Protocolul de reabilitare pulmonară la pacienții post COVID-19

Crișan Alexandru Florian1, Oancea Cristian1

1. Centrul de Cercetare și Inovare în Medicina Personalizată a Bolilor Respiratorii,

Universitatea de Medicină și Farmacie ”Dr. Victor Babeș” din Timișoara

Introducere

SARS-CoV-2 s-a răspândit în întreaga lume și a devenit o urgență de sănătate publică

globală. Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a declarat ca fiind o pandemie în februarie
2019.1

Reabilitarea pulmonară se referă la tratamentul individualizat de reabilitare a pacienților

cu boli pulmonare cronice după o evaluare detaliată. Având ca bază antrenamentul de exerciții
fizice, reabilitarea pulmonară cuprinde intervenții complexe, incluzând, dar fără a se limita la,
sprijin psihologic și nutrițional, precum și educare și schimbări comportamentale.2

Odată cu dezvoltarea medicinii bazate pe dovezi, s-au obținut progresiv mai multe
informații, pe baza cărora se recomandă ca reabilitarea pulmonară să fie nucleul
managementului standardizat al pacienților cu boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC) și
o opțiune de tratament pentru pacienții cu alte boli pulmonare cronice. Inițiativa globală
pentru boli pulmonare obstructive (GOLD) a încorporat reabilitarea pulmonară în tratamentul
standard pentru pacienții cu BPOC încă din 2001.3

Mai multe studii clinice de înaltă calitate au verificat beneficiile reabilitării pulmonare
pentru pacienții internați, ambulatori cât și pentru cei aflați la domiciliu. Beneficiile pentru
pacienții cu boli pulmonare cronice includ o toleranță sporită la exerciții, reducerea numărului
de internări în spital cât și durata șederii în spital, îmbunătățirea calității vieții, creșterea
funcției mușchilor respiratori, ameliorarea dispneei, a anxietății și a depresiei și îmbunătățirea
funcției mușchilor scheletici ai membrelor superioare și inferioare.4,5

Scopul reabilitării pulmonare la pacienții cu COVID-19 este: ameliorarea dispneei, și a

anxietății, reducerea complicațiilor, minimalizarea dizabilității, păstrarea funcției respiratorii
și îmbunătățirea calității vieții.6

Necesitatea reabilitării pulmonare la pacienții cu COVID-19

Studiile au arătat că după externare, pacienți cu sindrom respirator acut sever (SARS)
pot prezenta în continuare simptome, cum ar fi disfuncție pulmonară restrictivă, palpitații,
tremurături ale mâinilor și dispnee la efort, toate acestea afectând activitățile lor zilnice cât și
calitatea vieții.7,8

S-a sugerat că aceste semne sunt asociate cu repaus prelungit la pat, efecte adverse ale
medicamentelor cu steroizi și modificări patologice reziduale, cum ar fi atelectazie, alveolită
persistentă, fibroză pulmonară și diferite grade de slăbiciune sau disfuncție musculară. 9 Mai
mult de atât, pacienții cu SARS monitorizați pe perioade lungi de timp au prezentat handicap
funcțional persistent la un an după externarea din unitatea de terapie intensivă. Majoritatea
pacienților au afecțiuni pulmonare iar pierderea și slăbiciunea musculară fiind cele mai
proeminente.10 Comparativ cu SARS, modificările patologice, cum ar fi fibroza pulmonară, nu
au fost dominante la pacienții cu COVID-19; cu toate acestea, se speculează că deteriorarea
plămânului și a altor sisteme de organe cauzată de SARS-CoV-2, în special la pacienții cu
SARS formă severă, poate duce la disfuncții fizice reziduale de diferite grade. Astfel, dovezile
pentru reabilitarea pulmonară a pacienților cu SARS oferă un sprijin și o referință puternică
pentru devoltarea programelor de reabilitare pulmonară pentru pacienții cu COVID-19.11

Ghiduri de reabilitare pulmonară pentru pacienții cu COVID-19

Pe baza consensului și a referințelor experților din prima linie, specialiștii în reabilitare

au dezvoltat ghiduri practice și fezabile de reabilitare respiratorie pentru pacienții cu COVID-
19. Instrucțiunile principale ale acestor linii directoare sunt după cum urmează: 1. Scopul pe
termen scurt al reabilitării pulmonare este de a atenua dispneea și de a ameliora anxietatea și
depresia, în timp ce obiectivul pe termen lung este de a păstra capacitatea funcțională a
pacientului la maximum, de a-i îmbunătăți calitatea vieții și facilitarea întoarcerii în societate;
2. Este necesar să se efectueze evaluări complexe înainte de a începe programul de reabilitare.
De exemplu, evaluările clinice și de risc la efort trebuie să se efectueze pe baza simptomelor
clinice ale pacientului, a semnelor vitale, a examenelor auxiliare, a imagisticii, a
comorbidităților, a contraindicațiilor, etc. în timp ce calitatea vieții, rezistența la activitățile
zilnice și evaluările psihologice și nutriționale ar trebui să fie efectuate sub forma
chestionarelor.

