SINTEZA ANTIHIPERTENSIVE

Reglarea tensiunii arteriale se realizeaza prin 2 grupe de mecanisme care actioneaza simultan,
permanent, dar cu intensitati diferite si variabile, in functie de factori multipli, endogeni si exogeni.
1) Mecanismul nervos – se bazeaza pe mai multe verigi:
Baroreceptori (presoreceptori) – in sistemul arterial si la varsarea venelor cave, a caror
stimulare prin distensia lor determina scaderea TA
Chemoreceptori – in glomusul carotidian si carja aortica, sensibili la hipoxie, cresterea de
CO2, scaderea pH si a caror stimulare produce cresterea TA
Nervi vasomotori simpatici (S) – au la terminatiile lor sinapse alfa-adrenergice si activarea lor
determina VC si cresterea TA
Centri bulbari (presor si depressor)
Centri hipotalamici (anterior-PS si posterior-S)
Arii corticale
2) Mecanismul umoral – se bazeaza pe:
Substante endogene cu efecte VC si de crestere a TA (catecolamine, angiotensina)
Substante endogene cu efecte VD si de scadere a TA (acetilcolina ACH, histamina, kalidina,
acizi organici)
Sistemul renina-angiotensina-aldosteron

Astfel, scaderea valorilor TA se poate realiza cu medicamente care se adreseaza verigilor patogenice
implicate in HTA. Sunt active mai multe grupe:
I. Inhibitoarele SN Simpatic
1. Antihipertensive centrale (clonidina, metildopa) – cu actiune pe hipotalamus, cu efect
stimulant pe receptorii alfa-2
2. Neurosimpatolitice (reserpina, guanetidina) – scad catecolaminele din terminatiile
postganglionare simpatice
3. Beta-adrenolitice (propranolol, atenolol, metoprolol etc.) – scad debitul cardiac prin
scaderea secretiei de renina
4. Alfa-adrenolitice (prazosin, doxazosin etc.) – blocheaza receptorii alfa 1-adrenergici si
scad rezistenta vasculara

1
 5. Ganglioplegice - scad transmiterea influxului nervos in ganglionii simpatici si scad
rezistenta vasculara periferica
II. Vasodilatatoarele
1. VD cu actiune directa (hidralazine, diazoxid, nitroprusiat de sodiu, papaverina, minoxidil)
2. Blocante ale canalelor de Ca (nifedipina, verapamil, diltiazem etc.)
III. Diureticele - au efect hipotensiv datorita efectului saluretic, scaderii volemiei si efectului
propriu asupra TA
IV. Substante care interfera cu sistemul renina-angiotensina
1. IECA (captopril, enalapril etc.)
2. Antagonisti ai A-II
V. Alte antihipertensive

1. SIMPATOLITICE
Această grupă de medicamente antihipertensive cuprinde mai multe tipuri de substanţe care au
drept acţiune comună inhibarea sistemului nervos simpatic.
1.Inhibitoare simpatice prin acţiune centrală;
2.Ganglioplegice;
3. Neurosimpatolitice;
4. Blocante alfa-adrenergice;
5. Blocante beta-adrenergice.

1. Inhibitoarele simpatice prin actiune centrala

In această clasă intră medicamente care, prin acţiune asupra unor receptori de la nivelul sistemului
nervos central, determină scaderea tonusului simpalic periferic.
Clonidina
-derivat imidazolinic
Mecanism de acţiune parţial elucidat:
▪ Se comporta ca un agonist α2 adrenergic cu acţiune predominant centrală, dar şi periferică.
▪ Scăderea TA este datorată, probabil în principal, acţiunii centrale la nivelul centrului
vasomotor, cu scaderea consecutivă a tonusului simpatic periferic.
▪ Componenta periferică de acţiune rezultă de asemenea din acţionarea receptorilor α2
presinaptici, cu scăderea consecutivă a eliberării de noradrenalină în fanta sinaptică. Nivelul
plasmatic al noradrenalinei scade accentuat (cu aproximativ 80%).
▪ Clonidina acţionează şi asupra unor receptori non-adrenergici - receptorii imidazolinici de
la nivelul centrului vasomotor, ceea ce mediază, de asemenea, efectul hipotensor;
determină bradicardizare, scăderea inotropismului şi a debitului cardiac.
▪ Ca o consecinţă a scăderii tonusului simpatic periferic şi în oarecare măsură a favorizării
efectelor vagale, clonidina mai determină bradicardizare, scăderea inotropismului şi a
debitului cardiac.
Ind:
▪ Clonidina este rar administrată ca terapie unică; de obicei se utlizează în asociaţii
antihipertensive.
▪ Este utilă şi în tratamentul urgenţelor hipertensive, în administrare intravenoasă, când
efectul este rapid şi de scurtă durată.
RA:
▪ Reacţia adversă întâlnită cel mai frecvent în condiţii clinice este xerostomia (provoacă inhibarea
secreţiei salivare prin mecanism central).
▪ Mai poate da sedare, somnolenţă, constipaţie;
▪ Hipotensiunea ortostatică este rară.

2
 ▪ Oprirea bruscă a medicaţiei (mai ales în cazul administrării dozelor mari) determină apariţia
unui rebound hipertensiv (cu valori ale TA peste cele de la începutul tratamentului), însoţit de
cefalee, sudoraţie, tahicardie, agitaţie, tremor.
▪ Tratamentul este reprezentat de reintroducerea clonidinei şi, dacă TA nu poate fi controlată,
administrarea de fentolamină în perfuzie intravenoasă.
▪ Este de evitat asocierea clonidinei cu alte medicamente bradicardizante (mai ales cu β
blocante).
▪ In timpul tratamentului cu clonidină se recomandă evitarea băuturilor alcoolice şi prudenţă în
administrarea barbituricelor (efecte deprimante centrale sinergice).
Metildopa/Dopegyt
- este un analog al dopaminei – precursor al noradrenalinei (NA)
Mecanism de actiune:
▪ Actiunea hipotensoare este datorată, probabil, unor metaboliţi ai metildopei (α-
metilnoradrenalina şi α-metiladrenalina.)
▪ Aceştia au acţiune stimulantă mai puternica decât a catecholaminelor fiziologice asupra unor
receptori α2-adrenergici de la nivelul nucleului solitar şi, posibil, al altor formaţiuni centrale
care controlează inhibitor simpaticul periferic.
Efecte:
▪ scăderea frecvenţei şi debitului cardiac (dar într-o măsură mult mai mică decât clonidina);
▪ rezistenţa periferică totală scade,
▪ fluxul sanguin renal nu este modificat.
▪ produce scăderea nivelului plasmatic al noradrenalinei şi
▪ determină o slabă inhibiţie a secreţiei de renină.
RA:
▪ poate determina rar sedare (mai des decât clonidina),
▪ tulburări depresive, tulburări extrapiramidale,
▪ hiperprolactinemic cu ginecomastie şi galactoree.
▪ uscăciunea gurii, congestia nazală şi constipaţia sunt mai rare decât în cazul clonidinei.
▪ Rar, metildopa poate produce tulburări hepatice, de obicei reversibile, dar care pot merge până
la necroză parenchimatoasă. Apariţia necrozei hepatice impune oprirea tratamentului.
CI: la bolnavii cu suferinţe hepatice (hepatită acută, ciroză) şi la cei cu depresie.
Moxonidina/Physiotens
-este un derivat imidazolinic pirimidinic
Rilmenidina/Tenaxum
-inhiba si receptorii imidazolinici si pe cei alfa2-adrenergici, ca si moxonidina

2. Ganglioplegicele
Mecanism de actiune:
▪ Ganglioplegicele antagonizează competitiv (cu acetilcolina) receptorii colinergici nicotinici
de la nivelul neuronilor ganglionari.
▪ Ele împiedică astfel transmisia impulsului nervos prin ganglionii vegetativi simpat ic i şi
parasimpatici.
▪ Paralizia ganglionilor simpatici anulează controlul simpatic vasomotor (tonic şi reflex) şi
cardiostimulator.
Efecte:
▪ scădere dramatică a TA, în special în ortostatism, însoţită de prăbuşirea fluxului sanguin
cerebral, splahnic şi renal şi posibilă ischemie consecutivă (mai ales în teritoriile afectate
de ateroscleroză).
▪ sensibilizează cordul la acţiunea catecholaminelor, cu creşterea riscului de ischemie miocardică
şi de aritmii.

3
Ca urmare a blocării vegetative neselective, reacţiile adverse ale ganglioplegicelor sunt foarte variate
şi uneori severe, iar contraindicaţiile multiple: anemie, insuficienţă respiratorie, ateroscleroză.
Din aceste motive ganglioplegicele sunt utilizate limitat.

