Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

30
Hipertensi
Eric J. MacLaughlin dan Joseph J. Saseen

KONSEP UTAMA
Risiko morbiditas dan mortalitas kardiovaskular (CV) berkorelasi
langsung dengan tekanan darah (BP).
Bukti dari uji klinis secara definitif menunjukkan bahwa antihipertensi
terapi obat secara substansial mengurangi risiko kejadian CV dan kematian pada
pasien dengan BP tinggi.
Hipertensi esensial biasanya merupakan penyakit tanpa gejala. Diagnosa
tidak dapat dibuat berdasarkan satu pengukuran tekanan darah tinggi. Nilai BP
yang meningkat dari rata-rata dua atau lebih pengukuran BP, yang ada selama
dua atau lebih pertemuan klinis, diperlukan untuk menegakkan diagnosis
hipertensi.
Tujuan keseluruhan dari pengobatan hipertensi adalah untuk mengurangi morbiditas terkait
dan kematian dari kejadian CV. Terapi obat antihipertensi harus dipilih
berdasarkan bukti yang menunjukkan pengurangan kejadian CV.
Target tekanan darah <130/80 mm Hg sesuai untuk sebagian besar pasien
dengan hipertensi.
Besarnya elevasi BP harus digunakan untuk memandu jumlah
agen antihipertensi untuk memulai ketika menerapkan terapi obat. Kebanyakan
pasien dengan hipertensi stadium 1 harus mulai dengan satu pengobatan sebagai
terapi awal. Kebanyakan pasien dengan hipertensi stadium 2 harus dimulai dengan
dua obat sebagai terapi awal.
Modifikasi gaya hidup harus diresepkan untuk semua pasien, terutama mereka yang
memiliki tekanan darah tinggi dan hipertensi.
Angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEi), reseptor angiotensin II
blocker (ARB), calcium channel blocker (CCB), dan tiazid adalah agen
antihipertensi lini pertama yang disukai untuk sebagian besar pasien dengan
 hipertensi. Pilihan lini pertama ini adalah untuk pasien dengan hipertensi
yang tidak memiliki indikasi kuat untuk kelas obat antihipertensi tertentu.

Bagi kebanyakan pasien dengan hipertensi, -blocker bukanlah pilihan pertama yang tepat.
pengobatan lini karena tidak akan mengurangi kejadian CV sebanyak yang
telah ditunjukkan dengan ACEi, ARB, CCB, atau thiazide.
Indikasi yang menarik adalah kondisi komorbiditas di mana spesifik
kelas obat antihipertensi telah ditunjukkan dalam uji klinis untuk mengurangi
kejadian CV pada pasien dengan komorbiditas tertentu.
Pasien yang lebih tua sering berisiko lebih tinggi untuk hipotensi ortostatik terkait dengan
obat antihipertensi. Sementara pemilihan terapi obat antihipertensi harus sama
seperti pada pasien yang lebih muda, dosis awal yang lebih rendah harus
digunakan untuk meminimalkan risiko hipotensi ortostatik pada pasien yang lebih
tua.
Pasien memiliki hipertensi resisten ketika mereka gagal mencapai tujuan BP sementara
mematuhi rejimen yang mencakup tiga agen antihipertensi (salah satunya
termasuk diuretik) pada dosis penuh, atau ketika empat atau lebih agen
antihipertensi diperlukan untuk mengobati hipertensi terlepas dari pencapaian
tujuan BP.
Agen antihipertensi alternatif hanya boleh digunakan dalam kombinasi
dengan agen antihipertensi lini pertama untuk memberikan penurunan tekanan darah
tambahan karena mereka tidak memiliki cukup bukti yang menunjukkan pengurangan
kejadian CV.

hipertensiurgensiidealnya dikelola dengan menyesuaikan arus

terapi obat antihipertensi atau dengan menambahkan obat antihipertensi baru. Ini
memberikan pengurangan tekanan darah secara bertahap, yang merupakan pendekatan
pengobatan yang lebih aman daripada penurunan tekanan darah yang cepat. Di sisi lain,
hipertensi darurat memerlukan perawatan akut di unit gawat darurat atau rumah sakit di
mana terapi obat antihipertensi intravena dapat diberikan.

Aktivitas Pembelajaran Terlibat Prakelas

INTERAKSI KLINIS: PASIEN DENGAN HIPERTENSI Persiapkan

kegiatan ini dengan menyelesaikan tugas-tugas berikut:
 • Lihat video instruksional “Metode Manual untuk Mengukur Tekanan
Darah” di:https://tinyurl.com/y5d938zd
• Identifikasi pasien dengan hipertensi yang telah diberi resep dua atau lebih
agen antihipertensi.
Selesaikan kegiatan dengan melakukan hal berikut:
• Ukur tekanan darah pasien secara manual menggunakan teknik yang ditunjukkan dalam
video.

• Terlibat dalam diskusi singkat dengan pasien Anda dan membahas topik-topik berikut
yang berkaitan dengan hipertensi:

• Sudah berapa lama pasien mengalami hipertensi?

• Strategi apa yang digunakan pasien untuk meminum obat

antihipertensinya secara teratur?
• Apa yang pasien yakini manfaat dari regimen obat
antihipertensi saat ini?
• Apa yang diidentifikasi pasien sebagai beberapa risiko dari rejimen obat
antihipertensi mereka saat ini?

• Seberapa baik menurut pasien rejimen terapi obat bekerja?

• Apa tujuan BP pasien?
• Apakah pasien pernah mengonsumsi obat antihipertensi lain di masa
lalu dan bagaimana responsnya?
• Modifikasi gaya hidup apa yang dilakukan pasien untuk membantu mengontrol tekanan
darah?

• Di akhir wawancara ini, tulislah beberapa catatan singkat tentang pertemuan

pasien ini untuk kegiatan pasca kelas.

PENGANTAR
Hipertensi adalah penyakit umum yang secara sederhana didefinisikan sebagai tekanan darah
arteri (BP) yang terus meningkat. Meskipun peningkatan BP dianggap "penting" untuk perfusi
organ vital yang memadai selama awal dan pertengahan 1900-an, telah diidentifikasi sebagai
salah satu faktor risiko paling signifikan untuk penyakit kardiovaskular (CV) selama beberapa
dekade. Meningkatkan kesadaran dan diagnosis hipertensi, dan meningkatkan kontrol BP
dengan pengobatan yang tepat
mempertimbangkan inisiatif kesehatan masyarakat yang penting untuk mengurangi morbiditas dan

mortalitas CV.

Pedoman American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)

2017 untuk Pencegahan, Deteksi, Evaluasi, dan Manajemen Tekanan Darah Tinggi
pada Orang Dewasa adalah pedoman klinis berbasis bukti terbaru di Amerika Serikat
untuk pengelolaan hipertensi.1Ini adalah pedoman hipertensi berbasis bukti
komprehensif pertama sejak Laporan Ketujuh Komite Nasional Gabungan untuk
Pencegahan, Deteksi, Evaluasi, dan Pengobatan Tekanan Darah Tinggi (JNC7)
diterbitkan pada tahun 2003.2Pedoman ACC/AHA 2017 memperbarui banyak bidang
termasuk definisi tekanan darah tinggi, diagnosis, evaluasi pasien, tujuan pengobatan,
manajemen di berbagai populasi pasien dan strategi tambahan untuk meningkatkan
kontrol tekanan darah. Bab ini menggabungkan komponen yang relevan dari
pedoman tekanan darah tinggi ACC/AHA 2017 dan bukti tambahan dari uji klinis dan
meta-analisis, dengan fokus pada farmakoterapi hipertensi.

Survei Pemeriksaan Kesehatan dan Gizi Nasional dan Pusat Statistik Kesehatan Nasional
secara teratur menilai hipertensi di Amerika Serikat. Data yang dikumpulkan dari 2011 hingga
2014 menunjukkan bahwa sekitar 103,3 juta orang Amerika berusia 20 tahun ke atas
memenuhi definisi hipertensi menurut pedoman ACC/AHA 2017.3Lebih dari setengah (53,4%)
orang dewasa AS yang menggunakan obat antihipertensi memiliki tekanan darah di atas
tujuan pengobatan. Mempertimbangkan konsekuensi kesehatan yang terkait dengan tekanan
darah tinggi, masih ada banyak peluang bagi dokter untuk meningkatkan perawatan pasien
dengan hipertensi.

EPIDEMIOLOGI
Definisi hipertensi berubah dengan pedoman ACC/AHA 2017 dari tekanan darah
140/90 mm Hg menjadi 130/80 mm Hg. Oleh karena itu, prevalensi hipertensi telah
meningkat secara signifikan. Hampir setengah (46%) orang dewasa Amerika berusia
20 tahun ke atas memiliki hipertensi menurut ACC/AHA
definisi.3Meskipun prevalensi keseluruhan telah meningkat, hanya 1,9% yang
memerlukan terapi obat tambahan karena mayoritas pasien yang baru didiagnosis
membutuhkan terapi nonfarmakologi saja.3
Insiden keseluruhan hipertensi adalah serupa antara pria dan wanita tetapi bervariasi
tergantung pada usia. Prevalensi tekanan darah tinggi lebih tinggi pada pria dibandingkan
wanita sebelum usia 65 dan serupa antara usia 65 dan 74. Namun,
setelah usia 74, lebih banyak wanita memiliki BP tinggi daripada pria.1,4Tingkat prevalensi adalah
tertinggi pada kulit hitam non-Hispanik (59% pada pria, 56% pada wanita), diikuti oleh kulit
putih non-Hispanik (47% pada pria, 41% pada wanita), orang Asia non-Hispanik (45% pada
pria, 36% pada wanita ), dan Hispanik (45% pada pria, 42% pada wanita).1
Nilai BP meningkat seiring bertambahnya usia, dan hipertensi (nilai BP yang terus
meningkat) sangat umum pada pasien yang lebih tua. Risiko seumur hidup terkena
hipertensi di antara mereka yang berusia 55 tahun ke atas yang normotensif adalah
lebih tinggi dari 90%.1Sebagian besar pasien mengalami peningkatan tekanan darah sebelum mereka
didiagnosis dengan hipertensi, dengan sebagian besar diagnosis terjadi antara dekade ketiga dan kelima
kehidupan.

ETIOLOGI
Pada kebanyakan pasien, hipertensi disebabkan oleh etiologi patofisiologi yang tidak
diketahui (pentingatauhipertensi primer). Bentuk hipertensi ini tidak dapat disembuhkan,
tetapi dapat dikendalikan. Persentase yang lebih kecil dari pasien memiliki penyebab
spesifik hipertensi mereka (hipertensi sekunder). Ada banyak penyebab sekunder
potensial yang merupakan kondisi medis bersamaan atau diinduksi secara endogen. Jika
diidentifikasi, hipertensi pada pasien ini dapat dikurangi atau berpotensi disembuhkan.

Hipertensi Primer
Kebanyakan individu dengan BP tinggi (lebih dari 90%) memiliki hipertensi
esensial atau primer.1Banyak mekanisme potensial telah diidentifikasi bahwa
berkontribusi pada patogenesis hipertensi esensial, sehingga mengidentifikasi kelainan yang
mendasari yang tepat tidak mungkin. Faktor genetik mungkin berperan dalam perkembangan
hipertensi esensial dengan mempengaruhi keseimbangan natrium atau jalur pengatur tekanan
darah lainnya.

