DM 2

Machine Translated by Google
termasuk anafilaksis dan edema, juga telah dilaporkan pada sebagian

besar GLP1-RA.
GLP-1RA telah dikaitkan dengan kasus-kasus pankreatitis akut, tetapi
tidak ada hubungan sebab akibat yang telah ditetapkan. Sementara studi
tambahan diperlukan, harus dicatat bahwa (1) pasien dengan tipe 2 DM berada
pada risiko yang lebih tinggi untuk mengembangkan pankreatitis; (2) GLP1-RA
mungkin menutupi tanda-tanda awal dari pankreatitis, termasuk mual dan muntah.
Inapatientwithahistoryofpancreatitis,thebenefitsmustbeweighedagainst
thepotentialrisks.AGLP1-RAshouldnotbeusedinpatientswithchronic
pancreatitis.Ifapatientreportsabdominalpain,nausea,andrepeatedvomiting,
itisbesttodiscontinuetherapytemporarilyandconfirmthatthesymptomsare
notasignofamoreseriousunderlyingproblem.GLP-1RAshavenotbeen
studiedinpatientswithgastroparesis,butsincetheydelaygastricemptyingthey
arenotrecommendedinthispatientpopulation.
Long-actingGLP1-RAsarecontraindicatedinpatientswithahistoryof
medullarythyroidcarcinomaormultipleendocrineneoplasiatype2duetoarisk
ofmedullarythyroidcarcinoma.Thiscontraindicationisbasedonrodentmodel
datathatreportedahigherriskofC-celltumorsofthethyroidbuthasnotbeen
seeninhumans.Rodentsmaynotbetheidealmodeltostudythiseffectasthey
expressahighnumberofGLP-1receptorsonthyroidC-cells.Theexpressionof
GLP-1receptorsinthethyroidofhumansisminimal.Rodentsalsohaveahigher
baselineprevalenceofC-celltumorscomparedtohumans.Thereisno
contraindicationinpatientswithahistoryofothertypesofthyroidcancers.
GLP-1RA memerlukan pemberian subkutan ke dalam perut, paha,
orupperarm.Eachagentusesauniqueinjectionpendevicewithunique
administrationrequirements;patientsmustbeinstructedonhowtousethe
specificproducttheyhavebeenprescribed.Theshort-actingagentshavespecific
timingrequirementsinrelationtomealssincetheirmechanismsaremore
targetedtowardslowinggastricemptyingpostprandially.Ifthedoseofexenatide
orlixisenatideismissed,itshouldnotbetakenafterthemeal.Thelong-acting
agentshavemoreflexibilitywiththetimingofdosesandcanbetakenatany
timeofday,withorwithoutfood.Oralsemaglutideshouldbetaken30minutes
beforethefirstfood,beverageorothermedicationofthedaywithnomorethan
4ouncesofwater.MostoftheGLP-1RAs(exceptforexenatideXR)have
recommendedlowerdoseswheninitiatingthedrug,followedbytitrationto
higherdosesifneededforglycemiccontrol.ThisistominimizeGIadverse
effectssincetheGIadverseeffectsaredose-relatedandtransient. untuk pertama kalinya
weeklyagents,steadystateisattainedat6to8weeks.ForGLP1-RAs
administeredweekly,ifadoseismisseditshouldbetakenassoonaspossible
butnotwithin3daysofthenextdose.Usecautionwhenstartingorincreasing
thedoseofGLP-1RAsinpatientswithrenalinsufficiencyastherehavebeen
casereportsofacutekidneyinjuryorworseningrenalfunction.Mostoccurredin
patientswhoexperiencednausea,vomiting,diarrhea,ordehydration.Exenatide
andexenatideXRshouldbeavoidedinpatientswitheGFR<30mL/min/1.73 m2
andlixisenatideshouldbeavoidedinpatientswitheGFR<15mL/min/1.73 m2 .
DipeptidylPeptidase-4Inhibitors
FourDPP-4inhibitorsareapprovedbytheFDA:sitagliptin,saxagliptin,
linagliptin,andalogliptin,allofwhichareoral,oncedailyproducts.These
agentsinhibittheDPP-4enzymeresponsiblefortherapiddegradationofGLP-1
andGIP,therebyprolongingthehalf-lifeofendogenouslyproducedGLP-1and
GIP.LevelsofGLP-1aredeficientinpatientswithtype2DM.Astheseagents
blocknearly100%oftheDPP-4enzymeactivityforatleast12hours,normal physiologic,GLP-
1 tingkat tercapai. Hal ini menyebabkan peningkatan sekresi insulin tergantung
glukosa dari pankreas dan pengurangan sekresi glukagon pasca makan yang tidak
tepat, menghasilkan kadar glukosa yang lebih rendah tanpa peningkatan hipoglikemia
bila digunakan sebagai monoterapi. Obat ini tidak mengubah pengosongan lambung
dan tidak menyebabkan mual atau memiliki efek signifikan.
DPP-4inhibitorsmemilikianeutralimpactonweight.
TheDPP-4inhibitorshavemoderateglucose-loweringefficacy,withan
averagereductioninA1Cof0.5%to0.9%(0.005-0.009;6to10mmol/molHb)
towhenusedatmaximumdoses.DPP-4inhibitorshaveashallowdose–
responsecurve.Therearenocleardifferencesinefficacybetweenmedications
withintheclass.DPP-4inhibitorsareconsideredsecond-orthird-linetherapyin
theADAalgorithm,particularlywhenthereisacompellingneedtominimize
hypoglycemiaorweightgain,buttheyhavelessA1Cloweringefficacy
comparedtoothersecond- kelas pengobatan lini. Potensi keuntungan dari inhibitor
DPP-4 termasuk dosis sekali sehari, pemberian oral, netralitas berat badan, risiko
rendah hipoglikemia, dan tolerabilitas yang baik. Mereka dapat digunakan pada
orang dewasa yang lebih tua dengan kecukupan ginjal sedang hingga berat atau di
mana tolerabilitas obat merupakan prioritas.
Inhibitor DPP-4 sangat ditoleransi dengan baik. Efek samping jarang

terjadi tetapi dapat mencakup pengap, pilek, sakit kepala, atau saluran pernapasan atas
tractinfections.Safetyconcernsthathavearisenpost-marketwiththeDPP-4
inhibitorsincludeheartfailure,pancreatitis,andjointpain.TheCVoutcome
trialswithsaxagliptin,sitagliptin,linagliptin,andalogliptinalldemonstratedthe
overallCVsafetyoftheseagents,withnosignificantdifferencesinmajorCV
outcomescomparedwithplacebo.60 However,anincreasedriskofheartfailure
hospitalizationswithsaxagliptincomparedwithplacebointheSAVOR-TIMI
trialreachedstatisticalsignificance,andtherewasatrendtowardincreasedheart
failurehospitalizationswithalogliptincomparedwithplacebointheEXAMINE trial.60,63
Becauseofthesefindings,prescribinginformationforbothsaxagliptin
andalogliptinincludesinformationabouttheincreasedriskofhospitalizationfor
heartfailure,particularlyinpatientswithexistingheartorkidneydisease.
Pasien yang menggunakan obat ini harus menghubungi profesional kesehatan mereka jika
mereka mengalami tanda dan gejala gagal jantung, dan penyedia harus mempertimbangkan
untuk menghentikan pengobatan pada pasien yang mengalami gagal jantung.
FDA juga mengeluarkan peringatan tentang risiko nyeri sendi yang parah dengan inhibitor
DPP 4. Peringatan ini didasarkan pada 33 kasus antara tahun 2006 dan 2013. Nyeri sendi
terjadi antara 1 hari ke tahun setelah penggunaan awal, dan gejalanya hilang setelah
penghentian inhibitor DPP-4.
Mirip dengan kelas GLP-1RA, ada laporan yang meningkatkan risiko

pancreatitiswithDPP-4inhibitors,butacausalrelationshiphasnotbeen
establishedandindividual,large,prospectivestudieshavenotshownan increasedrisk.Ameta-
analysisdidshowasmallbutstatisticallysignificant
increasedriskofpancreatitiswithDPP-4inhibitorusecomparedwithplacebo
showingonetotwocasesofacutepancreatitisforevery1,000patientstreated
for2years.Thus,pancreatitisappearstobeanestablishedyetraresafety concernwiththeseagents.64
Patientsshouldbeinformedoftheriskand
appropriatemonitoringshouldoccurifapatientdevelopssignsorsymptomsof
pancreatitiswhiletakingaDPP-4inhibitor.
DPP-4 memainkan peran penting untuk aktivasi sel T. Secara teoritis,
penghambatan DPP-4 dapat dikaitkan dengan reaksi imunologis yang merugikan. Sampai saat
ini, bagaimanapun, belum ada bukti perubahan yang relevan secara klinis pada fungsi
kekebalan tubuh.
Tidak diperlukan untuk titrasi dosis inhibitor DPP-4; namun, penyesuaian renaldose
diperlukan untuk alogliptin, saxagliptin, atau sitagliptin (Tabel 91-8).
Sodium-GlukosaCotransporter-2Inhibitors
FourSGLT-2inhibitorshavebeenapprovedbytheFDAincludingcanagliflozin,
dapagliflozin,empagliflozin,andertugliflozin,allofwhichareoral,oncedaily
products.SGLT-2inhibitorsreduceplasmaglucosebypreventingthekidneys
fromreabsorbingglucosebackintothebloodstream,leadingtoincreased
glucoseexcretionintheurine.ByinhibitingSGLT-2,therenaltubularthreshold
forglucosereabsorptionisloweredandglucosuriaoccursatlowerlevelsof
plasmaglucoseconcentrations.SGLT-2inhibitionlowersBGthroughaninsulin
independentmechanismandexertsitsglucose-loweringeffectwheneverthe
plasmaglucoseiselevated.Thus,SGLT-2inhibitorscanlowerbothFPGand
PPGandareeffectiveevenintheabsoluteabsenceofinsulin.AlthoughSGLT-2
inhibitorsblockthereabsorptionof90 % dari beban glukosa yang disaring, yang secara teoritis
dapat menghasilkan hingga 170-glossofglukosa/hari dalam urin, ekskresi glukosa urin (UGE)
tidak melebihi 75 hingga 85 g/hari, karena SGLT-1 mulai mengkompensasi dan dapat menyerap
kembali hingga 30% hingga 40% dari kapasitas maksimal saat bekerja pada beban glukosa yang
disaring. LT-1 secara instan dapat meningkatkan reabsorpsi glukosa dan menumpulkan efek
glukosurik dari inhibitor SGLT-2.
Inhibitor SGLT-2 dipertimbangkan sebagai terapi lini kedua yang dapat ditambahkan ke
dalam bentuk atau dapat digunakan dalam kombinasi dengan agen lini kedua lainnya.
Mereka saat ini tidak direkomendasikan sebagai agen lini pertama tetapi dapat digunakan
sebagai monoterapi pada pasien yang tidak dapat menoleransi atau mengambil terapi lini
pertama. Mereka direkomendasikan oleh pedoman ADA untuk setiap populasi pasien termasuk
mereka yang memiliki ASCV atau CKD, mereka yang memiliki kebutuhan mendesak untuk
menghindari hipoglikemia atau kebutuhan mendesak untuk menghindari penurunan berat badan.
TheyareconsideredtohaveintermediateA1Cloweringefficacyandreduce
A1Cby0.5%to1%(0.005to0.01;6to11mmol/molHb).Theyappeartobe
moreefficaciousinpatientswithhigherbaselineA1Clevels.AseGFRdeclines,
theamountofglucosethatreachestheproximaltubuledeclines;thus,renal
impairmentdecreasestheefficacyofSGLT-2inhibitors.IncreasedUGEleadsto thelossof200to300kcal/
day(840to1300kJ/day),whichmaycontributeto1
to5kgofweightloss.Thefilteringofmoreglucoseintheurinealsocausesan
osmoticdiuresiseffectthatcanresultinmodestreductionsinsystolicBPby3to
4mmHganddiastolicBPby1to2mmHg.Becauseoftheinsulin Mekanisme independen, inhibitor
SGLT-2 kecil kemungkinannya menyebabkan hipoglikemia kecuali jika dikombinasikan dengan
obat-obatan seperti sulfonilurea, meglitinida, atau insulin.
Skala besar,CVoutcomometrialstelah selesai untuk empagliflozin,
canagliflozin, dan dapagliflozin.Bothempagliflozin dan canagliflozin menunjukkan
manfaat dalam mengurangi sebagian besar kejadian CV (miokard
infarction,stroke,orCVdeath).60 IntheEmpagliflozin,Cardiovascular
Outcomes,andMortalityinType2Diabetes(EMPA-REGOUTCOME)trial,
empagliflozinsignificantlyreducedtheriskofCVdeath,nonfatalmyocardial
infarction,andnonfatalstrokeby14%comparedtoplaceboinpatientswithtype
2DMathighCVrisk.Empagliflozinalsoreducedall-causemortalityby32%
anddeathfromCVcausesby38%.Becauseoftheseresults,empagliflozinis
alsoFDAapprovedtoreducetheriskofCVdeathinadultswithtype2DMand
establishedCVdisease.Therewasalsoasignificantreductioninheartfailure
hospitalizationswithempagliflozincomparedtoplaceboandareductioninthe
progressionofrenaldisease.65
IntheCanagliflozinandCardiovascularandRenalEventsinType2Diabetes
(CANVAS) percobaan, cangliflozin mengurangi risiko kematian CV, infark miokard
nonfatal, dan stroke nonfatal sebesar 14% dibandingkan dengan pasien placeboin
dengan tipe 2DM dan risiko CV tinggi. Ada juga penurunan yang signifikan pada
rawat inap gagal jantung dengan canaglifloz dibandingkan dengan placebo dan
pengurangan dalam perkembangan penyakit ginjal yang signifikan.
fferenceswereseenbetween groupsinCVdeathorall-causemortality.66
IntheDapagliflozinandCardiovascularOutcomesinType2Diabetes (DECLARE-
TIMI58)trial,dapagliflozinwasnoninferior(butnotsuperior)to
placebowithregardstotheprimaryoutcomeofCVdeath,nonfatalmyocardial
infarction,andnonfatalstrokeinpatientswithtype2diabeteswhohadorwere
atriskforASCVD.Therewasasignificantreductioninheartfailure
hospitalizationswithdapagliflozincomparedtoplaceboandareductioninthe
progressionofrenaldisease,butnosignificantdifferenceswereseenbetween
groupsinCVdeathorall-causemortality.67
Excessglucoseintheurineisresponsibleforcausinggenitalmycotic
infections,themostcommonsideeffectoftheSGLT-2inhibitors.Thereisalsoa
slightlyincreasedriskofurinarytractinfections.Genitourinary(GU ) infeksi lebih sering
terjadi pada wanita dan pria yang tidak disunat. Uji klinis, infeksi GU menyebabkan
penghentian dalam kurang dari 1% pasien; sebagian besar infeksi GU diobati dan
pasien dapat melanjutkan terapi SGLT-2. Pasien harus dididik tentang tanda-tanda
dan gejala infeksi GU dan pentingnya kebersihan pribadi yang tepat.
Inhibitor SGLT-2 juga dapat menyebabkan poliuria, dehidrasi, pusing,

