LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PHBS RT

DESA CONDONGCATUR PUSKESMAS DEPOK II KABUPATEN SLEMAN

BULAN_________________________ TAHUN 2022 POSYANDU_____________________________ DUSUN_____

Rumah Tangga

Rumah Tangga
ditolong Nakes

Mencuci Tangan
(bayi 0-<12bln)

Limbah Cair di
Jamban Sehat
Menggunakan

Menggunakan
Balita (1-<5th)
Memberi Bayi

Mengalir (>5th)
ASI Eksklusif
(bayi 0- 6bln)

Pengelolaan

Pengelolaan
Menimbang

minum dan
Tiap Bulan
Persalinan

Air Bersih

dengan Air
Bersih dan

makan di
Jumlah
No Nama KK Anggota
Keluarga

Sas PHBS Sas PHBS Sas PHBS Sas PHBS Sas PHBS Sas PHBS Sas PHBS Sas

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jumlah

Keterangan:
Kolom PHBS Kolom Sasaran
1. Diisi angka 1 apabila jawaban Ya berPHBS 1. Diisi 1 apabila ADA SASARAN
2. Diisi angka 2 apabila jawaban Tidak berPHBS 2. Diisi 0 apabila TIDAK ADA SASARAN

Versi: 01_01062022_Form_PHBS RT
 Pengelolaan
Limbah Cair di

SLEMAN
Rumah Tangga

PHBS
Sas
Membuang
Sampah di
Tempat
Sampah

PHBS
Sas
Meberantas
Jentik di

Versi: 01_01062022_Form_PHBS RT
PHBS Rumah
_ DUSUN___________________________

Yang Melaporkan
Sas

Makan Sayur
dan Buah Tiap
Hari (>5th)
PHBS
Sas

Aktifitas Fisik
Setiap Hari
(>10th)
PHBS
Sas

Tidak Merokok
di dalam
Rumah
PHBS

Ber PHBS