Studi Kasus :

Analisis dr Bambang
Komprehensif/ Tutuko SpAn KIC

Analisis Akar IKPRS - PERSI

Masalah/ RCA
 KERANGKA KERJA
ANALISIS AKAR MASALAH
DAN
TINDAKAN KOREKTIF
Diterjemahkan dari
THE JOINT COMMISSION
oleh
dr Bambang Tutuko SpAn KIC – IKPRS PERSI
Kerangka Kerja The Joint Commission
untuk Analisis Akar Masalah dan
Rencana Aksi:
suatu contoh analisis sistematis yang komprehensif.

Kerangka kerja dan 24 pertanyaan analisisnya dimaksudkan untuk

menyediakan template untuk menganalisa peristiwa dan bantuan
dalam mengatur langkah-langkah dan informasi dalam analisis akar
masalah.
• Sebuah organisasi dapat menggunakan template ini untuk melakukan analisis akar
masalah atau bahkan sebagai lembar kerja dalam persiapan untuk mengirimkan
analisis melalui formulir online di situs ekstranet The Joint Commission.
• Pertimbangkan sepenuhnya semua kemungkinan dan pertanyaan dalam mencari
“akar masalah” (root cause) dan peluang untuk tindakan korektif.
• Pastikan untuk memasukkan jawaban di kolom “Temuan Analisis” untuk setiap item.
Temuan tak terduga mungkin muncul selama analisis, atau mungkin ada beberapa
pertanyaan yang tidak berlaku dalam setiap situasi. Untuk setiap temuan, terus
tanyakan “Mengapa?” dan telusuri lebih lanjut untuk mengungkap mengapa bagian
dari proses terjadi atau tidak terjadi pada saat seharusnya.
• Temuan signifikan yang tidak diidentifikasi sebagai akar penyebab itu sendiri memiliki
"akar".
• “Tindakan Korektif” harus dikembangkan untuk setiap akar masalah / penyebab yang
teridentifikasi.
Formulir online menyediakan menu tarik-turun
untuk banyak sel formulir, opsi untuk kolom ini
disediakan di sini dalam tabel berikut:

Berikut ini pada bagian Root Cause Analysis:

• Jenis Root Cause: Tabel A-1 (kolom 1)
• Faktor Penyebab / Rincian Akar Penyebab: Tabel A-1 (kolom 2)
Di bagian Tindakan Korektif, berikut ini ditambahkan:
• Kekuatan Tindakan: Tabel A-2
Ukuran Keberhasilan: Tabel A-3
Ukuran Sampel: Tabel A-4
Deskripsi Kejadian:
Kapan peristiw a itu terjadi?

Tanggal: Hari: Waktu:

Deskripsi Rincian Kejadian Termasuk Urutan Waktu:

Diagnosa:

Obat-obatan:

Hasil Otopsi:

Riw ayat Medis / Psikiatri Sebelumnya:

 ANALISIS AKAR PENYEBAB - PERTANYAAN

# Pertanyaan Analisis Anjuran Temuan Analisis Jenis Akar Faktor Penyebab /

Penyebab (Tabel A- Rincian Akar
1) Penyebab (Tabel A-1)

1 Apa alur proses yang Buat daftar langkah-langkah proses yang relevan
dimaksudkan? seperti yang didefinisikan oleh kebijakan, prosedur,
protokol, atau pedoman yang berlaku pada saat
acara. Anda mungkin perlu menyertakan
beberapa proses.
Contoh langkah proses yang ditentukan dapat
mencakup, tetapi tidak terbatas pada:
• Protokol verifikasi situs
• Prosedur penghitungan instrumen, spons,
benda tajam
• Protokol identifikasi pasien
• Prosedur penilaian (nyeri, risiko bunuh diri, fisik,
dan psikologis)
• Risiko jatuh/panduan pencegahan jatuh
Catatan: Langkah-langkah prosesseperti yang
terjadi di acara tersebutakan dimasukkan
dalam pertanyaan berikutnya.
2 Apakah ada langkah- Jelaskan secara rinci setiap penyimpangan dari
langkah dalam proses proses yang dimaksud yang tercantum dalam
yang tidak terjadi Pertanyaan Analisis #1 di atas.
sebagaimana
dimaksud?
 ANALISIS AKAR PENYEBAB - PERTANYAAN