atau hipotensi karena efek diuresis theosmotik. Hipotensi gejala dapat terjadi
lebih sering pada pasien dengan baseline rendah BP Porane GFR kurang dari
60 mL/menit/1,73. m2
Penggunaan diuretik secara bersamaan dapat meningkatkan
risiko hipotensi dan kelainan elektrolit. Pasien harus dipantau
hati-hati dan penyesuaian dosis atau terapi obat mungkin diperlukan. Orang dewasa yang lebih tua
dan pasien dengan penyakit ginjal kronis stadium 4 atau 5 tidak kandidat yang optimal untuk
penghambat SGLT-2. Orang dewasa yang lebih tua biasanya mengalami penurunan fungsi ginjal
dan, karena mereka mungkin memiliki respons haus yang buruk, mereka cenderung mengalami dehidrasi.
Mekanisme aksi dan gerak diuresiswithSGLT-2inhibitors dapat mempengaruhi beberapa
tes laboratorium.LDL-CandHDL-Meningkat sedikit dengan inhibitor SGLT-2.Hemokonsentrasi
dari diuresis dapat mengakibatkan peningkatan hematokrit 2% menjadi 3%. Urinalisis akan
selalu positif untuk glukosa karena mekanisme aksi.
Kekhawatiran keselamatan lainnya yang telah meningkat sejak inhibitor SGLT-2 telah
cometomarketincludeketoacidosis,amputations,fractures,andFournier
gangrene.Severalcasesofketoacidosishavebeenreportedandmeta-analyses
haveshownasmallincreasedrisk,althoughabsolutenumbersaresmall.Unlike
thetypicalpresentationofDKA,SGLT-2inhibitor-relatedketoacidosispresents
uniquely,inthatglucoselevelstypicallydonotgoover250mg/dL(13.9 mmol/
L)becauseoftheincreasedUGE.Mostcaseshavebeeninpatientswith
type1DM,whichisnotacurrentlyapprovedusebytheFDA.Insulin-deficient
patients(thosewithtype1DM,LADA ,atau DM tipe 2 yang membutuhkan insulin) merupakan
area dengan risiko tertinggi, terutama dalam pengaturan penggunaan insulin yang berkurang,
kebutuhan insulin yang meningkat (penyakit akut atau infeksi, pembedahan, trauma), atau
asupan karbohidrat rendah atau dehidrasi.
Canagliflozin dikaitkan dengan peningkatan risiko patah tulang dan tungkai bawah
dalam percobaan CANVAS. Banyak patah tulang mengalami patah tulang distal pada
ekstremitas atas setelah jatuh, dan dengan demikian mungkin terkait dengan pusing dan
hipotensi thostatik.
Penggunaan inhibitor SGLT-2 telah dikaitkan dengan Fourniergangren, jarang

kedaruratan urologis yang ditandai dengan infeksi nekrotikans pada genitalia eksterna,
perineum, dan daerah perianal. Sampai saat ini, 55 kasus telah dilaporkan dan, dengan
demikian, kausalitas belum ditetapkan.68
Inhibitor SGLT-2 harus dimulai dengan data dosis rendah. Status volume, efek
samping, dan fungsi ginjal harus dinilai. Dosis dapat diturunkan pada pasien rawat inap yang
menoleransi obat dengan baik dan memerlukan kontrol glukosa tambahan. Karena efek
penurunan glukosa dari obat ini tergantung pada
fungsi ginjal, tidak disarankan untuk memulai atau melanjutkan terapi SGLT-2 untuk
tujuan penurunan glukosa ketika GFRis secara konsisten kurang dari 45 mL/menit/
1,73 m2 Penggunaan . dengan
dan rekomendasi dosis
GFR antara 45 danbervariasi antara agen
60mL/menit/1,73 untuk 91-8).
m2 (Tabel pasien
Inhibitor -glukosidase
Saat ini, ada dua penghambat -glukosidase yang disetujui oleh FDA,
acarbose, dan miglitol, keduanya diminum sebelum makan. inhibitor
glukosidase secara kompetitif menghambat maltase, isomaltase, sukrase, dan
glukoamilase di usus halus, menunda pemecahan sukrosa dan karbohidrat
kompleks. Ada nomaabsorbsi nutrisi ini, tetapi hanya menunda penyerapannya. Efek
bersih dari tindakan ini adalah meningkatkan pertumbuhan PP.
Degradasi usus distal dari karbohidrat yang tercerna oleh flora usus dan metana,
serta produksi
merangsang pelepasan asam
GLP-1 darilemak
sel-L rantai
usus. pendek, ingas, CO2 , yang dapat
TheA1Cloweringeffectsofthe ÿ-glucosidaseinhibitorsaremodest.PPG
concentrationsarereducedby40to50mg/dL(2.2to2.8mmol/L)whileFPG
levelsarerelativelyunchanged.PatientsneartargetA1Cwithnear-normalFPG
levelsbuthighPPGlevelsarecandidatesfortherapy.Duetotheirmechanism,
GIsideeffectsincludingflatulence,abdominalpain,anddiarrheaarevery
commonandlimittheiruse.BecauseofthemodestA1Ceffectandthehighrates
ofunpleasantsideeffects,theADAdoesnotincludetheclassontheirtreatment
algorithm,buttheAACE/ACEalgorithmconsidersthemanalternativeoption
thatcanbeusedwhenothermedicationsmaybecontraindicatedorthepatient
hasintolerances.ToeffectivelylowerPPG, ÿ- inhibitor glukosidase harus diminum tiga
kali sehari dengan gigitan pertama setiap kali makan.
Meglitinides
Meglitinidesaresimilartosulfonylureas,excepttheyhaveafasteronsetand
shorterdurationofaction.Bybindingtoasiteadjacenttothesulfonylurea
receptor,nateglinideandrepaglinidestimulateinsulinsecretionfromtheÿ-cells
ofthepancreas.Asmonotherapy,bothnateglinideandrepaglinidesignificantly
reducePPGexcursionsandreduceA1Cbyapproximately0.8%to1%(0.008to
0.01;9to11mmol/molHb).Similartosulfonylureas,themainsideeffectsare
hypoglycemiaandweightgain.Duetothelackofclinicalevidence,theirrolein
therapyisunclear.TheyarenotrecommendedintheADAalgorithmandare
dianggap sebagai pilihan yang kurang menguntungkan pada algoritma pengobatan AACE/ACE.
Nateglinide atau repaglinide harus diminum setiap kali makan, dimulai dengan dosis rendah,
dan dititrasi sepanjang waktu sampai kontrol glikemik tercapai. Agen ini dapat digunakan
pada pasien dengan cukup ginjal dan mungkin merupakan pilihan yang baik untuk mereka
dengan jadwal makan yang tidak menentu. Dosis ganda setiap hari dapat menurunkan
kepatuhan.
BileAcidSequestrants
Theonlybileacidsequestrantapprovedforthetreatmentoftype2DMis
colesevelam,anoraloncedailymedication.Colesevelamactsintheintestinal
lumentobindbileacid,decreasingthebileacidpoolforreabsorption.The
mechanismforglucoseloweringisunclearasisitsroleinthetreatmentoftype
2DM.A1Cloweringefficacyismodest.ColesevelamreducesLDL-C
cholesterolinpatientswithtype2DMby12%to16%.Colesevelamisweight
neutralandhasalowriskofhypoglycemia.Althoughcolesevelamlowers plasmaglucoseandLDL-
C,ithasnotbeenproventopreventCVmorbidityor
mortality.Patientswithtype2DMwhoneedasmallreductioninA1Caswellas additionalLDL-
Cloweringmaybecandidatesforthisagent.
DopamineAgonists
WhilebromocriptinehasbeenusedtotreatParkinson'sdiseaseandother
disordersfordecades,anewformulation,bromocriptinemesylate,wasFDA
approvedforthetreatmentoftype2DM.Bromocriptineusedfortype2DMisa
quickreleaseformulationofthedopamineagonist.Theexactmechanismby
whichitimprovesglycemiccontrolisunknown.Lowhypothalamicdopamine
levels,especiallyuponwakingareaugmented,whichmaydecreasesympathetic
toneandoutput.Theseeffectsarespeculatedtoimprovehepaticinsulin
sensitivityanddecreasehepaticglucoseoutput.TheA1Cloweringefficacyis
modestanditsroleinthetreatmentoftype2DMisunclear.
Amylin Analogs
Pramlintide adalah analog sintetik dari amylin, berbeda dari amylin oleh tiga asam
amino. Ini diberikan secara subkutan sebelum makan dan digunakan pada pasien yang
saat ini diobati dengan insulin. Pramlintidemimik aksi amylin, neurohormon yang
disekresikan dari sel-sel , dan glukosme dengan insulin dan mengatur tiga mekanisme
meningkatkan rasa kenyang.
Pramlintide adalah agen noninsulin pertama yang terbukti untuk pasien dengan tipe 1
DM.PramlintideiseffectiveatloweringPPGlevelsandA1Candcanbean
attractiveoptionforsomepatientsasitcanalsodecreaseweightandmayallow
forlowermealtimeinsulindoses.PramlintidelowersA1Cbyapproximately 0.6%(0.006;7mmol/
molHb)andproducesanaverageweightlossof1.5kgin
patientswithtype2DM.Inpatientswithtype1DM,theaveragereductionin
A1Cwas0.4%to0.5%(0.004to0.005;5to6mmol/molHb).Pramlintideis
primarilyusedinpatientswithtype1DMasadjunctivetherapyinpatientswho
arenotachievingPPGgoalsdespitemaximizingmealtimeinsulindoses.
Efek samping paling umum yang terkait dengan pramlintideareGI.Mual
occursinapproximately20%ofpatientswithtype2DMand40%to50%of
patientswithtype1DM.Vomitingoranorexiaoccursinapproximately10%of
patients.GIadverseeffectsdecreaseovertimeandaredose-related,thusstarting
withalowdoseandslowlytitratingastoleratedisrecommended.Pramlintide
alonedoesnotcausehypoglycemia,butwhenusedinpatientsoninsulin
hypoglycemiacanoccur.Tominimizetheriskofseverehypoglycemia,thedose
ofmealtimeinsulinshouldbeempiricallyreducedby30%to50%when pramlintideisinitiated.
Dosis pramlintide berbeda pada pasien dengan DM tipe 1 dan DM tipe 2

DM tipe 2, dosis awal adalah 60 mcg sebelum makanan dan disesuaikan dengan
maksimal yang direkomendasikan 120 mcg dosis yang dicuri dan dibenarkan
berdasarkan konsentrasi PPG. Pada tipe 1 DM, dosis mulai dari 15 mcg sebelum
makanan dan dapat ditingkatkan dalam 15 mcginkremen hingga maksimal 60 mcg jika
maksimal 60 mcg.
PERLAKUAN
Diabetes tipe 2
Hyperglycemiamanagementinpatientswithtype2DMshouldbepatient
centered,usingshareddecisionmakingandastepwiseapproach.Thetreatment
approachshouldplaceemphasisoncompellingevidence,avoidanceofunwanted
adverseeffects,andminimizinghypoglycemiaandweightgain.Management
decisionsshouldfocusontheimpactoncomorbiditiesinadditiontotheimpact
onglycemia.Upondiagnosisoftype2DM,theclinicianshouldassesskey
patientcharacteristicsincludingcurrentlifestyle,existingcomorbidities,clinical
characteristicsincludingA1C,age,weight,presenceorabsenceofsymptoms,as
wellasmotivation,culturalpreferences,healthliteracylevel,andcost
batasan. Target A1C khusus pasien harus ditetapkan dan didiskusikan dengan
pasien.
Terapi Awal Modifikasi

gaya hidup komprehensif (terapi nutrisi medis [MNT], aktivitas fisik,
penurunan berat badan, berhenti merokok, dan dukungan psikologis) harus
diterapkan pada saat diagnosis dan memperkuat tanggal setiap kunjungan
karena merupakan komponen dasar dari manajemen diabetes. Untuk mencapai
tujuan modifikasi gaya hidup, semua pasien dengan akses DM tipe 2 juga harus
MNT harus mencakup peningkatan kualitas diet dan pembatasan kalori untuk berat badan
lossorweightmaintenance.Thereisnospecificrecommendedratioof
macronutrientsfortype2DM.Instead,patientsshouldfocusoneatingpatterns
thatpromotefoodsofdemonstratedhealthbenefitsandminimizefoodsof
demonstratedharm.Alloverweightorobesepatientsshouldbeencouragedto
participateinintensivelifestylemanagementprogramstoloseweight,withan
initialweightlossgoalof5%.Increasedphysicalactivityshouldbeencouraged
inallpatientswithtype2DMtoimproveglycemiccontrol.Mostadultsshould
engageinatleast150minutesofmoderateorvigorousintensityaerobicphysical
activityspreadovertheweekwithnomorethan2consecutivedayswithout activity.29
Patientswithtype2DMshouldconsiderthequantity,quality,andtimingof
carbohydrateintakeintheirdietasastrategytominimizeglucoseexcursions.
Patientsshouldincreasecarbohydrateintakefromvegetables,fruits,legumes,
wholegrains,anddairyproductsandshoulddecreaseprocessedfoods,refined
carbohydrates(ie,foodsmadewithwhiteflourorsugar)orfoods/drinkshighin
addedsugar(eg,soda,candy).29 Quantitiesofcarbohydratesshouldbe
considered,althoughthescientificevidenceforspecificrecommendationsis
lacking.Educationmaterialsoftenencouragepatientstolimitcarbohydrate
intaketonomorethan60-75grams/mealformen,45-60grams/mealforwomen
and15grams/ makanan ringan.Strategi yang lebih mudah adalah membatasi
makanan gandum/pati pati menjadi seperempat piring 9 inci (23 cm). Asupan
karbohidrat harus tersebar di semua makanan dan makanan ringan.
Selain modifikasi gaya hidup yang komprehensif, metform harus dimulai
sebagai terapi lini pertama pada semua pasien yang tidak memiliki kontraindikasi
atau masalah tolerabilitas.
mulai dengan dosis rendah dan dititrasi hingga dosis efektif maksimum dari waktu ke waktu untuk
meningkatkan tolerabilitas.31,32
Jika awal pasien A1C dekat dengan tujuan (misalnya, 7,5%[0,075;58mmol/
mol Hb]) dan pasien termotivasi untuk memulai modifikasi gaya hidup, dokter
dapat mempertimbangkan pengobatan awal dengan gaya hidup saja.31
Karena keefektifan sebagian besar obat oral jarang melebihi 1%(0,01% awal
obat) ;16mmol/mol Hb)lebih tinggi dari targetA1C.32 Pengenalan dini
basalinsulin harus dipertimbangkan pada pasien dengan kadar A1C yang
sangat tinggi (>10%[0,10;86mmol/mol Hb), mereka dengan gejala hiperglikemia,
atau mereka dengan bukti katabolisme (misalnya, penurunan berat badan
secara teratur ).32 Untuk menghindari terapi
Mereka yang mencapai tujuannya harus dilihat setidaknya setiap 6 bulan.