Hipertensi Sekunder
Hipertensi sekunder, di mana penyakit penyerta atau obat (atau produk lain)
bertanggung jawab untuk meningkatkan BP (lihatTabel 30-1), jauh lebih jarang
dibandingkan hipertensi primer (sampai 10%).1Dalam sebagian besar kasus ini, disfungsi ginjal akibat
penyakit ginjal kronis (CKD) yang parah atau penyakit renovaskular adalah penyebab sekunder yang
paling umum. Agen tertentu (obat atau produk lain), baik secara langsung maupun tidak langsung,
dapat meningkatkan tekanan darah dan menyebabkan atau memperburuk hipertensi. Agen yang paling
umum terdaftar diTabel 30-1. Ketika sebuah
penyebab sekunder diidentifikasi, menghilangkan agen penyebab (bila memungkinkan) atau
mengobati/mengoreksi kondisi komorbiditas yang mendasari harus menjadi langkah pertama dalam
manajemen.5

TABEL 30-1 Penyebab Sekunder Hipertensi*

PATOFISIOLOGI
Beberapa faktor fisiologis mengontrol tekanan darah dan kelainan dari faktor-faktor ini
merupakan komponen potensial yang berkontribusi dalam pengembangan hipertensi
esensial. Ini termasuk malfungsi baik pada humoral (yaitu, sistem renin-
angiotensinaldosteron [RAAS]) atau mekanisme vasodepresor, mekanisme saraf abnormal,
cacat pada autoregulasi perifer, dan gangguan pada natrium, kalsium, dan hormon
natriuretik. Banyak dari faktor-faktor ini secara kumulatif dipengaruhi oleh RAAS multifaset,
yang pada akhirnya mengatur tekanan darah arteri. Kemungkinan besar tidak ada satu faktor
pun yang bertanggung jawab penuh terhadap hipertensi esensial.

tekanan darah arteri

Tekanan darah arteri adalah tekanan dalam dinding arteri yang diukur dalam milimeter air
raksa (mm Hg). Dua nilai tekanan darah arteri adalahtekanan darah sistolik(SBP) dan
tekanan darah diastolik(DBP). SBP mewakili nilai puncak, yang dicapai selama kontraksi
jantung. DBP dicapai setelah kontraksi ketika bilik jantung terisi, dan mewakili nilai nadir.
Perbedaan mutlak antara SBP dan DBP disebut tekanan nadi dan merupakan ukuran
tegangan dinding arteri. Tekanan arteri rata-rata (MAP) adalah tekanan rata-rata
sepanjang siklus kontraksi jantung. Ini dapat digunakan secara klinis untuk mewakili
tekanan darah arteri secara keseluruhan, terutama pada hipertensi darurat. Selama siklus
jantung, dua pertiga waktu dihabiskan dalam diastol dan sepertiga dalam sistol. Oleh
karena itu, MAP dihitung dengan menggunakan persamaan berikut:

Tekanan darah arteri secara hemodinamik dihasilkan oleh interaksi antara aliran
darah dan resistensi aliran darah. Secara matematis didefinisikan sebagai produk
curah jantung (CO) dan resistensi perifer total (TPR) sesuai dengan persamaan berikut:

CO adalah penentu utama SBP, sedangkan TPR sangat menentukan DBP. Pada
gilirannya, CO adalah fungsi dari volume sekuncup, denyut jantung, dan kapasitansi vena.
Tabel 30-2daftar penyebab fisiologis peningkatan CO dan TPR dan berkorelasi
mereka untuk mekanisme potensial patogenesis.

TABEL 30-2 Mekanisme Potensi Patogenesis

Dalam kondisi fisiologis normal, tekanan darah arteri berfluktuasi sepanjang hari
mengikuti ritme sirkadian. Tekanan darah menurun ke nilai terendah selama tidur diikuti
dengan kenaikan tajam mulai beberapa jam sebelum bangun, dengan nilai tertinggi
terjadi pada siang hari. BP juga meningkat secara akut selama aktivitas fisik atau stres
emosional.

Klasifikasi
Klasifikasi BP pada orang dewasa (usia 18 tahun dan lebih tua) didasarkan pada rata-rata
dua atau lebih nilai BP yang diukur dengan benar dari dua atau lebih klinis.
pertemuan (Tabel 30-3).1Menurut ACC/AHA, ada empat kategori tekanan darah: normal,
tinggi, hipertensi stadium 1, dan hipertensi stadium 2. Peningkatan BP bukan merupakan
kategori penyakit, tetapi dikaitkan dengan peningkatan risiko CV dibandingkan dengan
pasien dengan TD normal.6Ini mengidentifikasi pasien yang tekanan darahnya cenderung berkembang menjadi
hipertensi di masa depan, dan dengan demikian untuk siapa modifikasi gaya hidup harus dilakukan
diberlakukan untuk melemahkan perkembangan ini.

TABEL 30-3 Klasifikasi Tekanan Darah Pada Dewasa (Usia 18 Tahun)*

Krisis hipertensiadalah situasi klinis di mana pasien memiliki peningkatan tekanan darah
yang ekstrim, biasanya >180/120 mm Hg. Mereka dikategorikan sebagai hipertensi darurat
atauhipertensi urgensi. Hipertensi emergensi adalah peningkatan tekanan darah yang
ekstrim yang disertai dengan kerusakan organ akhir yang akut atau progresif. Hipertensi
urgensi adalah peningkatan tekanan darah yang ekstrim tanpa cedera organ akhir akut atau
progresif.

Risiko Kardiovaskular dan Tekanan Darah

Data epidemiologis menunjukkan korelasi yang kuat antara BP dan CV
morbiditas dan mortalitas.7Risiko komplikasi terkait hipertensi (misalnya, stroke,
infark miokard [MI], angina, gagal jantung [HF], gagal ginjal, kematian dini dari
penyebab CV) secara langsung berkorelasi dengan BP. Mulai dari TD 115/75 mm
Hg, risiko penyakit CV berlipat ganda setiap 20/10 mm Hg
meningkat.1Bahkan pasien dengan tekanan darah tinggi memiliki peningkatan risiko penyakit CV.
Mengobati pasien hipertensi dengan terapi obat antihipertensi
memberikan manfaat klinis yang signifikan. Bukti dari uji klinis terkontrol plasebo skala
besar telah berulang kali menunjukkan bahwa peningkatan risiko kejadian CV dan
kematian terkait dengan peningkatan BP berkurang secara substansial oleh
terapi obat antihipertensi (lihat bagian “Pengobatan”).8–10
SBP adalah prediktor penyakit CV yang lebih kuat daripada DBP pada orang dewasa berusia 50 tahun ke

atas; itu adalah parameter BP yang paling penting bagi kebanyakan pasien.1Pasien adalah
dianggap memilikihipertensi sistolik terisolasiketika nilai SBP mereka
meningkat (yaitu, 130 mm Hg) dan nilai DBP tidak (yaitu, <80 mm Hg). Terpencil
hipertensi sistolik diyakini hasil dari perubahan patofisiologis pada pembuluh darah arteri
yang konsisten dengan penuaan. Perubahan ini menurunkan komplians dinding arteri dan
menandakan peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas CV. Tekanan nadi yang lebih lebar
dari normal (SBP minus DBP) diyakini mencerminkan tingkat penyakit aterosklerotik pada
pasien yang lebih tua dan merupakan ukuran peningkatan kekakuan arteri. Nilai tekanan nadi
yang lebih tinggi terlihat pada mereka dengan hipertensi sistolik terisolasi secara langsung
berkorelasi dengan risiko kematian CV.

Mekanisme Humor
Beberapa kelainan humoral yang melibatkan RAAS, hormon natriuretik, dan
hiperinsulinemia mungkin terlibat dalam perkembangan hipertensi esensial.

Sistem Renin-Angiotensin-Aldosteron
RAAS adalah sistem endogen kompleks yang terlibat dengan sebagian besar
komponen pengatur tekanan darah arteri. Aktivasi dan regulasi terutama diatur oleh
ginjalGambar 30-1). RAAS mengatur natrium, kalium, dan volume darah. Oleh karena
itu, sistem ini secara signifikan mempengaruhi tonus vaskular dan aktivitas sistem
saraf simpatik, dan merupakan kontributor paling berpengaruh terhadap regulasi
homeostatik BP.
GAMBAR 30-1Diagram yang mewakili sistem renin-angiotensin-
aldosteron. Keterkaitan antara ginjal, angiotensin II, dan regulasi
tekanan darah digambarkan. Sekresi renin dari sel juxtaglomerular di
arteriol aferen diatur oleh tiga faktor utama yang memicu konversi
angiotensinogen menjadi angiotensin 1. Tempat kerja utama agen
antihipertensi utama adalah: ACE inhibitor; angiotensin II
penghambat reseptor; -blocker; penghambat saluran kalsium; tiazid;
antagonis reseptor mineralokortikoid.

Renin adalah enzim yang disimpan dalam sel juxtaglomerular, yang terletak
di arteriol aferen ginjal. Pelepasan renin dimodulasi oleh beberapa faktor:
faktor intrarenal (misalnya, tekanan perfusi ginjal, katekolamin, angiotensin II)
dan faktor ekstrarenal (misalnya, natrium, klorida, kalium).

Sel juxtaglomerular berfungsi sebagai alat penginderaan baroreseptor. Penurunan

tekanan arteri ginjal dan aliran darah ginjal dirasakan oleh sel-sel ini dan merangsang
sekresi renin. Penurunan natrium dan klorida yang dikirim ke tubulus distal merangsang
pelepasan renin. Katekolamin meningkatkan pelepasan renin mungkin dengan secara
langsung merangsang saraf simpatis pada arteriol aferen yang pada gilirannya
mengaktifkan sel jukstaglomerulus.
Renin mengkatalisis konversi angiotensinogen menjadi angiotensin I dalam
darah. Angiotensin I kemudian diubah menjadi angiotensin II oleh enzim pengubah
angiotensin (ACE). Setelah mengikat reseptor spesifik (diklasifikasikan sebagai
angiotensin II tipe 1 [AT .]1] atau angiotensin II tipe 2 [AT2] subtipe),
angiotensin II memberikan efek biologis pada beberapa jaringan. AT1reseptor adalah
terletak di otak, ginjal, miokardium, pembuluh darah perifer, dan kelenjar
adrenal. Reseptor ini memediasi sebagian besar respons yang penting untuk CV
dan fungsi ginjal. AT2Reseptor terletak di jaringan medula adrenal,
rahim, dan otak. Stimulasi AT2reseptor tidak mempengaruhi
regulasi BP.
Angiotensin II yang bersirkulasi dapat meningkatkan tekanan darah melalui efek
pressor dan volume. Efek pressor termasuk vasokonstriksi langsung, stimulasi pelepasan
katekolamin dari medula adrenal, dan peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis yang
dimediasi secara sentral. Angiotensin II juga merangsang sintesis aldosteron dari korteks
adrenal, menyebabkan reabsorpsi natrium dan air yang meningkatkan volume plasma,
TPR, dan akhirnya BP. Aldosteron juga memiliki peran merusak dalam patofisiologi
penyakit CV lainnya (misalnya, HF, MI, penyakit ginjal) dengan mempromosikan
remodeling jaringan yang mengarah ke fibrosis miokard dan disfungsi vaskular. Jelas,
setiap gangguan dalam tubuh yang mengarah pada aktivasi RAAS dapat menjelaskan
hipertensi kronis.
Jantung dan otak mengandung RAAS lokal. Di jantung, angiotensin II juga
dihasilkan oleh angiotensin I convertase (chymase manusia). Enzim ini tidak
diblokir oleh penghambatan ACE. Aktivasi RAAS miokard meningkatkan
kontraktilitas jantung dan merangsang hipertrofi jantung. Di otak, angiotensin II
memodulasi produksi dan pelepasan hormon hipotalamus dan hipofisis
dan meningkatkan aliran simpatis dari medula oblongata.

Hormon Natriuretik
Hormon natriuretik menghambat natrium dan kalium ATPase dan dengan demikian
mengganggu transportasi natrium melintasi membran sel. Cacat bawaan pada kemampuan
ginjal untuk menghilangkan natrium dapat menyebabkan peningkatan volume darah.
Peningkatan kompensasi dalam konsentrasi hormon natriuretik yang bersirkulasi secara
teoritis dapat meningkatkan ekskresi natrium dan air melalui urin. Namun, hormon ini dapat
memblokir transpor aktif natrium keluar dari sel otot polos arteriol. Peningkatan konsentrasi
natrium intraseluler pada akhirnya meningkatkan tonus pembuluh darah dan tekanan darah.

Regulasi Neuron
Sistem saraf pusat dan otonom secara rumit terlibat dalam pengaturan tekanan
darah arteri. Banyak reseptor yang meningkatkan atau menghambat pelepasan
norepinefrin terletak pada permukaan prasinaps terminal simpatis. Reseptor
presinaptik dan berperan dalam umpan balik negatif dan positif ke vesikel yang
mengandung norepinefrin. Stimulasi reseptor prasinaptik (2)
memberikan penghambatan negatif pada pelepasan norepinefrin. Stimulasi
reseptor prasinaptik memfasilitasi pelepasan norepinefrin.
Serabut saraf simpatis yang terletak di permukaan sel efektor menginervasi
reseptor dan . Stimulasi reseptor postsinaptik (α1) pada arteriol
dan venula menyebabkan vasokonstriksi. Ada dua jenis reseptor pascasinaps,1
dan2. Keduanya hadir di semua jaringan yang dipersarafi oleh simpatis
sistem saraf. Namun, di beberapa jaringan1-reseptor mendominasi (misalnya, jantung),
dan di jaringan lain2-reseptor mendominasi (misalnya, bronkiolus). Stimulasi1-reseptor di
jantung meningkatkan denyut jantung (kronotropi) dan kekuatan kontraksi (inotropi),
sedangkan stimulasi2-reseptor menyebabkan vasodilatasi pada arteri dan vena.

