PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGANTANG
Jl. Raya Kaumrejo No 47 Ngantang Telp (0341) 521097
E-mail: pkmngantang@yahoo.co.id
MALANG – 65392

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS NGANTANG
NOMOR :440/098/KEP/35.07.103.103/2018

TENTANG
PELAYANAN PENUNJANG KLINIS UPT PUSKESMAS NGANTANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS NGANTANG,

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis UPT Puskesmas Ngantang

dilaksanakan sesuai kebutuhan pasien;
b. bahwa pelayanan klinis UPT Puskesmas Ngantang perlu
memperhatikan mutu dan keselamatan pasien;
c. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan sesuai
kebutuhan pasien, bermutu, dan memperhatikan
keselamatan pasien, maka perlu disusun kebijakan
pelayanan penunjang klinis di UPT Puskesmas Ngantang;

Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 1997

Tentang Psikotropika;
2. Undang - Undang RI Nomor 35 Tahun 2009 Tentang
Narkotika;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008
Tentang Rekam Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2011
Tentang Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012
Tentang Penyelenggaraan Laboratorium Kesehatan
Masyarakat.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2013
Tentang Tata cara Penyelenggaraan Laboratorium Klinik
Yang Baik.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2014
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016
 Tentang Standart Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
10. Peraturan Mnteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NGANTANG

TENTANG PELAYANAN PENUNJANG KLINIS UPT
PUSKESMAS NGANTANG.

Kesatu : PELAYANAN LABORATORIUM, sebagaimana tercantum dalam

lampiran I.

Kedua : PELAYANAN KEFARMASIAN, sebagaimana tercantum dalam

lampiran II.

Ketiga : PENGELOLAAN INFORMASI DAN REKAM MEDIK,

sebagaimana tercantum dalam lampiran III.

Keenam : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.

Pada tanggal : 02 Januari 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS NGANTANG

Ruri Pujianti
 LAMPIRAN I (satu) : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS NGANTANG TENTANG
PELAYANAN PENUNJANG KLINIS UPT
PUSKESMAS NGANTANG
NOMOR : 440/098/KEP/35.07.103.103/2018
TANGGAL : 02 Januari 2018

PELAYANAN LABORATORIUM

1. Jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan di UPT Puskesmas

Ngantang meliputi;
a. URINALIS : Urin Lengkap, Maroskopis pH, Berat Jenis, Glukosa Urine, Protein
Urin, Urobilinogn, Bilirubin, Sedimen.
b. HEMATOLOGI: Darah Lengkap, kadar Hemoglobib, Nilai Hematokrit, Hitung
Leukosit, hitung Eritrosit, Hitung Jenis Leukosit, hitung Trombosit, Laju endap
darah
c. SEROLOGI: Golongan darah, Malaria, Rapid, IgG/M Dengue, Widal, HbsAg,
HIV Rapid, Tes Kehamilan
d. KIMIA KLINIK: SGOT/SGPT, BUN, Creatinin
e. MIKROBOLOGI: Mikroskopis BTA
2. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten, yaitu: analis
kesehatan dan petugas dengan minimal lulusan Diploma Analis Kesehatan dan
telah mendapat pelatihan Mikroskopis TB.
3. Hasil pemeriksaan harus diinterpertasi oleh petugas yang terlatih
4. Pemeriksaan laboratorium untuk tiap-tiap jenis pemeriksaan harus dipandu
dengan prosedur mulai dari permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan spesimen, pemeriksaan sampai penyerahan hasil

A. MACAM PEMERIKSAAN LABORATURIUM

Spesimen yang bisa diperiksa di laboraturium Puskesmas Ngantang berupa :
1. Serum
2. Plasma
3. Darah (whole blood)
4. Urine
5. Dahak / sputum

B. PERSIAPAN
1. Persiapan pasien secara umum
a. Untuk pemeriksaan tertentu pasien harus puasa selama 8-12 jam sebelum
diambil darahnya.
b. Pengambilan spesimen sebaiknya pagi hari.
2. Faktor pada pasien yang dapat mempengaruhi hasil pemerisaan, diantaranya
diet, obat-obatan, merokok, alkohol, aktifitas fisik, demam, trauma, umur, ras,
jenis kelamin.
3. Pemberian penjelasan pada pasien sebelum pengambilan spesimen,
mengenai prosedur yang akan dilakukan, dan meminta persetujuan pasien.
Untuk pemeriksaan tertentu harus tertulis dalam bentuk informed concern.