Rezultatele acestor evaluări pot fi combinate cu rezistența aerobă a pacientului, forța

musculară, echilibrul și flexibilitatea pentru a formula o rețetă de reabilitare individualizată și
progresivă. Conținutul de prescripție include în principal:

A. exerciții aerobice: mers pe jos, mers rapid, jogging, înot, etc. începând de la
intensitate redusă și crescând treptat intensitatea și durata - 3-5 ori pe săptămână, 20-30 de
minute pe ședință.

B. antrenament de forță: se recomandă antrenament de rezistență progresivă. Sarcina de

antrenament pentru fiecare grup muscular țintă este de 8-12 RM, 1-3 grupe per ședință.
Intervalul de antrenament este de 2 minute, 2-3 ori/săptămână, iar sarcina de antrenament
crește cu 5%-10% în fiecare săptămână.

C. antrenament de echilibru: Pacienții cu disfuncție de echilibru ar trebui să fie implicați

în antrenamente specifice de echilibru, inclusiv cu instrumente ajutătoare.

D. antrenament respirator: Dacă pacientul prezintă simptome, cum ar fi dificultăți de

respirație, respirație șuierătoare, dificultăți de expectorație după externare, trebuie aplicate
tehnici respiratorii cum ar fi gestionarea poziției corpului, ajustarea ritmului respirator, tehnici
de expectorație. Aceste tehnici trebuie combinate cu rezultatele evaluării.
 Tabel 1. Reabilitarea pulmonară în cazul pacientului cu formă de boală ușoară/moderată

Educarea pacientului  Educarea pacientului cu privire la caracteristicile

Activități fizice
Intervenție psihologică
Clearence respirator
Exerciții respiratorii
individuale bazate pe comorbidități și evoluția
clinică a bolii.
 Încurajarea stilului de viață sănătos, cum ar fi,
somn adecvat, hidratare, nutriție rațională, etc.
 Intensitatea exercițiilor: scor dispnee Borg ≤ 3.
 Frecvența exercițiilor: 1-2 sesiuni/zi, 3-4
sesiuni/săpt.
 Durata exercițiilor: 10-15 min pentru primele 3-
4 sesiuni și crește în mod incremental. 15-45
min fiecare sesiune.
 Tipul de exerciții: mers, pedalat.
 Progresia: creștere incrementală a
efortului/rezistenței la fiecare 2-3 sesiuni, scorul
Borg de atins 4-6 și timpul țintă 30-45 minute.
 Consiliere privind sprijinul social.
 Furnizarea de resurse, inclusiv medici psihiatri.
 Expectorația se face într-un recipient bine
etanșat pentru a preveni aerosolizarea sputei.
 Tehnica de Huff-ing.
 Tehnici: respirație diafragmatică, respirație cu
buzele țuguiate, contracții active abdominale,
gimnastică respiratorie.
 Frecvență: 2-3 sesiuni/zi, zilnic.
 Durata: 10-15 minute pentru primele 3-4 sesiuni.
 Progresia: creștere incrementală la fiecare 2-3
sesiuni până se ajunge la ședințe de 30-45
minute.

Momentul intervenției

Reabilitarea respiratorie poate fi inițiată după îndeplinirea următoarelor criterii:12

1. sistemul respirator - (i) fracția de oxigen inspirat ≤0.6, (ii) SpO 2≥90%, (iii) frecvența
respiratorie ≤40 respirații/minut, (iv) presiunea expiratorie pozitivă ≤10 cmH 2O (1cmH2O =
0.098 kPa), (v) absența rezistenței ventilatorii și (vi) absența unor probleme respiratorii
ascunse.

2. sistemul cardiovascular - (i) presiunea sistolică ≥90 și ≤180 mmHg, (ii) media
presiunii arteriale (MAP) ≥65 și ≤110 mmHg, (iii) frecvența cardiacă ≥40 și ≤120 b/min, (iv)
absența inschemiei miocardice și a aritmiilor, (v) absența șocului cu nivelul acidului lactic ≥4
mmol/L, (vi) absența trombozei venoase și a emboliei pulmonare și (vii) absența stenozei
aortice.

3. sistemul nervos - (i) scorul Richmond Agitation-Sedation -2 la +2 și (ii) presiunea

intracraniană <20 cmH2O.