3. Neurosimpatolitice
-actioneaza prin blocarea terminaţiilor simpatice periferice datorită interferării disponibilităţii
neurotransmiţătorului pentru transmiterea impulsului nervos, cu efectele:
▪ scăderea (sau suprimarea) controlului simpatic vasomotor şi cardiostimulator
▪ hipotensiune consecutivă.
Guanetidina
Mecanism de actiune:
▪ Pătrunde în terminaţiile simpatice periferice folosind mecanismul transportor care asigură
recaptarea noradrenalinei.
▪ Ulterior, guanetidina acumulată stabilizează membrana presinaptică, împiedicând
eliberarea mediatorului în fanta sinaptică.
▪ Imediat după prima administrare se poate produce o acumulare de noradrenalină în fantă
(ca urmare a ocupării de către guanetidină a sistemului transportor), tradusă printr-un episod
de creştere a TA (evident mai ales în cazul administrarii intravenoase a guanetidinei).
Efecte:
▪ scăderea TA
▪ bradicardie, scăderea debitului cardiac şi scăderea fluxului plasmatic în teritoriul renal,
splahnic şi cerebral.
▪ reflexele posturale de adaptare sunt inhibate, ceea ce explică apariţia hipotensiunii
ortostatice şi de efort.
Reacţiile adverse sunt frecvente:
▪ ischemie în teritoriile vasculare aterosclerotice,
▪ lipotimie,
▪ inhibarea ejaculării şi scăderea libidoului,
▪ retenţie hidrosalină (mecanism compensator al scăderii TA),
▪ congestie nazală,
▪ diaree,
▪ bradicardie,
▪ creşte sensibilitatea cordului la acţiunea catecholaminelor fiziologice, cu creşterea riscului
de apariţie a aritmiilor şi a ischemiei miocardice.
▪ dozele de medicament care realizează o scădere minimă a TA în clinostatism pot determina
hipotensiune ortostatică severă.
Din cauza reacţiilor adverse frecvente (unele severe) şi a contraindicaţiilor foarte largi, guanetidina
este un antihipertensiv greu de mânuit terapeutic si în prezent extrem de rar folosit în tratamentul
HTA severe sau rezistente la alte tratamente şi, de regulă, în asociere medicamentoasă.
Rezerpina
Mecanism de actiune:
▪ Inhibă recaptarea noradrenalinei şi a precursorilor ei metabolici în granulele de depozit din
terminaţia presinaptică, ceea ce duce la depleţia depozitelor.
▪ Efectul hipotensor este datorat, probabil, interferării sinapselor atât periferice, cât şi
centrale.
▪ Dozele uzuale folosite realizează doar depleţia parţială a neurotransmiţătorului, astfel încât
reflexele simpatice compensatorii nu sunt complet abolite, ca în cazul guanetidinei.
▪ Rezerpina traversează bariera hematoencefalică; este posibil ca scăderea depozitelor de
noradrenalină de la nivelul hipotalamusului posterior să contribuie la scăderea TA.

4
 ▪ Scăderea depozitelor centrale de noradrenalină, dopamină şi serotonină explică şi alte
efecte ale rezerpinei (percepute ca reacţii adverse): sedare-depresie, tulburări
extrapiramidale, hiperprolactinemie.
▪ Rezerpina are un efect hipotensor modest, care se instalează lent (este maxim după cca 2
săptămâni de tratament) şi este persistent.
RA:
▪ deprimarea cardiacă este de mai mică importanţă decât pentru guanetidină.
▪ scade secreţia de renină şi favorizează retenţia hidrosalină (mecanism compensator).
▪ sedare, tulburări ale somnului,
▪ depresie,
▪ tulburări extrapiramidale,
▪ colici abdominale, diaree, reactivarea ulcerului gastroduodenal,
▪ congestie nazală.

4. Blocante alfa-adrenergice
-actioneaza prin blocarea selectiva a receptorilor alfa 1-adrenergici postsinaptici din musculatura
neteda vasculara, producand scaderea presiunii arteriale. Nu produce tahicardie si nici nu
influenteaza nivelui reninei plasmatice.
Prazosin/Minipress
Mecanism de actiune:
▪ Antagonist selectiv la nivelul receptorilor alfa1 adrenergici de la nivelul musculaturii netede
vasculare, cu scăderea rezistenţei periferice arteriale şi a tonusului venos.
▪ Lipsa de acţiune a prazosinului asupra receptorilor alfa2 presinaptici explică lipsa relativă a
tahicardiei şi a hipersecreţiei de renină (prezente la beta-blocantele neselective).
▪ Aceasta face ca prazosinul să scadă TA în toate situaţiile, nu doar în feocromocitom.
▪ Prazosinul realizează o scădere moderată a TA, mai pregnantă în ortostatism, datorită
dilataţiei venulare şi a inhibării parţiale a reflexelor simpatice. Hipotensiunea ortostatica
indusa de prazosin este de mult mai mică importanţă decât în cazul guanetidinei.
▪ După câteva zile de tratament apare tendinţa de retenţie hidrosalină (ca mecanism
compensator al scăderii TA).
▪ Prazosinul influenţează favorabil profilul lipidelor plasmatice: scade concentraţia
colesterolului total şi a LDL colesterolului şi creşte concentraţia HDL colesterolului, efect
metabolic care contribuie la reducerea riscului aterogen.
RA:
▪ poate provoca hipotensiune ortostatică,
▪ cefalee, somnolenţă,
▪ greaţă, xerostomie,
▪ poliartralgii.
▪ rareori starea clinica a bolnavilor anginoşi se poate agrava; din acest motiv prazosinul se
administrează în asociaţie cu un beta-blocant.
Doxazozin/Cardura XL/Kamiren
-hipotensiv prin blocarea selectiva a receptorilor alfa 1-adrenergici
-indicat in HTA toate formele si adenom benign de prostata
-RA asemanatoare prozosin

5. Blocante beta-adrenergice
-Beta-blocantele sunt substante care actioneaza antagonist, competitiv reversibil pe receptorii beta-
adrenergici. Ele au afinitate pentru receptoni beta pe care-i vor ocupa, blocand accesul agonistilor
endogeni. Gradul de blocare a receptorilor va depinde de afinitatea beta-blocantelor fata de
receptori, dar si de concentratiile relative ale agonistilor endogeni respectiv a antagonistilor.

5
 Principalele efecte ale beta-blocantelor sunt determinate de repartitia receptorilor beta la
nivelul organelor si tesuturilor:
Natura tesuturilor si celulelor Tipul receptorilor

Inima beta-1

Vase alfa si beta-2

Bronhii beta-2

Uter beta-2

Tub digestiv beta-2

Pancreas beta-2

Ochi alfa si beta-2

Limfocite beta-2

Beta-adrenoliticele pot fi:

- beta-blocante neselective, care blocheaza atat receptorii beta 1 cat si receptorii beta 2 adrenergici.
- beta-blocante cardioselective, cu actiune blocanta preponderent asupra receptorilor beta 1 din
miocard.
Clasificarea beta-blocantelor se poate face in functie de cardioselectivitatea lor, prezenta sau absenta
actiunii simpatomimetice intrinseci (ASI) dar si in functie de hidrofilia respectiv lipofilia lor:

Beta blocante cardioselective

ASI + ASI -

Lipofile Hidrofile Lipofile Hidrofile

Acebutolol Celiprolol Metoprolol Atenolol

Betaxolol

Bisoprolol

Beta blocante non-cardioselective

ASI + ASI -

Lipofile Hidrofile Lioofile Hidrofile

6
 Pindolol Carleolol Propranolol Nadolol
Oxprenolol
Timolol Sotalol

Labetalol

Beta blocantele care prezinta actiune simpatomimetica intrinseca (ASI +) sunt mai putin
bradicardizante, iar cele cardioselective au o afinitate superioara pe recetorii beta 1. Compusii lipofili,
spre deosebire de cei hidrofili, strabat mai usor membranele biologice, sunt bine absorbiti la nivel
digestiv si sufera efectul primului pasaj hepatic. Totodata difuzeaza la nivel SNC, ceea ce explica
efectele secundare de la nivel central.
Efectul antihipertensiv se poate explica prin mai multe mecanisme posibile:
- diminuarea tonusului simpatic periferic
- scaderea debitului cardiac
- inhibarea eliberarii de renina la nivel renal
Toate beta-blocantele utilizate in doze bine stabilite sunt eficiente in tratamentul HTA esentiale.
Pentru efectul antihipertensiv se recomanda reprezentantii care au activitate simpatomimetica
intrinseca.
Mecanism de actiune:
▪ scaderea contractilităţii miocardice şi a debitului cardiac;
▪ scăderea secreţiei de renină, cu scăderea consecutivă a nivelului plasmatic de
angiotensină II;
▪ modularea activităţii simpatice la nivel central (cu scăderea tonusului simpaticului
periferic);
▪ modificarea sensibilităţit baroreceptorilor;
▪ posibil creşterea biosintezei de prostaciclină.
Indicatii:
▪ blocantele beta-adrenergice se utilizează în tratamentul HTA uşoară până la severă;
▪ sunt deosebit de eficace în tratamentul HTA la tineri;
▪ în sindroamele hiperkinetice;
▪ sunt de ales la bolnavii care asociază HTA şi boala coronariană ischemică;
▪ se pot utiliza singure sau în asociaţii medicamentoase (cu un diuretic, un blocant al canalelor de
calciu sau un inhibitor al enzimei de conversie);
▪ mai des folosite sunt beta 1-blocantele selective precum atenololul sau metoprololul;
▪ aparent toate beta-blocantele au aceeaşi eficacitate antihipertensivă;
▪ ele sunt considerate printre cele mai bine tolerate antihipertensive; reacţiile adverse sunt
relativ rare şi puţin periculoase;
▪ beta-blocantele cardioselective sunt de preferat la bolnavii care prezintă o patologie de
natură sa fle agravată prin efectele beta 2-blocante (astm bronşic, boli vasculospastice
periferice);
▪ sunt considerate a fi antihipertensive de primă alegere, putând fi utilizate singure în formele
uşoare de boală, sau în asociere cu alte antihipertensive în formele moderate şi severe.
▪ in mod cu totul special asocierea cu vasodilatatoarele directe, pe lângă plusul de efect
antihipertensiv, antagonizează unele dintre reacţiile adverse ale vasodilatatoarelor
Farmacotoxicologie (RA):
▪ astenie
▪ hTA
▪ bradicardie
▪ agravarea crizelor hipoglicemice, la diabetici
▪ decompensare cardiaca, la bolnavii cu tulburari cardiace