C. PENGAMBILAN
1. Peralatan
Secara umum peralatan yang digunakan harus memenuhi syarat-syarat :
a. Bersih dan kering
b. Tidak mengandung bahan kimia atau detergen
 c. Terbuat dari bahan yang tidak mengubah zat-zat pada spesimen
d. Mudah dicuci dari bekas spesimen sebelumnya
2. Wadah
Wadah spesimen harus memenuhi syarat :
a. Terbuat dari gelas atau plastik
b. Tidak bocor atau merembes
c. Dapat ditutup rapat dengan tutup berulir
d. Besar wadah disesuaikan dengan volume spesimen
e. Bersih dan kering
f. Tidak mempengaruhi sifat zat-zat dalam spesimen
g. Tidak mengandung bahan kimia atau detergen
3. Antikoagulan dan pengawet
Antikoagulan adalah zat kimia yang digunakan untuk mencegah
sampel darah membeku. pengawet adalah zat kimia yang ditambahkan ke
dalam sampel agar analit yang akan diperiksa dapat dipertahankan kondisi
dan jumlahnya untuk kurum waktu tertentu.
Kesalahan dalam pemberian bahan tambahan tersebut dapat
mempengaruhi hasil pemeriksaan. Bahan tambahan yang dipakai harus
memenuhi persyaratan yaitu tidak mengganggu atau merubah kadar zat yang
akan diperiksa.
4. Waktu
Pada umumnya pengambilan spesimen dilakukan pada pagi hari,
terutama untuk pemeriksaan kimia klinik, hermatologi, dan imunologi karena
umumnya nilai normal ditetapkan pada keadaan basal.
5. Lokasi
Sebelum mengambil spesimen, harus ditetapkan terlebih dahulu
lokasi pengambilan yang tepat sesuai dengan jenis pemeriksaan yang diminta.
6. Volume
Volume spesimen yang diambil harus mencukupi kebutuhan
pemeriksaan laboraturium yang diminta atau dapat mewakili objek yang
diperiksa, volume spesimen yang dibutuhkan untuk beberapa pemeriksaan
spesimen dapat dilihat pada tabel dibawah ini.

Tabel 1.6 Beberapa specimen dengan jenis antikoagulan/pengawet dan

wadah yang dipakai untuk pemeriksaan laboraturium dengan
atabilitasnya

Jenis Spesimen Antikoagula /

Wadah Stabilitas
Pemeriksaan Jenis Jumlah Pengawet
Hematrokit Darah 2 ml K2/K3 G/P Suhu kamar (6 jam)
EDTA 1-1,5
mg/ml
darah
LED westergen Darah 2 ml K2/K3 G/P Suhu kamar (6 jam)
EDTA 1-1,5
mg/ml
darah
Lekosit, hitung Darah 2 ml K2/K3 G/P Suhu kamar (2 jam)
jumlah EDTA 1-1,5
mg/ml
darah
Trombosit Darah 2 ml K2/K3 G/P Suhu kamar (2 jam)
EDTA 1-1,5
mg/ml
 Jenis Spesimen Antikoagula /
Wadah Stabilitas
Pemeriksaan Jenis Jumlah Pengawet
darah
KIMIA KLINIK
Gula darah Darah 2 ml Naf-Oksalat G / P 20-250C (3 hari)
4,5 mg/ml 40C (7 hari)
darah -200C (3 bulan)
2-80C (12 jam)
Serum 2 ml - G/P

Kolesterol Serum 1 ml - G/P 20-250C (6 hari)

40C (6 hari)
-200C (6 bulan)
Asam Urat Serum 1 ml - G/P 20-250C (6 hari)
40C (6 hari)
-200C (6 bulan)

SEROLOGI
Widal Serum 2 ml - G/P 2-80C (2-3 hari) ,
Freezer compartmen
Treponema Serum 2 ml - G/P
(12 bulan), deep freezer
VDRL
-200C(6 bulan, tidak
Hbsag Serum 2 ml - G/P
boleh gelas)
Anti hbs Serum 2 ml - G/P

Anti HIV Serum 2 ml - G/P

URINALISA -

Protein, Urin 5 ml - P 20-250C (4 hari)

Penetapan
kuantitatif
Reduksi Urin 5 ml - P 20-250C (Secepatnya)
pagi 40C (2 jam)
Urin rutin (ph, Urin 15 ml - G/P Suhu kamar (1 jam)
Bj, protein, pagi 4-80C (1 hari)
glucose,
urobilin,
bilirubin, keton
Sedimen urin Urin 10 ml - G/P Suhu kamar (1 jam)
pagi 4-80C (1 hari)
Kehamilan Urin 5 ml - G/P Suhu kamar (segera)
pagi 4-80C (2 hari)
PARASITOLOGI
DAN
MIKROBIOLOGI
Malaria Darah 2 tetes - G Secepatnya
segar kapiler
(tts
tebal &
tipis)
Trichomonas Secret Secu- - - Langsung dikerjakan
vagina kupnya
 Jenis Spesimen Antikoagula /
Wadah Stabilitas
Pemeriksaan Jenis Jumlah Pengawet
/
uretra
Candida Secret Secu- - - Langsung dikerjakan
vagina kupnya

Keterangan :
P: Plastik (polietilen atau sederajat)
G: Gelas
T: Tabung reaksi
Volume : untuk jenis pemeriksaan lebih dari satu volume specimen
disesuaikan dengan kebutuhan