# Pertanyaan Analisis Anjuran Temuan Analisis Jenis Akar Penyebab Faktor Penyebab /
(Tabel A-1) Rincian Akar
Penyebab (Tabel
A-1)
3 Faktor manusia apa Diskusikan faktor kinerja manusia terkait staf yang
yang relevan dengan berkontribusi pada acara tersebut. Contohnya
hasil? mungkin termasuk, tetapi tidak terbatas pada:
• Kebosanan
• Kegagalan untuk mengikuti kebijakan/prosedur
yang telah ditetapkan
• Kelelahan
• Ketidakmampuan untuk fokus pada tugas
• Kebutaan yang tidak disengaja/bias
• konfirmasi
• Masalah pribadi
• Kurangnya keterampilan berpikir kritis yang
kompleks
• Bergegas untuk menyelesaikan tugas
• Penyalahgunaan zat
• Memercayai
 ANALISIS AKAR PENYEBAB - PERTANYAAN

# Pertanyaan Analisis Anjuran Temuan Analisis Jenis Akar Faktor Penyebab /

Penyebab Rincian Akar
(Tabel A-1) Penyebab (Tabel
A-1)
4 Bagaimana kinerja Pertimbangkan semua peralatan medis dan perangkat yang
peralatan digunakan selama perawatan pasien, termasuk perangkat
mempengaruhi hasil? defibrilator eksternal otomatis (AED), kereta kecelakaan,
pengisap, oksigen, instrumen, monitor, peralatan infus, dll. Dalam
diskusi Anda, berikan informasi berikut, sebagai berlaku:
• Deskripsi pemeriksaan biomedis
• Ketersediaan dan kondisi peralatan
• Deskripsi peralatan dengan beberapa bagian atau bagian
yang dapat dilepas
• Lokasi peralatan dan aksesibilitasnya ke staf dan pasien
• Pengetahuan atau pendidikan staf tentang peralatan,
termasuk kompetensi yang berlaku
• Kalibrasi, pengaturan, pengoperasian alarm, tampilan, dan
kontrol yang benar
5 faktor lingkungan yang Faktor lingkungan apa dalam kendali lingkungan organisasi yang
dapat dikontrol apa mempengaruhi hasil? Contohnya mungkin termasuk, tetapi tidak
yang mempengaruhi terbatas pada:
hasil? • Paging overhead yang tidak dapat didengar di kantor dokter
• Risiko keselamatan atau keamanan
• Risiko yang melibatkan aktivitas pengunjung
• Masalah pencahayaan atau ruang
Tanggapan atas pertanyaan ini dapat dibahas secara lebih
global di Pertanyaan #17. Tanggapan ini harus spesifik untuk
kejadian ini.
 ANALISIS AKAR PENYEBAB - PERTANYAAN

# Pertanyaan Analisis Anjuran Temuan Analisis Jenis Akar Faktor Penyebab /

Penyebab (Tabel A- Rincian Akar
1) Penyebab (Tabel A-1)

6 Apa faktor luar yang Identifikasi faktor apa saja yang tidak dapat diubah
tidak dapat dikontrol oleh organisasi pelayanan kesehatan yang
yang mempengaruhi berkontribusi terhadap gangguan dalam proses
hasil? internal, misalnya bencana alam.

