Perihal : Permohonan SIP Bidan Bekasi,……………

Kepada Yth,
Kepala DPMPTSP
Kabupaten Bekasi,
Di
BEKASI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Ros Ayu Mustopa
Tempat, tanggal lahir : Subang, 23 Desember 1993
Nomor Telp. / HP : 087855503889
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Rumah : Kp. Sawah RT/RW 002/008 Desa Cikarageman,
Kecamatan Setu, Kabupaten Bekasi
Alamat Praktik : Kp. Sawah RT/RW 002/008 Desa Cikarageman,
Kecamatan Setu, Kabupaten Bekasi

Dengan ini mengajukan permohonan mendapat Surat Ijin Praktik Bidan (SIPB) sesuai
Permenkes No. 1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang Ijin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP).
2. Pas Foto 4x6 sebanyak 2 lembar.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IBI).
4. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat.
5. Surat Tanda Registrasi Bidan (STR).
6. Foto copy Ijasah.
7. Untuk semua berkas dimasukan ke dalam map warna hijau.
Demikian atas perhatian dan pertimbangannya, kami ucapkan terima kasih.

Bekasi,………………………..
Pemohon

(………………….………..)
 CHECK LIST SURAT IJIN PRAKTEK BIDAN
Data pemohon
Nama pemohon : ROS AYU MUSTOPA, AMd.Keb
Alamat pemohon : Kp. Sawah RT/RW 002/008 Desa Cikarageman, Kecamatan Setu,
Kabupaten Bekasi
Nomor Telp. / HP : 087855503889
Alamat email : rosayu1893@gmail.com
Kelengkapan berkas;
No URAIAN ADA TIDAK
1. Surat permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy Ijazah Bidan
4. Surat Tanda Registrasi Legalisir
5. Foto ukuran 3x4 @ 2 lembar
6. Surat Rekomendasi IBI
7. Surat Rekomendasi Puskesmas setempat untuk Bidan Praktek
Perorangan
8. Map Berwarna Hijau

No Langkah/prosedur Tanggal Tanggal Paraf Ket

Diterima Penyerahan
1. Front Office

2. TIM teknis Survey/Tidak

Survey
3. Sekretaris Dinas Kesehatan

4. Kepala Dinas Kesehatan

5. Petugas Penomoran

6. Front Office
 SURAT PERNYATAAN BAGI BIDAN YANG MENJALANKAN PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ROS AYU MUSTOPA, AMd.Keb
Tempat, tanggal lahir : Subang, 23 Desember 1993
Jabatan/pekerjaan : Bidan
NIP :-
Alamat Rumah : Kp. Sawah RT/RW 002/008 Desa Cikarageman,
Kecamatan Setu, Kabupaten Bekasi
Menyatakan bahwa :
Dalam menjalankan praktik, saya akan mentaati segala peraturan persyaratan yang terdapat
dalam Permenkes No. 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang ijin dan penyelenggaraan praktik
bidan antara lain :
1. Melaksanakan pelayanan medik dasar kepada ibu hamil, ibu nifas meneteki, anak pra
sekolah, imunisasi dan pelayanan keluarga berencana.
2. Apabila dalam menjalankan prakik saya terjadi pelanggaran, maka saya bersedia menerima
hukuman sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian atas pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar sepenuhnya tanpa
tekanan dari pihak lain.

Bekasi,………………………..
Yang membuat pernyataan

(………………….………..)
 SURAT KETERANGAN MEMBINA POSYANDU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ROS AYU MUSTOPA, AMd.Keb
NIP :-
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Kp. Sawah RT/RW 002/008 Desa Cikarageman, Kecamatan Setu,
Kabupaten Bekasi
Menerangkan bahwa saya ikut membina :
Posyandu : Tanjung 5 (Lima)
Alamat : Kp. Sawah RT/RW 003/003 Desa Cikarageman, Kecamatan Setu
Kabupaten Bekasi

Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai kelengkapan untuk membuat Surat Ijin Praktik
Bidan Swasta Perorangan.

Mengetahui :
Kepala Puskesmas …………….
Kecamatan…………………….. Yang menyatakan

………………….……….. …………………….
NIP. Bidan