7. Teknik
Pengambilan spesimen harus dilakukan dengan cara yang benar,
agar spesimen tersebut mewakili keadaan yang sebenarnya. Teknik
pengambilan untuk beberapa spesimen yang sering diperiksa.
a. Darah vena (dengan menggunakan spuit)
1. Letakkan lengan pasien lurus di atas meja dengan telapak tangan
menghadap ke atas
2. Lengan diikat dengan tourniquet untuk membendung aliran darah
tetapi tidak boleh terlalu kencang
3. Pasien disuruh mengepal dan membuka tangannya beberapa kali
unruk pembulu darah
4. Dalam keadaan tangan pasien masih mengepal, ujung telunjuk kiri
pemeriksa mencari lokasi pembulu darah yang akan ditusuk
5. Bersihkan lokasi tersebut dengan kapas alcohol dan biarkan kering
sendiri
6. Peganglah spuit dengan tangan kana dan ujung telunjuk pada
pangkal jarum
7. Tegangkan kulit dengan jari telunjuk dan ibu jari kiri di atas
pembuluh darah supaya pembuluh darah tidak bergeser, kemudian
tusukkan jarum dengan sisi miring menghadap ke atas dan
membentuk sudut kira-kira 250
8. Jarum dimasukkan sepanjang 1-1,5 cm ke dalam pembuluh darah
9. Dengan tangan kiri penghisap spuit ditarik perlahan-lahan sehingga
darah masuk ke dalam spuit
10. Sementara itu kepala tangan dibuka dan ikatan pembendung
direngangkan sampai didapat sejumlah darah
11. Letakkan kapas alcohol pada tempat tusukan tarik jarum kembali
12. Pasien disuruh menekan bekas tempat tusukan dengan kapas
tersebut selama beberapa menit dengan tangan masih keadaan
lurus (siku tidak boleh ditekuk)
13. Lepaskan jarum dari spuit dan aliran melalui dinding tabung
K3EDTA yang telah tersediakan.
Kesalahan-kesalahan dalam pengambilan darah vena :
1. Mengenakan torniquet terlalu lam dan terlalu keras sehingga
mengakibatkan terjadinya hemokonsentrasi
2. Kulit yang ditusuk masih basah oleh alcohol

b. Darah kapiler
 1. Bersihkan bagian yang akan ditusuk dengan alkohol 70% dan biarkan
sampai kering lagi.
2. Peganglah bagian tersebut supaya tidak bergerak dan tekan sedikit
supaya rasa nyeri berkurang.
3. Tusuklah dengan cepat memakai lancet steril sedalam 3 mm dengan
arah tegak lurus pada garis-garis sidik kulit jari. Tusukan harus cukup
dalam supaya darah mudah keluar, jangan menekan-nekan jari atau
telinga untuk mendapat cukup darah.
4. Buang tetesan darah yang pertama dengan menggunakan kapas
kering, tetesan darah berikutnya bisa dipakai untuk pemeriksaan.
Kesalahan-kesalahan dalam pengambilan darah kapiler :
1. Mengambil darah dari tempat yang memperlihatkan adanya gangguan
peredaran darah seperti vasokontriksi (pucat), vasodilatasi (oleh
radang, trauma, dsb), kongesti atau cy Tusukan yang kurang dalam
sehingga darah harus diperas-peras keluar.
2. Kulit yang ditusuk masih basah oleh alkohol. Bukan saja darah itu
duencerkan, tetapi darah juga melebur di atas kulit sehingga sitkasr
diisap ke dalam pipet.
3. Tetes darah pertama dipakai untuk pemeriksaan.
4. Terjadi bekuan pada tetesan darah karena terlalu lambat bekerja.

c. Urine
1) Penderita diajukan mencuci tangan memakai sabun terlebih dahulu.
2) Kemudian pasien membersihkan daerah kemaluannya terlebih dahulu.
3) Keluarkan urine, aliran urine yang pertama keluar dibuang. Aliran urine
selanjutnya ditampung dalam wadah yang sudah disiapkan.
4) Hindari urine mengenai lapisan tepi wadah.
5) Pengumpulan urine selesai sebelum aliran urine habis.
6) Wadah ditutup rapat dan segera dikirimkan ke leboratorium.

d. Dahak
Pasien diberi penjelasan mengenai pemeriksaan dan tindakan yang
akan dilakukan, dan dijelaskan perbedaan dahak dengan ludah.
Bila pasien mengalami kesulitan mengeluarkan dahak, pada malam
hari sebelumnya diminta minum teh manis atau diberi obat gliseril guayakolat
200 mg.
1. Sebelum mengambil spesimen, pasien diminta untuk berkumur dengan
air.
2. Bila memakai gigi palsu, sebaiknya dilepas.
3. Pasien berdiri tegak atau duduk tegak.
4. Pasien diminta untuk menarik nafas dalam, 2-3 kali kemudian keluarkan
nafas bersamaan dengan batuk yang kuat dan berulang kali sampai
sputum keluar.
5. Dahak yang dikeluarkan langsung ditampung ke dalam wadah, dengan
cara mendekatkan wadah ke mulut.
6. Amati keadaan dahak. Dahak yang berkualitas baik akan tampak kental
purulen dengan volume 2-5 ml.
7. Tutup wadah dan segera kirim ke laboratorium.