Sistem refleks baroreseptor adalah mekanisme umpan balik negatif utama yang
mengontrol aktivitas simpatis. Baroreseptor adalah ujung saraf yang terletak di dinding arteri
besar, terutama di arteri karotis dan arkus aorta. Perubahan tekanan darah arteri dengan
cepat mengaktifkan baroreseptor yang kemudian mengirimkan impuls ke batang otak melalui
saraf kranial kesembilan dan saraf vagus. Dalam sistem refleks ini, penurunan tekanan darah
arteri merangsang baroreseptor, menyebabkan refleks
vasokonstriksi, peningkatan denyut jantung, dan peningkatan kekuatan kontraksi jantung.
Mekanisme refleks baroreseptor mungkin kurang responsif pada pasien yang lebih tua dan mereka yang
menderita diabetes.

Stimulasi area spesifik dalam sistem saraf pusat (misalnya, nukleus traktus
solitarius, nukleus vagal, pusat vasomotor, area postrema) dapat meningkatkan
atau menurunkan tekanan darah. Misalnya,2-stimulasi adrenergik dalam
sistem saraf pusat menurunkan tekanan darah melalui efek penghambatan pada pusat
vasomotor. Namun, angiotensin II meningkatkan aliran simpatis dari pusat vasomotor, yang
meningkatkan tekanan darah.
Tujuan dari mekanisme saraf ini adalah untuk mengatur tekanan darah dan
mempertahankan homeostasis. Gangguan patologis pada salah satu dari empat komponen
utama (serabut saraf otonom, reseptor adrenergik, baroreseptor, sistem saraf pusat) dapat
meningkatkan tekanan darah secara kronis. Sistem ini secara fisiologis saling terkait. Cacat
pada satu komponen dapat mengubah fungsi normal di komponen lain. Oleh karena itu,
kelainan kumulatif dapat menjelaskan perkembangan hipertensi esensial.

Komponen Autoregulasi Perifer

Kelainan pada sistem autoregulasi ginjal atau jaringan dapat menyebabkan hipertensi. Cacat ginjal
pada ekskresi natrium dapat terjadi, yang kemudian dapat menyebabkan pengaturan ulang proses
autoregulasi jaringan yang menghasilkan tekanan darah yang lebih tinggi. Ginjal biasanya
mempertahankan tekanan darah normal melalui mekanisme adaptif volume-tekanan. Ketika tekanan
darah turun, ginjal merespon dengan meningkatkan retensi natrium dan air, yang menyebabkan
ekspansi volume plasma yang meningkatkan tekanan darah. Sebaliknya, bila tekanan darah
meningkat di atas normal, ekskresi natrium dan air ginjal meningkat untuk mengurangi volume
plasma dan CO2.
Proses autoregulasi lokal mempertahankan oksigenasi jaringan yang memadai. Ketika
kebutuhan oksigen jaringan normal hingga rendah, arteriol lokal tetap relatif vasokonstriksi.
Namun, peningkatan kebutuhan metabolik memicu vasodilatasi arteriol yang menurunkan
resistensi pembuluh darah perifer (PVR) dan meningkatkan aliran darah dan pengiriman
oksigen.
Defek intrinsik pada mekanisme adaptif ginjal dapat menyebabkan ekspansi volume
plasma dan peningkatan aliran darah ke jaringan perifer, bahkan ketika tekanan darah
normal. Proses autoregulasi jaringan lokal yang vasokonstriksi kemudian akan diaktifkan
untuk mengimbangi peningkatan aliran darah. Efek ini akan menghasilkan peningkatan
PVR dan, jika dipertahankan, juga akan mengakibatkan penebalan dinding arteriol.
Komponen patofisiologi ini masuk akal karena peningkatan TPR adalah temuan umum
yang mendasari hipertensi esensial.
Mekanisme Endotel Vaskular
Endotelium pembuluh darah dan otot polos memainkan peran penting dalam mengatur
tonus pembuluh darah dan tekanan darah. Fungsi pengaturan dimediasi oleh zat
vasoaktif yang disintesis oleh sel endotel. Telah dipostulasikan bahwa defisiensi sintesis
lokal zat vasodilatasi (misalnya, prostasiklin dan bradikinin) atau zat vasokonstriksi
berlebih (misalnya, angiotensin II dan endotelin I) berkontribusi terhadap hipertensi
esensial, aterosklerosis, dan penyakit kardiovaskular lainnya.

Oksida nitrat diproduksi di endotelium, melemaskan epitel vaskular, dan merupakan vasodilator
yang sangat kuat. Sistem oksida nitrat merupakan pengatur penting tekanan darah arteri. Pasien
dengan hipertensi mungkin mengalami defisiensi oksida nitrat intrinsik, yang mengakibatkan
vasodilatasi yang tidak adekuat.

Elektrolit
Asupan natrium yang berlebihan dikaitkan dengan hipertensi. Studi berbasis populasi
menunjukkan bahwa diet tinggi natrium dikaitkan dengan tingginya prevalensi stroke dan
hipertensi. Sebaliknya, diet rendah natrium dikaitkan dengan prevalensi hipertensi yang lebih
rendah. Studi klinis telah menunjukkan bahwa diet pembatasan natrium menurunkan tekanan
darah pada banyak (tetapi tidak semua) pasien dengan peningkatan tekanan darah. Mekanisme
pasti bagaimana kelebihan natrium menyebabkan hipertensi tidak diketahui.
Perubahan kalsium dan kalium mungkin juga memainkan peran penting dalam
patogenesis hipertensi. Kekurangan kalsium dalam makanan secara hipotetis dapat
mengganggu keseimbangan antara kalsium intraseluler dan ekstraseluler,
mengakibatkan peningkatan konsentrasi kalsium intraseluler dan perubahan fungsi otot
polos pembuluh darah. Asupan kalium diet berbanding terbalik dengan BP, dan
dapat menumpulkan efek natrium pada BP.1Deplesi kalium juga dapat meningkatkan PVR,
tetapi signifikansi klinis dari perubahan konsentrasi kalium serum yang kecil dalam kaitannya
dengan BP tidak jelas. Sementara perubahan kalsium dan kalium mungkin berperan dalam
perkembangan hipertensi, data yang menunjukkan penurunan risiko CV dengan suplemen
sangat terbatas.

PRESENTASI KLINIS
Hipertensi

Umum: Mungkin tampak sehat atau mungkin memiliki faktor risiko CV

tambahan:
 • Usia (≥55 tahun untuk pria, 65 tahun untuk wanita)
• Diabetes (tipe 1 atau tipe 2)
• Dislipidemia
• Albuminuria
• Riwayat keluarga dengan penyakit KV prematur

• Kegemukan (indeks massa tubuh [BMI] 25-29,9 kg/m2) atau obesitas (BMI 30 kg/
m2)
• Tidak aktif secara fisik
• Penggunaan tembakau

Gejala: Biasanya tidak ada yang berhubungan dengan peningkatan tekanan darah.

Tanda: Nilai BP (SBP atau DBP) sebelumnya dalam kategori tinggi atau
hipertensi.
Tes laboratorium rutin: Nitrogen urea darah (BUN)/kreatinin serum dengan
perkiraan laju filtrasi glomerulus (menggunakan persamaan modifikasi diet pada
penyakit ginjal [MDRD]), panel lipid, glukosa darah puasa, elektrolit serum (natrium,
kalium, kalsium), hemoglobin dan hematokrit, dan elektrokardiogram. Mungkin
memiliki nilai normal dan masih memiliki hipertensi.
Namun, beberapa mungkin memiliki nilai abnormal yang konsisten dengan faktor risiko
CV tambahan atau kerusakan terkait hipertensi.
Tes lain: Ekokardiogram, rasio albumin-kreatinin urin spot, asam urat.
Komplikasi terkait hipertensi: Pasien mungkin memiliki riwayat medis
sebelumnya atau temuan diagnostik yang menunjukkan adanya komplikasi
terkait hipertensi:
• Otak(stroke, serangan iskemik transien, demensia)
• Mata(retinopati)
• Jantung(hipertrofi ventrikel kiri [LVH], angina, infark miokard sebelumnya, revaskularisasi
koroner sebelumnya, gagal jantung)

• Ginjal(penyakit ginjal kronis [CKD]

• Pembuluh darah perifer(penyakit arteri perifer [PAD])

PRESENTASI KLINIS
Pertimbangan Diagnostik
 Hipertensi disebutpembunuh diam diamkarena kebanyakan pasien tidak memiliki
gejala. Temuan fisik utama adalah peningkatan tekanan darah yang persisten. Diagnosis hipertensi
tidak dapat dibuat berdasarkan satu pengukuran tekanan darah tinggi. Rata-rata dari dua atau
lebih pengukuran tekanan darah yang dilakukan selama dua atau
lebih banyak pertemuan klinis diperlukan untuk mendiagnosis hipertensi.1Rata-rata tekanan darah ini harus
digunakan untuk menegakkan diagnosis, dan kemudian mengklasifikasikan stadium hipertensi
menggunakan:Tabel 30-3. Pengukuran di luar kantor harus digunakan untuk mengkonfirmasi pembacaan
yang lebih tinggi.

Mengukur BP
Pengukuran BP adalah alat skrining medis dan harus dilakukan pada setiap
pertemuan perawatan kesehatan.1

Pengukuran MansetMetode yang paling umum untuk mengukur BP dalam praktek klinis adalah
pengukuran tidak langsung BP menggunakan perangkat oscillometric atau sphygmomanometry.
Prosedur yang tepat untuk mengukur tekanan darah secara tidak langsung adalah
dijelaskan oleh AHA.11Sangat penting bahwa peralatan pengukuran (yaitu, manset
inflasi, stetoskop, dan manometer) memenuhi standar nasional untuk memastikan
kualitas dan presisi maksimum dengan pengukuran.
Teknik bertahap AHA direkomendasikan:

1. Pasien idealnya harus menahan diri dari konsumsi nikotin dan kafein selama 30 menit,
mengosongkan kandung kemihnya, dan duduk dengan punggung bawah ditopang di
kursi. Lengan telanjang mereka harus ditopang dan diistirahatkan setinggi jantung.
Kaki harus rata di lantai (dengan kaki tidak disilangkan). Lingkungan
pengukuran harus relatif tenang dan idealnya memberikan privasi. Mengukur
tekanan darah dalam posisi selain duduk (posisi terlentang atau berdiri)
mungkin diperlukan dalam keadaan khusus (misalnya, dugaan hipotensi
ortostatik, dehidrasi).
2. Pengukuran harus dimulai hanya setelah periode istirahat 5 menit.
3. Baik pasien maupun dokter yang mengukur tekanan darah tidak boleh berbicara selama
pengukuran.
4. Manset dengan ukuran yang tepat (anak, kecil, reguler, besar, atau ekstra
besar) harus digunakan. Kandung kemih karet tiup harus setidaknya 80% dari
lingkar lengan dan lebarnya setidaknya 40% dari lingkar lengan.
5. Metode palpasi harus digunakan untuk memperkirakan SBP:
sebuah. Tempatkan manset di lengan atas dengan bagian bawah beristirahat 2 sampai 3 cm
 di atas fossa antecubiti dan tempelkan pada manometer.
b. Tutup katup pemompaan dan pompa manset hingga 70 mm Hg. Palpasi nadi
radialis dengan jari telunjuk dan jari tengah tangan yang berlawanan.
c. Kembangkan lebih lanjut dengan peningkatan 10 mm Hg sampai denyut nadi radial tidak lagi
dapat dipalpasi.

d. Perhatikan tekanan di mana denyut nadi radial tidak lagi teraba. Ini
adalah perkiraan SBP.
e. Lepaskan tekanan di manset dengan cepat dengan membuka katup.
6. Stetoskop (diafragma atau bel) harus ditempatkan pada kulit terbuka dari
fossa antecubital, tepat di atas tempat palpasi arteri brakialis. Earpiece
stetoskop harus dipasang dengan benar. Katup harus ditutup dan
kemudian manset dipompa hingga 30 mm Hg di atas perkiraan SBP dari
metode palpasi. Katup kemudian harus dibuka sedikit untuk melepaskan
tekanan secara perlahan pada kecepatan sekitar 2 mm Hg/detik.