7
 ▪ BC la astmatici cu scaderea volumului expirator
▪ accentuarea tranzitului digestiv la cei cu colon iritabil
▪ tulburari ischemice periferice, mai frecvent la bolnavii cu arterita, sindrom Raynaud
▪ cresterea TG plasmatice si scaderea HDL (colesterolului “bun”) => creste procesul aterogen
▪ insomnia, depresie
▪ leucopenie, agranulocitoza, trombopenie
▪ eruptii cutanate, eczema
▪ local (sol.oft.) – senzatie de intepaturi sau arsuri, scaderea sensibilitatii corneei, eritem,
keratita, fotofobie
Farmacoepidemiologie (CI):
▪ i.v. in infarctul miocardic (scad debitul cardiac => moarte)
▪ insuficienta cardiaca
▪ bradicardie
▪ bloc A-V
▪ astm bronsic
▪ insuficienta respiratorie cu bronchospasm
▪ hipoglicemie
▪ insuf.renala
▪ nu se intrerup brusc dupa administrare prelungita => efect rebound (crestere de receptori
prin up-regulation si efectul mediatorilor fiziologici A si NA pe acestia, cu cresterea TA si
aritmii)

❖ Beta-blocante neselective: PROPRANOLOL, SOTALOL → antihipertensive, antiaritmice,

antianginoase; TIMOLOL, CARTEOLOL, BETAXOLOL → antiglaucomatoase
❖ Beta 1-blocante selective: ATENOLOL, BETAXOLOL, METOPROLOL, BISOPROLOL,
NEBIVOLOL → antihpertensive, antianginoase, antiaritmice
❖ Beta-blocante cu actiune alfa-blocanta: CARVEDILOL → HTA esentiala, cardiopatie
ischemica, insuficienta cardiaca

2. VASODILATATOARE

1. VASODILATATOARE CU ACTIUNE DIRECTA

Vasodilatatoarele directe, musculotrope, sunt printre primele medicamente utilizate în
tratamentul HTA. Această clasă cuprinde:
• medicamente active oral, precum hidralazinele şi minoxidilul, folosite pentru tratamentul
cronic
• medicamente active parenteral, precum diazoxidul şi nitroprusiatul de sodiu, folosite pentru
tratamentul urgenţelor hipertensive
Toate vasodilatatoarele directe relaxează musculatura netedă arteriolară, scăzând astfel rezistenta
vasculara periferică. Nitroprusiatul de sodiu relaxează şi vasele de capacitanţă (venele).
Mecanismul de actiune:
▪ stimularea guanilat-ciclazei, cu creşterea consecutivă a GMPc si VD (guanozina-monofosfat
ciclic) în celula musculară netedă vasculara (pentru hidralazine şi nitroprusiat)
▪ eliberarea de monoxidul de azot cu efect VD (pentru hidralazine şi nitroprusiat)
▪ deschiderea canalelor potasiului, cu stabilizarea potentialului membranar de repaus si VD
(pentru minoxidil şi diazoxid).

8
Efecte:
▪ Scăderea RVP (rezistentei vasculare periferice) şi a TA medii consecutiv vasodilataliei
declanşează mecanisme compensatorii, mediate prin baroreflex şi activare simpatică, care se
opun efectului hipotensor şi tind să readucă TA la valorile iniţiale.
▪ Fluxul sanguin în teritoriile splahnic, renal, coronarian şi cerebral este crescut.
▪ Apare retenţie hidrosalină compensatorie.
▪ Creşterea fluxului coronarian nu este utilă terapeutic; mai mult: consumul de oxigen al
miocardului creşte sub acţiunea vasodilatatoarelor datorită tahicardiei semnificative induse
reflex => sunt contraindicate ca medicaţie unică la bolnavii cu cardiopatie ischemică (pot
determina angină pectorală).
▪ Creşterea fluxului în extremitatea cefalică => eritem facial, congestie nazală şi cefalee.
▪ Se poate produce agravarea edemului cerebral la bolnavii cu encefalopatie hipertensivă.
▪ Pentru contracararea mecanismetor compensatorii vasodilatatoarele directe se
administrează de obicei în asociere cu diuretice şi beta-blocante.
Hidralazine (hidralazina, dihidralazina)
-se administrează oral, având o biodisponibilitate mică (30 - 35%) datorită metabolizării la primul
pasaj hepatic. Metabolizarea se face predominant prin acetilare. Activitatea enzimei acetilante are o
distribuţie bimodală în populaţie, la acetilatorii lenţi biodisponibilitatea şi concentraţia plasmatică
fiind mai mari.
-tratamentul prelungit cu doze mari poate da polinevrite periferice (reversibile, se tratează cu
piridoxină) şi un sindrom lupoid caracteristic, mai frecvent la acetilatorii lenţi.
-mai rar pot apărea aneniie, leucopenie sau trombocitopenie.
Minoxidil
-este un vasodilatator oral foarte eficace, al cărui efect terapeutic se menţine 1 0 - 1 2 ore.
-reacţiile adverse sunt frecvente şi uneori pot fi severe (retenţie hidrosalină majoră).
-poate provoca hipertricoză (pilozitate excesiva) care, deşi reversibilă, poate fi neplăcută, dar
minoxidilul poate fi folosit, din acest motiv, pentru tratamentul local al alopeciei.
-poate determina pericardită, mai ales la bolnavii cu insuficienţă cardiacă sau renală.
Diazoxid
-este înrudit chimic cu diureticele tiazidice
-se utilizează doar pentru tratamentul urgenţelor hipertensive
Nitroprusiatul de sodiu
-este un antihipertensiv valoros, dar relativ dificil de mânuit, întrucât administrarea trebuie facută
într-un ritm riguros, cu monitorizarea strictă a TA.
-este de elecţie în disecţia acuta de aortă (împreună cu un beta-blocant).
Sunt inlocuite cu blocante ale canalelor de Ca (nifedipina) datorita RA: tahifilaxia (aparitia
constanta a mecanismelor reflexe compensatorii), cardio-vasculare (tahicardie reflexa, palpitatii, hTA
ortostatica, edeme, accentuarea fenomenelor de cardiopatie ischemica), nervoase centrale si
periferice (cefalee, hiperexcitabilitate, anxietate, fenomene depresive, parestezii prin actiune
antivitaminica B6), renale (disurie), digestive (greturi, hiposalivatie, voma), reactii alergice,
colagenoze (lupus eritematos diseminat)
-se recomanda in tratamentul temporar al HTA in toate fazele, dar mai ales in crize de HTA si
tratamentul de urgenta, i.v.

2. BLOCANTI AI CANALELOR DE CALCIU (ANTAGONISTI AI CALCIULUI)

Aceste medicamente inhibă fluxul ionilor de calciu prin canalele membranare.
Există 3 grupe structurale de blocante ale canalelor calciului:
• dihidropiridine (DHP): amlodipin, felodipin, nicardipin, nifedipin, nimodipin, nitrendipin,
lacidipin, lercanidipin;
• benotiazepine: diltiazem;
• fenilalchilamine: verapamil.