7 Apakah ada faktor Sebutkan faktor-faktor lain yang belum dibahas.

lain yang secara
langsung
mempengaruhi hasil
ini?
8 apa bidang-bidang Daftar semua area lain di mana ada potensi untuk
lain dalam organisasi keadaan serupa. Sebagai contoh:
pelayanan kesehatan • Bedah rawat inap / bedah rawat jalan
dimana ini bisa • Perawatan psikiatri rawat inap / perawatan
terjadi? psikiatri rawat jalan
• Identifikasi area lain dalam rumah sakit yang
berpotensi berdampak pada keselamatan
pasien dengan cara yang sama. Informasi ini
akan membantu mendorong cakupan rencana
tindakan Anda
 ANALISIS AKAR PENYEBAB - PERTANYAAN
# Pertanyaan Analisis Anjuran Temuan Jenis Akar Faktor Penyebab /
Analisis Penyebab Rincian Akar
(Tabel A-1) Penyebab (Tabel A-
1)
9 Apakah staf Sertakan informasi berikut untuk semua staf dan penyedia yang terlibat
dengan benar dalam acara tersebut. Mengomentari proses yang ada untuk
memenuhi syarat memastikan staf kompeten dan memenuhi syarat. Contohnya mungkin
dan termasuk tetapi tidak terbatas pada:
saat ini • Orientasi / pelatihan
kompeten untuk • Penilaian kompetensi (Kompetensi apa yang dimiliki staf dan
tanggung jawab bagaimana Anda mengevaluasinya?)
keahlian mereka? • Cakupan praktik penyedia dan/atau staf
• Apakah penyedia dipercaya dan memiliki hak istimewa untuk
perawatan dan layanan yang dia berikan
• Kebijakan dan prosedur kredensial dan hak istimewa
• Masalah kinerja penyedia dan / atau staf

10 Bagaimana Sertakan rasio staf ideal dan rasio staf aktual bersama dengan sensus
sebenarnya unit pada saat kejadian. Perhatikan setiap keadaan tidak biasa yang
perbandingan staf terjadi saat ini. Proses apa yang digunakan untuk menentukan rasio staf
yang ada dengan pada area pelayanan, tingkat pengalaman, dan keterampilan
tingkat ideal? campurannya?
11 Apa rencana saat Sertakan informasi tentang apa yang dilakukan organisasi pelayanan
berurusan dengan kesehatan selama krisis kepegawaian, seperti panggilan masuk dinas,
kemungkinan2 cuaca buruk, atau peningkatan kebutuhan pasien. Jelaskan
kepegawaian? penggunaan staf alternatif oleh organisasi pelayanan kesehatan.
Contohnya mungkin termasuk, tetapi tidak terbatas pada:
• Perawat agensi . Lembur wajib
• Pelatihan silang . kolam PRN
• Kolam terapung
 ANALISIS AKAR PENYEBAB - PERTANYAAN
# Pertanyaan Analisis Anjuran Temuan Analisis Jenis Akar Penyebab Faktor Penyebab /
(Tabel A-1) Rincian Akar Penyebab
(Tabel A-1)

12 Apakah kontigensi Jika staf alternatif digunakan, jelaskan orientasi

seperti itu merupakan mereka pada area, verifikasi kompetensi, dan
faktor dalam peristiwa keakraban lingkungan.
ini?

13 Apakah staf? Jelaskan apakah staf tampil seperti yang diharapkan

pertunjukan selama di dalam atau di luar proses. Sejauh mana
acara bertemu kepemimpinan menyadari adanya penyimpangan
harapan? kinerja pada saat itu? Proses pengawasan proaktif
apa yang tersedia bagi kepemimpinan untuk
mengidentifikasi penyimpangan dari proses yang
diharapkan? Sertakan kelalaian dalam pemikiran kritis
dan/ atau varians kinerja dari kebijakan, prosedur,
protokol, dan pedoman yang ditetapkan yang
berlaku pada saat itu.
14 Sampai tingkat apa? Diskusikan apakah penilaian pasien diselesaikan,
adalah semua dibagikan, dan diakses oleh anggota tim perawatan,
diperlukan informasi untuk memasukkan penyedia, sesuai dengan proses
tersedia ketika organisasi. Mengidentifikasi sistem informasi yang
diperlukan? Tepat? digunakan selama perawatan pasien. Diskusikan
Menyelesaikan? Jelas? sejauh mana informasi pasien yang tersedia
(misalnya, radiologi) studi, hasil lab, atau rekam
medis) jelas dan cukup untuk memberikan
ringkasan yang memadai dari kondisi pasien,
pengobatan, dan respon terhadap pengobatan.
Jelaskan pemanfaatan staf dan kecukupan
kebijakan, prosedur, protokol, dan pedoman khusus
untuk perawatan pasien yang diberikan.
 ANALISIS AKAR PENYEBAB - PERTANYAAN
# Pertanyaan Analisis Anjuran Temuan Analisis Jenis Akar Faktor Penyebab /
Penyebab (Tabel Rincian Akar Penyebab
A-1) (Tabel A-1)