7. Dokter harus mendengarkan suara Korotkoff dengan stetoskop. Fase pertama

suara Korotkoff adalah adanya awal suara ketukan yang jelas. Perhatikan
tekanan pada pengenalan pertama dari suara-suara ini. Ini SBPnya. Saat
tekanan mengempis, perhatikan tekanan saat semua suara menghilang, tepat
pada suara terakhir. Ini DBPnya.
8. Pengukuran harus dibulatkan ke 2 mm Hg terdekat (misalnya, 145 mm Hg
dibulatkan ke atas 146 mm Hg).
9. Pengukuran kedua harus diperoleh setelah setidaknya 1 menit. Jika dua
pengukuran (SBP dan/atau DBP) berbeda lebih dari 5 mm Hg,
pengukuran tambahan harus diperoleh.
10. Saat pertama kali melakukan perawatan dengan pasien, tekanan darah harus diukur pada kedua
lengan. Jika ada perbedaan antar-lengan yang konsisten, lengan dengan nilai yang lebih tinggi
harus digunakan.

Ketidakakuratan dengan pengukuran tidak langsung dihasilkan dari variabilitas biologis

yang melekat pada BP, kesalahan yang terkait dengan teknik yang salah, dan lapisan putih
memengaruhi.11Variasi BP terjadi dengan suhu lingkungan, waktu hari dan tahun, makanan,
aktivitas fisik, postur, alkohol, nikotin, dan emosi. Dalam pengaturan klinik, prosedur pengukuran
tekanan darah standar (misalnya, waktu istirahat yang tepat, teknik yang benar, ukuran manset
yang tepat) sering tidak diikuti, yang menghasilkan estimasi yang buruk dari tekanan darah yang
sebenarnya. Selain itu, variasi dapat terjadi antara individu yang mengukur BP. Karena faktor-faktor
ini, penggunaan perangkat oscillometric umumnya:
disukai.
Sekitar 15% hingga 20% pasien memilikihipertensi jas putih, di mana nilai BP
meningkat dalam pengaturan klinis tetapi normal di lingkungan nonklinis sebagai
diukur dengan monitor BP (ABP) di rumah atau rawat jalan.11Menariknya, kenaikan BP
menghilang secara bertahap setelah meninggalkan pengaturan klinis. Ini mungkin atau mungkin
tidak dipicu oleh tekanan lain dalam kehidupan sehari-hari pasien. Hal ini berlawanan dengan
hipertensi bertopeng, di mana penurunan BP terjadi dalam pengaturan klinis.12
Dengan hipertensi bertopeng, BP rumah jauh lebih tinggi daripada pengukuran BP di
kantor. Situasi ini dapat menyebabkan undertreatment atau kurangnya pengobatan untuk
hipertensi. Sementara hipertensi jas putih dikaitkan dengan peningkatan minimal kejadian
CV, hipertensi bertopeng meningkatkan risiko yang serupa dengan hipertensi
berkelanjutan. Selain itu, pasien dengan jas putih atau bertopeng
hipertensi memiliki risiko lebih tinggi untuk berkembang menjadi hipertensi berkelanjutan.13
Pseudohipertensiadalah pengukuran tekanan darah tinggi palsu. Ini dapat dilihat pada pasien
yang lebih tua, mereka yang menderita diabetes lama, atau mereka yang menderita CKD karena
arteri brakialis kaku dan terkalsifikasi.11Pada pasien ini, tekanan darah arteri yang sebenarnya
ketika diukur secara langsung dengan pengukuran intraarterial (pengukuran tekanan darah
yang paling akurat) jauh lebih rendah daripada yang diukur dengan menggunakan metode
manset tidak langsung. Manuver Osler telah diusulkan sebagai metode untuk menguji
pseudohipertensi. Dalam manuver ini, manset BP dipompa di atas SBP puncak. Jika arteri
radialis tetap teraba, pasien memiliki tanda Osler positif (arteri kaku), yang mungkin
mengindikasikan pseudohipertensi. Namun, akurasi diagnostik dan keandalan manuver ini
dipertanyakan, dan karena itu tidak direkomendasikan.

Pasien yang lebih tua dengan tekanan nadi yang lebar mungkin memiliki celah auskultasi yang
dapat menyebabkan pengukuran SBP yang terlalu rendah atau pengukuran DBP yang terlalu
tinggi.11Dalam situasi ini, saat tekanan manset turun dari nilai SBP yang sebenarnya, suara
Korotkoff mungkin hilang (menunjukkan pengukuran DBP yang salah), muncul kembali
(pengukuran SBP yang salah), dan kemudian menghilang lagi pada nilai DBP yang sebenarnya.
Ketika ada celah auskultasi, suara Korotkoff biasanya terdengar ketika tekanan di manset pertama
kali mulai berkurang setelah inflasi. Ini dapat dihilangkan dengan mengangkat lengan ke atas
kepala selama 30 detik sebelum membawanya ke posisi yang tepat dan menggembungkan
manset. Manuver ini menurunkan volume intravaskular dan
meningkatkan aliran masuk sehingga memungkinkan suara Korotkoff terdengar.11

BPMonitoring Ambulatori dan RumahPemantauan BP (ABP) rawat jalan menggunakan

perangkat otomatis mencatat BP pada interval waktu yang sering (misalnya, setiap 15-30
menit) selama periode 24 jam.11Pemantauan BP di rumah dilakukan oleh
pasien atau pengasuh, sebaiknya di pagi hari, menggunakan perangkat pemantauan rumah. Nilai
pemantauan BP di rumah dan nilai ABP seringkali lebih rendah daripada nilai yang diukur di klinik;
perbedaannya lebih besar pada pasien dengan stadium 1 dan stadium
2 hipertensi.1Misalnya, BP klinik 130/80 mm Hg sesuai dengan
pembacaan BP di rumah 130/80 mm Hg dan ABP 24 jam 125/75 mm Hg.
Namun, BP klinik 140/90 mm Hg sesuai dengan nilai pemantauan BP
rumah 135/85 mm Hg dan nilai ABP 24 jam 130/80 mm Hg.
Baik ABP maupun pemantauan BP di rumah tidak diperlukan untuk diagnosis
hipertensi, tetapi mereka direkomendasikan. Modalitas ini dapat meningkatkan
kemampuan untuk mengidentifikasi pasien dengan jas putih dan hipertensi bertopeng.1Selain itu,
pemantauan ABP mungkin menjadi prediktor yang lebih kuat dari semua penyebab dan CV

kematian daripada pengukuran klinik.14Pedoman ACC/AHA 2017 merekomendasikan

pengukuran di luar kantor untuk konfirmasi diagnostik dan untuk
membantu dalam titrasi obat antihipertensi.1Pemantauan ABP dapat membantu
pasien dengan resistensi obat yang jelas, gejala hipotensi saat menjalani terapi
antihipertensi, hipertensi episodik (misalnya, hipertensi jas putih), disfungsi otonom,
dan dalam mengidentifikasi "nondippers" yang tekanan darahnya tidak turun >10%
selama tidur dan yang mungkin menandakan peningkatan risiko komplikasi terkait
hipertensi.
Keterbatasan ABP dan pengukuran TD di rumah mencakup kompleksitas penggunaan, biaya, dan
kurangnya data hasil prospektif yang menggambarkan kisaran normal untuk pengukuran ini. Meskipun
pemantauan tekanan darah di rumah tidak terlalu rumit dan lebih murah daripada pemantauan rawat
jalan, pasien dapat mengabaikan atau membuat pembacaan, atau memiliki teknik yang buruk (misalnya,
tidak istirahat untuk waktu yang cukup, penempatan yang tidak tepat, ukuran manset yang salah). Oleh
karena itu, pasien harus dididik tentang pemilihan perangkat BP rumah yang tepat (misalnya, mesin
yang divalidasi, idealnya memiliki fitur memori, ukuran manset yang benar) dan cara menggunakannya
dengan benar.

Evaluasi klinis
Seringkali, satu-satunya tanda hipertensi esensial adalah peningkatan tekanan darah.
Pemeriksaan fisik lainnya mungkin benar-benar normal. Namun, evaluasi medis lengkap
(termasuk riwayat medis yang komprehensif, pemeriksaan fisik, dan laboratorium dan/
atau tes diagnostik) direkomendasikan setelah diagnosis untuk (a) mengidentifikasi
penyebab sekunder, (b) mengidentifikasi faktor risiko CV lain atau kondisi komorbiditas
yang dapat menentukan prognosis dan/atau terapi panduan, dan (c) menilai ada tidaknya
komplikasi terkait hipertensi. Semua pasien dengan hipertensi harus menjalani tes yang
dijelaskan dalam "KLINIK"
PRESENTATION: HIPERTENSION” kotak sebelum memulai antihipertensi
terapi obat.1Untuk pasien tanpa riwayat penyakit kardiovaskular aterosklerotik (ASCVD),
disfungsi ventrikel kiri, atau diabetes, penting juga untuk memperkirakan risiko ASCVD di
masa mendatang. Kalkulator risiko ASCVD klinis 10 tahun (didefinisikan sebagai kematian
koroner atau infark miokard nonfatal, atau stroke fatal atau nonfatal) didasarkan pada
Pooled Cohort Equations dan alat prediksi risiko seumur hidup dapat ditemukan dihttp://
tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/#!/calculate/estimate/.

Penyebab Sekunder
Penyebab sekunder yang paling umum dari hipertensi tercantum dalamTabel 30-1. Evaluasi
medis lengkap harus memberikan petunjuk untuk mengidentifikasi hipertensi sekunder.
Pasien dengan hipertensi sekunder mungkin memiliki tanda atau gejala yang menunjukkan
gangguan yang mendasarinya. Pasien dengan
pheochromocytoma mungkin memiliki riwayat sakit kepala paroksismal, berkeringat,
takikardia, dan palpitasi. Lebih dari setengah dari pasien ini menderita episode hipotensi
ortostatik. Pada hiperaldosteronisme primer, gejala yang berhubungan dengan hipokalemia
biasanya meliputi kram otot dan kelemahan otot. Pasien dengan sindrom Cushing mungkin
mengeluhkan kenaikan berat badan, poliuria, edema, ketidakteraturan menstruasi, jerawat
berulang, atau kelemahan otot dan memiliki beberapa ciri fisik klasik (misalnya, wajah bulan,
punuk kerbau, hirsutisme). Pasien dengan koarktasio aorta mungkin memiliki tekanan darah
yang lebih tinggi di lengan daripada di kaki dan nadi femoralis berkurang atau bahkan tidak
ada. Pasien dengan stenosis arteri renalis mungkin mengalami bruit sistolik-diastolik
abdomen.
Tes laboratorium juga dapat membantu mengidentifikasi hipertensi sekunder. Hipokalemia
awal mungkin menunjukkan hipertensi yang diinduksi mineralokortikoid. Protein, sel darah
merah, dan gips dalam urin dapat mengindikasikan penyakit renovaskular. Beberapa tes
laboratorium digunakan secara khusus untuk mendiagnosis hipertensi sekunder. Ini termasuk
norepinefrin plasma dan metanephrine urin untuk
pheochromocytoma, konsentrasi aldosteron plasma dan urin untuk
hiperaldosteronisme primer, dan aktivitas renin plasma, uji stimulasi kaptopril, renin
vena ginjal, dan angiografi arteri ginjal untuk penyakit renovaskular.
Obat-obatan tertentu dan produk lain dapat meningkatkan tekanan darah (lihatTabel 30-1). Untuk beberapa
pasien, penambahan agen ini dapat menjadi penyebab hipertensi atau dapat memperburuk hipertensi yang
mendasarinya. Mengidentifikasi hubungan temporal antara memulai agen yang dicurigai dan
mengembangkan peningkatan tekanan darah adalah yang paling menunjukkan peningkatan tekanan darah
yang diinduksi obat.
Perjalanan Penyakit Alami
Timbulnya hipertensi biasanya didahului oleh peningkatan nilai BP yang berada pada kategori
BP tinggi. Nilai BP dapat berfluktuasi antara tingkat tinggi dan normal untuk jangka waktu
tertentu. Seiring perkembangan penyakit, PVR meningkat, dan peningkatan tekanan darah
menjadi kronis.

