anda ? √
6. Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir) √
7. Siapa presiden Indonesia sekarang ? √
8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya ? √
9. Siapa nama Ibu anda ? √
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
10. dari setiap angka baru semua secara √
menurun
TOTAL 6
Interpretasi hasil :
a. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
d. Salah 7-10 : kerusakan intelektual berat
Kesimpulan : lansia menjawab salah pada 6 pertanyaan dan termasuk kedalam kategori lansia
dengan kerusakan intelektual sedang.
7.2 Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE ( Mini Mental
Status Exam)
ASPEK NILAI
NO NILA KRITERI
KOGNITI MAKS I A
F
Menyebutkan dengan benar
Tahun
Musim
1. Orientasi 5 0
Tanggal
Hari
Bulan
Dimana kita sekarang berada?
√ Negara Indonesia Provinsi
jawa barat
Orientasi 5 2
√ Kota Tangerang Selatan PSTW
WISMA

Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk

mengatakan masing-masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi
2. Registrasi 3 3 (untuk disebutkan)
√ Obyek Pensil
√ Obyek Buku
√ Obyek Baju
Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat.
93
Perhatian
3. 5 0 86
kalkulasi
79
72
65
Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
4. Mengingat 3 3
No.2 (registrasi) tadi. Bila benar 1 point untuk masing
 -masing obyek.
a. Menyebutkan nama benda yang ditunjuk
minimal 2
√ Pulpen
√ Kerudung
b. Kemampuan mengulang kata :
√ tak ada, jika

c. Kemampuan melakukan perintah :

5. Bahasa 9 7 √ Ambil kertas di tangan anda
√ Lipat dua
√ Taruh di lantai

d. Kemampuan menutup mata (Mampu)

e. Perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat (Tidak bisa menulis)
f. dan menyalin gambar (Tidak bisa
menggambar)
TOTA 15
L

Interpretasi hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik 18-
22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
   Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Kesimpulan : Lansia memiliki total skor 15, yang termasuk kedalam kategori terdapat
kerusakan aspek fungsi mental berat

8. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANSIA (TINNETI,ME,DAN GINTER,SF, 1998)

Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari kedua komponen
tersebut dibagi lagi dalam beberapa gerakan yang pelu diobservasi oleh perawat.
Kedua komponen tersebut adalah :
a. Perubahan posisi atau keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan komponen dibawah ini, atau beri nilai 1 jika klien menunjukkan
salah satu dari kondisi dibawah ini :
 Bangun dari kursi (dimasukan dalam analisis)*
Tidak bangun dari duduk dengan satu gerakan, tetapi mendorong tubuh keatas dengan tangan
atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat pertama kali berdiri. (1)
 Duduk ke kursi (dimasukkan ke dalam analisis)
Menjatuhkan-diri ke kursi, tidak duduk ditengah
Kursi keterangan : (*) kursi yang keras tanpa lengan (0)
 Menahan dorongan pada sternum (pemeriksaan mendorong sternum perlahan-lahan sebanyak 3
kali)
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi- sisinya. (1)
 Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti diatas tapi klien disuruh menutup mata (periksa kepercayaan
pasien tentang input penglihatan untuk keseimbangannya) (0)
 Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-
sisinya, kelelahan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil. (0)
 Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung-
ujung jari kaki, tidak stabil, memegang sesuatu untuk dukungan (1)
 Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek-obyek kecil (misl pulpen) dari lantai,
memegang obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha multiple untuk bangun (1)
b. Komponen gaya berjalan atau gerakan
Beri nilai 0 jika klien menunjukkan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu
dari kondisi dibawah ini :
 Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek untuk dukungan (1)
  Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kai), mengangkat kaki terlalu
tinggi (> 5 cm) (1)
 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki
sementara kaki yang lain menyentuh lantai (1)
 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari dari samping klien) Tidak
berjalan dalam garis lurus,bergelombang dari sisi ke sisi (1)
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari belakang klien) Tidak
berjalan dalam garis lurus,bergelombang dari sisi ke sisi (1)
 Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang obyek untuk dukungan
(1)

Intervensi hasil : skor 10

Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, dan dapat diinterpretasikan sebagai berikut:
 0-5 : Risiko jatuh rendah
 6-10 : Risiko jatuh sedang
 11-15 : Risiko jatuh tinggi
Keterangan :
Keluarga dan klien mengatakan klien pernah jatuh dikamar mandi karena tergelincir. Klien
menggunakan alat bantu tongkat dan terkadang dibantu pegangi oleh keluarga saat berjalan.

