GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR CABANG KABUPATEN SITUBONDO

Sekretariat : Jl.WR.Supratman No.15 Patokan Situbondo HP. 082 142 361 857
Email : situbondo_kwarcab@yahoo.com

USULAN PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA PRAMUKA DAN DI LUAR GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA SITUBONDO

1. Tanda Penghargaan : ......................................................................

2. Nama Lengkap FATI, S.Pd.SD
: ......................................................................
3. Tempat dan Tanggal Lahir SITUBONDO, 15 - 04 - 1965
: ......................................................................
KAMABIGUS
4. Jabatan Dalam Kepramukaan : ......................................................................
150419650009
5. Nomor Tanda Anggota Pramuka (SIPA) :…………………………………………………………………..
6. Jabatan diluar Kepramukaan KEPALA SEKOLAH
: ......................................................................
7. Tanggal diangkat/dikukuhkan sebagai
2014
Anggota Gerakan Pramuka : ......................................................................
8. Bangsa Indonesia
: ......................................................................
9. Agama islam
: ......................................................................
10. Golongan Darah O
: ......................................................................
11. Nama Istri/suami Sudarto
: ......................................................................
Perum GPM Blok K-18
12. Alamat : ......................................................................
13. Pendidiikan
a. Umum
Negeri Ardirjo II
1). SD......................................................................................... 1977
Tahun ...............................
Negeri 2 Situbondo
2). SMP...................................................................................... 1981
Tahun ...............................
SPG Negeri Situbondo
3). SMA...................................................................................... 1984
Tahun ...............................
Universitas Terbuka
4). S1 ......................................................................................... 2010
Tahun ...............................
5). S2 ......................................................................................... Tahun ...............................
6). S3 ......................................................................................... Tahun ...............................

b. Kepramukaan
1). KMD...................................................................................... Tahun ...............................
2). KML....................................................................................... Tahun ...............................
3). KPD........................................................................................ Tahun ...............................
4). KPL......................................................................................... Tahun ...............................
5). ............................................................................................... Tahun ...............................
6). ............................................................................................... Tahun ...............................
7). ............................................................................................... Tahun ...............................
8). ............................................................................................... Tahun ...............................
14. Riwayat Jabatan dalam Kepramukaan
Jabatan Tahun Tempat Keterangan

15. Uraian Perbuatan,perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi keteladanan :
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........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
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16. Tanda Penghargaan/kehormatan dari Gerakan Pramuka dan di luar Gerakan Pramuka yang telah
dimiliki :
Jenis/macam Dari Tgl Penerimaan Keterangan

17. Keterangan-keterangan lain yang diperlu diberikan :

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19 April 2021
Situbondo, ......................................................
Pengusul

FATI, S.Pd.SD
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Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Situbondo 2021