4. altele - (i) absența fracturilor membrelor sau a coloanei, (ii) absența sau agravarea
disfuncțiilor hepatice sau renale, (iii) absența hemoragiei și (iv) temperatura ≤37.50C.

Întreruperea antrenamentului

1. sistemul respirator - (i) SpO 2<90% sau scade cu >4% din valorile inițiale, (ii)
frecvența respiratorie >40 resp/min, (iii) rezistența ventilatorie.

2. sistemul cardiovascular - (i) presiunea sistolică <90 sau >180 mmHg, (ii) MAP <65
sau >110 mmHg, sau >20% schimbare față de valorile inițiale, (iii) frecvența respiratorie <40
sau >120 b/min și (iv) ischemie miocardică sau aritmie recentă.

3. sistemul nervos - (i) pierderea cunoștinței și (ii) iritabilitate.

4. altele - (i) întreruperea tratamentului sau deconectarea de la aparate, (ii) palpitații

percepute de pacient, exacerbări sau dispnee marcată, intoleranță la efort și (iii) căderi.

Figura 1. Diagramă pentru intervențiile de reabilitare

Concluzii
 Dezvoltarea medicinei de reabilitare a promovat transformarea modelelor tradiționale,
pasive și fracturate de îngrijire medicală într-un sistem de sănătate care acoperă toate etapele
vieții. Reabilitarea pulmonară ar trebui furnizată pe tot parcursul procesului de gestionare a
bolii, indiferent dacă pacientul este internat sau acasă. În plus, prescripțiile de reabilitare ar
trebui să fie individualizate în funcție de starea specifică a pacientului. Încorporarea efectivă a
reabilitării pulmonare în managementul bolii și în viața de zi cu zi a pacientului, astfel încât să
devină un comportament conștient, poate oferi beneficii pe termen lung atât pacientului cât și
familiei sale. Odată cu aprofundarea înțelegerii legate de COVID-19, un număr tot mai mare
de pacienți au fost recuperați.

Bibliografie
1. Wang S-X, Wang Y, Lu Y-B, et al. Diagnosis and treatment of novel coronavirus
pneumonia based on the theory of traditional Chinese medicine. J Integr Med.
2020;18(4):275-283. doi:10.1016/j.joim.2020.04.001
2. Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, et al. An official American Thoracic Society/European
Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation.
Am J Respir Crit Care Med. 2013;188(8):e13-64. doi:10.1164/rccm.201309-1634ST
3. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS. Global strategy for the
diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.
NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(5):1256-1276.
doi:10.1164/ajrccm.163.5.2101039
4. Calik-Kutukcu E, Arikan H, Saglam M, et al. Arm strength training improves activities
of daily living and occupational performance in patients with COPD. Clin Respir J.
2017;11(6):820-832. doi:10.1111/crj.12422
5. Tarigan AP, Pandia P, Mutiara E, Pradana A, Rhinsilva E, Efriyandi E. Impact of
Lower-Limb Endurance Training on Dyspnea and Lung Functions in Patients with
COPD. Open access Maced J Med Sci. 2018;6(12):2354-2358.
doi:10.3889/oamjms.2018.381
6. Zhao H-M, Xie Y-X, Wang C. Recommendations for respiratory rehabilitation in
adults with coronavirus disease 2019. Chin Med J (Engl). 2020;133(13):1595-1602.
doi:10.1097/CM9.0000000000000848
7. Hui DS, Joynt GM, Wong KT, et al. Impact of severe acute respiratory syndrome
(SARS) on pulmonary function, functional capacity and quality of life in a cohort of
survivors. Thorax. 2005;60(5):401-409. doi:10.1136/thx.2004.030205
8. Ng CK, Chan JWM, Kwan TL, et al. Six month radiological and physiological
outcomes in severe acute respiratory syndrome (SARS) survivors. Thorax.
2004;59(10):889-891. doi:10.1136/thx.2004.023762
9. Lee N, Hui D, Wu A, et al. A major outbreak of severe acute respiratory syndrome in
Hong Kong. N Engl J Med. 2003;348(20):1986-1994. doi:10.1056/NEJMoa030685
10. Herridge MS, Cheung AM, Tansey CM, et al. One-year outcomes in survivors of the
acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2003;348(8):683-693.
doi:10.1056/NEJMoa022450
11. Yang L-L, Yang T. Pulmonary rehabilitation for patients with coronavirus disease 2019
(COVID-19). Chronic Dis Transl Med. 2020;6(2):79-86.
doi:10.1016/j.cdtm.2020.05.002
12. Hodgson C, Stiller K, Needham D, et al. Expert consensus and recommendations on
safety criteria for active mobilization of mechanically ventilated critically ill adults.
Crit Care. 2014;18. doi:10.1186/s13054-014-0658-y