Pada titik penilaian ulang ini, level A1C harus diambil, kepatuhan
pengobatan harus dievaluasi, dan rekomendasi gaya hidup harus diperkuat.
Jika target glukosa belum tercapai, terapi tambahan harus ditambahkan.31,32
Bertahap Penambahan Obat Tipe 2 DM adalah

penyakit progresif, dan sebagian besar pasien pada akhirnya akan
membutuhkan terapi kombinasi. Pendekatan bertahap disarankan.
Untuk pasien yang telah dimaksimalkan dalam bentuk terapi dan memiliki
kadar A1C di atas target, perlu ditambahkan agen antihiperglikemik lini kedua.
Namun, tidak ada agen lini kedua yang jelas yang harus digunakan. Standar
Perawatan ADA mengidentifikasi enam kelas obat untuk dipertimbangkan
sebagai tambahan untuk metformin: inhibitor DPP-4, GLP-1RA, inhibitor
SGLT-2, sulfonilurea, thiazolidinediones, dan basalinsulin . faktor-faktor yang
perlu dipertimbangkan termasuk kemanjuran penurun glukosa, dampak
komorbiditas lain, berat dampak dan risiko hipoglikemia, profil efek samping,
kemudahan penggunaan, dan biaya (Tabel 91-10).31,32
TABEL91-10 Pertimbangan Saat Memilih Farmakoterapi untuk Tipe2

Diabetes
Karena bukti dariCVoutcomtrials, SGLT-2inhibitorsatauGLP-1

RA dengan manfaat CV yang terbukti direkomendasikan sebagai agen yang

menarik pada pasien dengan ASCV atau CKD. Saat ini, liraglutide (GLP-1RA) dan
empagliflozin (inhibitor SGLT-2) menunjukkan pengurangan pada sebagian besar
peristiwa CV dan mortalitas CV dan keduanya memiliki indikasi label untuk mengurangi.
Semaglutide(SC),dulaglutide(GLP-1RAs)andcanagliflozin(SGLT-2inhibitor)
demonstratedareductioninmajoradverseCVeventsbutdidnotreduceCV mortality.31
AmongpatientswithASCVD,ifHFcoexists,SGLT-2inhibitors
withaprovenbenefitofreducingHFprogression(empagliflozin,canagliflozin,
dapagliflozin)arerecommended.InpatientswithCKD,withorwithout
ASCVD,SGLT-2inhibitorswithaprovenbenefitofreducingCKDprogression
(empagliflozin,canagliflozin ,dapagliflozin)disarankan.TZDs harus dihindari pada
pasien dengan HF. Jika target A1C tidak tercapai setelah 3 bulan terapi ganda atau
jika pasien tidak mentoleransi obat yang dipilih, maka terapi tiga kali diperlukan dan
obat dari kelas lain dapat ditambahkan.32
Pada mereka yang tidak memiliki ASCV atau CKD, pertimbangan lain harus:
(diperhitungkan. Jika ada kebutuhan mendesak untuk meminimalkan
peningkatan berat badan atau meningkatkan penurunan berat badan, inhibitor
GLP-1RA atau SGLT-2 lebih disukai. GLP-1 RA telah menunjukkan berbagai jumlah
penurunan berat badan dalam studi klinis, dengan penurunan berat badan terbesar
terlihat dengan maglutide diikuti oleh liraglutide, dulaglutide, dan Tisenatide 91-9,
exenatide, exenatide ). Ifdualtherapydoesnot
achieveglycemiccontrol,adrugfromtheotherclasscanbeadded.IfaGLP-1
RAoranSGLT-2inhibitorcannotbeused,aweight-neutralmedicationsuchasa
DPP-4inhibitorcanbeselected.Sulfonylureas,insulin,andTZDsarenot
preferredandshouldbeusedcautiouslyduetoweightgain.Ifthereisa
compellingneedtominimizehypoglycemia,DPP-4inhibitors,GLP-1RAs,
SGLT-2inhibitors,orTZDscouldbeaddedtometformin.Ifdualtherapydoes
notachieveglycemiccontrol,adrugfromadifferentrecommendedclasscanbe added.DPP
-4 inhibitor dan GLP-1RA tidak boleh digunakan bersama karena tindakan fisiologis
yang serupa. Basalinsulin dan sulfonilurea tidak disukai dalam pengaturan ini karena
meningkatkan risiko hipoglikemia dan harus dipertimbangkan hanya jika perlu dan
digunakan dengan hati-hati. Jika ada kebutuhan untuk meminimalkan biaya, sulfonilurea atau TZD
Proses Perawatan Pasien untuk Manajemen Diabetes Mellitus
Mengumpulkan
• Karakteristik pasien (misalnya, usia, ras, jenis

kelamin, hamil) • Karakteristik diabetes (misalnya, jenis, usia,
gejala awal) • Komplikasi mikrovaskular dan makrovaskular •
Episode hipoglikemia, gejala, frekuensi, dan penyebab yang
dicurigai • Riwayat sindrom hiperglikemia (DKA)—hipertensi
hiperglikemia (DKA) (keparahan, dan penyebab yang dicurigai) •
Riwayat pasien (medis masa lalu, keluarga, sosial—kebiasaan diet,
riwayat berat badan, perilaku tidur, aktivitas fisik) • Pengobatan saat
ini (termasuk terapi pelengkap dan alternatif) dan perilaku minum obat
(misalnya, kepatuhan, teknik injeksi) • pengobatan lanjutan dan
pengobatan diabetes masa lalu,
• Hasil SMBG dan perilaku manajemen diri • Masalah

sosial dan budaya—preferensi, nilai, dan keyakinan; melek kesehatan • Pemeriksaan
fisik: tinggi badan, berat badan, BMI, tekanan darah, detak jantung, pemeriksaan kaki
komprehensif
• Laboratorium (misalnya, glukosa, A1C, Scr, BUN, eGFR, panel lipid puasa, urin
albumin/Crratio, serumelektrolit)
Menilai
• Diagnosis dan klasifikasi (lihat Tabel 91-1, 91-3, dan 91-4) • Komplikasi
mikrovaskular dan makrovaskular dan potensi komorbiditas
kondisi
• Pencapaian tujuan A1 dan glikemik (lihat Tabel 91-6) • Ketepatan ,

efektivitas, keamanan/toleransi, beban pengobatan, biaya, dan kepatuhan terhadap
rejimen antihiperglikemik saat ini • Pencapaian berat badan, gaya hidup, dan
tujuan perilaku lainnya • Pencapaian tujuan untuk komorbiditas ( mis.
Rencana*
• Tetapkan A1Candglycemicgoal yang tepat berdasarkan usia, komorbiditas, dan

faktor lainnya (lihat Tabel 91-6) • Modifikasi gaya hidup yang disesuaikan
(misalnya, diet, olahraga, manajemen berat badan) • Regimen terapi obat termasuk
agen antihiperglikemik tertentu, dosis, rute, frekuensi, dan durasi; tentukan kelanjutan
dan penghentian terapi yang ada , 91-8, 91-7 91-9, dan 91-10) • Parameter
pemantauan termasuk kemanjuran (misalnya, A1C, SMBG), keamanan
(efek samping spesifik obat, hipoglikemia), dan jangka waktu (lihat

Tabel91-10)
• Pendidikan pasien (misalnya, tujuan pengobatan, pemberian obat, diet)
dan modifikasi gaya hidup)
• Rujukan ke penyedia lain bila sesuai (misalnya, pendidik diabetes,
ahli gizi terdaftar, profesional perawatan mata, ahli penyakit kaki, profesional
kesehatan mental)
Terapkan* •
Berikan pendidikan pasien tentang semua elemen rencana perawatan
• Gunakan wawancara motivasi dan strategi pelatihan untuk memaksimalkan
ketaatan
• Jadwalkan tindak lanjut termasuk kunjungan telehealth untuk memantau dan menyesuaikan
perlakuan
Tindak lanjut: Pantau dan evaluasi •

Tentukan A1 C dan pencapaian tujuan glikemik •
Adanya efek samping terkait pengobatan (lihat Tabel 91-10 ) •
Terjadinya/perkembangan/perkembangan komplikasi terkait diabetes •
Kepatuhan pasien terhadap rencana pengobatan menggunakan berbagai
sumber informasi *Berkolaborasi dengan pasien, perawat, dan profesional kesehatan lainnya.
Penambahan Obat SuntikPendekatan penggunaan

insulin pada tipe2DMcukup berbeda dengan tipe1DM.
Orang dengan tipe 1 DM memulai rejimen insulin intensif segera setelah diagnosis
dan memerlukan insulin basa dan prandial untuk mencapai kontrol glikemik. Orang
dengan tipe 2 DM sering kali dapat ditangani dengan obat oral selama bertahun-
tahun sebelum diperlukan penambahan insulin.
Jika tidak, GLP-1RA lebih disukai daripada insulin oleh ADA sebagai agen
injeksi pertama. GLP-1RA menunjukkan efek penurun yang setara atau superior A1
dibandingkan dengan basalinsulin dan menyebabkan penurunan berat badan alih-
alih kenaikan berat badan dengan risiko hipoglikemia yang rendah.
Beralih ke kombinasi rasio tetap dari GLP-1RA plus basalinsulin dapat

dipertimbangkan juga. Basalinsulin dimulai pada dosis rendah (10 unit sekali sehari
atau 0,1-0.2 unit/kg/hari) dan dititrasi perlahan-lahan untuk target FG range. Banyak
strategi titrasi digunakan dalam metode kalkulasi 3-0 hari untuk praktik klinis.
rata-rata dari ketiga pembacaan tersebut. Jika rata-rata lebih besar dari 130mg/
dL (7,2 mmol/L) maka pasien akan meningkatkan dosisnya sebanyak 3 unit.
Pasien melanjutkan titrasi ini hingga mencapai target FPG level (yaitu, 80-130mg/
dL[4.4-7.2mmol/L] untuk pasien yang menargetkan A1C<7% dalam ruangan atau
mencapai mol dalam ruangan [0,07;53 mol] 1.0units/kg/day.Ifunexplained
hypoglycemiaoccurs,thedoseisdecreasedby3units.IftheA1Ctargetisnot
reachedbymaximallytitratingbasalinsulin,itindicatesthatPPGlevelsare
likelyelevated.Thus,atthatpoint,amedicationthatlowersPPGcanbe
considered.GLP-1RAsorSGLT-2inhibitorsshouldbeconsideredifthepatient
isnotalreadytakingone.Prandialinsulinisalsoanoption.Astepwiseapproach
isrecommendedwheninitiatingprandialinsulin;startingwith4unitsor10%of
thebasaldosewiththelargestmealoftheday.IftheA1Cis<8%(0.08;64 mmol/molHb),
kadar basal dapat diturunkan dengan jumlah yang sama untuk menghindari
hipoglikemia. Dosis harus diturunkan dari waktu ke waktu untuk mencapai target
kadar PPG<180mg/dL(10.0mmol/L).Suntikan kedua atau ketiga dapat ditambahkan
ke makanan lain jika diperlukan d.Penambahan insulin prandial membutuhkan
lebih banyak SMBG dan pengetahuan pasien serta kesadaran akan hubungan
antara insulin dan karbohidrat. Hal ini juga meningkatkan risiko hipoglikemia dan penambahan b
Penting untuk mengevaluasi kembali kesesuaian obat untuk obat ketika
pasien memulai suntikan agen. GLP-1RA dapat digunakan dalam kombinasi
dengan semua agen oral kecuali inhibitor DPP-4. Ketika insulin dimulai,
metformin harus dilanjutkan. TZD harus dihentikan atau dosis harus diturunkan.
Sulfonilurea harus dihentikan atau dosisnya harus diturunkan, terutama jika
insulin prandial dimulai. Penghambat SGLT-2 dapat dilanjutkan, meskipun
pasien harus dididik tentang risiko penghambat DKA dan DPP-4 dapat
dilanjutkan.32
AACEguidelinerecommendations
SeveralotherorganizationssuchastheAACEalsoofferguidancefor
hyperglycemiamanagement.TheADAandAACEguidelinesaresimilar,inthat
theybothrecommendastepwiseapproachtotreatment,withlifestyle
modificationsandmetforminasfirst-linetherapy,followedbytheadditionof
medicationsfromotherclasses.TheAACEguidelinesrecommendamore
aggressiveA1Ctarget(<6.5%[0.065;48mmol/molHb])formostpatients.Dual
therapyisrecommendedinitiallyforanypatientwithanA1C>7.5%(0.075;58 mmol/
molHb)andinsulinisrecommendedforpatientswithanA1C>9% (0,09; 75mmol/molHb).
Akhirnya, algoritma pengobatan AACE mencantumkan obat dalam urutan
preferensi dengan fokus meminimalkan hipoglikemia, penambahan berat badan, dan

efek samping lainnya
PERLAKUAN
Tipe1Diabetes
Duetotheabsolutedeficiencyofendogenousinsulininpeoplewithtype1
DM,exogenousinsulintherapyisarequirement.Achievingadequateglycemic
controlintype1DMusuallyrequiresintensiveinsulintherapy.Intensiveinsulin
regimensaredesignedtoprovideinsulininamannerthatmimicsnormal
physiologicinsulinsecretion (Fig.91-5), withconsistentsecretionofbasal
insulinthroughoutthedaytomanageglucoselevelsovernightandinbetween
meals(ie,basalinsulin),andburstsofinsulininresponsetoglucoserisesafter
theingestionofcarbohydrates(ie,prandialinsulin).
GAMBAR 91-5 Hubungan antara insulin dan glukosa selama sehari. Nilai
glukosa darah dalam mg/dL dapat dinyatakan dalam mmol/L dengan mengalikan
dengan 0,0555.
Standar Perawatan ADA menunjukkan bahwa kebanyakan orang dengan tipe

1 DM harus diobati dengan rejimen insulin intensif, baik injeksi multipel harian
(MDI) atau penggunaan infus insulin subkutan (CSII) terus menerus melalui pompa
insulin.
terapi insulin adalah kompleks karena memerlukan beberapa suntikan atau bolus
pompa setiap hari selain basal insulin, pemantauan rutin, dan pengambilan
keputusan kolaboratif. Terapi yang paling berhasil diberikan dan disesuaikan berdasarkan
perubahan asupan nutrisi, kadar glukosa, stres, dan aktivitas fisik.
Contoh rejimen insulin intensif disajikan pada Gambar 91-6. Acommon