D. PEMBERIAN IDENTITAS
 Pemberian ditentitas pasien dan atau spesimen merupakan hal yang
penting, baik pada saat pengisian surat pengantar / formulir permintaan
pemeriksaan, pendaftaran, pengisian label wadah spesimen.
Pada surat pengantar / formulir permintaan pemeriksaan
laboratorium sebaiknya memuat secara lengkap :
1. Tanggal permintaan
2. Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin, alamat/ ruang) termasuk
rekam medik.
3. Pengirim
4. Nomor laboratorium
5. Pemeriksaan laboratorium yang diminta
6. Informed concern (untuk pasien tertentu)
Label wadah spesimen yang akan dikirim atau diambil ke laboratorium harus
memuat :
1. Tanggal pengambilan spesimen.
2. Nama dan nomor psien.
3. Jenis specimen

E. PENGOLAHAN
Beberapa contoh pengolahan spesimen seperti tercantum dibawah ini :
1. Darah
Darah yang diperoleh ditampung dalam tabung yang telah berisikan
antikoagulan yang sesuai, kemudian dihomogenisasi dengan cara
membolak-balikkan tabung kira-kira 10-12 kali secara perlahan-lahan dan
merata.
2. Plasma
a. Kocok darah EDTA dengan segera secara perlahan-lahan.
b. Pemisahan plasma dilakukan paling lambat dalam waktu 2 jam
setelah pengambilan spesimen.
c. Plasma yang memenuhi syarat harus tidak kelihatan merah dan keruh
(lipemik)

F. PENYIMPANAN DAN PENGIRIMAN SPESIMEN

1. Penyimpanan
Spesimen yang sudah diambil harus segera diperiksa, karena stabilitas
spesimen dapat berubah.
Faktor-faktor yang mempengaruhi stabilitas spesimen antara lain :
a. Terjadi kontaminasi oleh kuman dan bahan kimia.
b. Terjadi metabolisme oleh sel-sel hidup pada spesimen.
c. Terjadi penguapan.
d. Pengaruh suhu.
e. Terkena paparan sinar matahari.
Beberapa spesimen yang tidak langsung diperiksa dapat disimpan dengan
memperhatikan jenis pemeriksaan yang akan diperiksa. Persyaratan
penyimpanan beberapa spesimen untuk beberapa pemeriksaan
laboratorium harus memperhatikan jenis spesimen, antikoagulan /
pengawet dan wadah serta stabilitasnya.

Beberapa cara penyimpanan spesimen :

a. Disimpan pada suhu kamar.
b. Disimpan dalam lemari es dengan suhu 2-8 C
c. Dibekukan suhu -20 C, -70 C atau -120 C (jangan sampai terjadi beku
ulang).
d. Dapat diberikan bahan pengawet.
 e. Penyimpanan spesimen darah sebaiknya dalam bentuk serum atau
lisat.

2. Pengiriman
Spesimen yang akan dikirim ke laboratorium lain (dirujuk), sebaiknya dikirim
dalam bentuk yang relatif stabil.
Untuk itu perlu diperhatikan persyaratan pengiriman spesimen antara lain :
a. Waktu pengiriman jangan melampaui masa stabilitas spesimen.
b. Tidak terkena sinar matahari langsung.
c. Kemasan harus memenuhi syarat keamanan kerja laboratorium
termasuk pemberian label yang bertuliskan “bahan pemeriksaan
infeksius” atau “bahan pemeriksaan berbahaya”.
d. Suhu pengiriman harus memenuhi syarat.

5. Jika ada permintaan pemeriksaan di luar jam kerja maka petugas jaga
menghubungi Petugas Laborat.
6. Untuk pemeriksaan kasus-kasus berisiko tinggi diatur sebagai berikut:
a. Untuk pemeriksaan pasien dengan riwayat penyakit hepatitis B, maka
memakai APD yang lengkap ( Cab, Masker, sarung tangan, jas lab)
b. Untuk pemeriksaan pasien dengan riwayat HIV/AIDS, maka memakai APD
yang lengkap ( Cab, Masker, sarung tangan, jas laboratatorium).
c. Untuk pemeriksaan mikroskopis BTA maka memakai APD yang lengkap (
Cab, Masker, sarung tangan, jas laboratatorium).
7. Petugas pemeriksa laboratorium wajib menggunakan APD
8. Bahan-bahan berbahaya beracun harus disimpan secara aman menurut
ketentuan yang berlaku
9. Limbah laboratorium sebagai akibat pemeriksaan laboratorium harus dikelola
sebagai limbah infeksius
10. Reagensia harus tersedia sesuai dengan jenis pemeriksaan yang disediakan.