15 Sejauh mana Analisis faktor-faktor yang berhubungan dengan

komunikasi antara komunikasi harus mencakup evaluasi lisan, tertulis,
peserta memadai? komunikasi elektronik atau kekurangannya.
Pertimbangkan hal berikut dalam tanggapan Anda,
sebagaimana mestinya:
• Waktu komunikasi informasi utama
• Kesalahpahaman terkait hambatan bahasa/budaya,
singkatan, terminologi, dll.
• Penyelesaian yang tepat dari komunikasi hand-off
internal dan eksternal
• Keterlibatan pasien, keluarga, dan/atau orang
penting lainnya

16 Apakah ini lingkungan Pertimbangkan proses yang secara proaktif mengelola

fisik yang sesuai untuk lingkungan perawatan pasien. Tanggapan ini mungkin
proses yang sedang berkorelasi dengan tanggapan di Pertanyaan #6 pada
dilakukan? skala yang lebih global. Alat atau metode evaluasi apa
yang tersedia untuk mengevaluasi kebutuhan proses
dan mengurangi risiko lingkungan perawatan fisik dan
pasien? Bagaimana kebutuhan proses ini ditangani
seluruh organisasi? Contohnya mungkin termasuk, tapi
tidak terbatas pada:
• Pengujian audibilitas alarm
• Evaluasi titik jalan keluar
• Tingkat ketajaman pasien dan pengaturan pelayanan
dikelola di seluruh rangkaian
• Penyediaan obat di luar apotek
 ANALISIS AKAR PENYEBAB - PERTANYAAN

# Pertanyaan Analisis Anjuran Temuan Analisis Jenis Akar Faktor Penyebab /

Penyebab (Tabel A- Rincian Akar
1) Penyebab (Tabel A-1)

17 Sistem apa yang Mengidentifikasi penilaian risiko lingkungan.

tersedia untuk Apakah lingkungan saat ini memenuhi kode,
mengidentifikasi spesifikasi, peraturan? Apakah staf tahu
risiko2 lingkungan? bagaimana melaporkan risiko lingkungan? Apakah
ada risiko lingkungan yang terlibat dalam peristiwa
yang sebelumnya tidak teridentifikasi?

18 Tanggapan Jelaskan varians dalam proses yang diharapkan

kedaruratan dan karena keadaan darurat yang sebenarnya atau
mode kegagalan respon mode kegagalan sehubungan dengan
apa yang telah peristiwa tersebut. Terkait dengan peristiwa ini,
direncanakan dan evaluasi dan latihan keselamatan apa yang telah
diuji? dilakukan dan pada frekuensi apa (misalnya mock
code blue, respon cepat, kedaruratan perilaku,
penculikan pasien atau kawin lari pasien)?
Tanggapan darurat dapat mencakup, tetapi tidak
terbatas pada:
• Api
• Bencana eksternal
• Korban massal
• Darurat medis
Respon mode kegagalan dapat mencakup, tetapi
tidak terbatas pada:
• Waktu mati komputer
• Perencanaan pengalihan
• Pembangunan fasilitas
• Kehilangan daya
• Masalah utilitas
 ANALISIS AKAR PENYEBAB - PERTANYAAN

# Pertanyaan Analisis Anjuran Temuan Analisis Jenis Akar Faktor Penyebab /

Penyebab (Tabel A- Rincian Akar
1) Penyebab (Tabel A-1)

19 Bagaimana budaya Bagaimana budaya secara keseluruhan

organisasi mendorong perubahan, saran, dan peringatan dari
mendukung staf mengenai situasi berisiko atau area
pengurangan risiko? bermasalah?
• Bagaimana kepemimpinan menunjukkan nilai
budaya dan keselamatan organisasi?
• Bagaimana organisasi mengukur budaya dan
keselamatan?
• Bagaimana kepemimpinan mengatasi perilaku
yang mengganggu?
• Bagaimana kepemimpinan menetapkan
metode untuk mengidentifikasi area risiko atau
mengakses saran karyawan untuk perubahan?
• Bagaimana perubahan diimplementasikan?
20 Apa saja hambatan Jelaskan hambatan khusus untuk komunikasi yang
untuk komunikasi dari efektif di antara pemberi layanan yang telah
factor risiko diidentifikasi oleh organisasi. Misalnya, sisa intimidasi
potensial? atau keengganan untuk melaporkan aktivitas
rekan kerja.
Identifikasi langkah-langkah yang diambil untuk
meruntuhkan hambatan (misalnya penggunaan
SBAR). Jika tidak ada hambatan komunikasi,
diskusikan bagaimana hal ini diketahui.
 ANALISIS AKAR PENYEBAB - PERTANYAAN