Komplikasi Terkait Hipertensi

Beberapa komplikasi dapat terjadi sebagai akibat dari tekanan darah tinggi pada pasien
dengan hipertensi (lihat kotak “PRESENTASI KLINIS: HIPERTENSI”). Kejadian KV (misalnya,
MI, kejadian serebrovaskular, gagal ginjal) adalah penyebab utama morbiditas dan
mortalitas KV pada pasien dengan hipertensi. Probabilitas kejadian KV dan morbiditas dan
mortalitas KV pada pasien hipertensi berkorelasi langsung dengan tingkat keparahan
peningkatan tekanan darah.
Hipertensi mempercepat perkembangan aterosklerosis dan merangsang
disfungsi ventrikel kiri dan vaskular. Perubahan patologis ini dianggap
sekunder akibat kelebihan tekanan kronis dan berbagai rangsangan
nonhemodinamik. Beberapa gangguan nonhemodinamik telah terlibat
dalam efek ini (misalnya, sistem adrenergik, RAAS, peningkatan sintesis dan
sekresi endotelin I, penurunan produksi prostasiklin dan oksida nitrat).
Aterosklerosis pada hipertensi disertai dengan proliferasi sel otot polos,
infiltrasi lipid ke dalam endotel vaskular, dan peningkatan akumulasi kalsium
vaskular.
Penyakit serebrovaskular adalah konsekuensi dari hipertensi. Defisit neurologik berat
atau hemiparesis ringan dengan beberapa inkoordinasi dan hiperrefleksia merupakan
indikasi penyakit serebrovaskular. Stroke dapat terjadi akibat infark lakunar yang
disebabkan oleh oklusi trombotik pembuluh darah kecil atau perdarahan intraserebral
akibat ruptur mikroaneurisma. Serangan iskemik transien sekunder akibat aterosklerosis
pada arteri karotis juga dapat terjadi pada pasien dengan hipertensi.

Retinopati dapat terjadi pada hipertensi dan dapat bermanifestasi sebagai berbagai
temuan yang berbeda. Pemeriksaan funduskopi dapat mendeteksi retinopati hipertensi,
yang bermanifestasi sebagai penyempitan arteriolar, konstriksi arteriol fokal, perubahan
persilangan arteriovenosa (nicking), perdarahan retina dan eksudat, dan edema diskus.
Penyempitan arteriol fokal, infark retina, dan perdarahan berbentuk api biasanya
menunjukkan fase hipertensi yang dipercepat atau ganas (terlihat pada beberapa
keadaan darurat hipertensi). Papilledema (pembengkakan diskus optikus) biasanya hanya
ada pada hipertensi darurat.
 Penyakit jantung merupakan komplikasi hipertensi yang sering diidentifikasi.
Pemeriksaan jantung dan paru menyeluruh dapat mengidentifikasi kelainan
kardiopulmoner. Manifestasi klinis termasuk LVH, penyakit arteri koroner (angina, MI
sebelumnya, dan revaskularisasi koroner sebelumnya), dan HF. Komplikasi ini dapat
menyebabkan aritmia jantung, angina, MI, dan kematian mendadak. Penyakit arteri
koroner (juga disebutpenyakit jantung koroner) dan kejadian CV terkait adalah penyebab
kematian paling umum pada pasien dengan hipertensi.
Kerusakan ginjal akibat hipertensi ditandai secara patologis oleh arteriosklerosis
hialin, arteriosklerosis hiperplastik, hipertrofi arteriolar, nekrosis fibrinoid, dan
ateroma arteri renalis utama. Hiperfiltrasi glomerulus dan hipertensi intraglomerulus
adalah tahap awal dari nefropati hipertensi. Albuminuria persisten diikuti oleh
penurunan fungsi ginjal secara bertahap. Komplikasi ginjal utama pada hipertensi
adalah nefrosklerosis, yang merupakan sekunder dari arteriosklerosis. Penyakit
ateromatosa pada arteri renalis mayor dapat menyebabkan stenosis arteri renalis.
Gagal ginjal yang nyata merupakan penyebab penting penyakit ginjal stadium akhir,
terutama di Afrika Amerika, Hispanik, dan penduduk asli Amerika.

Pembuluh darah perifer adalah organ target yang terkena hipertensi. Pemeriksaan
fisik sistem vaskular dapat mendeteksi bukti aterosklerosis, yang dapat muncul
sebagai bruit arteri (aorta, abdomen, atau perifer), distensi vena, berkurangnya atau
tidak adanya denyut arteri perifer, atau edema ekstremitas bawah. Penyakit arteri
perifer (PAD) adalah kondisi klinis yang dapat terjadi akibat aterosklerosis. Faktor risiko
CV lainnya (misalnya, merokok) dapat meningkatkan kemungkinan PAD serta semua
komplikasi lainnya.

PERLAKUAN
Tujuan Keseluruhan Perawatan
Tujuan keseluruhan dari pengobatan hipertensi adalah untuk mengurangi morbiditas dan

kematian akibat kejadian CV (misalnya, kejadian koroner, kejadian serebrovaskular, gagal

jantung) dan penyakit ginjal. Oleh karena itu, pemilihan spesifik terapi obat antihipertensi
harus didasarkan pada bukti yang menunjukkan penurunan morbiditas dan mortalitas, bukan
hanya penurunan tekanan darah.

Target Pengganti—Tujuan Tekanan Darah

Mengobati pasien dengan hipertensi untuk mencapai tujuan yang diinginkan BP adalah pengganti
tujuan terapi. Mengurangi BP ke tujuan tidak menjamin pencegahan komplikasi terkait
hipertensi, tetapi dikaitkan dengan risiko yang lebih rendah. Menargetkan tujuan BP
adalah bagaimana dokter mengevaluasi respons terhadap terapi. Ini adalah metode
utama yang digunakan untuk menentukan kebutuhan untuk titrasi dan modifikasi
rejimen.
Pedoman ACC/AHA 2017 merekomendasikan target BP <130/80 mm Hg untuk
pengelolaan hipertensi pada sebagian besar pasien (lihat “HASIL YANG DIINGINKAN:
TUJUAN BP UNTUK PENGOBATAN KRONIS” kotak).1The American Diabetes Association
merekomendasikan target <140/90 mm Hg untuk sebagian besar pasien diabetes,
dengan target yang lebih rendah <130/80 mm Hg untuk individu tertentu (mis.
berisiko tinggi ASCVD) jika dicapai tanpa beban pengobatan yang tidak semestinya.15
Pedoman Peningkatkan Hasil Global Penyakit Ginjal (KDIGO) merekomendasikan
tujuan BP 140/90 mm Hg untuk pasien dengan hipertensi dan CKD (nondialisis),
dengan tujuan BP yang lebih rendah dari 130/80 mm Hg hanya untuk pasien yang
memiliki albuminuria (ekskresi albumin urin ≥30 mg per 24 jam)
atau setara) sebagai pilihan terapi.16,17
Secara historis, sebagian besar pasien dengan hipertensi dirawat dengan tujuan BP
<140/90mmHg. Namun, bukti menunjukkan risiko kejadian CV yang lebih rendah secara signifikan
dengan tujuan BP yang lebih rendah, terutama pada mereka yang memiliki atau berisiko tinggi
ASCVD. Beberapa data terkuat yang mendukung tujuan BP yang lebih rendah berasal dari Uji
Intervensi Tekanan Darah Sistolik (SPRINT). SPRINT mengevaluasi target tekanan darah sistolik <120
mm Hg versus <140 mm Hg pada pasien dengan
hipertensi pada risiko CV tinggi tetapi tanpa diabetes.18Penelitian dihentikan lebih awal
setelah median tindak lanjut 3,3 tahun karena risiko yang lebih rendah secara signifikan dari
hasil komposit primer (MI, sindrom koroner akut lainnya, stroke, HF, atau kematian akibat
penyebab CV) dan semua penyebab kematian pada pasien yang dirawat tujuan BP yang
lebih rendah. Sementara ada peningkatan risiko efek samping pada kelompok perawatan
intensif (misalnya, hipotensi, sinkop, kelainan elektrolit, dan cedera atau gagal ginjal akut),
manfaat yang signifikan lebih besar daripada risiko ini.
Proses Asuhan Pasien untuk
Penatalaksanaan Hipertensi
Mengumpulkan

• Karakteristik pasien (misalnya, usia, ras, jenis kelamin, hamil)

• Riwayat pasien (masa lalu medis, keluarga, sosial-kebiasaan diet, penggunaan tembakau)
• Pembacaan tekanan darah (BP) di rumah
• Obat saat ini dan penggunaan obat antihipertensi sebelumnya
• Data objektif (lihat kotak “PRESENTASI KLINIS: HIPERTENSI”)

BP, denyut jantung (HR), tinggi badan, berat badan, dan

BMI Labs (misalnya, elektrolit serum, Scr, BUN) Tes

diagnostik lain bila diindikasikan (misalnya, EKG)

Menilai
• Adanya indikasi yang memaksa (misalnya, penyakit arteri koroner, penyakit
ginjal kronis; lihatGambar 30-3)
• Komplikasi terkait hipertensi (misalnya, albuminuria, retinopati;
lihat kotak “PRESENTASI KLINIS: HIPERTENSI”)
• Risiko penyakit kardiovaskular aterosklerotik (ASCVD) sepuluh tahun bila
diindikasikan
• Obat-obatan saat ini yang dapat berkontribusi atau memperburuk hipertensi
• Tujuan BP dan apakah tujuan telah tercapai (lihat kotak “HASIL YANG
DIINGINKAN: TUJUAN BP UNTUK PENGOBATAN KRONIS”)
• Kesesuaian dan efektivitas rejimen antihipertensi saat ini
• Untuk hipertensi resisten jika menggunakan tiga atau lebih obat
antihipertensi (lihatTabel 30-8)

Rencana*

• Modifikasi gaya hidup yang disesuaikan (misalnya, diet, olahraga, manajemen berat badan;
lihatTabel 30-4)

• Regimen terapi obat termasuk antihipertensi spesifik, dosis, rute,

frekuensi, dan durasi; menentukan kelanjutan dan penghentian
terapi yang ada (lihatTabel 30-5,30-6,30-7, dan30-9)
• Parameter pemantauan termasuk kemanjuran (misalnya, BP, kejadian kardiovaskular,
kesehatan ginjal), keamanan (efek samping obat tertentu), dan kerangka waktu (lihat
Tabel 30-11)
• Edukasi pasien (misalnya, tujuan pengobatan, modifikasi diet dan
gaya hidup, terapi obat)
• Pemantauan mandiri BP, HR, dan berat badan—di mana dan bagaimana mencatat hasil
• Rujukan ke penyedia lain bila sesuai (misalnya, dokter, ahli gizi)

Melaksanakan*

• Berikan pendidikan pasien mengenai semua elemen rencana perawatan

• Gunakan wawancara motivasi dan strategi pembinaan untuk memaksimalkan
kepatuhan

• Jadwalkan tindak lanjut

Tindak lanjut: Pantau dan Evaluasi

 • Tentukan pencapaian tujuan BP
• Adanya efek samping
• Terjadinya kejadian CV dan perkembangan/progresivitas
gangguan ginjal
• Kepatuhan pasien terhadap rencana pengobatan menggunakan berbagai sumber informasi

* Berkolaborasi dengan pasien, perawat, dan profesional kesehatan lainnya.

Hasil yang Diinginkan: Target BP untuk Pengobatan Kronis

Sebagian besar pasien (termasuk pasien dengan ASCVD klinis [pencegahan
sekunder], diabetes, atau CKD; pasien pencegahan primer terlepas dari skor
risiko ASCVD 10 tahun):
• <130/80 mm Hg
Pasien rawat jalan yang lebih tua, yang tinggal di komunitas:

• SBP <130 mm Hg
Pasien lanjut usia yang dilembagakan, mereka dengan beban penyakit tinggi dan
komorbiditas, atau harapan hidup terbatas:

• Pertimbangkan tujuan SBP santai setidaknya <150 mm Hg; <140 mm Hg pada

beberapa pasien jika ditoleransi
• Gunakan proses keputusan berbasis tim dengan mempertimbangkan preferensi, risiko, dan
manfaat pasien

Selain SPRINT, beberapa tinjauan sistematis dan metaanalisis lainnya menunjukkan

bahwa tujuan BP yang lebih rendah meningkatkan hasil klinis lebih baik daripada
tujuan BP yang lebih tinggi.19–23Dalam tinjauan sistematis dan meta-analisis dari 19 percobaan
yang melibatkan 44.989 pasien, pengobatan intensif (rata-rata BP 133/76 mm Hg) dikaitkan
dengan penurunan risiko kejadian CV utama, MI, stroke, albuminuria, dan perkembangan
retinopati dibandingkan dengan kurang intensif. BP-penurun (berarti BP
140/81mmHg).20Risiko efek samping yang serius dengan terapi intensif rendah dan tidak
berbeda secara signifikan dibandingkan dengan pengobatan yang kurang intensif, meskipun
hipotensi berat lebih sering terjadi.