REAGENSIA ESENSIAL DAN BAHAN LAIN YANG HARUS TERSEDIA

NO JENIS REAGEN NO JENIS REAGEN
A URINALISIS D IMUNO/SEROLOGI
1 Stik Urin 3 Parameter 1 Widal Test
2 UL strep 2 Test HbsAg
3 Test Dengue IgG/IgM
4 Test Kehamilan
B HEMATOLOGI 5 Intec HIV Strip
1 Poch DII 6 Onco prob HIV Strip
2 Poch L 7 SD bio line HIV Strip
3 Cleaner 8 Hepatitis strip
4 Larutan EDTA
Reagen Golongan darah
5

C KIMIA KLINIK E MIKROBIOLOGI

1 Stik Glukosa 1 Reagen ZN set
2 stik Kolesterol 2 Giemsa
3 stik Urid Acid 3 Metilen Blue (MB)
4 Reagen SGOT
5 Reagen SGPT
6 Reagen CREATININ
NO BAHAN LAIN YANG HARUS TERSEDIA
 1 Larutan EDTA Cair 10%
2 Larutan Ether Alkohol
3 Larutan NaCL 0,9%
4 Oil Imersi
5 Tissue Lensa
6 Alkohol 70%
7 Larutan Khlorin
8 Tusuk gigi
9 Spirtus
10 KOH 10%
11 Aquabidest
14 Kapas Kering

15 Tissue

16 Plester

11. Reagensia harus disimpan dengan pelabelan yang jelas dan pada tempat dan
suhu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penanganan Reagensia :

1. Kerusakan sediaan regensia dapat diketahui bila :
a. Sediaan perubahan warna
b. Larutan menjadi keruh / terjadi endapan
c. Keluar gas
2. Untuk menjaga stabilitas reagensia perlu diperhatikan sebagai berikut :
a. Syarat penyimpanan dari masing-masing sediaan
b. Wadah yang digunakan dari masing-masing sediaan
3. Dalam pemakaian reagensia perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut :
a. Sediaan yang diterima digunakan lebih dahulu (Firs in Firs Out)
b. Perlu tidaknya dilakukan pengeceran dari sediaan yang tersedia
c. Aliquot pewarna keluarkan secukupnya saja
d. Aliquot sisa pakai jangan masukan ke dalam sediaan induk
e. Tutup segera wadah sediaan reagensia, setelah cairan dikeluarkan
4. Lindungi label sediaan reagensia dari kerusakan, dengan cara :
a. Tempatkan posisi wadah, sehingga label tidak bersinggungan satu sama
lain
b. Hindari dari tetesan air / cairan bahan kimia

12. Ketersediaan reagen wajib dievaluasi paling lambat setiap bulan sekali
BATAS BUFFER STOCK UNTUK MELAKUKAN ORDER REAGENSIA

NO JENIS REAGEN BUFFER STOCK

A URNALISIS
1 Stik Urin 3 Parameter 20 Stik
2 Stik Urin 10 Parameter 5 Stik

B HEMATOLOGI
1 pocH – pack D ( II ) 5 Liter
 NO JENIS REAGEN BUFFER STOCK
2 pocH – pacK L ( II ) 500 ml
3 Cleaner 50 ml

C KIMIA KLINIK
1 Reagen Kerja Glukosa 1 tube
2 Reagen Kerja Kolesterol 1 tube
3 Reagen Kerja Urid Arid 1 tube

D IMUNOLOGI
1 Widal Test 1 botol
2 Test HbsAg 20 stik
3 Test HbsAb 20 stik
4 Test Dengue Ag 20 stik
5 Test Dengue IgG/IgM 20 stik
6 Sipilis Test 20 stik
7 Test Kehamilan 20 stik

E MIKROBIOLOGI
1 Reagen ZN 2 set Reagen ZN

NO BAHAN LAIN YANG HARUS ADA BUFFER STOK

1 Larutan EDTA Cair 10% ½ botol
2 Larutan Eosin 2% ½ botol
3 Larutan Ether Alkohol 1 botol
4 Larutan NaCL 0,9% ¼ botol
5 Oil Imersi ½ botol
6 Kertas Thermal 4 gulung
7 Tissue Lensa 1 pak
8 Alkohol 70% ½ botol
9 Larutan Khlorin ½ botol
10 Larutan Ekstran Netral ½ botol
11 KOH 10% 100 ml
12 Aquabiadest 500 ml / 1 pak
13 Kapas Kering ¼ gulung
14 Tissue 1 gulung
15 Plester 1 buah

13. Hasil pemeriksaan laboratorium harus diserahkan sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan sebagai berikut:
a. DARAH LENGKAP, KIMIA DARAH, SEROLOGIS, URIN RUTIN: sampai
dengan 1 Jam
b. BTA (Bakteri Tahan Asam): sampai 7 hari
c. Pemeriksaan laboratorium pasien yang mendesak (CITO): 15 menit