ANALISA DATA
DATA PENYEBAB MASALAH
DS Hiperten ResikoPenurunanCurah
-: Klien si
mengataka Jantung
n
mempunya Peningkatan beban
i riwayat kerja

keturunan penyakit jantung

hipertensi.
-Klien mengatakan sering Hipertropi serabut
jantung
 sakit dibagian tungkuk
leher. Gagal jantung kongesif
DO :
- Tekanan Darah 160/100 Penurunan oksigen ke organ dan
mmHg jaringan
- Nadi 90x/mnt
- RR 20x/mnt Penurunan perfusi

Kelelahan, lemas, pucat,

ekstremitas dingin

Penurunan curah jantung

DS : Hipertensi Nyeri Akut

- Klien mengatakan kepala
bagian belakangnya sakit. Kerusakan vaskular pembuluh
darah
DO :
- Klien tampak meringis dan Perubahan struktur

sesekali memegang
kepalanya. Penyumbatan pembuluh

- Skala nyeri 5 darah

- TD : 160/100 mmHg
Vasokontriksi
- RR : 20x/mnt
- N : 90x/mnt
Gangguan sirkulasi ke otak

Resistensi pembuluh otak

meningkat

Nyeri Akut

DS : Lansia (Usia diatas 60 tahun) Resiko Jatuh

- Klien mengatakan pernah
jatuh dikamar mandi. Perubahan biologis / fisik
 DO :
- Klien menggunakan Penurunan aktivitas
tongkat untuk berjalan.
- Klien berjalan dengan tidak Penurunan fungsi pendengaran,
seimbang penglihatan, otot

Resiko Jatuh

DS : Gangguan fungsi ginjal Defisit Pengetahuan

- Klien mengatakan tidak
tahu mengenai kondisi Perubahan status kesehatan
penyakitnya sekarang.
- Klien mengatakan takut Kurang terpapar informasi
untuk memeriksakan
kondisinya ke fasilitas Kesalahan dalam
kesehatan. menginterpretasikan informasi
DO :
- Skala nyeri pada kepala Defisit Pengetahuan
bagian belakang 5
- TD : 160/100 mmHg
DS : Penurunan fungsi otak Gangguan Memori
- Keluarga mengatakan klien
sering lupa. Penurunan neurosensori
- klien mengatakan sudah
menjadi pelupa. Penurunan daya ingat
- Klien sering mengatakan hal
yang sama secara berulang. Gangguan Memori
DO :
- Klien tampak bingung jika
ditanya.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload ditandai dengan
 tekanan darah meningkat, Capillary refill time ˃ 3 detik, warna kulit pucat (D.0011)
2) Nyeri akut berhubungan dengan resistensi pembuluh darah di otak meningkat ditandai dengan mengeluh
nyeri, tampak meringis (D.0078)
3) Risiko jatuh berhubungan dengan usia >65 tahun. (D.0143)
4) Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi (D.0111)
5) Gangguan memori berhubungan dengan proses penuaan ditandai dengan tidak mampu mengingat
informasi faktual (D.0062)

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Rencana Keperawatan
Keperawatan Tujuan Intervensi
1. D.0011 Luaran Utama : Intervensi utama : Perawatan
Resiko penurunan Curah Jantung (L.02008) Setelah Jantung (I.02075) Observasi :
curah jantung dilakukan asuhan 1. Identifikasi tanda/gejala primer
berhubungan dengan keperawatan diharapkan curah penurunan curah jantung
perubahan afterload jantung meningkat dengan (meliputi dispnea,kelelahan)
ditandai dengan kriteria hasil : 2. Monitor tekanan darah
tekanan darah 1. Kekuatan nadi perifer ( termasuk tekanan darah
meningkat, Capillary meningkat ortostatik,jika perlu)
refill time ˃3 detik, 2. Kelelahan menurun 3. Monitor intake dan output
warna kulit pucat. 3. Edema menurun cairan
4. Tekanan darah membaik 4. Periksa tekanan darah dan
5. CRT membaik frekuensi nadi sebelum dan
sesudah beraktivitas
Terapeutik
5. Posisikan pasien semi fowler
atau fowler dengan kaki ke
bawah atau posisi nyaman
6. Fasilitasi pasien dan keluarga
untuk modifikasi gaya hidup
sehat
 7. Berikan terapi rileksasi untuk
mengurangi stress,jika perlu
8. Berikan dukungan emosional
dan spiritual
Edukasi
9. Anjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
10. Anjurkan beraktivitas fisik
secara bertahap
11. Anjurkan berhenti merokok
Kolaborasi
12. Kolaborasi pemberian
antiaritmia,jika perlu
13. Rujuk ke program
rehabilitasi jantung