MDIapproachisoneinjectionoflong-actinginsulin(eg,insulinglargineU-100)
toprovidethebasalcomponentandthreeinjectionsofrapid-actinginsulin(eg,
insulinlisproU-100)toprovidetheprandialcomponent.Thisregimenutilizes
insulinproductswithmoreidealPKproperties,butcostcanbeprohibitive.A
lessexpensiveoptionconsistsoftwoinjectionsofintermediate-actinginsulin
(eg,NPHinsulin)andtwoinjectionsofshort-actinginsulin(eg,regularinsulin).
Namun, ADAStandards of Care merekomendasikan bahwa kebanyakan individu dengan
tipe 1DM harus menggunakan insulin kerja cepat sebagai lawan dari insulin reguler
untuk mengurangi risiko hipoglikemia.31
GAMBAR 91-6 Regimen insulin umum.(A)Regimen insulin

multikomponen yang terdiri dari satu injeksi insulin kerja
panjang(^detemir,glargine, degludec)untuk memberikan cakupan
glikemik basal dan tiga injeksi insulin kerja cepat(*aspart,lispro,glulisin)untuk
menyediakan intermediat(dua)injeksi insulin aspart,lispro,glulisine[solidredline]),
atau short-actingregularinsulin(greendashedline).Hanya satu formulasi
short-actinginsulin yang digunakan.(C)Pemberian insulin melalui alat infus
insulin.
Kadar insulin basal menurun pada malam hari dan meningkat sedikit sebelum pasien
bangun di pagi hari. Insulin kerja cepat (aspart, lispro, orglulisine) digunakan dalam pompa
insulin. (Direproduksi, dengan izin, dariLebovitzHE,ed.TherapyforDiabetesMellitusandRelatedDisorders.edisi
ke-4.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation;2004.)
Terapi pompa insulin atau CSII memasukkan insulin kerja cepat untuk menutupi keduanya
basalandprandialinsulinneeds.Thepumpinfusesabasalrateconstantly
throughoutthedayandallowsthepatienttogivebolusdosesusingabolusdose
calculatorbasedoncurrentglucoselevels,carbohydrateintake,andinsulinon
board.Insulinpumptherapycanprovidemorepreciseglucosecontrolandallow moreflexibilityandfine-
tunetailoring.However,CSIIrequiressignificant
patienteducationandsupportandbothMDIandCSIIcanachievegood
glycemiccontrol.Insulinpumptechnologyisadvancingquicklywithnew
generationdevicesenteringthemarketregularly.
Saat memulai terapi insulin pada seseorang dengan DM tipe 1 yang baru didiagnosis,
thestartingdoseistypically0.4to1.0units/kg/dayoftotalinsulin.Thetotal
dailydoseofinsulinisthendividedtogive50%asbasalinsulinand50%as
prandialinsulin(distributedacrossmeals).Asanexample;an80kgpatient initiatedon0.5units/kg/
daywouldstartwithatotaldailydoseof40units.He couldbeinitiallyprescribed20unitsofalong-
actinginsulinsuchasinsulin detemirorglargineand7unitsofrapid-actinginsulin,suchasinsulinaspart,
lispro,orglulisine,withbreakfast,lunch, dan makan malam. Obat insulin kemudian akan
disesuaikan berdasarkan data SMBG.
Theaboveexampleprovidesastartingpoint,butthereisnoonegold
standardforstartinginsulininpatientswithtype1DM.Ideally,patientswith
type1DMshouldlearnhowtocountcarbohydratessotheycanmatchtheir
prandialinsulindosestotheircarbohydrateintake.PatientsshouldalsoSMBG
beforeeachmealoruseCGMtoevaluatetheinsulinregimenandmake
treatmentdecisions.Bolusinsulindosescanbebetterindividualizedbyusing
carbohydratetoinsulinratios(C:Iratios)andcorrectionfactors(CF).TheC:I
ratioisusedtoestimatehowmanygramsofcarbohydrateeachunitofrapid
actinginsulinwillcover.AtypicalC:Iratioforapatientwithtype1DMis15:1, meaningthat1unitofrapid-
actinginsulinwillcover15gramsofingested carbohydrates.AninitialC:Iratiocanbeestimatedbydividing550bythetotal
dailydoseofinsulinthepatientistaking.Forexample ,jika pasien menggunakan 40 unit insulin total
per hari, maka inisial C:Irati akan menjadi550/40=14:1.
CDigunakan untuk mengurangi kadar glukosa tinggi yang terdeteksi sebelum makan;
jumlah yang diharapkan bahwa satu unit insulin akan menurunkan BG di bawah normal
keadaan.CF awal diperkirakan dengan membagi 1650 dengan total dosis harian. Misalnya,
jika pasien mengonsumsi 40 unit insulin per hari, maka CF-nya akan menjadi 1650/40=41
(yang kemungkinan akan dibulatkan menjadi 40 sebelum lebih mudah digunakan).
Setelah pasien memiliki C:I dan CF, ia dapat menggunakannya sebelum makan untuk
menghitung dosis insulin kerja cepat pra-makan tertentu. Untuk contoh di atas, jika pasien
diharapkan untuk makan 60 gram karbohidrat, terhadap pembacaan glukosa total 200mg/
dL(11.1mmol/L), dan target pengambilan glukosa sebesar 5,6100mg/dL unit untuk koreksi).
Penting untuk dicatat bahwa aturan 550 dan 1650 untuk menghitung C: I dan C tidak
dipelajari dengan baik dan, praktik klinis, beberapa dokter menggunakan 500 alih-alih 550
dan yang lain menggunakan 1500 atau 1800 sebagai ganti 1650. Terlepas dari apa pun,
perhitungan ini memberikan data awal C: I dan nilai C yang harus dievaluasi berdasarkan
waktu dan terus dievaluasi dan dievaluasi berdasarkan waktu.
Modifikasi gaya hidup berbeda antara tipe1DM dan tipe2DM.Pasien
dengan tipe2DMseringdidorong untuk "menghitung karbohidrat" sebagai cara untuk
mencegah perjalanan glukosa setelah makan. Ini melibatkan membatasi karbohidrat menjadi
45-75 gram/makanan atau membatasi pati/biji-bijian menjadi satu-seperempat dari piring 9 inci (23 cm).
Pasien dengan jumlah karbohidrat tipe 1 DM untuk mencocokkan insulin prandial mereka
dengan asupan karbohidrat mereka menggunakan rasio C: Untuk berhasil, ini membutuhkan
lebih banyak perkiraan kandungan karbohidrat yang akurat daripada yang dibutuhkan untuk
pengelolaan DM tipe 2.
Terapi Tambahan Pramlintide

adalah anamylinagonist yang diindikasikan sebagai pengobatan tambahan pada pasien
DM tipe 1 yang tidak mencapai target glikemik meskipun optimalisasi waktu makan insulin.
Pramlintide dibahas lebih rinci sebelumnya dalam bab ini.
Dalam pengaturan ini, pramlintide dapat meningkatkan kontrol glikemik dan meminimalkan
kenaikan berat badan yang disebabkan oleh insulin. Namun, penggunaannya dibatasi oleh
efek samping seperti mual dan muntah, peningkatan glukosa sedang, peningkatan injeksi
dan biaya, dan peningkatan risiko hipoglikemia.
Pemantauan Glukosa Mirip

dengan pasien DM tipe 2, pasien harus dievaluasi setiap 3 hingga 6 bulan (3 bulan jika
tidak terkontrol dan 6 bulan jika terkontrol).
ditarik dan pengobatan harus disesuaikan jika diperlukan.17

Pasien yang menjalani terapi insulin intensif harus SMBG setidaknya empat kali sehari;
sebelum makan dan sebelum tidur. Pasien juga harus melakukan tes sebelum berolahraga,
sebelum melakukan tugas-tugas penting seperti mengemudi, dan jika gejala hipoglikemia terjadi.
SMBG sangat penting selama masa penyakit intercurrent untuk mendeteksi dan mencegah DKA.
Pasien juga dapat mengambil manfaat dari sesekali melakukan tes 2 jam setelah makan.17
Continuousglucosemonitorsreportinterstitialglucoselevelsinrealtimeand
provideinsightintoglucosetrends.Thesedevicescanbeusedforinsulindosing
andsomeareintegratedwithinsulinpumps.CGMusewithintensiveinsulin
therapycanreduceA1Candreduceglucosevariabilityinpatientswithtype1
DM.CurrentguidelinesrecommendCGMinpatientswithtype1DMwhoare
notmeetingglycemicgoals.Theyarealsorecommendedinpatientswith
hypoglycemiaunawarenesstobetterdetectandpreventhypoglycemicevents.17
HIPOGLIKEMIA
Hypoglycemiaisacommoncomplicationofsomediabetesmedications
includinginsulin,sulfonylureas,andmeglitinidesandamajorlimitingfactorto
optimalglycemiccontrol.Hypoglycemiacanrangeinseverityandisclassified
aslevel1(hypoglycemiaalertvalue;ÿ70mg/dL[3.9mmol/L])whichmaynot
causesymptomsbutissufficientlylowthatitshouldbetreatedwithafast-acting
carbohydrateandmayneedadoseadjustmentofglucose-loweringtherapy,level
2(clinicallysignificanthypoglycemia;<54mg/dL[3.0mmol/L])whichis
sufficientlylowtoindicateserious ,clinicallyimportanthypoglycemia,andlevel
3(severehypoglycemia)whichisassociatedwithcognitiveimpairment
requiringexternalassistanceforrecoveryandcanbelifethreatening.17
Hypoglycemiaisassociatedwithfalls,injury,motorvehicleaccidents,decreased
qualityoflife,andincreasedriskofCVevents,QTprolongation,arrhythmias,
anddeath.Recurrenthypoglycemiaincreasestheriskofdevelopingdementia,
andthedegreeofcognitiveimpairmenthasbeenassociatedwiththefrequency
andseverityofhypoglycemia.Allpatientstakingmedications yang dapat
menyebabkan hipoglikemia perlu diberikan edukasi tentang pencegahan,
deteksi, dan pengobatan hipoglikemia. SMBG sangat penting untuk mendeteksi
hipoglikemia dan mengambil tindakan yang tepat.
Pasien dapat datang dengan berbagai gejala selama episode
hipoglikemia. Gejala otonom awal dapat mencakup takikardia, palpitasi,
berkeringat, tremor, dan kelaparan. Penting untuk dicatat bahwa penyekat beta
dapat menutupi beberapa gejala awal yang terlihat.
ketika BG <60mg/dL(3.3mmol/L) dan dapat mencakup gangguan kognitif,

kebingungan, perubahan perilaku, kemarahan, iritabilitas, penglihatan kabur, sakit
kepala, kejang, dan kehilangan kesadaran. Sangat penting bagi pasien untuk
memantau sendiri BG mereka ketika gejala muncul untuk memastikan bahwa
glukosa <3.970 mg/dL).
Somepatientsmayexperiencehypoglycemiaunawareness,definedasthe
asymptomaticonsetofhypoglycemia.Thesepatientsareunabletodetectthe
earlywarningsymptomsofhypoglycemiaandarethusatincreasedriskforthe
serioussequelaeassociatedwithseverehypoglycemia.Patientswith
hypoglycemiaunawarenessaretypicallythosewithlongstandingdisease,more
stringentglycemiccontrol,andfrequenthypoglycemia.Thesepatientsshould
checktheirBGlevelspriortoanyactivitiesthatrequirethemtobealertand
oriented(eg,driving).CGMcanbeparticularlyhelpfultoidentify
hypoglycemiceventsinpatientswithhypoglycemiaunawareness.Also,
temporarilyraisingglucosetargetsmayreversehypoglycemiaunawareness.
pencegahan kejadian hipoglikemik merupakan komponen penting dari
manajemen diabetes. SMBG dapat membantu, tetapi mungkin tidak cukup sering
untuk mengidentifikasi hipoglikemia. CGM dapat sangat berguna dalam mencegah
hipoglikemia karena memberikan pasien dengan kecenderungan glukosa yang
dapat digunakan pasien untuk menyesuaikan keputusan manajemen mereka
sebelum menjadi hipoglikemik.
Pengobatan hipoglikemia menentukan konsumsi karbohidrat. Glukosa lebih

disukai. Pasien harus dianjurkan untuk membawa sumber glukosa kerja cepat
dengan mata setiap saat. “Aturan 15” biasanya digunakan untuk mengajarkan
pasien pengobatan yang tepat. permen keras, jelly bean, atau tablet lukosa yang
setara dengan 15 gram karbohidrat).Makanan yang mengandung protein atau
lemak tidak boleh digunakan secara akut untuk mengobati hipoglikemia karena
penyerapan glukosa yang tertunda. SMBG harus diulang dalam 15 menit; jika
glukosa <70mg/dL(3,9mmol/L), prosesnya harus melunak.
Jika pasien tidak sadar, glukosa atau glukagon IV (baik melalui rute
intramuskular atau intranasal) harus diberikan. Glukosa meningkatkan
glikogenolisis di hati dan mungkin diberikan dalam situasi di mana IV
glucosecannotberapidlyadministered.Aglucagonproductshouldbe
prescribedandreadilyavailabletoallpatientsoninsulinwhohaveahistoryof
severehypoglycemiaorathighriskforsuchevents.Familyandclosefriendsof
thepatientshouldbeeducatedregardingthepreparationandadministrationof
glucagon.Thetraditionalglucagonkitrequiresreconstitutionandan
intramuscularinjectionofglucagon.Itcantake10to15minutesfortheinjection
tostartraisingglucoselevelsandpatientsoftenvomit.Itisimportanttoposition
thepatientonthesidewiththeheadtiltedslightlydownwardtoavoidaspiration.
Dua produk glukagon baru telah disetujui baru-baru ini yang dapat memberikan pilihan
yang lebih mudah untuk pemberian glukagon; jarum suntik yang telah diisi sebelumnya
masih diberikan secara intramuskular tetapi tidak memerlukan rekonstitusi dan semprotan
hidung bubuk kering yang diberikan secara intranasal.
Akhirnya, dokter harus memantau hipoglikemia pada setiap kunjungan. Ini melibatkan:
menanyakan pasien tentang frekuensi, tingkat keparahan, dan waktu kejadian
hipoglikemik, perlunya bantuan oleh pihak ketiga, atau perlunya pemberian glukagon.
Pasien yang sering atau mengalami hipoglikemia berat harus dievaluasi ulang rejimen
pengobatannya dengan tujuan meminimalkan hipoglikemia.
KOMPLIKASI DAN KOMORBIDITAS