9
Calciul este o parte crucială a contracției musculare. Elementul ionic (Ca2+) este eliberat din mușchi
în timpul contracției și relaxării. Eliberarea calciului ajută la propagarea stadiului de contracție
musculară și de relaxare.
Canalele de calciu sunt un tip de canale ionice care acționează ca pori selectivi pentru ionii
de calciu (Ca2+) în structura membranelor celulare. Termenul este uneori sinonim cu cel de canal de
calciu voltaj-dependent.
Aceste canale se găsesc la nivelul cordului, la nivel vascular, la nivelul mușchiului neted și la nivelul
pancreasului.
Medicamentele non-DHP (verapamil și diltiazem) sunt selective pentru canalele de calciu de tip L
localizate la nivelul miocardului. Aceste canale au un rol important în ceea ce privește contractilitatea
miocardului, automatismul miocardului și conducerea atrioventriculară a impulsului electric.
Verapamilul și diltiazemul duc la scăderea exicitabilității, conductibilității, contractilității cordului și
totodată scad frecvența cardiacă. Prin urmare aceste medicamente duc la apariția bradicardiei,
hipotensiunii arteriale și a disritmiilor. De asemenea, verapamilul și diltiazemul nu prezintă efect
vasodilatator.
Medicamentele DHP au efect vasodilatator, dar nu prezintă efect asupra canalelor de calciu de la
nivelul miocardului. Totuși, la doze mari la care se produc intoxicațiile, selectivitatea dihidropiridinelor
și nondihidropiridinelor este pierdută, prin urmare, indiferent de medicamentul ce produce
intoxicația, pacienții vor prezenta hipotensiune arterială, bradicardie, disritmii, hiperglicemie, edem
pulmonar și stop cardiac.
Mecanism de actiune:
▪ Blocarea canalelor de calciu, prin scăderea influxului transmembranar de calciu, scade
concentraţia citoplasmatică a acestui ion, ceea ce are drept consecinţă relaxarea fibrelor
musculare netede.
▪ Cel mai intens efect se manifestă la nivelul fibrelor musculare netede vasculare, cu
producerea de vasodilataţie, responsabilă în foarte mare măsură de scăderea tensiunii
arteriale.
Efecte:
▪ In cazul DHP, care in condiţii normale acţionează foarte puţin asupra cordului, vasodilataţia
poate declanşa o creştere uşoară a mecanismelor compensatorii. Se poate produce
tahicardie şi retenţie de sodiu şi apă. Tahicardia este însă de mică intensitate, iar reflexele
declanşate nu antagonizează tendinţa de scădere a tensiunii arteriale (ca în cazul VD directe).
▪ In cazul celorlalte blocante de calciu (benzotiazepine şi fenilalchilamine) blocarea canalelor
de calciu de la nivelul cordului este intensa, cu VD coronara si cresterea debitului
sanguine coronarian.
▪ Prin acest mecanism ele deprimă cordul în ansamblu: scad excitabilitatea, scad
conductibilitatea, scad contractilitatea şi scad frecvenţa cardiacă.
▪ Şi alte fibre musculare netede pot fi relaxate de blocantele de calciu, dar efectul lor este de
mai mică intensitate decât efectele manifestate la nivelul aparatului cardiovascular:
-relaxarea musculaturii bronşice poate fi utilă la bolnavii cu astm bronşic, fară ca aceste
medicamente să fie considerate antiastmatice.
-relaxarea musculaturii uterine poate fi utila la gravidele cu contracţii uterine dureroase şi la
persoanele cu dismenoree.
-relaxarea musculaturii gastro-intestinale poate fi cauză de constipaţie.
Dintre blocantele de calciu, cele mai utilizate în tratamentul HTA sunt DHP care sunt mai bine
suportate, în special datorită faptului că acţionează foarte puţin asupra cordului.
Fenilalchilaminele şi benzotiazepinele se utilizează ca antihipertensive de obicei la bolnavii care
asociază la HTA şi o patologie cardiacă stricto sensu (de exemplu aritmii supraventriculare).
DHP sunt considerate antihipertensive de primă alegere, fiind utilizate atât în monoterapie ca
tratament de primă intenţie în formele uşoare de HTA, cât şi în asociere cu alte antihipertensive,
în formele moderate şi severe de boală. Sunt de preferat la hipertensivii care prezintă şi alte indlcaţii
pentru DHP - de exemplu cardiopatie ischemică.

10
Indicatii generale:
▪ Angina pectorala
▪ HTA
▪ Aritmii cardiace
Specificitatea actiunii blocantelor de calciu pentru anumite tesuturi este:
• Nifedipin (DHP): vase > miocard >>>> tesut nodal
• Diltiazem: vase > miocard = tesut nodal
• Verapamil: tesut nodal >> miocard = vase
Selectivitatea dominanta este:
• Nifedipin – vase
• Diltiazem – coronare
• Verapamil – nodul A-V (atrio-ventricular)
Reacţiile adverse sunt în general rare şi puţin periculoase:
▪ Cea mai frecventă reacţie adversă este, probabil, apariţia edemelor gambiere.
▪ Cel puţin în cazul DHP acestea nu sunt datorate decompensării unei insuficienţe cardiace.
Este posibil ca edemele să fie datorate unei arteriolodilataţii foarte eficiente, care creşte
fluxul sanguin capilar mai mult decât poate prelua sistemul venos.
▪ Aceste edeme gambiere sunt produse, de asemenea, de către benzotiazepine şi
fenilalchilamine; în cazul acestora, însa, poate interveni şi o decompensare a funcţiei de
pompă a miocardului, prin scăderea contractilităţii.
▪ Alte reacţii adverse produse de DHP ca urmare a vasodilataţiei sunt mult mai rare şi
ele se pot manifesta prin flush, cefalee, tahicardie reflexă uşoară.
▪ In cazul fenilalchilaminelor şi benzotiazepinelor, la cele de mai sus se adaugă reacţii
adverse cardiace:
o bradicardie excesivă,
o scăderea conductibilităţii, cu bloc atrioventricular sau agravarea unui bloc
atrioventricular preexistent,
o deprimarea contractilităţii,
o eventual decompensarea unei insuficienţe cardiace.
Este de remarcat că aceste reacţii adverse sunt identice cu cele produse de beta-blocante la nivelul
inimii. Din aceste considerente benzotiazepinele şi fenilalchilaminele necesită foarte multă prudenţă
în asociere cu beta-blocantele. DHP, însă, se pot asocia beta-blocantelor.
a. DIHIDROPIRIDINE (DHP) – cu efecte principale vasculare
Nifedipin/Nifedipin retard/Adalat CR
-este prima DHP utilizată în practică
-in prezent este recomandată folosirea preparatelor retard deoarece există studii care au
demonstrat creşterea riscului de infarct miocardic şi a mortalitătii la bolnavii care au primit
nifedipină cu acţiune scurtă ca antihipertensiv
-nifedipina cu acţiune de scurtă durată (10mg) în administrare sublinguală este utilizată în tratamentul
urgenţelor hipertensive (când îşi începe efectul în mai puţin de 3 minute)
-cea retard (20mg) are 90% absorbtie orala cu pic plasmatic dupa 30-60min., eliminare urinara
-coronarodilatator, VD sistemic, hipotensiv
-in HTA, angina pectorala, tulburari de motilitate esofagiana, spasm al cardiei, sughit
-RA – cefalee, ameteli, astenie, depresie, confuzie, greturi, epigastralgii, tahicardie, palpitatii,
edeme
Felodipin/Plendil/Auronal
Amlodipin/Norvasc/Almacor/Tenox
Lacidipin/Lacipil
Lercanidipin/Leridip
Nicardipin/Nicardipine Aguettant
Nimodipin/Nimotop

11
 b. FENILALCHILAMINE – cu efecte cardiace directe
Verapamil/Isoptin RR/Cordamil
-scade conducerea A-V, frecventa cardiaca, debitul cardiac si TA
-principalul reprezentant al grupei fenilalchilaminelor are efect antihipertensiv predominant prin
scăderea debitului cardiac, dar şi prin scăderea rezistenţei vasculare periferice
-are efectul deprimant cardiac cel mai important dintre toate blocantele canalelor calciului, fiind
strict contraindicat în prezenta insuficienţei cardiace
-in tahicardie supraventriculara, extrasistole, fibrilatie atriala, flutter, prevenirea si tratamentul
anginei pectorale stabile, vasospastice si instabile, HTA usoara si medie, perioada postinfarct,
cardiomiopatie hipertrofica obstructiva, migrena
-RA – greata, gastralgii, constipatie, ameteli, somnolenta, astenie, cefalee, bradicardie, hTA,
insuf.cardiaca, efeme
-CI – tulburari de conducere A-V, insuf.cardiaca, soc cardiogen, bradicardie, hTA, accidente
vasculare acute
-interactiuni – cu alcoolul (scade mult TA), tutunul (favorizeaza aritmiile cardiace), nu se asociaza
cu beta-blocante (bradicardie, bloc A-V)
c. BENZOTIAZEPINE - cu efecte cardiace directe
Diltiazem/Diltiazem SR
-se situează farmacodinamic între dihidropiridine şi verapamil
-acţiunea deprimantă miocardică este mai puţin importantă decât a verapamilului şi mai pregnantă
decât a DHP; inhiba conducerea cardiaca
-acţiunea vasodilatatoare este mai puternică decât a verapamilului şi mai slabă decât a DHP (VD
periferic si coronarian)
-in angina pectorala si HTA
-RA – astenie, cefalee, ameteli, somnolenta, gastralgii, bradicardie, edeme
-interactiuni – alcool (scade TA), tutun (aritmii cardiace); poate creste sensibilitatea la radiatiile
solare

3. SUBSTANTE ACTIVE PE SISTEMUL RENINA-ANGIOTENSINA-

ALDOSTERON
El poate fi interferat medicamentos la 4 niveluri în prezent:
- inhibarea secreţiei de renină - prin beta-blocante şi alte simpatolitice;
- inhibarea enzimei de conversie (EC) a angiotensinei I în angiotensină II - prin medicamente
inhibitoare ale enzimei de conversie (IEC);
- blocarea receptorilor pentru angiotensina II - prin antagoniştii receptorilor pentru angiotensină
- inhibarea efectelor aldosteronului prin medicamente antialdosteronice (efectele antihipertensive ale
acestora sunt nesemnificative)

1. INHIBITORII ENZIMEI DE CONVERSIE AI ANGIOTENSINEI (IECA)

Mecanism de actiune:
▪ IECA, aşa după cum îi arată şi numele, blochează enzima de conversie a angiotensinei I în
angiotensină II, enzimă care are rol şi în degradarea bradikininei.
▪ Consecinţa blocării EC este scăderea cantitătii de angiotensină II plasmatica, cu vasodilataţie
periferică şi scăderea RVP (rezistentei vasculare periferice), dar şi cu reducerea sintezei de
aldosteron.
▪ IECA inhibă, de asemenea, şi sinteza locală de angiotensină II la nivelul miocardului şi al
pereţilor vasculari. Este explicată astfel şi capacitatea IECA de a induce regresia hipertrofiei
ventriculare stângi şi a remodelării vasculare şi miocardice, angiotensina II fiind cunoscută ca
factor mitogen (de proliferare celulara) la nivelul fibrei musculare miocardice şi netede
vasculare.