# Pertanyaan Analisis Anjuran Temuan Analisis Jenis Akar Faktor Penyebab /

Penyebab (Tabel A- Rincian Akar
1) Penyebab (Tabel A-1)

21 Bagaimana Apakah kepemimpinan menunjukkan

kepemimpinan akuntabilitas untuk menerapkan langkah-
menangani rangkaian langkah untuk mengurangi risiko cedera pasien?
kejadian keselamatan Apakah kepemimpinan menyediakan sumber
pasien, termasuk close daya atau pelatihan yang dibutuhkan?
call, kejadian yang Apakah kepemimpinan mengkomunikasikan
tidak diinginkan, dan tindakan korektif yang berasal dari analisis apa
kondisi yang tidak pun setelah risiko yang dilaporkan?
aman dan
berbahaya?

22 Bagaimana pelatihan Jelaskan bagaimana orientasi dan kebutuhan

orientasi dan pelatihan pendidikan berkelanjutan dari staf dievaluasi dan
dalam jabatan (in diskusikan relevansinya dengan acara. (misalnya,
service training) kompetensi, keterampilan berpikir kritis,
ditingkatkan? penggunaan laboratorium simulasi, praktik
berbasis bukti, dll.)
 ANALISIS AKAR PENYEBAB - PERTANYAAN

# Pertanyaan Analisis Anjuran Temuan Analisis Jenis Akar Faktor Penyebab /

Penyebab (Tabel A- Rincian Akar
1) Penyebab (Tabel A-1)

23 Apakah teknologi Jelaskan perbedaan dalam proses yang

yang tersedia diharapkan karena pendidikan, pelatihan,
digunakan seperti kompetensi, dampak faktor manusia, fungsionalitas
yang dimaksudkan? peralatan, dan sebagainya:
• Apakah teknologi dirancang untuk
meminimalkan kesalahan penggunaan atau
kesalahan yang mudah ditemukan?
• Apakah teknologi bekerja dengan baik dengan
alur kerja dan lingkungan?
• Apakah teknologi yang digunakan di luar
spesifikasinya?

24 Bagaimana Jelaskan rencana masa depan untuk implementasi

kemungkinan atau desain ulang.
teknologi Jelaskan sistem teknologi ideal yang dapat
diperkenalkan atau membantu mengurangi potensi kejadian tak
didesain ulang untuk diinginkan di masa depan.
mengurangi risiko di
masa depan?
 TINDAKAN KOREKTIF

Faktor Penyebab /
Jenis Akar Kekuatan Ukuran Keberhasilan Ukuran
Rincian Akar
Penyebab Tindakan korektif Aksi (Tabel (Pembilang / Penyebut) Sampel
Penyebab (Tabel
(Tabel A-1) A-2) (Tabel A- 3) (Tabel A-4)
A-1)

Butir Tindakan #1:

Butir Tindakan #2:

Butir Tindakan #3:

Butir Tindakan #4:

Butir Tindakan #5:

Butir Tindakan #6:

Butir Tindakan #7:

Butir Tindakan #8:

 TABEL A -1. AKAR PERMASALAHAN
Jenis Akar Penyebab
Faktor komunikasi
Faktor lingkungan
Peralatan / perangkat /
pasokan / faktor IT kesehatan
Faktor tugas / proses
Faktor kinerja staf
Faktor tim
Faktor manajemen /
pengawasan / tenaga kerja
Budaya / kepemimpinan
organisasi
Faktor Penyebab / Detail Akar Penyebab
• Gangguan komunikasi antara dan di antara tim, staf, dan penyedia
• Komunikasi selama serah terima, transisi perawatan
• Bahasa atau literasi
• Ketersediaan informasi
• Kesalahpahaman informasi
• Penyajian informasi
• Kebisingan, pencahayaan, kondisi lantai, dll.
• Ketersediaan ruang, desain, lokasi, penyimpanan
• Pemeliharaan, tata graha
• Masalah atau ketersediaan peralatan, perangkat, atau persediaan
• Masalah teknologi informasi kesehatan seperti masalah tampilan / antarmuka (termasuk tampilan informasi), interoperabilitas sistem
• Ketersediaan informasi
• Kerusakan, pemilihan yang salah, miskoneksi
• Pelabelan petunjuk, hilang
• Alarm dibungkam, dinonaktifkan, diganti
• Kurangnya redundansi proses, interupsi, atau kurangnya dukungan keputusan
• Kurangnya pemulihan kesalahan
• Alur kerja tidak efisien atau kompleks
• Kelelahan, kurangnya perhatian, gangguan atau beban kerja
• Defisit atau kompetensi pengetahuan staf
• Tindakan kriminal atau sengaja tidak aman
• Berbicara, mengganggu perilaku, kurangnya model mental bersama
• Kurangnya pemberdayaan
• Kegagalan untuk melibatkan pasien
• Mengganggu atau mengintimidasi perilaku
• Pelatihan staf
• Aturan/kebijakan/prosedur yang sesuai atau kekurangannya
• Kegagalan untuk menyediakan staf yang sesuai atau memperbaiki masalah yang diketahui
• Kegagalan untuk memberikan informasi yang diperlukan
• Kegagalan tingkat organisasi untuk memperbaiki masalah yang diketahui dan/atau memberikan dukungan sumber daya termasuk staf
• Iklim tempat kerja/budaya institusi
• Komitmen kepemimpinan untuk keselamatan pasien
 TABEL A-2. KEKUATAN TINDAKAN

Kekuatan Aksi Kategori Aksi Contoh

Tindakan yang Perubahan arsitektur/fisik tanaman Ganti pintu putar di pintu masuk utama pasien ke dalam gedung
Lebih Kuat dengan pintu geser atau ayun bertenaga untuk mengurangi pasien
(Tugas-tugas ini jatuh.
membutuhkan lebih
Perangkat baru dengan pengujian Lakukan tes heuristik meter glukosa darah pasien rawat jalan dan strip
sedikit
kegunaan tes dan pilih yang paling sesuai untuk populasi pasien yang dilayani.
ketergantungan
pada manusia
ingat untuk Kontrol teknik (fungsi pemaksaan) Hilangkan penggunaan adaptor universal dan perangkat periferal
melakukan tugas untuk peralatan medis dan gunakan tubing/fitting yang hanya dapat
dengan benar) dihubungkan dengan cara yang benar (misalnya, tubing IV dan
konektor yang tidak dapat secara fisik dihubungkan ke perangkat
kompresi berurutan [SCD]).
Sederhanakan proses Hapus langkah-langkah yang tidak perlu dalam suatu proses.
Standarisasi pada peralatan atau Standarisasi merek dan model pompa obat yang digunakan di seluruh
proses institusi. Gunakan kode batang untuk pemberian obat.

Keterlibatan nyata oleh Berpartisipasi dalam evaluasi keselamatan pasien unit dan berinteraksi
kepemimpinan dengan staf; mendukung proses RCA2 (analisis dan tindakan akar
masalah); membeli peralatan yang dibutuhkan; memastikan staf dan
beban kerja seimbang.
 TABEL A-2. KEKUATAN TINDAKAN
Kekuatan Aksi Kategori Aksi
Tindakan Redundansi
Menengah Peningkatan staf/penurunan beban
kerja
Peningkatan perangkat lunak, modifikasi
Menghilangkan/mengurangi gangguan
Pendidikan menggunakan pelatihan
berbasis simulasi, dengan sesi
penyegaran dan observasi berkala
Daftar periksa/bantuan kognitif
Hilangkan tampilan- dan suara-sama
Alat komunikasi standar
Dokumentasi yang ditingkatkan,
komunikasi
Contoh
Gunakan dua perawat terdaftar untuk secara mandiri menghitung
dosis obat berisiko tinggi. Gunakan peringatan komputer untuk interaksi
obat-obat.
Sediakan staf float untuk membantu saat beban kerja memuncak di
siang hari.
Sediakan ruangan yang tenang untuk memprogram pompa analgesia
yang dikontrol pasien (PCA); menghilangkan gangguan bagi perawat
saat memprogram pompa obat.
Lakukan serah terima pasien di laboratorium/lingkungan simulasi,
dengan kritik dan tanya jawab setelah tindakan.
Gunakan daftar periksa pra-induksi dan pra-sayatan di ruang operasi.
Gunakan daftar periksa saat memproses ulang fleksibelseratendoskopi
optik.
Jangan simpan yang mirip satu sama lain di ruang obat unit.
Gunakan read-back untuk semua nilai lab kritis. Gunakan read-back
atau repeat-back untuk semua perintah pengobatan verbal. Gunakan
format serah terima pasien standar.
Sorot nama dan dosis obat pada kantong IV.
 TABEL A-2. KEKUATAN TINDAKAN