2. (D.0078) Tingkat nyeri (L.08066) Setelah Manajemen Nyeri

Nyeri akut diberikan asuhan (I.08238)
berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 jam Observasi :
resistensi pembuluh diharapkan nyeri 1. Identifikasi lokasi,
darah di otak berkurang/terkontrol dengan karakteristik, durasi, frekuensi,
meningkat ditandai kriteria hasil : kualitas, intensitas nyeri
dengan mengeluh nyeri, 1. Kemampuan
2. Identifikasi skala nyeri
skala nyeri 6, TD: menuntaskan aktivitas
160/100 mmHg, meningkat 3. Identifikasi respons nyeri non
Napas: 20x/menit, 2. Keluhan nyeri menurun verbal
tampak meringis. 3. Meringis menurun
4. Identifikasi factor yang
4. Sikap protektif menurun
memperberat dan
5. Gelisah menurun
memperingan nyeri
6. Kesulitan tidur menurun
7. Menarik diri menurun 5. Identifikasi pengetahuan dan
8. Berfokus pada diri sendiri keyakinan tentang nyeri
menurun
6. Identifikasi pengaruh budaya
9. Diaphoresis menurun
terhadap respon nyeri
10.Perasaan depresi
 (tertekan) menurun 7. Identifikasi pengaruh nyeri
11.Perasaan takut pada kualitas hidup
mengalami cedera
8. Monitor keberhasilan terapi
berulang menurun
komplamenteryang sudah
12.Anoreksia menurun
diberikan
13.Perineum terasa tertekan
menurun 9. Monitor efek samping
14.Uterus teraba membulat penggunaan
menurun Terapeutik :
15.Ketegangan otot 10.Berikan teknik
menurun nonfarmakologis untuk
16.Pupil dilatasi menurun mengurangi rasa nyeri
17.Muntah menurun (kompres hangat, relaksasi
18.Mual menurun nafas dalam)
19.Frekuensi nadi membaik
11.Control lingkungan yang
20.Pola napas membaik
memperberat rasa nyeri (suhu
21.Tekanan darah membaik
ruangan,
22.Proses berpikir membaik
pencahayaan, kebisingan)
23.Focus membaik
24.Fungsi berkemih 12.Fasilitasi istirahat dan tidur

membaik
13.Pertimbangkan jenis dan
25.Perilaku membaik
sumber nyeri dalam
26.Nafsu makan membaik pemilihan strategi
27.Pola tidur membaik meredakan nyeri
Edukasi :
14.Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri

15.Jelaskan strategi meredakan

nyeri

16.Anjurkan memonitor nyeri

secara tepat

17.Ajarkan actor
 nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian actoric, jika
perlu
3. D.0143 Tingkat Jatuh (L14138) Pencegahan Jatuh (I.14540)
Risiko jatuh Setelah diberikan asuhan Observasi
berhubungan dengan usia keperawatan selama 3x24 jam, 1. Identifikasi Factor risiko jatuh
>65 tahun risiko jatuh dapat dihindari dengan (usia >65 tahun)
kriteria hasil : 2. Identifikasi risiko jatuh
1. Jatuh dari tempat tidur setidaknya sekali setiap shift
menurun atau sesuai dengan kebijakan
2. Jatuh saat berdiri institusi
menurun 3. Identifikasi Factor
3. Jatuh saat duduk lingkungan yang
menurun meningkatkan risiko jatuh
4. Jatuh saat berjalan (lantai licin, penerangan
menurun kurang)
5. Jatuh saat dipindahkan 4. Hitung risiko jatuh dengsn
menurun menggunakan skala (Fall
6. Jatuh saat naik tangga morse scale, humpty
menurun dumpty scale), jika perlu
7. Jatuh saat di kamar 5. Monitor kemampuan
mandi menurun berpindah dari tempat tidur ke
8. Jatuh saat membungkuk kursi roda dan sebaliknya
menurun Terapeutik
6. Orientasikan ruangan pada
pasien dan keluarga
7. Pastikan roda tempat tidur dan
kursi roda selalu dalam kondisi
terkunci
8. Pasang handrail tempat tidur
9. Atur tempat tidur mekanis
 pada posisi terendah
10. Tempatkan pasien beresiko
tinggi jatuh dekat dengan
pantauan perawat dari nurse
station
11. Gunakan alat bantu berjalan
12. Dekatkan bel pemanggil
dalam jangkauan pasien
Edukasi
13. Anjurkan memanggil
perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah
14. Anjurkan menggunakan alas
kaki yang tidak licin
15. Anjurkan melebarkan jarak
kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan
saat berdiri
16. Ajarkan cara menggunakan
bel pemanggil untuk
memanggil perawat

4. (D.0111) Tingkat Pengetahuan (L.12111) Intervensi utama :

Defisit Pengetahuan Setelah dilakukan asuhan Edukasi Kesehatan (I.12383)
berhubungan dengan keperawatandiharapkan Observasi
kurangnya terpapar tingkat pengetahuan 1. Identifikasi kesiapan dan
informasi meningkat dengan kriteria hasil kemampuan menerima
; informasi
1. Perilaku sesuai anjuran 2. Identifikasi faktor-faktor yang
meningkat dapat meningkatkan dan
2. Kemampuan menjelaskan menurunkan motivasi
pengetahuan meningkat perilaku hidup bersih dan sehat
3. Mampu bertanya tentang Terapeutik
masalah yang dihadapi 3. Sediakan materi dan media
meningkat
 4. Mampu menjalani pendidikan kesehatan
pemeriksaan yang tepat 4. Jadwalkan pendidikan
meningkat kesehatan sesuai
kesepakatan
5. Berikan kesempatan untuk
bertanya
Edukasi
6. Jelaskan faktor risiko yang
dapat mempengaruhi
kesehatan
7. Ajarkan perilaku hidup bersih dan
sehat
8. Ajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup
bersih dan sehat

5. (D.0062) Memori (L.09079) Intervensi Utama :

Gangguan memori Setelah dilakukan asuhan Latihan Memori (I.06188)
berhubungan dengan keperawatan diharapkan Observasi :
proses penuaan gangguan memori menurun 1. Identifikasi masalah memori
ditandai dengan tidak dengan kriteria hasil : yang dialami.
mampu mengingat 1. Verbalisasi kemampuan 2. Identifikasi kesalahan
informasi faktual mempelajari hal baru terhadap orientasi.
meningkat. 3. Monitor perilaku perubahan
2. Verbalisasi kemampuan memori selama terapi.
mengingat informasi faktual Terapeutik :
meningkat. 4. Rencanakan metode
3. Verbalisasi kemampuan mengajar sesuai kemampuan
mengingat perilaku pasien.
tertentu yang pernah 5. Stimulasi memori dengan
dilakukan meningkat. mengulang pikiran yang terakhir
4. Verbalisasi kemampuan kali diucapkan, jika perlu.
mengingat peristiwa 6. Koreksi kesalahan orientasi.
meningkat.
5. Melakukan kemampuan 7. Fasilitasi mengingat kembali
yang dipelajari meningkat. pengalaman masa lalu, jika
perlu.
8. Fasilitasi tugas pembelajaran (mis,
mengingat informasi verbal dan
gambar)
9. Fasilitasi kemampuan
konsentrasi, jika perlu
10.Stimulasi menggunakan memori
pada peristiwa yang baru terjadi,
jika perlu.
Edukasi :
11.Jelaskan tujuan dan prosedur
latihan
12.Ajarkan teknik memori yang
tepat.
13.Rujuk pada terapi okupasi, jika
perlu.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf Dokumentasi
1.. Kamis Resiko 1. Monitor tekanan darah. S : klien mengatakan sakit di kepala bagian
4 November penurunan TD : 140/90 mmHg belakang atau tungkuk leher.
2021 curah jantung N : 90x/menit O:
11:00 WIB RR : 24x/menit  TD : 180/100 mmHg
EF : Klien mengatakan sakit pada leher  N : 90x/menit
bagian belakang / tungkuk leher.  RR : 22x/menit
A : Resiko penurunan curah jantung.
masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