12
 ▪ IECA induc creşterea nivelului de renină plasmatică şi, implicit, creşterea nivelului de
angiotensină I, datorată mecanismului de feed-back negativ exercitat de angiotensina II asupra
reninei. In paralel, scade secretia de aldosteron, cu cresterea eliminarii sodiului (Na) si a apei.
▪ Acumularea de bradikinină contribuie la efectul VD şi explică alte efecte (terapeutice sau
percepute ca reacţii adverse) ale IECA.
Astfel, bradikinina:
-la nivelul endoteliului vascular favorizează sinteza de monoxid de azot (NO) şi prostaciclină (PC),
ceea ce explică şi efectul de protecţie endotelială al IECA;
-la nivelul tractului respirator favorizează sinteza de prostaglandine (PG), explicând astfel
(parţial) tusea şi angioedemul care pot fi induse de IECA.
La dozele administrate în prezent tahicardia produsă de inhibitorii enzimei de conversie este
nesemniflcativă.

Pe scurt, IECA determină scăderea TA în principal prin:

1. inhibarea formării de angiotensină II plasmatică, acţiune la care se adaugă şi, indirect,
reducerea secreţiei de aldosteron, cu inducerea natriurezei;
2. inhibarea degradării bradikininei
3. inhibarea locală (miocard şi muşchi neted vascular) a sintezei de angiotensină II.
Potenţa IECA din punct de vedere al efectului hipotensor este diferita de la un compus la altul.

13
FC-cinetica:
▪ Toţi IEC se absorb bine după administrare orală, dar pentru captopril şi perindopril absorbţia
este scăzută de alimente.
▪ Captoprilul este activ ca atare, toate celelalte IECA sunt prodroguri (necesită transformare
hepatică pentru acţiune).
▪ Toti IECA sunt eliminaţi predominant renal, cu excepţia fosinoprilului şi trandolaprilului, care
se elimină şi biliar.
Indicaţiile majore ale IECA sunt:
1. insuficienţa cardiacă (IC),
2. HTA,
3. infarctul de miocard,
4. renoprotecţia.
- IECA sunt utili în tratamentul HTA, ca medicaţie unică sau în asocieri antihipertensive, atât în
tratamentul de fond, cât şi în tratamentul urgenţelor hipertensive.
- IECA sunt utili în tratamenlul IC deoarece scad pre-şi post-sarcina (prin VD) şi ameliorează
modificările neurohormonale prezente în insuficienţa cardiacă congestivă.
- IEC sunt indicaţi în tratamentul post-infarct acut de miocard, atât precoce cât şi în tratamentul pe
termen lung, datorită efectului de atenuare a procesului de remodelare post infarct a ventriculului
stâng, precum şi datorită reducerii riscului de reinfarctare şi reducerii mortalităţii.
- Renoprotecţia exercitată de IECA a devenit o certitudine, atât în cazul (şi mai ales) bolnavului
diabetic (hipertensiv sau nu, cu nefropatie manifestă sau doar cu microalbuminurie), cât şi la
bolnavul cu suferinţa renală de orice cauză
- Se conturează din în ce mai clar rolul de protecţie cardiovasculară pe care îl au IECA
Reactii adverse (RA):
IECA sunt printre cele mai bine tolerate antihipertensive, reacţiile adverse impunând oprirea
tratamentului la mai puţin de 5% dintre bolnavi.
▪ Tusea seacă este o reacţie adversă relativ frecventă, caracteristică grupei. Este atribuită
excesului de bradikinină şi prostaglandine.
▪ Hipotensiunea şi hipotensiunea ortostatică (aceasta mai ales la bolnavii care asociază şi
insuficienţă cardiacă) pot impune reducerea dozelor sau chiar oprirea tratamentului.
Hipotensiunea este favorizată de hiponatremie şi dietă hiposodată, precum şi de terapia
diuretică concomitentă. Pentru evitarea acestei reacţii adverse, administrarea IECA se face
începând cu doze mici şi după întreruperea (temporară) a tratamentului diuretic.
▪ Alterarea funcţiei renale mergând până la insuficienţă renală (reversibilă la întreruperea
tratamentului) poate fi precipitată de hipotensiune. Factorul predispozant este reprezentat
de fluxul plasmatlc renal scăzut (premergător.
▪ Hiperkaliemia poate surveni la administrarea concomitentă de suplimente de potasiu, a unor
doze mari de diuretice antialdosteronice sau în cazul insuficienţei renale.
▪ Hiponatriemie
▪ Angioedemul este o reacţie adversă rară (0,5%), dar care poate pune în pericol viaţa
bolnavului. Este atribuit excesului de bradikinină. Este posibilă apariţia unor eruptii
tegumentare autolimitate, în special la administrarea captoprilului.
▪ Neutropenia (până la agranulocitoză) a fost raportată pentru dozele mari de captopril la
bolnavii care asociaza insuficienţă renală şi mai ales colagenoze.
▪ Trombocitopenie, leucopenie
▪ Tulburări ale gustului (disgeuzie) cu gust metalic, scăderea sau absenţa discriminării gustului
au fost descrise pentru captopril şi sunt atribuite prezenţei grupării sulfhidril în moleculă.
▪ Ameteli, oboseala, tulburari de vedere →atentie la conducerea auto, lucrul la masini
▪ Mialgie, artralgii
▪ Digestive: greturi, vome, diaree, anorexie, constipatie, ulcer
▪ Respirator: bronchospasm

14
Contraindicatii (CI):
▪ IECA administraţi în trimestrele II şi III de sarcină provoacă oligohidramnios (cantitate
insuficienta de lichid amniotic), încetinirea sau oprirea creşterii fetale, moarte fetală -
motive pentru care sunt strict contraindicate în sarcină.
▪ insuficienţa renală severă (creatinină este 2,5 - 3mg/dl),
▪ stenoza bilaterală de arteră renala sau leziuni echivalente,
▪ hTA preexistentă (TAs <90mmHg),
▪ stenoza aortică severă sau cardiomiopatia hipertrofica obstructivă (scad presarcina),
▪ hiperkaliemia preexistentă.
Se prescriu doze mai mici la doza initiala (mai ales la hipertensiunea reno-vasculara, fata de HTA
esentiala), la asocierea cu diuretice si regim hiposodat, insuf. cardiaca si renala.
Captopril
Enalapril/Enap/Renitec
Lisinopril//Tonolysin
Perindopril/Prestarium/Prenessa
Ramipril/Tritace/Vivace/Zenra/Hartil/Ampril
Quinapril/Accupro
Fosinopril/Monopril
Trandolapril/Gopten
Zofenopril/Zomen

2. ANTAGONISTI AI ANGIOTENSINEI II
Cu toate ca IECA au fost lansati cu mare succes pe piata medicamentului, unele efecte secundare
grave (angioedemul, tusea seaca) explicate prin lipsa specificitatii ECA au determinat in ultimii ani
cresterea interesului pentru o alta generatie de medicamente antihipertensive si anume a
antagonistilor ne-peptidici ai receptorilor angiotensinei II (ARA II).
In prezent, sub denumirea de "antagonişti ai receptorilor pentru angiotensina II" este cunoscută
clasa sartanilor: losartan, valsartan, irbesartan, candesartan, telmisartan, olmesartan.
Mecanism de actiune:
Numeroase studii farmacologice au confirmat existenta a 2 subtipuri de receptori ai angiotensinei II:
➢ Receptorii AT1 sunt responsabili de vasoconstrictie (VC), eliberare de aldosteron si de
catecolamine, secretie de vasopresina si corticosteroizi. Acest tip de receptori au o distributie
mare in cele mai multe tesuturi (creier, rinichi, miocard, tesut vasclar etc.).
➢ Receptorii AT2 sunt prezenti in tesutul fetal, uter, in unele zone ale creierului, in tesutul
medulosuprarenal, iar rolul lor este inca neprecizat. Se considera ca sunt implicati in functia
renala, crestere, vindecarea ranilor etc.
Mai jos sunt prezentate principalele efecte care apar prin actiunea angiotensinei II la nivelul
receptorilor:
ANGIOTENSINA II

VC VD
Hipertrofie vasculara Proliferare endoteliala
Hipertrofie miocardica
Arginin-vasopresina
Productia de aldosteron
Eliberarea de noradrenalina
Retentia de sodiu
Antagonistii selectivi pentru AT1 prezinta cea mai mare importanta terapeutica in medicatia
antihipertensiva.