Kekuatan Aksi Kategori Aksi Contoh

Tindakan yang Lebih Pemeriksaan ganda Satu orang menghitung dosis, orang lain meninjau perhitungan
Lemah mereka.
(Tugas-tugas ini lebih
mengandalkan Peringatan Tambahkan alarm yang dapat didengar atau label peringatan.
manusia untuk
mengingat untuk
melakukan tugas Prosedur / memorandum Ingatlah untuk memeriksa situs IV setiap 2 jam.
dengan benar) / kebijakan baru

Pelatihan Mendemonstrasikan penggunaan peralatan medis yang sulit

digunakan dengan benar.
TABEL A-3. UKURAN SUKSES

Bagian
ditentukan Teridentifikasi Contoh
pecahan

Jatuh yang mengakibatkan patah

Jumlah peristiwa yang Ajukan pertanyaan spesifik—
Pembilang tulang pinggul pada pasien diabetes
diukur apa yang Anda ukur?
di atas 70 tahun

Semua peluang di mana Identifikasi populasi pasien Jumlah pasien diabetes pada unit
Penyebut
peristiwa itu bisa terjadi untuk mengumpulkan informasi. yang berusia lebih dari 70 tahun

TABEL A-4. UKURAN SAMPEL

Ukuran populasi Sampel

Kurang dari 30 kasus 100% kasus

30 hingga 100 kasus 30 kasus

101 hingga 500 kasus 50 kasus

Lebih dari 500 kasus 70 kasus

Seorang pasien berusia 8 tahun direncanakan pembedahan appendektomi pada hari Rabu, 4 Juli pukul 11 siang oleh dokter Y.

Namun kemudian, pada hari H, operasi dimundurkan menjadi pukul 2 siang. Pada hari yang sama, terdapat pasien bernama Hadi

9 tahun akan menjalani operasi eksisi soft tissue tumor auricula pada pukul 2 siang dengan dokter W. Dokter Y tiba di RS, pada

pukul 13.30 wib dan meminta pasien bernama Adi segera dikirim ke kamar operasi. Oleh karena, para perawat sedang persiapan

pergantian shift, maka perawat junior yang mengirim pasien ke kamar operasi. Pasien dibawa oleh perawat tersebut ke kamar

operasi dan diterima oleh petugas kamar operasi dan dilakukan penyerahan status dan langsung dimasukkan ke kamar operasi,

dimana dokter anestesi beserta asisten sudah siap untuk melakukan pembiusan. Dilakukan pembiusan umum dan dilanjutkan

dengan pemasangan aseptik dan antiseptik serta pemasangan drapes oleh perawat. Setelah drapes terpasang, operator masuk dan

melakukan tindakan appendektomi. Setelah operasi berjalan selama 30 menit, petugas kamar operasi memberitahukan kepada tim

operasi, bahwa pasien Aditama baru saja diturunkan, dan yang dioperasi adalah pasien bernama Hadi. Kejadian ini kemudian

dilaporkan kepada direktur RS, dan diminta segera dilakukan RCA untuk kasus tersebut. Kejadian ini baru pertama kali terjadi di