Bukti yang Mendukung Tujuan Menurunkan Tekanan Darah pada DiabetesNilai tujuan BP untuk
pasien dengan diabetes telah menjadi bahan perdebatan selama beberapa tahun. Tujuan BP dari
<130/80 mm Hg secara historis direkomendasikan untuk pasien dengan diabetes oleh
beberapa organisasi. Bukti utama yang mendukung rekomendasi ini adalah dari studi
Hypertension Optimal Treatment (HOT), yang membandingkan tujuan tekanan darah diastolik
<90 mm Hg, <85 mm Hg, atau <80 mm Hg pada hasil CV.24Hanya subkelompok pasien dengan
diabetes (n=1,501) memiliki risiko kejadian CV mayor yang lebih rendah pada kelompok <80
mm Hg dibandingkan dengan kelompok <90 mm Hg.
Namun, studi Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Blood Pressure
(ACCORD-BP) yang disponsori NHLBI mempertanyakan manfaat dari tujuan BP yang lebih
rendah untuk pasien diabetes.25ACCORD-BP adalah studi faktorial label terbuka yang
mengacak 4.733 pasien dengan diabetes tipe 2 ke SBP <120 mm Hg, atau SBP <140 mm
Hg. Setelah tindak lanjut rata-rata 4,7 tahun, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam
tingkat tahunan titik akhir primer (MI nonfatal, stroke nonfatal, atau kematian CV) antara
kedua kelompok. Namun, kejadian tahunan titik akhir sekunder stroke secara signifikan
lebih rendah dengan target <120 mm Hg, dan ini adalah satu-satunya titik akhir yang telah
ditentukan sebelumnya yang berbeda antara kedua kelompok.

Berdasarkan data ini, American Diabetes Association mengubah rekomendasi mereka

menjadi target BP <140/90 mm Hg untuk sebagian besar pasien dengan hipertensi dan
diabetes.15Namun, ada batasan penting untuk ACCORD-BP yang harus dipertimbangkan.
Pertama, ACCORD-BP kurang bertenaga, karena hanya setengah dari kejadian titik akhir
komposit primer yang diharapkan terjadi selama penelitian. Itu juga merupakan desain studi
faktorial. Analisis post-hoc terbaru dari ACCORD-BP yang memeriksa hasil CV untuk peserta
dengan faktor risiko CVD yang akan memenuhi syarat untuk SPRINT menemukan tingkat
kejadian CV dan tingkat efek samping yang sangat mirip seperti yang terlihat pada SPRINT.26
Juga, tinjauan berbasis bukti yang dilakukan untuk pedoman ACC/AHA 2017 menemukan
risiko stroke fatal atau nonfatal yang lebih rendah dengan tujuan BP yang lebih rendah pada
pasien dengan diabetes.19Oleh karena itu, pasien dengan diabetes umumnya harus dirawat
dengan tekanan darah <130/80 mm Hg.

Menghindari Inersia Klinis

Meskipun hipertensi adalah salah satu kondisi medis yang paling umum, tingkat kontrol BP
buruk.Inersia klinispada hipertensi didefinisikan sebagai kunjungan kantor yang tidak
dilakukan tindakan terapeutik untuk menurunkan tekanan darah pada pasien dengan
hipertensi yang tidak terkontrol.27Inersia klinis bukanlah alasan utama mengapa
banyak pasien dengan hipertensi tidak mencapai nilai BP tujuan. Namun, itu tentu saja
merupakan alasan utama yang dapat diatasi hanya dengan lebih agresif
terapi obat antihipertensi. Strategi ini dapat mencakup memulai, titrasi, atau
mengubah terapi obat.

Pendekatan Umum untuk Pengobatan

Semua pasien dengan tekanan darah tinggi, hipertensi stadium 1, dan hipertensi stadium
2 harus terlibat dalam modifikasi gaya hidup. Untuk pasien dengan tekanan darah tinggi
dan mereka dengan hipertensi stadium 1 yang berisiko rendah ASCVD (yaitu, pencegahan
primer dengan risiko ASCVD 10 tahun <10%), modifikasi gaya hidup saja merupakan
pengobatan awal yang tepat. Ambang batas kapan terapi obat harus dimulai untuk
pasien berisiko rendah ini adalah ketika TD 140/90 mm Hg dengan target TD <130/80 mm
Hg. Untuk pasien dengan hipertensi stadium 1 atau 2 yang sudah memiliki ASCVD
(pencegahan sekunder) atau yang memiliki peningkatan risiko ASCVD 10 tahun 10%
(termasuk sebagian besar pasien dengan diabetes dan sebagian besar pasien dengan
CKD), ambang batas untuk memulai terapi obat adalah 130/80 mm Hg dengan target BP
<130/80 mm Hg.
Pilihan terapi obat antihipertensi awal tergantung pada derajat
peningkatan tekanan darah dan adanya indikasi yang memaksa (lihat bagian
"Farmakoterapi"). Obat antihipertensi lini pertama tunggal harus dimulai sebagai
terapi awal pada sebagian besar pasien dengan hipertensi yang baru didiagnosis
dengan hipertensi stadium 1. Terapi obat kombinasi, sebaiknya dengan dua obat
antihipertensi lini pertama, harus dimulai sebagai terapi awal pada pasien dengan
hipertensi yang baru didiagnosis dengan peningkatan tekanan darah yang lebih
parah (hipertensi stadium 2). Pendekatan umum untuk terapi awal ini diuraikan dalam
Gambar 30-2. Ada beberapa indikasi kuat di mana kelas obat antihipertensi spesifik
memiliki bukti yang menunjukkan manfaat unik pada pasien dengan hipertensi
Gambar 30-3). Dalam keadaan ini, pemilihan terapi obat antihipertensi harus
mengikuti urutan berbasis bukti.
GAMBAR 30-2Algoritma untuk pengobatan peningkatan BP dan hipertensi
berdasarkan kategori BP pada diagnosis awal. Rekomendasi terapi obat dinilai dengan
kekuatan rekomendasi dan kualitas bukti dalam tanda kurung. Kekuatan rekomendasi:
A, B, dan C masing-masing merupakan bukti yang baik, sedang, dan buruk untuk
mendukung rekomendasi. Kualitas bukti: (1) bukti dari lebih dari satu uji coba
terkontrol secara acak yang benar; (2) bukti dari setidaknya satu uji klinis yang
dirancang dengan baik dengan pengacakan, dari studi kohort atau kasus terkontrol,
atau hasil dramatis dari eksperimen atau analisis subkelompok yang tidak terkontrol;
(3) bukti dari pendapat otoritas yang dihormati, berdasarkan pengalaman klinis, studi
deskriptif, atau laporan komunitas ahli.
GAMBAR 30-3Indikasi menarik untuk kelas obat individu. Indikasi menarik
untuk obat tertentu adalah rekomendasi berbasis bukti dari studi hasil atau
pedoman klinis yang ada. Urutan terapi obat berfungsi sebagai pedoman
umum yang harus diimbangi dengan penilaian klinis dan respon pasien.
Rekomendasi farmakoterapi tambahan adalah ketika agen tambahan
diperlukan untuk menurunkan BP ke nilai tujuan. Kontrol tekanan darah
harus dikelola bersamaan dengan indikasi yang memaksa. Rekomendasi
terapi obat dinilai dengan kekuatan rekomendasi dan kualitas bukti dalam
tanda kurung. Kekuatan rekomendasi: A, B, dan C masing-masing
merupakan bukti yang baik, sedang, dan buruk untuk mendukung
rekomendasi. Kualitas bukti: (1) bukti dari lebih dari satu uji coba terkontrol
secara acak yang benar;
pengacakan, dari studi analitik kohort atau kasus terkontrol atau deret waktu ganda,
atau hasil dramatis dari eksperimen atau analisis subkelompok yang tidak terkontrol;
(3) bukti dari pendapat otoritas yang dihormati, berdasarkan pengalaman klinis, studi
deskriptif, atau laporan komunitas ahli.

Terapi Nonfarmakologis
Semua pasien dengan tekanan darah tinggi dan hipertensi harus
modifikasi gaya hidup yang ditentukan. Namun, mereka tidak boleh digunakan sebagai
pengganti terapi obat antihipertensi untuk pasien dengan hipertensi yang tidak mencapai
target BP. Modifikasi yang direkomendasikan yang telah ditunjukkan kepada
BP yang lebih rendah terdaftar diTabel 30-4.1Modifikasi gaya hidup dapat memberikan pengurangan
SBP kecil-sedang. Selain menurunkan tekanan darah pada pasien dengan hipertensi yang diketahui,
kepatuhan ketat terhadap modifikasi gaya hidup dapat menurunkan perkembangan hipertensi pada
pasien dengan peningkatan nilai tekanan darah.

TABEL 30-4 Modifikasi Gaya Hidup untuk Mencegah dan Mengelola Hipertensi
 Program diet yang masuk akal adalah program yang dirancang untuk mengurangi berat badan
secara bertahap (untuk pasien kelebihan berat badan dan obesitas) dan membatasi asupan natrium
dengan hanya konsumsi alkohol moderat (untuk pasien yang mengonsumsi alkohol). Keberhasilan
penerapan modifikasi diet dan gaya hidup oleh pasien memerlukan promosi agresif oleh dokter melalui
pendidikan pasien, dorongan, dan penguatan berkelanjutan. Penurunan berat badan, sesedikit 5% dari
berat badan, dapat menurunkan tekanan darah secara signifikan pada pasien kelebihan berat badan
atau obesitas. Diet kaya buah-buahan dan sayuran dan rendah lemak jenuh telah terbukti menurunkan
tekanan darah pada pasien dengan hipertensi. Kebanyakan orang mengalami penurunan tekanan darah
dengan pembatasan natrium.
Pola makan Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) adalah pola makan yang
kaya akan buah-buahan, sayuran, dan produk susu rendah lemak dengan kandungan lemak
jenuh dan lemak total yang rendah. Direkomendasikan sebagai diet yang masuk akal dan
layak yang telah terbukti menurunkan BP. Asupan natrium harus diminimalkan sebanyak
mungkin, idealnya menjadi 1,5 g/hari, meskipun tujuan sementara pengurangan 1 g/hari
mungkin masuk akal mengingat tantangan dalam mencapai asupan natrium yang rendah.
Pasien harus menyadari berbagai sumber natrium makanan (misalnya, makanan olahan, sup,
garam meja) sehingga mereka dapat menerapkan pembatasan. Asupan kalium harus
didorong melalui buah dan sayuran dengan kandungan tinggi (idealnya 3,5-5 g/hari) pada
mereka dengan fungsi ginjal normal atau tanpa gangguan ekskresi kalium. Penggunaan
alkohol yang berlebihan dapat menyebabkan atau memperburuk hipertensi. Penderita
hipertensi yang minum minuman beralkohol harus membatasi asupan hariannya.

Aktivitas fisik yang terdiri dari latihan ketahanan aerobik atau dinamis selama 90 hingga
150 menit per minggu (misalnya, 3-4 sesi per minggu, berlangsung rata-rata 40 menit per
sesi) dan melibatkan intensitas sedang hingga kuat harus didorong bila memungkinkan.
Penelitian telah menunjukkan bahwa aktivitas fisik, dan khususnya aktivitas aerobik, dapat
menurunkan tekanan darah, bahkan tanpa penurunan berat badan. Pasien harus
berkonsultasi dengan dokter mereka sebelum memulai program latihan, terutama mereka
yang memiliki komplikasi terkait hipertensi.
Merokok (tembakau atau produk lain) bukan merupakan penyebab sekunder hipertensi esensial.
Oleh karena itu, berhenti merokok bukanlah strategi yang direkomendasikan untuk mengontrol tekanan
darah. Namun, merokok merupakan faktor risiko utama, independen, dan dapat dimodifikasi untuk
penyakit CV. Pasien dengan hipertensi yang merokok harus diberi konseling mengenai risiko kesehatan
tambahan yang dihasilkan dari merokok. Selain itu, manfaat potensial yang dapat diberikan oleh
penghentian merokok harus dijelaskan untuk mendorong penghentian.
Farmakoterapi
ACEi, ARB, CCB, atau thiazide adalah pilihan lini pertama
agen antihipertensi untuk sebagian besar pasien (Tabel 30-5).1Agen ini harus digunakan
untuk mengobati sebagian besar pasien dengan hipertensi karena bukti yang
menunjukkan pengurangan kejadian CV. Beberapa obat ini memiliki subkelas di mana
perbedaan yang signifikan dalam mekanisme aksi, penggunaan klinis, efek samping, atau
bukti dari studi hasil ada. Terapi -Blocker harus disediakan untuk mengobati indikasi
tertentu yang memaksa atau digunakan dalam kombinasi dengan satu atau lebih dari
agen antihipertensi lini pertama yang disebutkan di atas untuk pasien tanpa indikasi yang
memaksa. Kelas obat antihipertensi lain dianggap kelas obat alternatif yang dapat
digunakan pada pasien tertentu setelah menerapkan agen lini pertama (Tabel 30-6).