2. Posisikan pasien semi fowler atau fowler S : klien mengatakan nyaman duduk dengan posisi
dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman. semi fowler.
EF : Klien dapat mengikuti tindakan yang O : klien tampak nyaman,
perawat ajarkan.
A : Resiko penurunan curah jantung.
masalah teratasi
P : intervensi di hentikan

3. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi &

S : klien mengatakan sering berjalan
 beraktivitas fisik secara bertahap. olahraga mondar mandir di depan rumah. O :
EF : Klien dapat melakukan tindakan yang  Saat bertemu klien sedang berjemur di
perawat anjurkan. depan rumah nya sambil menggerakan
tangan dan kakinya.

 Klien tampak lebih segar.

A : Resiko penurunan curah jantung.

masalah teratasi
P : intervensi dihentikan.

2. Kamis Nyeri Akut 1. Melakukan relaksasi nafas dalam. S : klien mengatakan nyeri dibagian belakang atau
4 November EF : Klien dapat mengikuti tindakan yang tungkuk leher berkurang.
2021 perawat ajarkan. O:
11:15 WIB  skala nyeri 3

 klien mampu melakukan relaksasi

nafas dalam yang diajarkan.

 Klien tampak rileks setelah

melakukan relaksasi nafas dalam.

A : Nyeri akut.
masalah nyeri teratasi sebagian
 P : lanjutkan intervensi

2. mengidentifikasi lokasi, frekuensi, kualitas, S : klien mengatakan nyeri terasa dibagian belakang
intensitas nyeri, skala nyeri. atau tungkuk leher.
O : skala nyeri 3
A : Nyeri akut.
masalah nyeri teratasi sebagian P :
lanjutkan intervensi

S : klien mengatakan sudah mengerti penyebab

3. menjelaskan penyebab dan pemicu nyeri.
nyeri kepalanya.
EF : Klien mengetahui penyebab dan pemicu O :
nyeri.  klien tampak mengerti.

 Klien sesekali bertanya A

: Nyeri akut.
masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

3. Kamis Resiko Jatuh 1. menjelaskan faktor lingkungan yang S : klien mengatakan pencahayaan dikamar
4 November meningkatkan risiko jatuh (lantai licin, mandi kurang tetapi lampu sudah diganti.
2021 penerangan kurang) O:
11:35 WIB EF : Klien dapat mengurangi faktor resiko  pencahayaan didalam ruangan
jatuh. kurang.

 Klien menggunakan alat bantu

berjalan.

A : Resiko jatuh. masalah

teratasi.
P : intervensi dihentikan

S : klien mengatakan sekarang sudah

2. menganjurkan menggunakan alas kaki menggunakan alas kaki jika ke kamar mandi
yang tidak licin agar tidak jatuh lagi.
EF : Klien dapat melakukan tindakan yang O:
perawat anjurkan.  Klien menggunakan alat bantu jalan.

 Terlihat saat berjalan / bergerak

lambat.

 Menggunakan alas kaki sandal jika

keluar rumah.

A : Resiko Jatuh. masalah

teratasi.
 P : intervensi dihentikan.
4. Sabtu Resiko 1. Monitor tekanan darah. S : klien mengatakan nyeri dibagian belakang atau
6 November Penurunan EF : Klien mengatakan sakit pada leher tungkuk leher berkurang.
2021 Curah Jantung bagian belakang / tungkuk leher. O:
11.35 WIB  TD : 140/90 mmHg
 N : 90x/menit
 RR : 24x/menit
 Skala nyeri 2
A : Resiko Penurunan curah jantung
masalah teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi.