14. Laporan hasil pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan nilai normal

RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

 RENTANG RENTANG
N JENIS JENIS
NILAI NO NILAI
O PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
RUJUKAN RUJUKAN
A HEMATOLOGI C IMUNOSEROLOGI
L : 13-18 g/dl
1 Haemoglobin P : 11,5-16,5 1 Widal
g/dl
L : 0-15
2 LED mm/jam P : 0- - Titer O Negatif
20 mm/jam
4000 – 11.000
3 Hitung Leukosit - Titer H Negatif
/ mm3
Bas : 0 – 1 /
4 Diffcount Eos : 1 – 6 / - Titer Pa Negatif
Stab : 3 - 5
Seg : 54-62 /
Lim :
- Titer PB Negatif
20-45/Mono :
2-10
150.000 –
5 Hitung Trombosit 450.000/ 2 HbsAg Negatif
mm3
L : 40 – 45 %
6 Hematokrit 3 HIV Negatif
P : 38 – 47 %
4 Dengue IgG / IgM Negatif
5 Dengue Ag Negatif

B URINALISA
1 Makroskopis :
- Warna Kuning Muda
- Kejernihan Jernih
2 Berat Jenis / BJ 1.003 – 1.030 D KIMIA KLINIK
70 – 110
3 PH 4,6 – 7,0 1 Gula Puasa
mg/dl
4 Protein Negatif 2 GDA < 125 mg/dl
5 Glukosa Negatif 3 2 JPP < 200 mg/dl
6 Bilirubin Negatif 4 Kolesterol < 200 mg/dl
L : 3 – 7.0
7 Urobilinogen Negatif 5 Urid Acid mg/dl, P : 3
– 6 mg/dl
8 Keton Negatif
9 Nitrit Negatif
Mikroskopis :
- Eritrosit 0 – 1 / lp E MIKROBIOLOGI
- Leukosit 0 – 2 / lp 1 BTA Negatif
- Epithel 0 -2 / lp
- Silinder Negatif
- Kristal Negatif
- Lain - Lain -
10 Planotes Negatif
 15. Hasil pemeriksaan laboratorium kritis harus disampaikan segera kepada tenaga
kesehatan yang meminta dalam batas waktu kurang dari 15 menit setelah hasil
diperoleh dengan acuan sebagai berikut:
a. Untuk pemeriksaan HB, nilai kritis : laki-laki: < 8, perempuan:< 8
b. Untuk pemeriksaan Trombosit, nilai kritis: < 100.000 mg/dl
16. Harus dilakukan kendali mutu pelayanan laboratorium dengan pemantapan mutu
internal ( PMI ) dan pemantapan mutu eksternal ( PME )
17. Program peningkatan mutu pelayanan laboratorium harus disusun dan merupakan
bagian tidak terpisahkan dari program peningkatan mutu puskesmas dan
keselamatan pasien
18. Risiko dalam pelayanan lobaratorium harus diidentifikasi dan ditindak lanjuti

Pelaksanaan kewaspadaan universal di laboratorium sangat penting karena

laboratorium merupakan tempat yang beresiko tinggi untuk penularan infeksi hiv,
hepatitis dan agen lainnya.

Ketentuan umum di laboratorium adalah menganggap dan memperlakukan

setiap specimen sebagai bahan infeksius.

Petugas laboratorium sering kali memiliki resiko terpajan yang paling tinggi.
Keinginan memperoleh hasil yang cepat, beban kerja yang besar dan rutinitas
pekerjaan mendorong kearah situasi yang membahayakan karena kemudian
mengabaikan prosedur kerja yang benar. Resiko yang tinggi tersebut ditunjang
pula oleh kurangnya kesadaran bahwa kegiatan di laboratorium dapat memberi
bahaya bagi lingkungannya.

Cara kerja higienis

 Cuci tangan sebelum bekerja, sebelum memakai sarung tangan , setelah
membuka sarung tangan, dan sebelum keluar ruangan laboratorium.
 Selalu memakai alat pelindung diri berupa sarung tangan dan jas
laboratorium serta masker pada saat menangani darah atau cairan tubuh
lainnya.
 Penghisapan dilakukan secara mekanik, dengan pipet atau pipa penghisap.
Hindari terbentuknya aerosol, percikan dan tumpahan
 Hindari penggunaan alat tajam di laboratorium, skapel, jarum gunting jika
memungkinkan.
 Jarum suntik dan benda tajam lainnya diletakkan dalam wadah tahan tusuk.
Jangan menutup, membengkokkan atau mematahkan jarum secara manual.
 Specimen dikirim ke laboratorium dalam wadah yang kuat ( enamel tary,
racks)
 Specimen rujukan harus diberi label yang jelas, dibungkus dua lapis atau
ditempatkan dalam wadah kedua yang tertutup rapat, tahan tusukan dan anti
bocor.