TABEL 30-5 Agen Antihipertensi Lini Pertama dan Lainnya Yang Paling Umum
TABEL 30-6 Agen Antihipertensi Alternatif
Bukti Sejarah yang Mendukung Terapi Thiazide
Uji klinis terkontrol plasebo yang terkenal menunjukkan bahwa terapi thiazide secara
tak terbantahkan mengurangi risiko morbiditas dan mortalitas CV. Sistolik
Hipertensi dalam Program Lansia (SHEP),9Percobaan Swedia pada Pasien Tua
dengan Hipertensi (STOPHhipertensi),8dan Dewan Riset Medis (MRC)
studi menunjukkan penurunan yang signifikan pada stroke, MI, semua penyebab
penyakit CV, dan kematian dengan terapi berbasis thiazide versus plasebo. Percobaan ini
menggunakan -blocker sebagai terapi tambahan untuk mengontrol tekanan darah. Agen
seperti ACEi, ARB, dan CCB tidak tersedia pada saat penelitian ini. Namun, uji klinis
berikutnya telah membandingkan agen antihipertensi ini dengan thiazide dan
telah menunjukkan manfaat jangka panjang yang serupa.28–34
Pengobatan Antihipertensi dan Penurun Lipid untuk Mencegah
Serangan Jantung (ALLHAT)Hasil dari ALLHAT adalah penentu
bukti bahwa JNC7 digunakan untuk membenarkan terapi thiazide sebagai terapi lini pertama.
28Itu dirancang untuk menguji hipotesis bahwa agen antihipertensi yang lebih baru (-blocker,
ACEi, atau CCB dihydropyridine) akan lebih unggul daripada terapi berbasis thiazide. Tujuan
utamanya adalah untuk membandingkan titik akhir gabungan dari PJK fatal dan MI nonfatal.
Komplikasi terkait hipertensi lainnya (misalnya, gagal jantung, stroke) dievaluasi sebagai titik
akhir sekunder. Ini adalah percobaan hipertensi prospektif terbesar yang pernah dilakukan
dan termasuk 42.418 pasien berusia 55 dan lebih tua dengan hipertensi dan satu faktor risiko
CV tambahan. Percobaan double-blind ini mengacak pasien untuk terapi berbasis
chlorthalidone-, amlodipine-, doxazosin-, atau lisinopril selama rata-rata 4,9 tahun.

Kelompok pengobatan doxazosin dihentikan lebih awal ketika risiko HF secara

signifikan lebih tinggi dibandingkan chlorthalidone diamati.35Lengan lainnya adalah
dilanjutkan sesuai jadwal dan tidak ada perbedaan signifikan pada titik akhir primer yang
terlihat antara kelompok pengobatan chlorthalidone dan lisinopril atau amlodipine pada akhir
percobaan. Namun, chlorthalidone memiliki titik akhir sekunder yang secara statistik lebih
sedikit daripada amlodipine (HF) dan lisinopril (gabungan penyakit CV, HF, dan stroke).
Kesimpulan penelitian adalah bahwa terapi berbasis chlorthalidone lebih unggul dalam
mencegah satu atau lebih bentuk utama penyakit CV dan lebih murah daripada terapi
berbasis amlodipine atau lisinopril.
ALLHAT dirancang sebagai studi superioritas dengan hipotesis bahwa
amlodipine, doxazosin, dan lisinopril akan lebih baik daripada chlorthalidone.36Itu tidak
membuktikan hipotesis ini. Beberapa analisis subkelompok dari populasi tertentu
(misalnya, pasien kulit hitam, CKD, diabetes) dari ALLHAT telah dilakukan untuk
menilai respon pada populasi pasien tertentu yang unik.37–39Anehnya, tidak satupun dari
analisis ini menunjukkan pengurangan kejadian CV yang superior dengan lisinopril atau amlodipine
versus chlorthalidone. Secara keseluruhan, tiazid tetap tak tertandingi dalam kemampuannya untuk
mengurangi morbiditas dan mortalitas CV pada kebanyakan pasien.
Seperti pedoman JNC7, pedoman tekanan darah tinggi ACC/AHA 2017 merekomendasikan
thiazide sebagai terapi lini pertama untuk sebagian besar pasien.1Namun, ACEI, ARB,
dan CCB juga merupakan opsi lini pertama yang sebanding. Berlawanan dengan preferensi historis
untuk menggunakan thiazide sebagai pilihan untuk mengobati sebagian besar pasien dengan
hipertensi, mereka hanyalah salah satu dari empat pilihan terapi obat lini pertama.Gambar 30-2
menampilkan algoritme untuk pengobatan hipertensi dan menyoroti empat pilihan antihipertensi
lini pertama untuk pasien tanpa indikasi yang meyakinkan untuk kelas obat tertentu.

ACEi, ARB, dan CCB sebagai Agen Lini Pertama

Data uji klinis secara kumulatif menunjukkan bahwa terapi antihipertensi berbasis
ACEi-, CCB-, dan ARB mengurangi kejadian CV. Agen ini adalah pilihan lini pertama
untuk pasien tanpa indikasi yang meyakinkan. Kolaborasi Trialis Pengobatan
Penurunan Tekanan Darah telah mengevaluasi kejadian kejadian CV utama dan
kematian di antara kelas obat antihipertensi yang berbeda dari 29 utama
uji coba secara acak pada 162.341 pasien.40Dalam uji coba terkontrol plasebo, kejadian CV
utama secara signifikan lebih rendah dengan rejimen berbasis ACEi dan CCB
dibandingkan dengan plasebo. Meskipun ada perbedaan kecil dalam kejadian kejadian KV
tertentu dalam beberapa perbandingan, tidak ada perbedaan total kejadian KV besar
ketika ACEi, CCB, atau thiazide dibandingkan satu sama lain. Dalam studi yang
mengevaluasi terapi berbasis ARB untuk mengontrol rejimen, kejadian kejadian CV utama
lebih rendah dengan terapi berbasis ARB. Namun, rejimen kontrol yang digunakan dalam
perbandingan ini termasuk terapi obat antihipertensi dan plasebo. Hasil ini sebagian
besar konsisten dengan meta-analisis jaringan yang dilakukan untuk pedoman ACC/AHA
2017, yang menemukan bahwa ACEi, ARB, CCB,
dan thiazide semuanya serupa dengan pengobatan lini pertama untuk hipertensi.19
Data dari meta-analisis yang menggabungkan uji coba terkontrol acak berkualitas tinggi
memberikan data yang lebih kuat daripada uji coba tunggal mana pun. Metaanalisis berkualitas
tinggi memberikan data yang berguna secara klinis yang mendukung penggunaan pengobatan
berbasis ACEi-, CCB-, atau ARB untuk hipertensi sebagai agen antihipertensi lini pertama. Dokter
harus menggunakan data meta-analisis sebagai bukti pendukung ketika memilih rejimen
antihipertensi lini pertama untuk hipertensi pada kebanyakan pasien.
Pedoman konsensus utama lainnya merekomendasikan beberapa pilihan terapi obat
lini pertama untuk mengobati hipertensi pada kebanyakan pasien. Pedoman European
Society of Hypertension/European Society of Cardiology 2013 dan UK 2011
Institut Nasional untuk Kesehatan dan pedoman Clinical Excellence merekomendasikan
ACEi, ARB, CCB, atau thiazide sebagai pengobatan lini pertama.41,42Pedoman European
Society of Hypertension/European Society of Cardiology didirikan pada prinsip bahwa
pengurangan risiko CV adalah fungsi dari kontrol BP yang sebagian besar
independen dari antihipertensi spesifik.41Pedoman Inggris mengelompokkan pasien
berdasarkan usia dan ras; mereka merekomendasikan lini pertama ACEi atau ARB untuk
pasien di bawah usia 55 tahun, dan lini pertama CCB untuk pasien usia 55 tahun atau lebih.
atau untuk pasien kulit hitam.42

-Blocker Versus Agen Lini PertamaData uji klinis dan metaanalisis secara
kumulatif menunjukkan bahwa pengobatan dengan -blocker mungkin tidak
mengurangi kejadian CV sejauh ACEi, ARB, CCB, atau khususnya thiazide tidak.1Dalam
tinjauan sistematis dan analisis jaringan yang dilakukan untuk pedoman ACC/AHA
2017, -blocker kurang efektif untuk pencegahan stroke dan kejadian CV dibandingkan
diuretik.19
Data meta-analisis yang mengevaluasi -blocker dan kemampuannya untuk mengurangi
kejadian CV memiliki keterbatasan. Sebagian besar penelitian yang dimasukkan dalam analisis
ini menggunakan atenolol sebagai -blocker yang dipelajari. Oleh karena itu, ada kemungkinan
bahwa atenolol lebih rendah dan merupakan satu-satunya -blocker yang tidak mengurangi
kejadian CV sebanyak kelas obat antihipertensi lini pertama lainnya. Sebuah meta-analisis
jaringan baru-baru ini membandingkan efek dari -blocker yang berbeda menemukan
penurunan risiko kematian dan kejadian CV dengan agen lipofilik (metoprolol, propranolol, dan
oxprenolol) dibandingkan dengan agen hidrofilik (atenolol).43Namun, karena tantangan dalam
interpretasi meta-analisis -blocker dibandingkan dengan agen lini pertama lainnya (misalnya,
uji coba yang dilakukan pada waktu yang berbeda, penggunaan beta-blocker yang berbeda,
perubahan kemanjuran agen, dll.), kebanyakan rekomendasi pedoman tidak membedakan
antara kelas obat -blocker.41,42Dengan tidak adanya indikasi yang meyakinkan, pedoman UK
2011 merekomendasikan -blocker sebagai terapi lini keempat, hanya setelah agen
antihipertensi lini pertama lainnya (ACEi atau ARB, CCB, thiazide) telah digunakan.42Temuan ini
juga mempertanyakan validitas hasil dari uji klinis prospektif terkontrol terkemuka yang
mengevaluasi terapi obat antihipertensi yang menggunakan terapi berbasis -blocker, terutama
atenolol, sebagai pembanding utama.30,32Studi-studi ini menggunakan atenolol sekali sehari,
yang selain bersifat hidrofilik, mungkin dosisnya tidak memadai berdasarkan waktu paruh
yang pendek dari agen ini.

Terapi antihipertensi berbasis -Blocker tidak meningkatkan risiko kejadian CV;

Terapi berbasis -blocker mengurangi risiko kejadian CV dibandingkan tanpa terapi
antihipertensi. Menggunakan -blocker sebagai agen antihipertensi lini pertama
adalah pilihan ketika ACEi, ARB, CCB, atau thiazide tidak dapat digunakan. - Blocker juga
memiliki peran penting sebagai terapi tambahan pada agen lini pertama untuk menurunkan
tekanan darah pada pasien hipertensi tetapi tanpa indikasi yang memaksa.
Banyak uji klinis yang termasuk dalam meta-analisis yang menyarankan terapi
berbasis -blocker mungkin tidak mengurangi kejadian CV serta agen lainnya ini,
menggunakan atenolol dosis sekali sehari.44Atenolol memiliki waktu paruh 6 sampai 7 jam dan
hampir selalu diberikan sekali sehari, sedangkan bentuk pelepasan segera dari carvedilol dan
metoprolol memiliki waktu paruh masing-masing 6 sampai 10 dan 3 sampai 7 jam, dan
dosis minimal dua kali sehari.44Ini juga, hidrofilik, yang mungkin tidak menembus
otak dan membran sel semudah agen lipofilik, dan telah terbukti efektif.
lebih rendah daripada agen lipofilik (metoprolol, propranolol, dan oxprenolol).43
Oleh karena itu, ada kemungkinan bahwa temuan ini hanya berlaku untuk atenolol,
terutama sekali sehari, bukan dua kali sehari. Berdasarkan bukti yang ada, metoprolol
suksinat atau carvedilol adalah -blocker yang lebih disukai jika -blocker akan digunakan.