Mencapai kontrol glikemik yang baik adalah penting untuk mengurangi risiko komplikasi
jangka pendek dan jangka panjang pada pasien dengan tipe 1 atau tipe 2 DM.15 Komplikasi
jangka pendek termasuk gejala buang air kecil yang berlebihan, kelelahan, dan penurunan
berat badan. Pasien rawat inap yang rentan terhadap ketosis, peningkatan berkelanjutan dari
B di atas 200 hingga 300 mg/dL membutuhkan 16.7 mg/dL.
Eveninpatientswhoarenotpronetoketosis,prolongedperiodsofpoor
glycemiacanleadtoHHS.Poorglycemiccontrolcanleadtoanincreasedrisk ofsoft-
tissueandurinarytractinfections,evenintheshort-term.Long-term
complicationsaretheresultofvascularandtissuedamage.Long-term
complicationsincludeatheroscleroticcardiovasculardisease(ASCVD)leading
toCVevents,nephropathyoftenresultinginrenalinsufficiency,retinopathy
potentiallyleadingtovisionloss,andneuropathythatcancauseawidevariety
ofdebilitatingsymptoms.Thecombinationofvasculardamage,peripheralnerve
dysfunction,andadiminishedimmuneresponsesignificantlyincreasetheriskof
toe,foot,andlegamputationsinpatientswithdiabetes.Maleswithdiabetesare lebih rentan
mengembangkan disfungsi ereksi. Singkatnya, diabetes dapat berdampak negatif hampir
setiap sistem organ di seluruh tubuh dan oleh karena itu sangat
pendekatan komprehensif untuk pemantauan pasien diperlukan.
DiabeticKetoacidosis
DKAisatruemedicalemergency.69 Inpatientswithtype1DM ,ketoacidosisis

usuallyprecipitatedbythepatientomittinginsulin,oracuteillnesswitha subsequentincreaseincounter-
regulatoryhormonessuchascortisol,
catecholamines,glucagon,andgrowthhormone.Infectionisacommoncauseof
DKAandshouldbethoroughlyexplored.PatientswithDKAmaybealert,
stuporous,orcomatoseatpresentation.Thehallmarkdiagnosticlaboratory
valuesforDKAincludehyperglycemia,aniongapacidosis,andlargeketonemia orketonuria.
Pasien dengan DKA memiliki kekurangan cairan beberapa liter juga cukup signifikan
sodiumandpotassiumdeficits.69 Restorationofintravascularvolumewith
normalsaline,followedbyhypotonicsalinetoreplacefreewater,potassium
supplements,andinsulingivenbycontinuousIVinfusiontorestorethepatient's
metabolicstatusarethecornerstonesoftherapy.Constantinfusionofafixed
doseofinsulinandtheadministrationofIVglucosewhentheBGlevel decreasestolessthan250mg/
dL(13.9mmol/L)ispreferabletotitrationofthe
insulininfusionbasedontheglucoselevel.Thelatterstrategymaydelay
clearanceoftheketosisandprolongtreatment.Rapidcorrectionoftheglucose,a
dropgreaterthan75to100mg/dL/h(4.2-5.6mmol/L/h), tidak direkomendasikan karena berhubungan
dengan edema serebral, terutama pada anak-anak.Infus insulin harus dilanjutkan sampai keton
urin bersih dan kesenjangan anion menutup.Intramuskular insulin reguler atau
subkutaninsulinlisproorabagian yang diberikan setiap 1 hingga 2 jam dapat digunakan secara
terus menerus. glukosa dan pemantauan yang sering (setiap 2-4 jam) kalium sangat penting.
Pengobatan dengan bikarbonat untuk memperbaiki asidosis umumnya tidak diperlukan dan
maybeharmful,especiallyinchildren.69 Treatmentoftheincitingmedical
conditionisalsovital.Metabolicimprovementismanifestedbyanincreasein
theserumbicarbonateorpH.Serumphosphorususuallystartshighand plummetstolower-than-
normallevels.However,replacingphosphorusisof
questionablebenefit.Fluidadministrationalonewillreducetheglucose
concentration,soadecrementinglucosevaluesdoesnotnecessarilymeanthat
thepatient'smetabolicstatusisimproving.Patientsmaydevelophyperchloremic
metabolicacidosiswithtreatmentiftheyhavebeengivenlargevolumesof
normal saline dalam pengobatan mereka. Namun, ini tidak memerlukan

pengobatan khusus. Lembar alir sangat membantu untuk melacak terapi cairan
dan insulin dan parameter laboratorium pada pasien ini.
HyperosmoslarHyperglycemiaState
HHSispotentiallylife-threateningacutecomplicationofdiabetesassociated
withveryhighglucoseconcentrations,typicallygreaterthan400mg/dL(22.2 mmol/
L).69 Itmostoftenoccursinolderpatientswithtype2DMorinyounger
patientswithprolongedhyperglycemiaanddehydrationorsignificantrenal
insufficiency.Occasionally,patientswithpreviouslyundiagnosedtype2DM
presentwithHHS.PatientswithDKAandHHSpresentquitesimilarlybut
typicallypatientswithHHShavemuchhigherplasmaglucose,elevatedserum
osmolality,andlittletonoketonuriaorketonemia.HHStypicallyevolvesover
severaldaystoweeks,whereasDKAevolvesmuchquicker.Largeketonemiais
usuallynotseenbecauseresidualinsulinsecretionsuppresseslipolysis.
Namun, keton dari puasa berkepanjangan mungkin ada. Infeksi atau penyakit
medis lainnya adalah pencetus yang biasa. Defisit cairan sering kali lebih
besar dan konsentrasi BG lebih tinggi—kadang-kadang lebih besar dari 1.000
mg/dL (55.5mmol/L)—pada pasien dengan HHS bila dibandingkan dengan
pasien dengan DKA.
MacrovascularComplications
Macrovascularcomplicationsaretheleadingcauseofdeathinpeoplewith
diabetes.Theriskforcoronaryheartdisease(CHD)andischemicstrokeistwo
tofourtimesgreaterinpatientswithdiabeteswhencomparedtoindividuals
withoutdiabetes.70 CVdiseaseistheleadingcauseofmortalityinpatientswith
DM.AddressingCVriskfactors—lipids,hypertension,smokingcessation,and
antiplatelettherapy—willreducemacrovascularevents.TheADArecommends low-
doseaspirintherapy(75–162mgdaily)inallpatientswhohaveestablished
ASCVD.Ifthepatientisallergictoaspirin,clopidogrelmaybeused.Theroleof
antiplatelettherapyfortheprimarypreventionofaCVeventinpatientswith
diabetesisunclear.Whilelow -dosis spirin mengurangi risiko kejadian vaskular,
pada orang dewasa yang tidak memiliki ASCVD, manfaatnya diimbangi dengan
risiko perdarahan besar yang lebih tinggi.71 Beberapa pedoman praktik klinis
merekomendasikan terapi pirin jika risiko 10 tahun kejadian CV lebih besar dari 20%.
Pasien rawat inap dengan diabetes dan penetapan ASCVD, penggunaan

inhibitor GLP1-RA atau SGLT2 harus sangat dipertimbangkan.72 Beberapa agen dalam dua
classesofmedicationshavebeenshowninclinicaltrialstoreducetheriskof
majorcardiovascularadverseeventsinpatientswithahistoryofcoronaryartery
disease,myocardialinfarction,ischemicstroke,orperipheralarterydiseaseand
thoseatveryhighriskofvasculareventswithmultipleASCVDriskfactorsin
additiontodiabetes.TheSGLT2inhibitors,specificallyempagliflozin,
canagliflozin,anddapagliflozin,significantlyreducetheriskofhospitalization
duetoheartfailure.Therefore,thisclassmightbepreferredinpatientswithpre
existingheartfailureorthosewhoareathighriskofdevelopingheartfailuredue
tostructuralheartdisease.TheGLP1-RAliraglutideandtheSGLT2inhibitor
empagliflozinsignificantlyreducedtheriskofcardiovasculardeathandall causemortality—
manyexpertsconsidertheseagentstobethepreferredchoices
inthesetwoclassesbasedonthiscompellingdata.
Setelah infark miokard, terapi -blocker melindungi pasien dengan diabetes dari
kejadian CH berulang, dan besarnya manfaat yang lebih besar daripada yang terlihat
pada pasien tanpa diabetes.73 Sementara gejala headrenergik yang dihasilkan oleh
hipoglikemia (misalnya, takikardia, tremor) dapat ditutupi oleh bloker, berkeringat, dan
gejala neuroglikopen sebelum ada.
Highbloodpressureincreasestheriskofbothmicrovascularand
macrovascularcomplicationsinpatientswithDM.70 TheADArecommends
dietarychanges,specificallytheDietaryApproachestoStopHypertension
(DASH),andincreasedphysicalactivitybeinstitutedforallpatientswhoseBP
exceeds120/80mmHg.Weightlossisalsorecommendedinthosepatientswho
areoverweightorobese.Pharmacologicaltherapy,preferablyusingaclassof
agentsproventoreduceCVeventrates,shouldbeinstitutedifthepatient's confirmedoffice-
basedBPexceeds140/90mmHg.Acombinationoftwo
medicationsshouldbeusedifthebloodpressureexceeds160/100mmHg.The
ADArecommendedthresholdsandtargetsfortreatmentareslightlydifferent
thanthoserecommendedbytheAmericanCollegeofCardiology/American
HeartAssociationguidelines.74 Whileepidemiologicaldataandclinicaltrials
supportabloodpressuretargetlessthan130/80, penelitian yang menggunakan target
BP intensif melunakkan pasien dengan diabetes.75 Penelitian ACCORD-BP gagal
menemukan manfaat yang signifikan ketika pasien dengan diabetes dan ASCV atau
beberapa faktor risiko CV target tekanan darah sistolik yang dimakan kurang dari
120mmHg bila dibandingkan dengan pasien yang diobati dengan target 130 hingga 140mmHg.76 Th
pedoman menyarankan bahwa target yang lebih rendah, seperti 130/80mmHg,

mungkin sesuai pada pasien dengan risiko tinggi kejadian CV tetapi tidak memberikan rekomendasi
ini karena kurangnya data berkualitas tinggi pada pasien diabetes.
ACEinhibitorsandARBsareoftenusedastheinitialpharmacological
treatmentforhighbloodpressureinpatientswithdiabetesduetotheirwell
documentedCVandrenalprotectiveeffects.70 However,thiazidediureticsand
CCBhavealsobeenshowntoimproveoutcomesinpatientswithdiabetes.Most
patientsrequiremultipleagents,onaveragethree,toattaintheBPgoals.Thus,
diureticsandcalciumchannelblockersfrequentlyareusedincombinationwith
anACEinhibitororARB.Formoreinformationregardingthetreatmentof hypertensioninpatientswithdiabetes,see
Chapter30, “Hypertension.”
Terapi statin intensitas tinggi direkomendasikan pada semua pasien dengan diabetes dan
ASCVD yang sudah ada sebelumnya.70 Dengan tidak adanya ASCVD, statin dengan intensitas
sedang harus diresepkan untuk semua pasien dengan DM tipe 1 atau tipe 2 di atas usia 40 tahun.
Pasien rawat inap yang berusia kurang dari 40 tahun, terapi statin intensitas sedang mungkin
sesuai jika pasien memiliki beberapa faktor risiko CV.77 Manfaat statin untuk pencegahan utama
kejadian CV pada pasien dengan diabetes telah ditetapkan dalam Studi Kolaboratif
AtorvastatinDiabetes (CARDS).78
Pasien dengan diabetes dan tidak didokumentasikan ASCVD diacak ke atorvastatin
10mg setiap hari atau plasebo. Percobaan dihentikan lebih awal karena kejadian CV utama
dikurangi oleh 37% pada pasien yang diobati dengan vastatin. Data dari Studi Perlindungan
Jantung (HPS) juga menegaskan manfaat terapi statin.
Simvastatin40mg setiap hari mengurangi risiko besarCV pada pasien dengan diabetes hampir
25% bila dibandingkan dengan pasien yang diobati dengan plasebo. Terapi statin
direkomendasikan terlepas dari lipid awal atau kadar LDL-C. Karena statin dapat menyebabkan
cacat lahir, statin hanya boleh digunakan pada wanita hamil yang tidak memiliki tanda kehamilan.
Setelah astatin telah dimulai untuk pengurangan risiko CV, sangat meningkat
trigliserida (ÿ500mg/dL[5.65mmol/L]) mungkin memerlukan terapi tambahan.
Patientswithmarkedhypertriglyceridemiaareatriskforpancreatitis.Inthese
circumstances,afibrate(eg,fenofibrate),omega-3fattyacid,orniacincanbe
usedtoreduceserumtriglycerides.79 Theroutineuseofmedicationstoaddress
hypertriglyceridemiainpatientswithdiabeteswithbaselineelevationslessthan 500mg/dL(5.65mmol/
L)iscontroversial.TheFenofibrateInterventionand
EventLoweringinDiabetes(FIELD)wasconductedinpatientswithtype2DM
andfailedtoshowaCVbenefitfromfenofibrate200mgdailywhencompared
toplacebo.Inasubgroupanalysis,subjectswithoutASCVDatbaseline
tampaknya memiliki penurunan yang signifikan dalam kejadian CV. Namun, lengan lipid
dari studi ACCORD juga mengevaluasi penggunaan dari ibrate dan tidak secara signifikan
menurunkan kejadian CV. Niasin dalam kombinasi dengan statin gagal untuk meningkatkan
CV keluar mesin pasien dengan diabetes juga.
Penyakit arteri perifer merupakan komplikasi makrovaskular potensial lainnya
terkait dengan diabetes, yang sering berkontribusi pada ulkus kaki dan amputasi
tungkai.70 Klaudikasio dan ulkus kaki yang tidak sembuh adalah umum pada pasien
dengan DM tipe 2. Berhenti merokok, terapi statin, kontrol glikemik yang baik, dan terapi
antiplatelet adalah strategi penting dalam mengobati penyakit arteri perifer.
Cilostazol mungkin berguna dalam memilih pasien menyimpan gejala.
Revascularizationsurgerycanbeconsidered;however,smallvesseldiseasethat
cannotbebypassediscommonindiabetes.Ifapatientdevelopsfootlesions,
earlydetection,debridement,andappropriatefootweararecriticaltoprevent
footorlimbloss.Formoreadvancedlesions,skingrafts,topicalwoundhealing,
andhyperbarictreatmentsmaybenecessary.Footexaminationsduringeach face-to-
faceencounterwiththepatientandayearlySemmes-Weinstein10gram
forcemonofilamenttesttoassessforlossofprotectivesensationcanbeusedto identifyhigh-
riskpatientswhoneedfurtherevaluation,routinepediatriccare, andcloserfollow-up.
Komplikasi MikrovaskularKomplikasi
mikrovaskular terkait erat dengan kontrol glikemik, dan upaya untuk meningkatkan glikemia
secara signifikan mengurangi risiko pengembangan komplikasi ini dan memperlambat
perkembangannya.80 Komplikasi mikrovaskular memiliki banyak bentuk tetapi paling
sering bermanifestasi sebagai kerusakan pada ginjal, mata, dan saraf perifer.
Nephropathy
Diabetesmellitus,particularlytype2DMcoupledwithhypertension,isamong
theleadingcausesofend-stagerenaldiseaseintheUnitedStates.80 Albuminuria
isamarkerofrenaldamageandastrongpredictorofend-stagerenaldiseasein
patientswithtype1DM.Intype2DM,thepresenceofalbuminuriaisastrong
riskfactorformacrovasculardiseasebutaweakerpredictorforend-stagekidney
disease.TheADArecommendsscreeningforalbuminuriaatthetimeof
diagnosisinpersonswithtype2DM.Intype1DM,proteinuriararelyoccurs
beforepuberty.Screeningindividualswithtype1DMshouldbeginwithpuberty andafter5-
yeardiseaseduration.Therearethreemethodsforassessing
albuminuria:(1)pengumpulan spot acak, lebih disukai batal pada pagi hari pertama;
(2) koleksi dengan waktu 24 jam; dan (3) koleksi dengan waktu tertentu (misalnya,
4 atau 10 jam semalam). ÿ300mg/g(33.9mg/mmol).Timedcollections
arecumbersometoperformbutmoreaccuratethanarandomspotcollection.For
timedcollections,modestalbuminuriaisdefinedas30to300mg/24horan
albuminexcretionrateof20to200mcg/min.Thereissignificantday-to-day
variabilityinurinaryproteinexcretion.Therefore,unlesstheresultsare
unequivocallypositive,albuminuriashouldbeconfirmedonatleasttwoofthree
samplesover3to6months.Additionally,whenassessingurineprotein,
conditionsthatmaycausetransientelevationsinurinaryproteinoralbumin
excretionshouldbeexcluded.Theseconditionsincludeintenseexercise,recent
urinarytractinfections ,hipertensi,hiperglikemia jangka pendek, gagal jantung, dan
demam akut.
Kontrol glukosa dan tekanan darah penting untuk mencegah dan memperlambat
theprogressionofnephropathy.80 ACEinhibitorsandARBscanslowthe
progressionofrenaldiseaseinpatientswithdiabetes.However,usinga
combinationofagentstoblocktherenin–angiotensin–aldosteronesystem—for
exampleusinganACEinhibitorwithanARB,aldosteronereceptorblockers,or
directrenininhibitors—hasnotbeenshowntoimproveoutcomesandmay
increaseadverseeffects.Diureticsfrequentlyarenecessaryduetothevolume
expandedstateofthepatientandarerecommendedsecond-linetherapy.The
ADAcurrentlyrecommendsabloodpressuregoallessthan140/90mmHgin
patientswithnephropathybutalowerbloodpressuretarget(eg,lessthan
130/80),ifitcanbeachievedwithoutundueburdenorsideeffects,maybe desirable. Tiga
atau lebih antihipertensi sering diperlukan untuk mencapai tekanan darah tujuan.
Inhibitor SGLT2, khususnya empagliflozin, canagliflozin, dan dapagliflozin, secara
signifikan mengurangi perkembangan CKD. Oleh karena itu, kelas ini lebih disukai
dalam pengobatan pasien DM tipe 2 dengan PGK, khususnya pada mereka yang
memiliki GFR30–mg.
Retinopati
Retinopati diabetik disebabkan oleh iskemia pada mikrosirkulasi di mata
ditambah dengan pelepasan faktor pertumbuhan vaskular yang tidak tepat.80
Pasien dengan diabetes harus melakukan pemeriksaan mata dilatasi secara rutin
untuk mengevaluasi retina secara menyeluruh.
establishedretinopathybeseenbyanophthalmologistoroptometristtrainedin
diabeticeyedisease.Earlybackgroundretinopathymayreversewithimproved
glycemiccontrolandoptimalbloodpressurecontrol.Moreadvancedretinopathy
willnotfullyregresswithimprovedglycemia.AggressivereductionsinBGmay
acutelyworsenretinopathy.Laserphotocoagulationhasmarkedlyimproved
sightpreservationandisrecommendedinpatientswithmacularedemaand
proliferativeretinopathy.Intravitrealanti-vascularendothelialgrowthfactor
(VEGF)therapyhasalsobeenshowntobehighlyeffectiveforsight
preservation.Bothbevacizumab,usedoff-label,andranibizumabareanti-VEGF
monoclonalantibodies.AfliberceptisaVEGFdecoyreceptor.Peoplewith
diabetesalsohaveahigherrateofcataractsandopen-angleglaucoma.
Neuropathy
Neuropathyinpeoplewithdiabetescanmanifestas:(1)peripheralneuropathy,
(2)autonomicneuropathy,and/or(3)focalneuropathies.80 Distal,symmetrical,
peripheralneuropathyisthemostcommoncomplicationseenintype2DM
patientsinoutpatientclinics.Paresthesias,perceivedhotorcold,numbness,or
painarethepredominantsymptoms.Thefeetareinvolvedfarmoreoftenthan
thehandsasperipheralnervedamageinitiallyaffectslongernervefibersand
progressesproximally.Effortstoimproveglycemiccontrolistheprimary
treatmentstrategyandmayalleviatesomeofthesymptoms.Ifneuropathyis
painful,symptomatictreatmentscanbeused, tetapi jika mereka tidak akan
mengubah perjalanan neuropati. Tidak ada obat yang terbukti sangat
unggul dari yang lain untuk menghilangkan rasa sakit neuropatik, dan
pemilihan pengobatan harus didasarkan pada efek samping, biaya, dan
kenyamanan. Pengobatan dengan antidepresan trisiklik dosis rendah (lebih
disukai atau triptyline atau desipramine, venla, ramadol, gabain, venla,
ramadol, gaba) Saya dirujuk ke klinik sakit atau ahli saraf untuk penilaian
lebih lanjut. Duloxetine dan pregabalina disetujui FDA untuk pengobatan
nyeri neuropatik yang terkait dengan neuropati perifer diabetes. Untuk
pasien dengan terutama mati rasa dan nyeri minimal, obat-obatan tidak
efektif. Tidak satu pun dari pasien ini berisiko tinggi untuk mengembangkan
ulkus kaki.
Neuropati otonom berdampak pada saraf otonom dan dapat
menyebabkan takikardia, hipotensi ortostatik, konstipasi kronis,
gastroparesis, disfungsi ereksi, anhidrosis, intoleransi panas, berkeringat,
kulit kering, dan ketidaksadaran hipoglikemik.81 Gastroparesis dapat
mengurangi dan mengurangi komplikasi kontrol DM.
bahwa motilitas lambung yang lambat, dan penggunaan metoklopramid atau