15
In ultimii ani s-au obtinut si studiat si antagonistii ne-peptidici AT2-selectivi, precum si asa numitii
antagonisti echilibrati ai AT1 si AT2.
▪ Sartanii blochează receptorii AT1 ai angiotensinei II, fară să aibă efect asupra
metabolismului bradikininei, fiind astfel blocanţi mai selectivi decât IECA ai efectelor
angiotensinei II.
▪ In acelaşi timp au capacitate mai mare decât IECA în a bloca efectele angiotensinei II,
deoarece există şi alte căi metabolice de generare a angiotensinei II, independente de
enzima de conversie.
▪ In prezent sartanii au indicatie certa ca medicaţie antihipertensivă şi sunt din ce în ce mai des
utilizaţi şi în tratamentul insufîcienţei cardiace la bolnavii care nu tolerează IECA.
▪ Antagoniştii receptorilor angiotensinei sunt mai bine toleraţi decât IECA deoarece ei nu
provoaca tuse şi edem angioneurotic.
▪ Au efecte hemodinamice asemanatoare cu IECA.
In rest, au practic aceleaşi efecte secundare şi contraindicaţii ca IECA.
Indicatii:
▪ Aceleasi ca in cazul IECA, ca alternativa, cand acestia nu sunt suportati.
▪ Se utilizeaza in tratamentul HTA esentiala in monoterapie, fie in asociere cu alte
antihipertensive. Cel mai frecvent se asociaza cu hidroclorotiazida in acelasi preparat.
▪ Nefropatie la pacientii cu diabet zaharat de tip 2.
▪ Preventie cardiovasculara (antecedente de boala ischemica coronariana, AVC, boala arteriala
periferica, diabet zaharat tip 2, hipertrofie ventriculara stanga, infarct miocardic recent).
La pacientii cu diabet zaharat si nefropatie s-au evidentiat proprietati renoprotectoare cu incetinirea
progresiei afectiunii renale.
Reactii adverse:
Se apreciaza ca medicamentele din aceasta clasa sunt bine tolerate si efectele nedorite sunt mai
reduse comparativ cu ale IECA sau altor antihipertensive. O explicate ar fi faptul ca nu potenteaza
activitatea bradikininei.
▪ Tusea apare in procent mult mai mic, iar alte efecte in sfera ORL por fi: congestia nazala sau
sinuzite. Sunt citate ca posibile: diaree, greturi, dureri abdominale, mialgii si artralgii, astenie,
insomnie, vertij si eruptii cutanate.
▪ Hipotensiune la bolnavi cu depletie de volum intravascular (de ex. sub tratament cu
diuretice)
▪ Hiperkaliemie
▪ Angioedem
▪ Agravarea astmului
Precautii:
▪ In cazul bolnavilor cu insuficienta renala si hepatica, transplant renal
▪ In starile cu depletie sodata si/sau volemica
▪ In cazul tratamentului concomitent cu diuretice economisitoare de potasiu sau cu
suplimentatoare de potasiu
▪ Stenoza arterei renale
▪ HTA renovasculare
▪ Hipertensivi diabetici tip 2 cu afectare renala
▪ Hiperkaliemie
▪ Stenoza valva aortica si mitrala
▪ Hiperaldosteronism primar
▪ La conducatori auto, lucrul la masini → posibile ameteli, oboseala
Contraindicatii: (ca la IECA)
▪ femei in perioada de sarcina si alaptare
▪ insuficienţa renală severă
▪ stenoza bilaterală de arteră renala sau leziuni echivalente
▪ hTA preexistentă (TAs <90mmHg)

16
 ▪ stenoza aortică severă sau cardiomiopatia hipertrofica obstructivă (scad presarcina)
▪ hiperkaliemia preexistent
Losartan/Lorista
Valsartan/Diovan
Irbersartan/Aprovel
Candesartan cilexetil/Atacand/Canzeno/Tandesar/Karbis
Telmisartan/Micardis/Tezeo/Tolura
Olmesartan medoxomil/Olmetec

3. INHIBITORI AI RENINEI
Aliskiren/Rasilez
-inhibitor non-peptidic, direct si selectiv al reninei umane
-oral, cp. 150mg si 300mg

4. DIURETICE
Rinichiul este cel mai important organ de excretie, indispensabil mentinerii vietii. Are rol esential in
homeostazia hidrica, ionica si acido-bazica si in eliminarea deseurilor metabolice.
Diureticele sunt substante care au capacitatea de a creste excretia apei si a electrolitilor prin rinichi,
ca urmare a inhibarii resorbtiei de electroliti şi apei la nivelul tubului renal.
Sunt indicate in:
✓ Edeme cu etiologii diverse:
o edeme cardiace, cirotice, gravidice (insuficienţa cardiaca IC, sindrom nefrotic, ciroza,
insuficienţa renala cronica etc.)
o edeme de origine endocrina (hormonale)
o edeme de natura iatrogena, care apar ca urmare a administrarii unor medicamente
ca: mineralocorticoizi, glucocorticoizi, fenilbutazona, antagonisti ai canalelor lente de
calciu etc.
✓ Hipertensiune arteriala usoara si medie, cand se pot utiliza in monoterapie sau in terapia
combinata.
✓ Restabilirea echilibrului hidrosalin normal al organismului.
✓ Eliminarea unor substante toxice ingerate, atunci cand acestea se pot elimina pe cale urinara.
✓ In sportul de performanta diureticele se utilizeaza in doua scopuri:
o pe de o parte se urmareste eliminarea unei cantitati mari de apa pentru scaderea
ponderala, necesara anumitor categorii de sportivi.
o pe de alta parte diureticele se folosesc cu scopul grabirii eliminarii unor substante
doping, pentru a nu fi depistate la un eventual control.
Termenul de medicament diuretic se foloseste in mod curent pentru substante care actioneaza la
nivel tubular renal, impiedicand reabsorbtia Na+ si Cl-, fiind folosite in tratamentul edemelor. Aceste
substante sunt denumite si saluretice.
Actiune diuretica au si alte substante, cu mecanisme diferite, majoritatea extrarenale, si efecte
variabile, in general inferioare diureticelor propriu-zise:
o Glicozizii digitalici – numai in edemele din IC (datorita efectului inotrop pozitiv, adica
cresterea contractilitatii)
o Derivatii xantinici (teofilina, teobromina) – produc VD arteriolelor glomerulare eferente si
cresc filtrarea glomerulara
o Coloizii (albumina, gelatina, dextranii) – cresc presiunea coloido-osmotica a plasmei si
mobilizeaza edemele
o Apa – in cantitate mare inhiba secretia hormonului antidiuretic ADH (vasopresina) →
ceaiurile diuretice (dilueaza urina, dar nu elimina edemele ! )
Clasificarea substantelor medicamentoase diuretice:

17
1.Dupa structura chimica, locul si mecanismul de actiune:
a. Tiazide (de tip hidroclorotiazida HCT) si substante inrudite (clortalidon, clopamid, indapamid)
-elimina K cu efect puternic, actiune cu intensitate medie, cu durata de actiune medie sau lunga
(indapamid)
b. Diuretice de ansa sau grupul acizilor carboxilici (furosemid, acid etacrinic, bumetanid)
-elimina K cu efect mediu, actiune cu intensitate mare, cu durata de actiune scurta
c. Antagonisti ai aldosteronului sau antialdosteronice (spironolactona) si cu actiune directa
contrara aldosteronului (triamteren, amilorid)
-retin K, actiune cu intensitate medie (spironolactona) sau slaba (triamteren, amilorid), cu durata de
actiune medie (amilorid) sau lunga (spironolactona)
d. Inhibitorii anhidrazei carbonice (acetazolamida)
-elimina K cu efect mediu, actiune cu intensitate slaba, cu durata de actiune medie
e. Diuretice osmotice (manitol)
2. Dupa efectul asupra potasiului:
a. Care elimina potasiul
- cu efect puternic: tiazide si substante inrudite (HCT, clortalidon, clopamid)
- cu efect mediu: diuretice de ansa (furosemid, acid etacrinic, bumetanid) si inhibitori ai anhidrazei
carbonice (acetazolamida)
b. Care retin (economisesc) potasiul – spironolactona, triamteren, amilorid
3. Dupa intensitatea actiunii:
a. Cu intensitate mare – diuretice de ansa (furosemid, acid etacrinic, bumetanid)
b. Cu intensitate medie – tiazide si inrudite (HCT, clortalidon, clopamid), spironolactona
c. Cu intensitate slaba – inhibitorii anhidrazei carbonice (acetazolamida), triamteren, amilorid,
osmotice
4. Dupa durata actiunii:
a. Cu durata scurta 2-6 ore – diuretice de ansa (furosemid, acid etacrinic, bumetanid)
b. Cu durata medie – HCT (6-12 ore), alte tiazide si inrudite clopamid (12-24 ore),
acetazolamida (12 ore), amilorid (24 ore)
c. Cu durata lunga peste 24 ore – clortalidon, indapamid, spironolactona
5. Dupa caracteristicile urinii eliminate şi mecanismul de actiune:
a. diuretice saluretice, care induc o diureza abundenta bogata in sare (tiazide si inrudite,
diuretice de ansa);
- actioneaza in principal prin inhibarea reabsorbtiei tubulare a NaCl; furosemidul şi acidul etacrinic
denumite şi "diuretice de ansa" sunt diuretice foarte active care scad reabsorbtia NaCI la nivelul
portiunii ascendente a ansei Henle şi in mai mica masura scad reabsorbtia izoosmotica a sarii in tubul
contort proximal; diureticele tiazidice de tipul hidroclorotiazidei (nefrix) scad reabsorbtia sării in
portiunea terminala a ramurii ascendente a ansei Henle inhiband procesul de dilutie, fapt ce explica l
şi de ce urina este concentrată; diureticele saluretice cresc atat kaliureza (urmare a unui schimb
Na+/K+) cat şi eliminarea CI- .
b. diuretice osmotice, care produc o diureza predominant apoasa;
-diureticele osmotice, de tipul manitolului, sunt flitrate glomerular dar nu se reabsorb tubular retinand
apa prin forţe osmotice in toate segmenteie tubului şi determinand o diureza predominant apoasa.
c. diuretice antialdosteronice, care actioneaza ca antagonişti ai aldosteronului;
-diureticele antialdosteronice (spironolactona, triamterenul şi amiloridul) antagonizeaza efectele
fiziologice ale aldosteronului determinand creşterea eliminarii urinare a NaCl şi reţinerea in organism
a K+ (economisesc K+); efectul saluretic, relativ slab, devine evident in condiţii de hiperaldosteronism.
d. diuretice inhibitoare ale anhidrazei carbonice;
-diureticele inhibitoare ale anhidrazei carbonice, de tipul acetazolamidei (ederen), inhiba secreţia de
H+ la nivelul tubului contort proximal (urmare a inhibarii carboanhidrazei), scazand consecutiv
reabsorbţia Na+ şi a apei, care raman in urina; inhibitoarele anhidrazei carbonice produc o diureza
modesta, urina devine alcalina şi poate apare o acidoza metabolica.

18
Diureticele reduc TA cu 10-15mmHg la majoritatea bolnavilor şi pot fi eficace ca terapie unică initială
în HTA uşoară. In tratamentul HTA moderate şi severe se utilizează în asociere cu alte
antihipertensive.
Farmacotoxicologie:
Ca reactii adverse diureticele pot produce, mai ales in cazul folosirii abuzive, urmare a eliminarii
excesive de electroliţi şi apă:
➢ efecte secundare metabolice, electrolitice, acido-bazice
➢ efecte toxice – asupra maduvei hematoformatoare (leucopenie), rinichiului, aparatului
digestiv (dispepsie, pancreatita, colelitiaza), ginecomastie
➢ efecte alergice – eruptii cutanate
➢ dependenta – la femei de varsta medie, care fac edeme in timpul zilei, in ortostatism, cu
distensie abdominala, agravari la caldura, fenomene depresive
Dezechilibre ale homeostaziei ionice, acidobazice, lichidiene si metabolice:
▪ hiponatriemie acuta – la diuretice saluretice → somnolenta, hTA, cresterea ureei si creatininei
serice
▪ hiponatriemie cronica – in edemele cardiace tratate cu diuretice, cand bolnavii beau multa apa
▪ alcaloza hipocloremica – la diureticele saluretice (elimina predominant Na, cu excretia
echivalenta de Cl)
▪ acidoza hipercloremica – la diuretice inhibitoare ale anhidrazei carbonice (elimina Na si ioni
bicarbonat NaHCO3)
▪ hipokaliemie – la cele mai multe diuretice (mai putin antagonistii si contrare aldosteronului)
→ tulburari de conducere nervoasa, de contractie musculara, potentarea cardiotoxicitatii
digitalicelor, astenie fizica, parestezii, hiporeflectivitate, somnolenta, constipatie, aritmii
cardiace
▪ hiperpotasemie (hiperkaliemie) – la antagonistii si contrare aldosteronului → astenie,
parestezii, hiporeflectivitatea, modificari EKG
▪ efecte metabolice: hiperuricemie (tiazide şi mai puţin furosemid), hipercalcemie (homeostazia
calcica este influenţată atat de tiazide care pot diminua calciuria, cat şi de furosemid, acid
etacrinic şi triamteren, care cresc eliminarea calciului putand duce, mai ales la persoanele in
varsta, la negativarea balanţei calcice), hipomagneziemie (doar cele care elimina potasiul, mai
evidenta la alcoolici si diabetici), hiperazotemie, hiperglicemie, hiperlipemie (tiazidele, mai
putin furosemid).
Farmacoterapie:
1. Edeme (insuficienta cardiaca IC, edem pulmonar acut, ciroza, sindrom nefrotic, insuficienta
renala)
2. HTA
3. Diverse (hipercalciurie idiopatica, litiaza renala oxalica, diabet insipid, hipercalcemie,
intoxicatii, glaucom, acidoza)
Diureticele, ca antihipertensive, scad TA prin:
➢ scăderea volemiei şi, deci, a debitului cardiac.
➢ scaderea cantitatii totale de sodiu din organism, ceea ce este dovedit că se însoţeşte şi de
scăderea TA.
➢ actiunea VD directă a unor diuretice, determinând astfel scădere tensională prin scăderea
rezistenţei vasculare periferice. [Indapamida este un diuretic tiazidic non-sulfonamidic cu
acţiune atât diuretică cât şi VD]
-Diureticele tiazidice sunt utile (în afara contraindicaţiilor) la bolnavii cu HTA uşoară şi moderată cu
funcţie cardiacă şi renală normale.
-Diureticele de ansă se folosesc de obicei la bolnavii cu HTA severă sau la bolnavii hipertensivi care
asociază insuficienţă renală cu o rată a filtrării glomerulare sub 30 — 40ml/min.
-Furosemidul injectabil intravenos sau intramuscular este util în tratamentul urgenţelor
hipertensive.

19
-Diureticele antialdosteronice au efect hipotensor modest, dar sunt utile pentru potentarea
efectelor natriuretice ale celorlalte diuretice şi, eventual, pentru evitarea hipokaliemiei induse de
acestea.
Farmacoepidemiologie (CI) :
▪ Anurie prin necroza tubulara
▪ Nefrite acute
▪ Hipokaliemie
▪ Insuficienta hepatica grava
▪ Lactatie (scade secretia)
Precautii: ciroze decompensate, varstnici, dozarea periodica a K si creatininei serice, oprirea brusca a
administrarii => hiperaldosteronism (retentie hidrosalina, edeme)
Interactiuni:
-efectul lor hipotensiv este accentuat de: alcool, barbiturice, IMAO, hipotensive
-efectul hipotensiv si diuretic este scazut de: AINS, PG
-diureticele cresc efectele: digitalicelor, corticosteroizilor, litiului
-diureticele scad efectele: NA, uricozuricelor, hipoglicemiantelor
-diuretice saluretice + spironolactona → scade efectul hipokaliemiant al salureticelor si creste diureza

1. DIURETICE DE INTENSITATE REDUSA – TIAZIDE

Hidroclorotiazida/Nefrix
2. DIURETICE DE INTENSITATE REDUSA – INRUDITI TIAZIDE (SULFONAMIDE)
Indapamid/Tertensif/Rawel
3. DIURETICE PUTERNICE DE ANSA
Furosemid
4. DIURETICE CARE ECONOMISESC POTASIUL
Antagonisti ai aldosteronului (Antialdosteronice)
Spironolactona/Verospiron
Eplerenona/Inspra
5. COMBINATII DIURETICE DE ANSA SI AGENTI CARE ECONOMISESC POTASIUL
Diurex/Diurocard
-contine spironolactona 50mg + furosemid 20mg
6. INHIBITORII ANHIDRAZEI CARBONICE
Acetazolamida
-scade tensiunea intraoculara si umoarea apoasa
-Ind – glaucom, formele rezistente la tratamentul topic, rau de altitudine
Dorzolamida/Dorzopt/Trusopt
-inhibitor al anhidrazei carbonice umane II, la nivelul corpului ciliar cu reducerea secretiei de umoare
apoasa
-Ind – hipertensiune oculara , glaucom cu unghi deschis, glaucom pseudoexfoliativ
-RA – gust amar, arzator, vedere tulbure, iritatie conjunctivala, edem al pleoapelor, astenie
Brinzolamida/Azopt
-antiglaucomatos in hipertensiune oculara
7. ALTE DIURETICE
Manitol
-diuretic osmotic
-in profilaxia anuriei la bolnavi cu soc, arsuri, transfuzii, intoxicatii ac. cu subst. toxice renale, stadii
initiale ale insuf.renale ac., edem cerebral, glaucom ac. congestiv, preventiv inaintea interventiilor
chirurgicale pe creier si ochi
-sol.perf. 20%, 250 si 500ml
Acidifiante (Clorura de amoniu, Clorura de calciu, Acidul clorhidric)
-acidifiaza lichidul extracelular si urina