RS tersebut.
 THE FIVE RULES OF CAUSATION
Lima Kaidah / Aturan Penyebab (Akar Masalah)
Kaidah 1. Dengan jelas memperlihatkan hubungan "sebab dan akibat".
S A L A H : S e o ra n g p e t u ga s ke l e l a h a n .
B E N A R : Pe t u ga s d i j a d wa l ka n 8 0 j a m p e r m i n g g u , ya n g m e nye b a b ka n p e n i n g ka t a n t i n g ka t ke l e l a h a n , m e n i n g ka t ka n ke m u n g k i n a n b a h wa i n st r u ks i
p e m b e r ia n d o s i s a ka n s a l a h d i b a ca .
Kaidah 2. Deskripsikan dengan spesifik dan akurat mengenai apa yang terjadi, bukan kata-kata negatif dan
tidak jelas. Hindari penjelasan negatif seperti: Buruk; Tidak memadai; Salah; Buruk; Gagal; Ceroboh.
S A L A H : Pa n d u a n i n i d i t u l i s d e n ga n b u r u k .
B E N A R : Pa n d u a n p e n g g u n aa n p o m p a m e m i l i k i fo n t 8 t i t i k d a n t i d a k a d a i l u st ra s i ; a k i b a t nya st a f p e ra wa t j a ra n g m e n g g u n a ka n nya , m e n i n g ka t ka n
ke m u n g k i n a n p o m p a t i d a k d i p ro g ra m d e n ga n b e n a r.
Kaidah 3. Kesalahan manusia harus memiliki penyebab sebelumnya.
S A L A H : Re s i d e n m e m i l i h d o s i s ya n g s a l a h , ya n g m e nye b a b ka n p a s i e n o ve rd o s i s . B E N A R : O b a t d a l a m s i st e m C o m p u t e r ize d P hys i c i a n O r d e r E n t r y
( C P O E ) d i s a j i ka n ke p a d a p e n g g u n a t a n p a j a ra k ya n g c u ku p a n t a ra d o s i s ya n g b e r b e d a d i l aya r, m e n i n g kat ka n ke m u n g k i n a n b a h wa d o s i s ya n g
s a l a h d a p a t d i p i l ih , ya n g m e nye b a b ka n p a s i e n o ve rd o s i s .
Kaidah 4. Pelanggaran prosedur bukanlah penyebab utama, tetapi harus memiliki penyebab sebelumnya.
S A L A H : Pa ra t e k n i s i t i d a k m e n g i ku t i p ro s e d u r C T s ca n , ya n g m e nye b a b ka n p a s i e n m e n e r i m a b o l u s u d a ra d a r i s e m p r i t ko s o n g , ya n g
m e n ga k i b a t ka n e m b o l i u d a ra ya n g fat a l .
B E N A R : Ke b i s i n ga n d a n ke b i n g u n gan d i a re a p e rs i a p a n , d i t a m b a h d e n ga n t e ka n a n p ro d u ks i , m e n i n g ka t ka n ke m u n g k i n a n b a h wa l a n g ka h - l a n g ka h
d a l a m p ro t o ko l C T s ca n a ka n t e r l e wat , m e n ga k i b at ka n i n j e ks i e m b o l i u d a ra d a r i p e n g g u n a a n j a r u m s u n t i k ko s o n g .
Kaidah 5. Kegagalan bertindak hanya sebagai penyebab jika sebelumnya sudah ada kewajiban untuk bertindak.
S A L A H : Pe ra wat t i d a k m e m e r i ks a p e r i n ta h STAT s e t i a p s e t e n ga h j a m , ya n g m e nye b a b ka n p e n u n d a a n d i m u l a i nya t e ra p i a n t i ko a g u l a s i ,
m e n i n g ka t ka n ke m u n g k i n a n p e m b e ku a n d a ra h .
B E N A R : T i d a k a d a nya p e n u ga s a n u n t u k R N ya n g d i t u n j u k u n t u k m e m e r i ks a p e r i n ta h p a d a wa k t u t e r t e nt u m e n i n g ka t ka n ke m u n g k i n a n b a h wa
p e r i n ta h S TAT a ka n t e r l e wat at a u d i t u n d a , ya n g m e nye b a b ka n p e n u n d aa n t e ra p i .
NPSF: RCA2
 Semoga Bermanfaat

TERIMA KASIH
Dr Bambang Tutuko SpAn KIC
0816824109
bambang.tutuko@yahoo.co.id