eritromisin dosis rendah mungkin membantu. Sayangnya, takifilaksis terhadap terapi obat
berkembang dalam beberapa hari atau minggu. Alat pacu jantung lambung dapat
dipertimbangkan jika gejalanya parah dan persisten. Domperidone juga dapat dipertimbangkan.
Meskipun tidak disetujui untuk digunakan di Amerika Serikat, domperidone tersedia
di banyak negara lain dan dapat diminta melalui FDA untuk penggunaan yang penuh
kasih. Diare diabetes paling sering terjadi pada malam hari. Penyakit seliaka, insufisiensi
eksokrin, dan pertumbuhan bakteri usus yang berlebihan harus disingkirkan.
Diare diabetes sering berespons terhadap antibiotik seperti doksisiklin atau metronidazol
selama 10 hingga 14 hari. Dalam kasus yang lebih tidak responsif, octreotide mungkin
digunakan.
Ifapatientdevelopsorthostatichypotension,antihypertensiveagentsshould
bediscontinuedanddietarysodiumintakeshouldbeliberalized.Somepatients
mayrequirepharmacologictreatmentfororthostatichypotensionwith
mineralocorticoids(eg,fludocortisone)oradrenergicagonistagents(eg,
midodrine).Inseverecases,supinehypertensionmaybeextreme,mandating
thatthepatientsleepinasittingorsemi-recumbentposition.Patientswith
cardiacautonomicneuropathyareatahigherriskforsilentMIandsudden cardiacdeath.
Erectiledysfunctioniscommonindiabetes,andinitialtreatmentshould
includeatrialofoneofthephosphodiesterasetype5inhibitors(eg,sildenafil) priortoreferral.80
Peoplewithdiabetesoftenrequirethehighestdosesofthese
medicationstoachieveanadequateresponse.Sudomotordysfunctionmaycause
reducedsweatinganddry,crackedskin.Useofhydratingcreamsandointments
isneeded.Autonomicneuropathymayalsoresultingustatorysweatingafter
eating.Ifsweatingisexcessive,itmaybetreatedwithantiperspirantsor
anticholinergicdrugs.Hypoglycemicunawarenessrequiresthepatienttoavoid
hypoglycemia,asthebodywillslowlyincreasetheglycemiclevelatwhichit willactivatetheautonomicsignals.
Neuropati fokal terjadi paling sering pada pasien usia lanjut dengan kontrol yang buruk
diabetes.CranialnerveIII,IV,andVIneuropathies,aswellasBell'spalsy,
producequitedramaticsymptomsbutthecourseisusuallyself-limited—partial
orfullrecoveryoccursinafewweekstomonths.Diabeticamyotrophy,whichis
characterizedbyproximalthighmusclepainandweakness,canbevery
debilitating.Carpaltunnelsyndrome,causedbyradialnerveentrapmentinthe
wrist,isalsomorecommoninpeoplewithdiabetes,andtarsaltunnelsyndrome maycausefootparesthesias.
POPULASI KHUSUS
Pradiabetes dan Mencegah Diabetes Tipe 2 Pradiabetes, seperti

namanya, adalah kondisi yang sering mendahului perkembangan diabetes.3 Pasien
dengan pradiabetes tidak memiliki peningkatan BG tetapi glukosa puasa terganggu
( 100-125mg /dL[5.6-6.9mmol/L]) atau peningkatan glukosa darah dalam 11.0mmol dan
toleransi glukosa dalam 1 jam (140-L/L[-199 mg] 6,4% [0.057-0.064;39-46mmol/molHb]).
Tak satu pun dari pembacaan abnormal ini cukup tinggi untuk memenuhi kriteria
diagnostik untuk diabetes. Satu dari tiga orang dewasa di Amerika Serikat memiliki
pradiabetes.2 Sebagian besar pasien dengan pradiabetes kelebihan berat badan atau
obesitas dan banyak yang secara bersamaan memiliki tekanan darah tinggi dan
dislipidemia.
Mengingat bahwa pradiabetes melunak, ada minat yang signifikan

inusingbothnonpharmacologicandpharmacologicmeanstopreventordelay
theonsetoftype2DM.Weightloss,regularaerobicactivity,increasedfiber
intake,andlimitingfatconsumptionarethefourlifestylepillarsforboththe
treatmentandpreventionoftype2DM.TheDiabetesPreventionProgram(DPP)
wasalandmarkclinicaltrialwhichdemonstratedthatmodestweightlossand
regularphysicalactivitydramaticallyreducedtheriskofdevelopingtype2DM inpatientswithIGT.82
Patientsassignedtothelifestyleinterventiongroup
walked30minutesperday5daysperweekandlostameanof8-pounds(3.6kg) overthe2.8-
yearstudy.Theselifestylechangesresultedina58%reductionin
theriskofdevelopingtype2DMwhencomparedtoausualcaregroup(5%per
yearvs.11%peryear) .Intervensi latihan diet efektif terlepas dari usia atau berat badan
awal. Lengan ketiga dari pasien yang diteliti secara acak menerima metformin 850 mg
dua kali sehari. Pasien di lengan menerima perawatan biasa dan tidak mengalami
perubahan gaya hidup intensif. Penggunaan metform mengarah pada, rata-rata,
penurunan berat badan 4 pon (1,8 kg) pingtype2DM sebesar 31% bila dibandingkan
dengan perawatan biasa. Individu yang lebih muda dan kelebihan berat badan yang
menggunakan metode ini mengalami pengurangan terbesar.
Temuan ini menunjukkan bahwa penggunaan bentuk yang tidak tepat mungkin memiliki dampak terbesar
bila diresepkan untuk orang dewasa paruh baya yang obesitas.
Beberapa obat lain juga telah terbukti menunda atau mencegah diabetes.
Zona rosiglita dan zona pioglita mengurangi risiko pengembangan tipe 2 DM hingga 60%
to70%inpatientswithimpairedglucosetolerance.83,84 Acarbosereducedthe
riskofdevelopingtype2DMby25%intheSTOPNIDDMstudyandmaybe
particularlyusefulinpatientswhoconsumeadiethighinstarchycarbohydrates
suchasrice.TheGLP1-RA,liraglutide,hasalsobeenshowntoslowthe
progressiontotype2DM,reducingtheriskby80%inobesepatientstakingthe
medicationforweightloss.85 Insulinglarginereducedtheriskofdeveloping
type2DMbyapproximately30%inpatientswithprediabetes.Angiotensin
convertingenzymeinhibitor(ACEi)orangiotensinogenreceptorblockers
(ARB)havealsobeenshowntolowertheriskofdevelopingtype2DMby25%
inapooledanalysisofseverallargeCVstudies.86 Giventhatmanypatientswith
prediabetesconcurrentlyhavehighbloodpressure , Sebuah ACE atau ARB
harus lebih disukai digunakan dalam populasi ini untuk mengobati hipertensi.
Unfortunately,pharmacologicalmethodsto“prevent”diabetesdonotcure
butratherdelaytheonsetofdiabetesbyshiftingthecurve.Nopharmacologic
agentiscurrentlyFDAapprovedforthepreventionoftype2DM.Givenits
relativelylowcostandfavorablelong-termsafetyprofile,metformin,in
conjunctionwithlifestylechanges,isrecommendedbytheADAtodelaythe
onsetofdiabetesinpatientswithprediabetes,particularlythosewithaBMI>35 kg/
m2 ,thoseaged<60years,andwomenwithahistoryofGDM.87
isanattractiveoptionforweightlossinobesepatientswithprediabetes.
Liraglutide
ChildrenandAdolescentswithType2DM
Theincidenceandprevalenceoftype2DMareincreasinginadolescence.88
Obesityandphysicalinactivityarethelikelyculpritsbutinnategenetic
susceptibilityisalsoanunderlyingfactor.Giventhatchildrenwillpotentially
livewithdiabetesformanydecadesandthatthetimelineformicrovascular
complicationsmimicsthatofadultswithdiabetes,extraordinaryeffortsshould
bemadetoassistthechildandthefamilyadoptlifestylechangesthatnormalize
BG.TheonlyFDA-approvedoralagentforthetreatmentoftype2DMin
children(10-16yearsofage)ismetforminand,similartoadultguidelines,some
expertsrecommenditsroutineuseintheabsenceofcontraindications.
Sayangnya, daya tahan respons setomet dalam monoterapi relatif
buruk. Liraglutide juga baru-baru ini disetujui untuk digunakan pada anak-
anak (10 tahun dan lebih tua). Sulfonilurea juga umum digunakan. TZD
meningkatkan kontrol glikemik ketika ditambahkan ke dalam bentuk terapi
tetapi saat ini FDA tidak disetujui untuk digunakan pada anak-anak.
obat-obatan belum cukup dipelajari pada anak-anak. Terapi insulin terus

menjadi standar perawatan ketika tujuan glikemik tidak dapat dicapai atau dipertahankan
dengan metformin monoterapi. Lihat Tabel 91-6 untuk tujuan pengobatan pada anak-
anak dan remaja.
Orang tua
Nearlyoneinfouradultsovertheageof65yearshavediabetesandslightly
morethanhalfhaveprediabetes.Olderadults,particularlythosewithfunctional
disabilityandcognitiveimpairments,arelessabletoadopthealthylifestyle
behaviorsandmorelikelytoexperienceadverseeffectsfrommedications.28 The
ADAguidelinesrecommendapatient-centeredapproachandthereareseveral
factorsthatshouldbeconsideredwhentreatingolderadults.Thenumberand
severityofcomorbidconditions,renaldysfunction,abilitytoengageinself-care,
nutritionalstatus,socialsupport,theriskoffalls,andlifeexpectancyshouldall
influenceglycemicgoalsandtreatmentselection.See Table91-6. TheADA
recommendsanA1Cgoalÿ7.5%(0.075;58mmol/molHb)forotherwise
healthyolderadultswhohaveintactcognitivefunctionbutalessstringentgoal
A1Cÿ8.0%(0.080;64mmol/molHb)orÿ8.5%(0.085;69mmol/molHb)is
reasonableinthosewithmultiplechronicdiseasesorwhoarefunctionally
dependent.However,glycemiccontrolshouldnotberelaxedsofarastocause
symptomsofhyperglycemiaorriskthedevelopmentofDKAorHHS.Other
therapeuticgoalsrelatedtothemanagementofbloodpressureanddyslipidemia
topreventthedevelopmentorprogressionofkidneydiseaseandCV
complicationsshouldbelikewisetailoredtothepatient- keadaan tertentu.28 Orang dewasa
yang lebih tua melunak telah mengubah persepsi tentang hipoglikemia dan mungkin
tidak mengalami gejala adrenergik (misalnya, gemetar, gelisah, palpitasi) karena
hilangnya fungsi saraf otonom yang berkaitan dengan usia.28 Jadi, gejala neuroglikopenik
(misalnya, perubahan status mental, perubahan kepribadian yang berlebihan) mungkin
menjadi indikasi pengobatan pertama yang harus dilakukan pasien. terjadi emia.Orang
dewasa yang lebih tua dalam fasilitas perawatan jangka panjang sangat rentan terhadap
hipoglikemia.
Sementara penurunan fungsi ginjal dapat menghalangi penggunaan metform pada