Pasien dengan Indikasi Menarik

Indikasi yang menarik mewakili kondisi komorbiditas tertentu di mana:
bukti dari uji klinis mendukung penggunaan kelas antihipertensi spesifik untuk
mengobati indikasi yang memaksa dan hipertensi. Rekomendasi obat antihipertensi
biasanya terdiri dari terapi obat kombinasi (lihat Gambar 30-3). Data dari uji klinis
telah menunjukkan penurunan morbiditas dan/atau mortalitas CV yang
membenarkan penggunaan untuk pasien dengan hipertensi dan dengan indikasi
yang meyakinkan.

Gagal Jantung dengan Fraksi Ejeksi BerkurangLima kelas obat memiliki indikasi
kuat untuk gagal jantung dengan penurunan fraksi ejeksi (HF .)rEF), juga
dikenal sebagai gagal jantung sistolik atau disfungsi ventrikel kiri.45Kelainan fisiologis
utama pada HFrEF adalah penurunan CO yang dihasilkan dari penurunan fraksi ejeksi
ventrikel kiri. Rejimen farmakoterapi berbasis bukti untuk HFrEF, disebutterapi medis
yang diarahkan oleh pedoman, terdiri dari tiga sampai empat obat: ACEi atau ARB
ditambah terapi diuretik, diikuti dengan penambahan -blocker berbasis bukti (yaitu,
bisoprolol, carvedilol, metoprolol suksinat) dan mungkin antagonis reseptor
mineralokortikoid.
Bukti dari uji klinis menunjukkan bahwa terapi ACEi secara signifikan mengubah
perkembangan penyakit dengan mengurangi morbiditas dan mortalitas. Meskipun HFrEF
adalah penyakit utama dalam studi ini, terapi ACEi juga akan mengontrol BP pada pasien
dengan hipertensi bersamaan. ARB adalah alternatif yang dapat diterima untuk
pasien yang tidak dapat mentoleransi ACEI. ACEi atau ARB harus dimulai dengan dosis rendah
pada gagal jantungrEF, terutama pada pasien dengan eksaserbasi akut HF. Eksaserbasi gagal
jantung akut menginduksi kondisi kompensasi highrenin, sehingga memulai ACEi atau ARB
dalam kondisi ini dapat menyebabkan efek dosis pertama yang nyata dan kemungkinan
hipotensi ortostatik.
Diuretik adalah komponen farmakoterapi standar, terutama untuk meredakan gejala
edema dengan menginduksi diuresis. Diuretik loop sering dibutuhkan, terutama untuk pasien
dengan gagal jantung dan/atau CKD yang lebih lanjut. Namun, beberapa pasien dengan HF
yang terkontrol dengan baik dan tanpa CKD yang signifikan dapat dikelola dengan thiazide.

Terapi -Blocker memodifikasi penyakit pada HFrEF dan merupakan komponen

pengobatan standar untuk pasien ini. Untuk pasien dengan rejimen awal diuretik dengan
ACEi atau ARB, terapi -blocker tambahan telah terbukti mengurangi CV
morbiditas dan mortalitas.46Sangat penting bahwa -blocker diberi dosis yang tepat karena
risiko menginduksi eksaserbasi akut HF. Mereka harus dimulai dalam dosis yang sangat
rendah (jauh lebih rendah daripada yang digunakan untuk mengobati hipertensi), dan dititrasi
perlahan ke dosis tinggi berdasarkan tolerabilitas. Bisoprolol, carvedilol, dan metoprolol
suksinat adalah satu-satunya -blocker yang terbukti bermanfaat pada gagal jantung.rEF.

Setelah penerapan rejimen tiga obat standar (diuretik, ACEi atau ARB, dan -blocker
berbasis bukti), agen lain dapat ditambahkan untuk lebih mengurangi morbiditas dan
mortalitas CV, dan mengurangi BP jika diperlukan. Penambahan antagonis reseptor
mineralokortikoid (misalnya spironolakton) dapat mengurangi CV
morbiditas dan mortalitas pada gagal jantungrEF.46Untuk pasien yang menggambarkan
diri sebagai Afrika Amerika, penambahan kombinasi dosis tetap isosorbid dinitrat dan
hidralazin ke rejimen tiga obat standar (diuretik, ACEi atau ARB, dan
-blocker berbasis bukti) adalah pilihan yang direkomendasikan untuk meningkatkan hasil CV.45

Gagal Jantung dengan Fraksi Ejeksi yang DiawetkanSekitar 50% pasien dengan HF
memiliki fraksi ejeksi yang diawetkan (HFpEF). Dalam HFpEF, pasien memiliki tanda dan
gejala gagal jantung seperti dispnea, kelelahan, dan mungkin edema, tetapi mereka
memiliki fraksi ejeksi ventrikel kiri yang dipertahankan (≥50%).
Tidak seperti intervensi menggunakan GDMT di HFrEF yang telah terbukti menurunkan morbiditas
dan mortalitas pada gagal jantung, percobaan menggunakan obat yang sama dalam

HFpEF belum menunjukkan manfaat serupa.46Oleh karena itu, pengobatan harus ditargetkan pada
setiap gejala yang digarisbawahi, manajemen yang tepat dari setiap penyakit arteri koroner yang
mendasari, dan pencapaian tujuan BP untuk mencegah perkembangan gagal jantung. Pasien
harus menggunakan -blocker atau ACEi atau ARB untuk pengobatan
hipertensi, tetapi jika ada tanda dan gejala edema, mereka harus
menerima diuretik.1

Penyakit Jantung Iskemik StabilAngina stabil kronis dan riwayat sindrom

koroner akut (angina tidak stabil atau MI akut) adalah bentuk iskemik stabil.
penyakit jantung (alias, penyakit arteri koroner).1Ini adalah bentuk paling umum dari
komplikasi terkait hipertensi. Pasien dengan penyakit jantung iskemik berada pada risiko
tinggi untuk kejadian CVD.
Terapi -Blocker telah menjadi standar perawatan untuk merawat pasien dengan penyakit jantung
iskemik dan hipertensi yang stabil (dan tidak stabil) selama beberapa dekade. -Blocker adalah terapi
lini pertama pada penyakit jantung iskemik stabil dan dapat menurunkan tekanan darah dan
memperbaiki gejala angina dengan menurunkan konsumsi oksigen miokard dan
tuntutan.1Mereka juga menurunkan stimulasi adrenergik jantung dan telah ditunjukkan dalam uji
klinis untuk mengurangi risiko MI berikutnya dan kematian jantung mendadak. Terapi -blocker
tampaknya paling efektif dalam mengurangi risiko kejadian CV pada pasien dengan MI baru-baru
ini dan/atau gejala iskemik. Sementara data yang tersedia menunjukkan bahwa risiko jangka
panjang kejadian CV dan kematian tidak dapat dikurangi dengan terapi -blocker pada pasien
dengan penyakit arteri koroner yang sangat stabil (yaitu, tidak memiliki gejala iskemik atau
memiliki riwayat penyakit jantung yang jauh).
saya),47-blocker harus digunakan untuk pengobatan hipertensi pada pasien dengan
penyakit jantung iskemik yang stabil.1ACEi (atau ARB sebagai alternatif) telah terbukti
meningkatkan remodeling jantung dan fungsi jantung dan mengurangi kejadian CV
pada penyakit jantung iskemik stabil sebagai tambahan pada -blocker.
CCB nondihydropyridine long-acting adalah alternatif untuk -blocker
(diltiazem dan verapamil) pada penyakit jantung iskemik stabil.48The International Verapamil-
Trandolapril Study (INVEST) menunjukkan tidak ada perbedaan dalam pengurangan risiko CV
ketika terapi berbasis -blocker dibandingkan dengan
pengobatan berbasis CCB nondihydropyridine pada populasi ini.49Meskipun demikian,
sebagian besar data adalah dengan -blocker, dan mereka tetap menjadi terapi
pilihan.1,48
CCB dihydropyridine (misalnya, amlodipine, felodipine) direkomendasikan
sebagai terapi tambahan pada pasien penyakit jantung iskemik stabil yang telah
gejala iskemik (alias, angina atau nyeri dada).48CCB (terutama CCB
nondihydropyridine) dan -blocker memberikan efek anti-iskemik; mereka
menurunkan BP dan mengurangi kebutuhan oksigen miokard pada pasien dengan
hipertensi dan penyakit jantung iskemik yang stabil (dan tidak stabil). Namun,
stimulasi jantung dapat terjadi dengan CCB dihidropiridin (terutama formulasi
pelepasan segera) atau -blocker dengan aktivitas simpatomimetik intrinsik (ISA),
membuat agen ini kurang diinginkan. Selain itu, -blocker dengan ISA harus
dihindari karena efek merusak ini.
Setelah gejala iskemik dikendalikan dengan -blocker dan/atau terapi CCB, obat
antihipertensi lain dapat ditambahkan untuk memberikan pengurangan risiko CV
tambahan. Uji klinis telah menunjukkan bahwa penambahan ACEi lebih lanjut
mengurangi kejadian CV pada pasien dengan penyakit jantung iskemik stabil.48Terapi ARB dapat
memberikan manfaat yang sama tetapi belum dipelajari secara ekstensif seperti terapi ACEi. Oleh
karena itu, pada penyakit jantung iskemik yang stabil, ARB umumnya dianggap sebagai alternatif
ACEi. Tiazid dapat ditambahkan setelah itu untuk memberikan penurunan tekanan darah
tambahan dan untuk mengurangi risiko CV lebih lanjut. Namun, tiazid tidak memberikan efek anti-
iskemik.

Diabetes mellitusPenyebab utama kematian pada pasien dengan diabetes adalah

penyakit CV, dan manajemen hipertensi merupakan pengurangan risiko yang penting
strategi.1Keempat agen antihipertensi lini pertama (ACEi, ARB, CCB, thiazides) telah
terbukti mengurangi kejadian CV pada pasien dengan diabetes (lihat
Gambar 30-3).1Tinjauan berbasis bukti yang dilakukan untuk pedoman ACC/AHA 2017 tidak
menemukan perbedaan dalam semua penyebab kematian, mortalitas CV, gagal jantung, atau
stroke antara rejimen berbasis ACEi-, ARB-, CCB-, dan thiazide pada pasien dengan
diabetes.19
Secara tradisional, ACEi atau ARB dianggap sebagai pilihan
agen antihipertensi untuk pasien dengan diabetes.2Alasan untuk ini adalah bahwa
secara farmakologis kedua agen ini harus memberikan nefroproteksi karena
vasodilatasi pada arteriol eferen ginjal. Selain itu, terapi ACEi memiliki data kuat yang
menunjukkan pengurangan risiko CV pada pasien dengan bentuk penyakit jantung
yang sudah mapan. Bukti dari studi klinis telah menunjukkan pengurangan risiko CV
(kebanyakan dengan ACEi) dan pengurangan risiko ginjal progresif
disfungsi (kebanyakan dengan ARB) pada pasien dengan diabetes.15,50Namun, data menunjukkan
bahwa ACEi atau ARB tidak memberikan risiko CV yang lebih baik secara signifikan
pengurangan dibandingkan dengan CCBs, thiazides, atau -blocker pada pasien dengan diabetes.51
Selain itu, risiko perkembangan penyakit ginjal rendah tanpa adanya
albuminuria (rasio albumin-kreatinin urin 30 mg/g [3,4 mg/mmol]
kreatinin]),15dan banyak penelitian yang mengevaluasi kemampuan ACEi atau ARB
untuk memperlambat perkembangan disfungsi ginjal dikontrol plasebo.51Oleh karena itu,
ACEi atau ARB direkomendasikan mirip dengan CCB atau thiazide pada pasien dengan
diabetes dan hipertensi yang tidak memiliki albuminuria persisten.15
Setelah antihipertensi lini pertama (ACEi, ARB, CCB, thiazide), -blocker adalah terapi tambahan
yang berguna untuk kontrol BP untuk pasien dengan diabetes, atau untuk mengobati