KEPALA UPT PUSKESMAS NGANTANG,

 Ruri Pujianti

LAMPIRAN II (dua) : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT

PUSKESMAS NGANTANG TENTANG
PELAYANAN PENUNJANG KLINIS UPT
PUSKESMAS NGANTANG
NOMOR : 440/098/KEP/35.07.103.103/2018
TANGGAL : 02 Januari 2018
 PELAYANAN KEFARMASIAN

1. Obat harus tersedia di UPT Puskesmas Ngantang sesuai dengan formularium

UPT Puskesmas Ngantang
2. Yang berhak menulis resep adalah:
a. Dokter / dokter gigi sesuai kompetensinya.
b. Dengan pelimpahan wewenang yang diberikan, petugas pelayanan
kesehatan yang memiliki pengetahuan dan pengalaman tentang obat, yaitu
perawat / perawat gigi / bidan berhak menulis resep obat kecuali menulis
resep obat narkotika dan psikotropika
3. Yang berhak menyiapkan obat adalah:
a. Asisten apoteker sesuai kompetensinya
b. Petugas kesehatan lain yang sesuai kompetensinya memiliki pengetahuan
c. dan pengalaman di bidang farmasi, yaitu: Perawat / Perawat gigi / Bidan
dengan diberikan pelatihan khusus yang diberikan oleh penanggungjawab
pengelola obat Puskesmas, yakni Apoteker untuk melaksanakan tugas
penyediaan obat.
4. Obat harus tersedia dalam seminggu dan 24 jam untuk memenuhi kebutuhan
pasien pada Unit Gawat Darurat (UGD) 24 jam dan Unit Rawat Inap.
5. Ketersedian obat wajib dievaluasi paling lambat tiap tiga bulan sekali
6. Obat kadaluwarsa tidak boleh diberikan kepada pasien, dan harus dimusnahkan
sesuai prosedur dengan membuat BAP. Untuk menjaga tidak terjadinya
pemberian obat kadaluwarsa maka dilaksanakan sistem FEFO / FIFO dalam
proses penyimpanan obat.
7. Pemberian Obat narkotika dan psikotropika, diatur sebagai berikut:
a. Peresepan obat narkotika dan psikotropika hanya boleh dilakukan oleh
dokter / dokter gigi;
b. Penyimpanan obat narkotika dan psikotropika harus dilakukan sebagai
berikut harus diletakkan di lemari kayu yang kokoh dan kuat, lemari tersebut
mempunyai kunci ganda ( dipegang pengelola obat dan Kepala Puskesmas )
c. Setiap akhir bulan dibuat laporan penggunaan narkotika dan psikotropika ke
Dinas Kesehatan.
8. Jika ada obat yang dibawa oleh pasien, maka obat harus diidentifikasi dan
ditindak lanjuti sesuai dengan instruksi dokter.
9. Penyediaan obat dilakukan oleh Tenaga Farmasi atau Tenaga Tehnis
Kefarmasian dengan memperhatikan hygiene dan kebersihan
10. Penyimpanan obat dilakukan sesuai dengan ketentuan penyimpanan tiap-tiap
obat
11. Penyampaian obat pada pasien harus disertai label yang berisi (minimal): nama
pasien, nomor resep, aturan pakai. Penyerahan obat kepada pasien disertai
dengan informasi: cara pemakaian, waktu menggunakan, jumlah sekali pakai ,
lama pemakaian obat, cara penggunaan obat, efek samping obat dan cara
penyimpanan obat.
12. Dalam pemberian obat harus memperhatikan ada tidaknya riwayat alergi,
interaksi obat, dan efek samping obat
13. Efek samping obat harus dilaporkan dan ditindak lanjuti, dan dicatat dalam rekam
medis
14. Jika terjadi kesalahan dalam pemberian obat maka harus dilaporkan dan ditindak
lanjuti
15. Obat-obat emergensi harus tersedia di tempat pelayanan untuk mengatasi jika
terjadi kedaruratan dalam pelayanan kesehatan.
Daftar obat emergensi di unit pelayanan:

UGD & RAWAT INAP

 NAMA JUMLAH
NO
OBAT OBAT

1 Aminophilin injeksi 5

2 Asam Traneksamat injeksi 5

3 Atropin sulfas injeksi 5

4 Cairan D 40% 5

5 Dexametason injeksi 5

6 Diazepam injeksi 2

7 Difenhidramin injeksi 10

8 Dopamin injeksi 2

9 Epineprin injeksi 5

10 Fitomenadion injeksi 5

11 Furosemide injeksi 5

Hyosin N butilbromidie
12 injeksi 5

13 Lidocain injeksi 5

14 Norages injeksi/Novalgin inj 10

15 Stesolid rektal supp  2

KABER

NAMA JUMLAH
NO
OBAT OBAT

1 Atropin sulfas 3

2 Cairan D 40% 2

3 Dexamethasone inj 5

4 Diazepam injeksi 2

5 Fithomenadion injeksi 5

6 Epineprin injeksi 2

7 Methyl ergometil injeksi 10

8 MgSO4 20% 3

9 MgSO4 40% 3

10 Oxytosin injeksi 5

11 Lidocain inj 5
 Poli KB

NAMA JUMLAH
NO
OBAT OBAT

1 Epineprin injeksi 1

2 Dexamethason injeksi 2

3 Difenhidramin injeksi 2

POLI GIGI

NAMA JUMLAH
NO
OBAT OBAT

1 Dexametason injeksi 3

2 Epineprin injeksi 2

3 Fitomenadion injeksi 3

16. Obat emergensi harus disegel, dimonitor penggunaannya, dan segera diganti jika
digunakan dan disegel kembali oleh petugas farmasi