20
-adjuvante in tratamentul edemelor
Diuretice vegetale
Frunze de mesteacan (Betulae folium)
Cozi de cirese (Cerasorii stipites)
Parte aeriana de coada calului (Equiseti herba)
Fructe de ienupar (Juniperi fructus)
Radacina de osul iepurelui (Ononis spinosae radix)
Frunze de urzica (Utricae folium)
Matase de porumb (Maydis stigmata)
Ceaiuri diuretice cu amestecuri de plante (specii)

CONCLUZII
➢ Hipertensiunea arteriala (HTA) este una din cauzele care mentin afectiunile cardiace pe
primul loc, in privinta morbiditatii si mortalitatii. Din pacate de obicei debuteaza si evolueaza
insidios, fara a putea fi diagnosticata precoce (“silent disease”).
➢ Pentru evaluarea pacientului hipertensiv sunt importante atat identificarea cauzelor
hipertensiunii, a stadiului acestuia cat si a prezentei sau absentei altor afectiuni
concomitente.
➢ Recomandarea unui stil de viata sanatos, care sa urmareasca renuntarea la fumat, scaderea
in greutate, unele restrictii in dieta (reducerea clorurii de sodium), consumul moderat de
alcool si desfasurarea unei activitati fizice corespunzatoare , vor avea un rol preventiv, dar si
de imbunatatire a rezultatelor tratamentului medicamentos
➢ Tratamentul antihipertensiv ridica unele dificultati, pe de o parte fiind necesar pe termen
lung (nedefinit), iar pe de alta parte efectele secundare pot fi uneori foarte numeroase si
grave.
➢ Medicamentele antihipertensive scad valorile tensiunii arteriale, crescute in HTA, catre cele
fiziologice.
➢ In tratamentul hipertensiunii initial se recomanda masuri nefarmacologice (suprimarea
fumatului, limitarea consumului de alcool, regim hiposodat, exercitii fizice, reducerea
stresului)
➢ In ineficienta masurilor nefarmacologice (daca dupa 4 saptamani, nu scade TA min, sub 90
mmHg), se incepe tratamentul cu antihipertensive. Acesta trebuie sa fie individualizat.
➢ Initierea farmacoterapiei se face cu doze eficace minime ( in scopul reducerii efectelor
adverse, ale “primei doze”); dozele pot fi crescute treptat pana la atingerea efectului dorit (
in cazurile in care antihipertensivul este eficace si bine tolerat);
➢ Farmacoterapia combinata ( cu doua sau trei antihipertensive in doze mici) este de preferat
monoterapiei cu doze eficace mari, in scopul reducerii incidentei si intensitatii reactiilor
adverse. Triterapia este recomandata cu doze reduse la jumatate din dozele standard.
➢ Oprirea tratamentului antihipertertensiv nu se face brusc, ci prin reducerea treptata a
dozelor.
➢ Substantele medicamentoase antihipertensive sunt foarte numeroase si variate atat
structural cat si din punct de vedere al mecanismului de actiune. Se pot clasifica dupa
mecanismul de actiune in substante medicamentoase cu actiune vasculara periferica, cu
actiune inhihitoare asupra sistemului nervos vegetativ adrenergic, cu actiune asupra
sistemului renina-angiotensina-aldosteron si cu actiune diuretica.
➢ Tratamentul HTA este de durata (luni, ani, viata).

Scheme terapeutice in tratamentul HTA:

-tratamentul se face in trepte, in mai multe etape, fiecare etapa dureaza 4-6 saptamani

21
 • in etapa I – monoterapie - prima alegere: diuretice (varstnici) sau beta-blocante (tineri); sau
blocante ale canalelor de Ca, IECA, clonidina
• in etapa a II-a – asociere de 2 medicamente – frecvent diuretic + beta-blocant / beta-blocant
+ blocant de canale de Ca / diuretic + IECA
• in etapa a III-a – asociere de 3 medicamente – la cele din etapa a II-a se mai poate adauga: un
VD / SL centrale (clonidina, metildopa) / blocant de canal de Ca / IECA
-la bolnavii cu afectiuni obstructive bronsice → nu se dau beta-blocante, se administreaza
alfa-adrenolitice sai blocanti ai canalelor de Ca
-la bolnavii cu afectiuni reumatismale, AINS pot creste TA → tratament antireumatic
nefarmacologic
-beta-blocantele adrenergice – scad secretia de renina, scad nivelul de colesterol HDL si cresc
nivelul trigliceridelor => scade incidenta infarctului miocardic => in HTA insotita de angina
pectorala, cardiopatie ischemica cronica (CIC), aritmii, tahicardie; mai putin eficace la
varstnici si fumatori; la tineti in HTA oscilanta
-alfa-adrenoliticele (prazosin, doxazosin) – are avantaje fata de beta-adrenolitice: lipsa
efectelor nefavorabile asupra profilului lipidic, nu influenteaza debitul cardiac, scade
rezistenta periferica, nu are RA in astm bronsic, IC si insuficienta circulatorie periferica
-diureticele - se prefera la varstnici cu valori scazute ale reninei, cu boli vasculare periferice,
boli pulmonare obstructive, cu IC congestiva
-VD - hidralazina provoaca constant mecanisme compensatoare VC, fiind preferate
blocantele canalelor de Ca, care nu provoaca tahicardie reflexa, tahifilaxie si sindrom lupoid
-blocantele canalelor de Ca – nu influenteaza metabolismul lipidic, in HTA cu bloc cardiac, IC,
in asociere cu beta-blocante
-urgentele hipertensive – cuprind: encefalopatia hipertensiva, hemoragia intracraniana cu
HTA, edem pulmonar acut cu HTA, HTA maligna, HTA severa dupa chirurgia vasculara – se
poate administra sublingual, de exemplu, nifedipina / prazosin / clonidina / captopril,
intravenos furosemid, oral VD directe

-intreruperea brusca a tratamentului cu beta-blocante → efect de rebound, cu: HTA,

anxietate, cefalee, tremuraturi, palpitatii, tahicardie, transpiratii
-efectul antiHTA poate fi scazut de: SM, anorexigene, corticosteroizi, AINS
-efectul antiHTA poate fi crescut de: anestezice generale, hipnotice, tranchilizante,
neuroleptice, saluretice, VD periferice
Combinatii antihipertensive – exemple:

1. Beta-blocante + diuretice (tiazide)

Lodoz = bisoprolol + HCT
Co-Nebilet = nebivolol + HCT
2. Beta-blocante + VD (blocante de Ca)
Concor AM = bisoprolol fumarat + amlodipina
3. Beta-blocante + antiaritmice
Implicor = metoprolol + ivabradina
4. IECA + diuretice
Noliprel Arg/Noliprel Arg Forte/Noliterax/Co-prenessa/Danurit = perindopril + indapamid
Enap H / Enap HL = enalapril + HCT
Tritace Plus/Hartil HCT = ramipril + HCT
Accuzide/Accuzide forte = quinapril + HCT
Zomen Plus = zofenopril + HCT

22
5. IECA + blocante de Ca
Lercaril = enalapril + lercanidipina
Eneas = enalapril + nitrendipina
Lisinorm = lisinopril + amlodipina
Prestance/Amlessa = perindopril + amlodipina
Vivace Plus = ramipril + amlodipina
Tarka = trandolapril + verapamil
6. IECA + blocante de Ca + diuretice
Triplixam/Co-amlessa = perindopril tert-butilamina + amlodipina + indapamid
7. IECA + beta-blocante
Cosyrel = perindopril + bisoprolol fumarat
8. Antagonisti ai angiotensinei II (AA II = sartani) + diuretice
Lorista H/Lorista HL = losartan + HCT
Coaprovel/Irbersartan HCT = irbersartan + HCT
Karbicombi/Canzeno HCT/Candesartan HCT = candesartan + HCT
Micardis Plus/Tolucombi/Actelsar HCT/Tezeo HCT = telmisartan + HCT
9. AA II (sartani) + blocante de Ca
Exforge = valsartan + amlodipina
Sevikar/Inovum/Olssa/Salvo = olmesartan + amlodipina
Twinsta = telmisartan + amlodipina
Aprexevo = irbersartan + amlodipina
Tenloris = losartan + amlodipina
Caramlo = candesartan cilexetil + amlodipina
10. AA II (sartani) + blocante de Ca + diuretice
Exforge HCT = valsartan + amlodipina + HCT
Sevikar HCT/Inovum HCT = olmesartan + amlodipina + HCT
11. AA II (sartani) + inhibitori ai neprilizinei
-neprilizina = endopeptidaza care metabolizeaza peptidele natriuretice, cu VC, scaderea
eliminarii Na si apei
Entresto = valsartan + sacubitril

23