beberapa orang dewasa yang lebih tua, dosis yang lebih rendah dapat digunakan jika
ditambah dengan pemantauan yang lebih sering (misalnya, setiap 3 bulan) dari fungsi
ginjal ketika perkiraan laju filtrasi glomerulus (eGFR) secara.28
konsisten
Kemanjuran
di atas 30mL/
menit/1,73 m2 , biasanya fungsi penghambat SGLT-2 menurun
telah mengurangi respons terhadap kelas agen ini. Inhibitor SGLT-2 juga dapat
meningkatkan frekuensi buang air kecil dan menyebabkan perubahan tekanan darah
atau tostatik, meningkatkan risiko jatuh.
Sulfonilurea, terutama agen yang bekerja lebih lama seperti gliburida dan
klorpropamida, lebih mungkin menyebabkan hipoglikemia dan harus dihindari.
Ahigherriskofdistalextremityfracturefromfallshasbeendocumentedwith
canagliflozinaswellastheTZDs.TheTZDsoftencausefluidretentionand
increasetheriskofcongestiveheartfailure.DPP-4inhibitorsaregenerallywell
toleratedanddonotcausehypoglycemia.Similarly, ÿ-glucosidaseinhibitorsare
generallysafeandmayalsobeused.TheGLP-1RAsareunlikelytocause
hypoglycemiaandwilllikelyproduceamodestweightloss,whichcanbe
advantageousinoverweightindividuals.However,olderpatientsmaybemore
pronetoGIsideeffects.Simpleinsulinregimensusingasingledailybasal
insulindosecanbeusedinolderadults,especiallyiftightglycemiccontrolis
notthegoal.BoththeGLP-1RAsandinsulintherapyrequirethepatienttohave
adequatemotorskillsandvisualacuitytoself-administerdoses.
PregnantWomen
TheprevalenceofDMhasincreasedsignificantlyamongwomenduringtheir
reproductiveyears.14 Inwomenwithtype1ortype2DM,discussionsabout
familyplanningandachievinggoodglycemiccontrolpriortopregnancyare
critical.Organogenesisislargelycompletedwithinthefirst8weeksof pregnancy—
wellbeforegoodglycemiccontrolcanbeachievedintheabsence
ofpreconceptionplanning.Unfortunately,majorcongenitalmalformationsdue
topoorglucosecontrolinthefirsttrimesterofpregnancyremaintheleading
causeofmortalityandseriousmorbidityininfantsofmotherswithDM.During
preconceptionplanning,alldrugsshouldbereviewedforsafety.Known
teratogens,suchasACEinhibitorsandstatins,shouldbestoppedand,if
treatmentisstillneeded,anappropriatealternativerecommended.
GDDidiagnosis selama kehamilan dan semua wanita harus diskrining untuk GDM
antara minggu ke-24 dan 28kehamilan. Lihat Tabel 91-5. Hasil buruk yang terkait
dengan GD Termasuk cacat lahir, keguguran, persalinan seksio sesarea, ibu
preeklamsia/eklampsia, persalinan prematur, hipoglikemia neonatus, distosia bahu,
cedera lahir, dan hiperbilirubinemia.14 Terapi nutrisi medis untuk meminimalkan
fluktuasi yang luas dalam BG merupakan salah satu upaya utama yang sangat penting.
(2.8 dan 7.2mmol/L).Normoglikemia adalah tujuan, dan kegagalan untuk

mempertahankan ini meskipun intervensi diet akan memerlukan penggunaan
obat.Tujuan selama terapi adalah untuk menjaga glukosa puasa kurang dari 95mg/
dL(5.3mmol/L), dan baik dalam 1 jam pascaprandial plasma kadar glukosa kurang dari
140mg/dL/selama kurang dari 140mg/dL/dL plasma kurang dari 140mg/dL.
Lihat Tabel91-6. Ketosis juga harus dihindari sebisa mungkin.
Demikian pula, pasien rawat inap yang memiliki DMG tipe 1 atau tipe 2 yang sudah
ada sebelumnya yang menjadi hamil, sebelum makan, waktu tidur, dan SMBG semalam
harus kurang dari 95mg/dL (5,7mmol/L) dengan PPG puncak kurang dari 140mg/
dL(7.8mmol/L).Sementara A1C selama kehamilan sebaiknya digunakan secara ideal untuk
digunakan sebagai terapi mol dan 0,06%, dan SMmol (42,06% dan
SMmol; .Inwomenwithtype2DM controlledbylifestylemodificationalone,conversiontoinsulinisoften
necessarysoonafterpregnancyisconfirmed.Patientspreviouslytreatedwith
insulinmayneedtointensifytheregimentoachievethemorestringent
therapeuticgoalsrecommendedduringpregnancy.Thismayrequiretheuseof
morecomplicatedregimenscoupledwithcarbohydratecountingandadjustments
guidedbySMBG.WhileNPHremainstherecommendedbasalinsulintouse
duringpregnancy,insulindetemirappearstobesafe.Insulinpumptherapycan
beconsidered.Inhighlymotivatedpatients,CSIIcanachieveexcellentglycemic
controlandroutinelyadjustedthroughoutthepregnancy.
Pada wanita dengan tipe 2 DM atau GDM, baik metformin dan glyburide telah dipelajari
sebagai alternatif terapi insulin.14 Keduanya tampaknya efektif berdasarkan hasil uji coba
terkontrol acak kecil dan analisis meta. Namun, jarang atau tidak umum, bakat buruk buruk
sulit untuk membedakan dari data ini.
Glyburidewasnotdetectedinthecordserumofanyinfantinonestudy,whereas
metformincrossestheplacenta.Furtherstudyinlargerpatientpopulationsis
neededpriortoroutinelyrecommendingthem,butinpatientsforwhomthe
complexityofinsulinistoodifficultorrefusesinsulin,glyburideormetformin
useisjustified.PatientswithGDMshouldbeevaluatedapproximately6weeks
afterdeliverytoensurethatnormoglycemiahasreturned.Thelifetimeriskfor
thedevelopmentoftype2DMis30%to50%,makingtheperiodicscreeningof
womenwithahistoryGDMwarranted.
Pasien dengan HIV

Pasien yang hidup dengan HIV memiliki risiko lebih tinggi untuk mengembangkan DM
tipe 2. Risiko ini mungkin terkait dengan infeksi HIV, infeksi penyerta seperti hepatitis C, dan
medicationsoftenusedtotreatHIVanditscomorbidities.Pentamidine,
commonlyusedfor Pneumocystiscarinii pneumoniainfections,isaÿ-celltoxin
andmaycausesomepatientstodevelophypoglycemiafrominsulinrelease
followedbyhyperglycemia.Megestrol,usedasanappetitestimulant,canhave
glucocorticoid-likeeffectsandcausehyperglycemiainsomepatients.Protease
inhibitors,usedtomanageHIV,canworseninsulinsensitivity,decreasethe abilityoftheÿ-
celltosecreteinsulin,andworsenlipotoxicity.Long-termuseof
stavudinealsoincreasestheriskofdevelopingdiabetes.Redistributionoffat
fromsubcutaneoustothevisceralcompartmentfrommedicationorHIV
infectioncausedbymedicationsorHIVinfectionalsoincreasestheriskof
developingdiabetes.MetforministhedrugofchoiceforHIVpatientsasweight
gaincanbeminimized. Stavudin, zidovudin, dan ddI dapat menyebabkan laktatemia,
terutama pada penggunaan jangka panjang. Mungkin disarankan untuk memeriksa
kadar laktat pada pasien yang menggunakan obat-obatan ini sebelum melakukan
penggunaan. Jika kadar laktat lebih besar dari dua kali normal, terapi alternatif
harus c dipertimbangkan. Jika kelebihan visceraladiposity dicatat, TZD yang
mendistribusikan kembali lemak ke jaringan adiposa subkutan dan menyebabkan
poptosis lemak visceral dapat dipertimbangkan. Obat-obatan yang meningkatkan penurunan ber
Interaksi obat-obat yang signifikan mungkin juga ada.
HospitalizedPatients
Patientswithdiabetesarefrequentlyadmittedtohospitalsforanacuteillnessor
surgicalprocedure.Duringahospitalization,patientswithdiabetesaremore
likelytoexperiencehyperglycemia,duetophysiologicandpsychologicalstress,
aswellashypoglycemia,duetounpredictablefoodintakeandmedication
mismanagement.89 Astructuredapproachtopatientcareisrecommendedand
shouldincludestandardordersetsforinsulinandmanaginghypoglycemia.Ifa
patientwithdiabeteshasnothadanA1Cperformedintheprevious3months,it
shouldbeordered.Insulintherapyisrecommendedforpatientswithtype2DM
iftheBGreadingsarepersistentlygreaterthan180mg/dL(10.0mmol/L).Most
patientswhotakeoralantidiabeticagentswillneedtotransitiontoinsulin
therapytoachieveadequateglycemiccontrolduringahospitalization.Itis
prudenttostopmetformininallpatientsascontraindicationsarecommonin
hospitalizedpatients.Thebenefitsandrisksofotherantihyperglycemic
medicationsinacutelyillhospitalizedpatientsremainunclearandmostexperts
recommendagainsttheirroutineuse.Wh eninsulin diresepkan, pasien harus
menerima dosis terjadwal dari basalinsulin kerja lama yang dilengkapi dengan
insulin kerja pendek atau cepat dan untuk mengobati episode hiperglikemia.
solelyon“sliding-scale”insulinregimens,whichwithholdinsulinwhentheBG
islowerthanapredeterminedthreshold,shouldbediscouragedbecausethey
notoriouslyresultinwidefluctuationsinBGanddonotreduceriskof hypoglycemia.Patientself-
managementofinsulintherapy,includingCSII,inthe
hospitalisappropriateforselectpatientswhoareproficientatestimatinginsulin
requirementsbasedoncarbohydrateintakeandhavethecognitiveandphysical
skillsneededtoself-administerinsulinandperformSMBGduringtheirhospital stay.
Thegoaloftherapyinmostpatientswhoarehospitalizedistomaintainthe
BGbetween140and180mg/dL(7.8to10.0mmol/L).89 Morestringentgoals
maybeappropriateinselectpatientswhocanbeadequatelymonitored,and
adjustmentstotherapycanbeswiftlyimplementedtoreducetheriskof
hypoglycemia.OnestudydocumentedareductioninmortalityfollowinganMI
inpatientswithtype2DMwhoreceivedanIVinsulininfusiontomaintainnear
normalglucoseconcentrations.Similarmortalityimprovementshavebeen
documentedinsomeintensivecareunitsettingsusinganIVinsulininfusionto
maintaintightglucosecontrol.However,theNormoglycemiainIntensiveCare Evaluation-
SurvivalUsingGlucoseAlgorithmRegulation(NICE-SUGAR)trial
failedtofindabenefitfromtightglycemiccontrolintheICUsetting.90 Many
protocolsforIVinsulininfusionarecurrentlyavailableandcliniciansshoulduse awell-
establishedprotocolifanIVinsulininfusionisused. Keakuratan perangkat titik perawatan
(POC) untuk mengukur glukosa plasma telah dipertanyakan dan perbedaan besar antara
sampel kapiler, vena, dan plasma darah diamati pada pasien dengan perfusi perifer
yang buruk dalam pengaturan ICU. FDA sekarang telah menetapkan kriteria terpisah
dengan standar yang lebih ketat untuk glukosameter POC yang ditujukan untuk
penggunaan di rumah sakit.
Dischargeplanningshouldbeginsoonafterhospitaladmissionusinga
structuredprocesstocreateatailoredtransitionplanfromtheacutecaresetting
backtohomeorothersettingsofcare.89 Theplanshouldclearlycommunicate
medicationchanges,testresults,andfollow-upcareneeds.Duringthe
hospitalization,aCDEoraclinicianwithsimilartrainingandexperienceshould
assessthepatient'sunderstandingregardingthediagnosisofdiabetes,glycemic
goals,nutrition,medicationadministration,disposalofneedlesandsyringes,as
wellasabilitytoengageinself-monitoring,andrecognizeandtreat hypoglycemia.Nearlyone-
thirdofpatientswhodevelophyperglycemiaduringa
hospitalizationhavenewlydiagnoseddiabetesandwillrequirefollow-upcare.
Perencanaan pemulangan harus mencakup penjadwalan janji tindak lanjut sebelum
pemulangan dan mengomunikasikan ringkasan biaya gadis sesegera mungkin kepada
tim perawatan utama pasien.