KEPALA UPT PUSKESMAS NGANTANG,

Ruri Pujianti

LAMPIRAN III (tiga) : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT

PUSKESMAS NGANTANG TENTANG
PELAYANAN PENUNJANG KLINIS UPT
PUSKESMAS NGANTANG
NOMOR : 440/098/KEP/35.07.103.103/2018
TANGGAL : 02 Januari 2018

PENGELOLAAN INFORMASI DAN REKAM MEDIS

1. Kode klasifikasi diagnosis menggunakan ICD X

2. Singkatan yang boleh digunakan dalam pelayanan di UPT Puskesmas Ngantang
sebagai mana dicantumkan dalam pedoman Rekam Medis yang akan disusun
3. Petugas UPT Puskesmas Ngantang yang boleh mengakses rekam medis adalah:
a. Dokter
b. Dokter gigi
c. Perawat
d. Bidan
e. Petugas pengelola Rekam Medis
f. Petugas yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas
4. Jika ada mahasiswa atau peneliti yang membutuhkan akses terhadap rekam
medis harus mendapat persetujuan dari Kepala UPT Puskesmas Ngantang,
sesuai prosedur yang berlaku dan wajib menjaga kerahasiaan.
5. Rekam medis pasien diidentifikasi dengan cara penomoran sebagai berikut:
1) Nomor pasien adalah nomor rekam medis pasien yang didapat saat pasien
mendaftar pertama kali saat masuk UPT Puskesmas Ngantang dengan sistem
nomor unit numbering system.
2) Nomor rekam medis tersebut akan dipakai selamanya untuk kunjungan-
kunjungan ke unit penunjang medis dan instalasi lain untuk mendapatkan
pelayanan
3) Bekas rekam medis pasien akan disimpan dalam suatu berkas dengan suatu
nomor rekam medis pasien
4) Rekam medis menggunakan family folder. Didalam family folder terdapat
individu folder masing-masing anggota Kepala Keluarga
5) Nomor rekam medis berdasarkan dengan urutan nomor rekam medis terakhir
(melanjutkan nomor berikutnya)
6) Penomoran family folder dimulai dari 01,02 ,03,04 dst
7) Penomoran individu folder mengikuti nomor rekam medis family folder
8) Contoh : Nomor rekam medis (KK Tn. A) = 01
Nomor rekam medis Tn. A = 01 - 01
Ny B = 02 - 01
An.C = 03 - 01

Nomor Rekam Medis Nomor Rekam Medis

individu KK

6. Rekam medis disimpan dengan aturan sebagai berikut :

a. Penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan secara berurut sesuai
dengan urutan nomor rekam medis
b. Disimpan dalam ruang khusus yang baik dalam hal penerangan, pengaturan
suhu, ruangan terpelihara, faktor keselamatan kerja petugas, dan ergonomi
c. Menggunakan rak terbuka
d. Pada sampul map rekam medis terdapat nomor rekam medis, nama kepala
rumah tangga.
7. Masa retensi rekam medis adalah sebagai berikut: Berkas Rekam Medis dapat
disimpan sekurang kurangnya 5 tahun, setelah melampaui 5 tahun, berkas tidak
aktif dapat dimusnahkan, terhitung tanggal akhir pasien tersebut berobat atau
dipulangkan kecuali ringkasan masuk dan tujuan tindakan medis dan ringkasan
pulang harus disimpan dalam jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal di
buatnya ringkasan masuk, persetujuan rekam medis dan ringkasan pulang.
8. Isi rekam medis mencakup:

1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang – kurangnya memuat
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
 c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnose
f. Rencana pelaksanaan
g. Pengobatan dan/ atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
k. KIE
l. Tanda tangan dan nama petugas
2. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang kurangnya memuat
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba disaana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesa, mencakup sekurang kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
f. Hasil pemerisaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnose
h. Pengobatan dan/ atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindakan lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan
ke sarana pelayanan kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
m. KIE
n. Tanda tangan dan nama petugas
3. Isi tentang resume medis sekurang kurangnya memuat
a. Identitas pasien
b. Tanggal MRS
c. Tanggal KRS
d. Dokter yang merawat
e. Anamnesa
f. Pemeriksaan fisik (Nadi, Suhu , Tekanan darah, respirasi)
g. Pemeriksaan penunjang
h. Diagnosa
i. Terapi
j. Prognosa
k. Keadaan keluar
l. Saran
m. Nama dan tanda tangan dokter yang merawat
9. Kelengkapan isi rekam medis harus dievaluasi dan ditindak lanjuti.

KEPALA UPT PUSKESMAS NGANTANG,

Ruri Pujianti