2. Pemberian obat antihipertensi (Catrofil & S : klien mengatakan sudah meminum obat
amlodipin) secara rutin.
EF : Klien dapat meminum obat secara rutin. O:
 TD : 140/90 mmHg

 N : 90x/menit
 RR : 24x/menit
A : Resiko penurunan curah jantung.
Masalah teratasi sebagian P :
intervensi dilanjutkan.
5. Sabtu Defisit 1. menyediakan materi dan media pendidikan S : klien mengatakan sudah mengetahui tentang
6 November Pengetahuan kesehatan tentang hipertensi. Definisi, penyakitnya.
2021 Penyebab, Tanda dan gejala, Bahaya dan O : klien tampak mengerti penjelasan yang diberikan
11.45 WIB pencegahan hipertensi. perawat.
EF : Klien dan keluarga dapat mengerti A : Defisit pengetahuan.
pendidikan kesehatan yang perawat masalah teratasi
berikan. P : intervensi dihentikan.
6. Rabu Gangguan 1. menstimulasi menggunakan memori pada S:
10 November Memori peristiwa yang baru terjadi.  klien mengatakan lupa menaruh
2021 EF : Klien dapat mengingat kejadian yang obat setelah meminum nya.
10.00 WIB baru terjadi.
 Klien mengatakan ingat jika tadi pagi
olahraga dan berjemur didepan rumah

O:
 klien tampak bingung saat ditanya.

 Klien tidak fokus saat berbicara.

A : Gangguan memori. masalah

teratasi sebagian.
P :intervensi dilanjutkan.
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI /
CATATAN PARAF
DX TANGGA PERKEMBANGAN
L
S:
 klien mengatakan sakit di kepala bagian belakang atau tungkuk leher.
 klien mengatakan nyaman duduk dengan posisi semi fowler.
 klien mengatakan sering berjalan olahraga mondar mandir di depan rumah.
O:
 TD : 180/100 mmHg
 N : 90x/menit
 RR : 22x/menit
Rabu
1  klien tampak nyaman
10 November 2021
 Saat bertemu klien sedang berjemur di depan rumah nya sambil menggerakan tangan dan kakinya.

 Klien tampak lebih segar

A : Resiko penurunan curah jantung.
masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi I : -

Terapeutik
1. Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
 2. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat
3. Berikan terapi rileksasi untuk mengurangi stress,jika perlu
4. Berikan dukungan emosional dan spiritual
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antihipertensi
E : pasien mampu melakukan posisi semi fowler yang sudah diajarkan dan memahami cara aturan minum obat. R :-

S:
 klien mengatakan nyeri dibagian belakang atau tungkuk leher berkurang.
 klien mengatakan sudah mengerti penyebab nyeri kepalanya. O :
 skala nyeri 3

 klien mampu melakukan relaksasi nafas dalam yang diajarkan.

Rabu  Klien tampak rileks setelah melakukan relaksasi nafas dalam.

2
10 November 2021
 klien tampak mengerti dan sesekali bertanya A :

Nyeri akut.
masalah nyeri teratasi sebagian P :
lanjutkan intervensi
I:
 Terapeutik :
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (kompres hangat, relaksasi nafas dalam)

 Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)

 Fasilitasi istirahat dan tidur

 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri E : klien
mampu melakukan relaksasi nafas dalam
R:-
S:
 klien mengatakan pencahayaan dikamar mandi kurang tetapi lampu sudah diganti.
 klien mengatakan sekarang sudah menggunakan alas kaki jika ke kamar mandi agar tidak jatuh lagi
O:
 pencahayaan didalam ruangan kurang.

Rabu  Klien menggunakan alat bantu berjalan.

3
10 November 2021
 Terlihat saat berjalan / bergerak lambat.

 Menggunakan alas kaki sandal jika keluar rumah.

A : Resiko jatuh.
masalah teratasi.
P : intervensi dihentikan
 I :-
Terapeutik
1. Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
2. Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi terkunci
3. Pasang handrail tempat tidur
4. Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
5. Tempatkan pasien beresiko tinggi jatuh dekat dengan pantauan perawat dari nurse station
6. Gunakan alat bantu berjalan
7. Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
E : pasien tampak mengerti, memahami menganai edukasi resiko jatuh yang telah disampaikan R :-

S : klien mengatakan sudah mengetahui tentang penyakitnya. O :

klien tampak mengerti penjelasan yang diberikan perawat. A : Defisit
pengetahuan.
masalah teratasi
P : intervensi dihentikan. I : -
Rabu
4 Terapeutik
10 November 2021
1. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
3. Berikan kesempatan untuk bertanya
E : klien tampak mengerti dan memahami mengenai edukasi hipertensi yang telah diberikan.
R:-