Patientswhorequiresurgerymayexperienceworseningofglycemiasimilar
tothoseadmittedtohospitalforamedicalillness.Acutestressincreasescounter
regulatoryhormones.Therapyshouldbeindividualizedbasedonthetypeof
DM,natureofthesurgicalprocedure,previoustherapy,andmetaboliccontrol
priortotheprocedure.Patientsonoralagentsmayneedtobetransiently
switchedtoinsulintocontrolBG.Inpatientsrequiringinsulin,scheduleddoses
ofinsulinorcontinuousinsulininfusionsarepreferred.Forpatientswhocaneat
soonaftersurgery,basalinsulincontinuationiswarranted.Thetime-honored
approachofgivingone-halfofthepatient'susualmorningNPHorbasalinsulin
dosewithdextrose5%inwaterintravenouslyisacceptable,withresumptionof
scheduledinsulin,perhapsatreduceddoses,withinthefirstday.Patients receivingbasal
-terapi insulin bolus dapat terus menerima dosis insulin kerja lama yang biasa
sambil menahan dosis bolus pramakan sampai pasien makan.
Forpatientsrequiringmoreprolongedperiodswithoutoralnutritionfollowing
majorsurgeries,suchascoronaryarterybypassgraftingandmajorabdominal
surgery,continuousIVinfusioninsulinispreferred.However,“tight”
perioperativeglucosecontrolhasnotproventoimproveoutcomes.UseofIV
insulininfusionhasbeenshowntoreducepostoperativedeepsternalwound
infectionsinpatientsfollowingcoronaryarterybypassgrafting.Metformin
shouldbediscontinuedtemporarilyafteranymajorsurgeryuntilitisclearthat
thepatientishemodynamicallystableandnormalrenalfunctionisdocumented.
PatientsWhoAreAcutelyIll Acuteself-
limitedillnessrarelypresentsamajorproblemforpatientswithtype
2DMbutinstitutingasickdayplancanavoidurgentcarevisitsfrom
dehydration.Type2DMpatientsshouldperformSMBGmoreoften,especially
iftheytakemedicationsthatmaycausehypoglycemia.Sickdaymanagementfor
patientswithtype1DMismorechallenging.91 Whilecaloricintakegenerally
declineswhenpeoplefeelsick,insulinsensitivityoftendecreases.Thuspatients
oftenrequiregreateramountsofinsulintocontrolBGduringperiodsofacute
illness.Patientswithtype1DMshouldincreasethefrequencyofSMBG,check
urineketones,andconsume120to150gofcarbohydratesperday.Patients
shouldcontinuetheirusualinsulinregimenandusesupplementalrapid-acting
insulinbasedonSMBGresults.Additionalinsulinmaybeneededifketonuria
develops.Ketonetestingshouldbedoneiftwoconsecutiveplasmaglucose
readingsareabove250mg/dL(13.9mmol/L )atau jika terjadi muntah, karena ini
mungkin merupakan diagnosis ketosis. Gula dan larutan elektrolit, seperti minuman olahraga, dap
digunakan untuk menjaga hidrasi dan menyediakan elektrolit jika ada kehilangan GI atau
urin yang signifikan. Mereka juga menyediakan glukosa untuk menjaga pasien dari
mengembangkan hipoglikemia. Namun, jika BG tetap meningkat secara konsisten, pasien
harus menjauhkan diri dari minuman manis dan meningkatkan asupan cairan bebas gula.
EVALUASIPASIEN HASIL
Glycemiccontrolcanbemeasuredinseveralways.92 PlasmaandBG
measurementscollectedduringfastingandpostprandialperiodscanbeusedto
determinethepatient'scurrentglycemicstatus.Thesetestsofglycemiaaremost
usefulfordetectinghypoglycemia,makingadjustmentsininsulintherapy,and
determiningthepatient'sglycemicpatternsthroughouttheday.TheA1Cisthe
goldstandardfordeterminingoverallglycemiccontrolfortheprevious2to3
monthsandcorrelateswiththeriskofdevelopingmanyofthelong-term
complicationsassociatedwithdiabetes.Fructosamine,whichmeasuresthe
amountofglycationonplasmaproteinssuchasalbumin,isatestofglycemia
thatcanbeusefulinpatientswithalteredredbloodcelllifespanora
hemoglobinopathy.Fructosaminemeasuresglucosecontrolovertheprevious2
to3weeks.Unfortunately,fructosamineisnotasreliableastheA1Candthe
correlationbetweenfructosaminemeasurementsandtheriskcomplicationsfrom
diabetesisunknown.Thus,glycemicgoalsbasedonfructosaminehavenotbeen established.
Sementara tujuan glikemik yang direkomendasikan oleh ADA dan AACE berguna
target umum, tujuan pengobatan perlu diindividualisasikan. Sasaran A1C yang kurang
ketat adalah tepat pada pasien dengan riwayat hipoglikemia berat, harapan hidup terbatas,
komplikasi mikro/makrovaskular lanjut atau komorbiditas, dan pasien rawat inap yang
lemah, mengalami demensia, atau memiliki sumber daya sosial atau keuangan yang
terbatas.
Sebaliknya, tujuan glikemik yang lebih agresif lebih tepat pada pasien yang berusia muda
atau dewasa paruh baya, baru didiagnosis, dan menggunakan pengobatan yang tidak
mungkin menyebabkan hipoglikemia.
Glukosa darah yang dipantau sendiri (SMBG) adalah alat penting yang memberikan
kesempatan untuk menyesuaikan obat, asupan makanan, atau aktivitas fisik ketika
nilai SMBG diperoleh. SMBG meningkatkan keamanan dengan memungkinkan pasien
mendeteksi hipoglikemia sehingga dapat diobati. Secara umum, frekuensi SMBG harus
sesuai dengan seberapa sering perubahan obat diperlukan untuk mencapai kontrol
glikemik serta risiko hipoglikemia.
patientstomakeday-to-dayadjustmentsinprandialinsulindosesandisusedto
determineifcorrectivedosesofinsulinareneeded.Eveninpatientswhodonot
useinsulintherapy,SMBGcanbeusefultoseehowachangeindietorexercise
impactsBG.Moreover,SMBGreadingsareneededtochecktheaccuracyof
someCGMs.Forpatientswithtype1DM,SMBGistypicallyperformedfourto
sixtimesperday—priortofoodintakeandphysicalactivityaswellasat
bedtime.TheoptimalfrequencyofSMBGinpatientswithtype2DMonoral
agentsisunknownanditsrolecontroversial.DailySMBGinpatientswithtype
2DMmaybeusefulinpatientswhoareactivelyusingtheinformationtomake
changesintheirlifestylebehaviorsandforafewweeksaftermedication changes.
Alternatesitetestingperformedonthepalm,forearm,orthethighisless
painfulthanobtainingbloodsamplesfromfingertipsamples,butonlysomeBG
teststripsaredesignedforalternativesitetesting.Alternativesitestendtohave
lessnerveendingsthanfingertipsandmaybemorecomfortableforapatient.It
isimportanttonotethatglucosereadingsobtainedfromalternativesiteswilllag
behindfingertipcapillarybloodby20to30minutes.Therefore,alternatesite
testingisdiscouragedinanysituationwhereimmediateactionwillbeneeded
basedontheglucosereading,suchastestingforhypoglycemiaorwhentheBG
ischangingrapidly,suchasafterameal.
Memilih meteran yang tepat tergantung pada ketangkasan pasien,
ketajaman penglihatan, biaya meteran dan strip, dan fitur yang diinginkan.
Cakupan asuransi sering mempengaruhi pilihan meteran. Ketika pasien
pertama kali mendapatkan glukometer baru, penting untuk menunjukkan
metode yang tepat dan meminta pasien untuk melakukan teknik dan operasi
suhu yang optimal.
Penggunaan CGM menjadi semakin umum dan membantu pada pasien
usingintensiveinsulintherapyorCSII.CGMmeasuresinterstitialglucose,
whichlagsbehindfingertipcapillarySMBG.CGMcanbeparticularlyusefulin
patientswithfrequentepisodesofhypoglycemia,hypoglycemicunawareness,
andnocturnalhypoglycemia.CGMcanbeusedtoidentifyglucosepatternsand
evaluatepatientswithhigherorlowerthanexpectedA1Cresults.SomeCGM
mustbecalibratedusingSMBGreadingsafterinsertionofanewsensorand
periodicallythereafter.Anewsensormustbeplacedevery7to14days.The
ADAcurrentlyrecommendsthatCGMbeconsideredinadultswithtype1DM
whoareatleast25yearsofageandthoseyoungerthan25yearsofagewhocan
demonstrateadherencetoitsuse.CGMdatacanbetransmittedtoinsulinpumps
whichcanthenmakerecommendationstothepatientorautomaticallyadjustthe
dosis insulin berdasarkan hasil.
ObatKepatuhan dan Kegigihan

Meskipun ada pilihan pengobatan, sebagian besar pasien gagal mencapai
target A1 C. Salah satu faktor penyumbang utama diabetes yang tidak
terkontrol adalah kepatuhan dan ketekunan pengobatan yang buruk.
Kontributor utama terhadap kepatuhan termasuk kemanjuran yang
dirasakan, hipoglikemia, penambahan berat badan, kompleksitas
pengobatan, kenyamanan, biaya, keyakinan pasien tentang pengobatan.
Menyederhanakan rejimen pengobatan dapat meningkatkan kepatuhan dan kontrol

glikemik. Produk kombinasi dosis tetap mungkin merupakan salah satu cara untuk
menyederhanakan pengobatan dan telah terbukti meningkatkan kepatuhan dan kontrol
glikemik. 94,95 Saat ini tersedia produk kombinasi untuk pengobatan tipe 2 D yang tercantum
dalam Tabel 91-11.
TABEL91-11 TersediaKombinasiProdukuntukTipe2Diabetes
TherapeuticInertia
Anothercontributingfactortouncontrolleddiabetesistherapeuticinertia,
whichisdefinedasthefailuretoinitiateorintensifytherapyinatimelymanner
accordingtoevidence-basedclinicalguidelines.Severalstudieshaveshownthat
itoftentakesyearsbeforetreatmentisintensifiedinpatientswithuncontrolled
diabetes.Therearemultiplereasonsfortherapeuticinertiaincludingbarriersat
thepatient,provider,andsystemlevel.Giventheriskofdevelopmentor
progressionofdiabetes-relatedcomplicationsduringtreatmentdelays,itisvital
thatclinicianscombattherapeuticinertiabyroutinelymonitoringpatientswith
DMdan mengambil tindakan pada mereka yang tidak mencapai target terapeutik.96
KESIMPULAN
Diabetesmellitusisaheterogeneousgroupofmetabolicdisorderswhichall
haveelevatedBGastheirdefiningdiagnosticcriteria.Achievinggoodglycemic
control,althoughimportant,isbutoneingredienttooptimalhealthoutcomesin
patientswithdiabetes.Acomprehensiveplanofcareshouldincludenotonly
pharmacologicalandnonpharmacologicalstrategiestolowerBGbutalso
methodstoscreen,prevent,andmanagemicrovascularandmacrovascular
complications.CurrentHealthPlanEmployerDataandInformationSet
(HEDIS),performancemeasuresannuallyreportedbytheNationalCommittee
forQualityAssurance(NCQA),recognizesthatqualitycaretopatientswith
diabetesmustaddressglycemia,bloodpressurecontrol,andrecommended screeningexams.11
Diabetesisalife-longdiseaseandpatientswithdiabetes
needongoingsupportthroughaninterprofessional,team-basedapproachtocare.
Adjustmentstodiet,exercise,andpharmacologictherapiesarefrequently
needed.Clinicalinertiashouldbeavoidedandtreatmentintensificationshould
beimplementediftreatmentgoalshavenotbeenmet.Patientsshouldreceive follow-
upcareevery3monthsbutmorefrequentfollow-upmaybenecessaryif
treatmentchangeshavebeenmade.TheA1Cshouldbemeasuredevery3to6
months,eveninpatientswhoarestableonatherapeuticregimenandmeeting
treatmentgoals.Afastinglipidprofileshouldbeobtainedaspartofaninitial
assessmentandtodetermineifstatintherapyhasadequatelyreducedLDL
cholesterol.Performingfootexaminationsateachface-to-facevisitand
obtainingadilatedeyeexaminationatleastonceayeararealsoimportant.
Peoplewithdiabetesshouldreceivetheinfluenzavaccineeveryyearandthe
pneumococcalvaccinesandthehepatitisBvaccineseriesperCenterforDisease
ControlandPreventionrecommendations.IdentifyingandmitigatingCVrisks—
particularlyhighbloodpressureandtobaccouse—iscritical.Utilizingan
integratedelectronichealthrecord,standardizedprogressnotes,andflowsheets
canassistthecliniciandeterminewhetherthepatienthasmetthesestandardsof
care.Aswithmanychronicdiseases,adherencetodietaryrecommendation,
physicalactivity,andmedicationsisachallengeformostpatients.Frequent follow-
up,patienteducation,andpositivefamilyengagementcanhelppatients
withdiabetesleadhealthier,happierlives.

DM 2

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

DM 2

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Machine Translated by Google

termasuk anafilaksis dan edema, juga telah dilaporkan pada sebagian

Inhibitor DPP-4 sangat ditoleransi dengan baik. Efek samping jarang

Mirip dengan kelas GLP-1RA, ada laporan yang meningkatkan risiko

Inhibitor SGLT-2 juga dapat menyebabkan poliuria, dehidrasi, pusing,

Penggunaan inhibitor SGLT-2 telah dikaitkan dengan Fourniergangren, jarang

meningkatkan rasa kenyang.

Dosis pramlintide berbeda pada pasien dengan DM tipe 1 dan DM tipe 2

Terapi Awal Modifikasi

Mereka yang mencapai tujuannya harus dilihat setidaknya setiap 6 bulan.

Bertahap Penambahan Obat Tipe 2 DM adalah

TABEL91-10 Pertimbangan Saat Memilih Farmakoterapi untuk Tipe2

Karena bukti dariCVoutcomtrials, SGLT-2inhibitorsatauGLP-1

RA dengan manfaat CV yang terbukti direkomendasikan sebagai agen yang

Proses Perawatan Pasien untuk Manajemen Diabetes Mellitus

• Karakteristik pasien (misalnya, usia, ras, jenis

• Hasil SMBG dan perilaku manajemen diri • Masalah

• Pencapaian tujuan A1 dan glikemik (lihat Tabel 91-6) • Ketepatan ,

• Tetapkan A1Candglycemicgoal yang tepat berdasarkan usia, komorbiditas, dan

(efek samping spesifik obat, hipoglikemia), dan jangka waktu (lihat

Tindak lanjut: Pantau dan evaluasi •

Penambahan Obat SuntikPendekatan penggunaan

Beralih ke kombinasi rasio tetap dari GLP-1RA plus basalinsulin dapat

preferensi dengan fokus meminimalkan hipoglikemia, penambahan berat badan, dan

Standar Perawatan ADA menunjukkan bahwa kebanyakan orang dengan tipe

Contoh rejimen insulin intensif disajikan pada Gambar 91-6. Acommon

GAMBAR 91-6 Regimen insulin umum.(A)Regimen insulin

Terapi Tambahan Pramlintide

Pemantauan Glukosa Mirip

ditarik dan pengobatan harus disesuaikan jika diperlukan.17

ketika BG <60mg/dL(3.3mmol/L) dan dapat mencakup gangguan kognitif,

Pengobatan hipoglikemia menentukan konsumsi karbohidrat. Glukosa lebih

KOMPLIKASI DAN KOMORBIDITAS

pendekatan komprehensif untuk pemantauan pasien diperlukan.

DKAisatruemedicalemergency.69 Inpatientswithtype1DM ,ketoacidosisis

normal saline dalam pengobatan mereka. Namun, ini tidak memerlukan

Pasien rawat inap dengan diabetes dan penetapan ASCVD, penggunaan

pedoman menyarankan bahwa target yang lebih rendah, seperti 130/80mmHg,

bahwa motilitas lambung yang lambat, dan penggunaan metoklopramid atau

Pradiabetes dan Mencegah Diabetes Tipe 2 Pradiabetes, seperti

Mengingat bahwa pradiabetes melunak, ada minat yang signifikan

obat-obatan belum cukup dipelajari pada anak-anak. Terapi insulin terus

Sementara penurunan fungsi ginjal dapat menghalangi penggunaan metform pada

(2.8 dan 7.2mmol/L).Normoglikemia adalah tujuan, dan kegagalan untuk

Pasien dengan HIV

tim perawatan utama pasien.

dosis insulin berdasarkan hasil.

ObatKepatuhan dan Kegigihan

Menyederhanakan rejimen pengobatan dapat meningkatkan kepatuhan dan kontrol

You might also like