PDSA INDIKATOR MUTU UNIT BULAN JULI-SEP 2021 New

REKAPAN DATA PELAKSANAAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS INSTALASI
RSU DHARMA IBU TERNATE

PERIODE JULI – SEPTEMBER 2021
NAMA INSTALASI : IGD
N NAMA STANDAR BULAN DENOMINAT NUMERAT PENCAPAI KETERANGAN

O INDIKATOR OR OR AN
1 Waktu 100 % Juli 1028 946 92% Belum tercapai

tanggap
pelayanan
petugas IGD
(Dokter dan
Perawat)
100% Agustus 507 501 99% Belum tercapai
100% Septembe 616 616 100% Tercapai
r
2 Pemberi 100% Juli 11 7 54% Belum tecapai
layanan yang
bersertifikat
masih
berlaku
100% Agustus 11 7 54% Belum tecapai
100% Septembe 11 7 54% Belum tecapai
r
3 Identifikasi 100% Juli 11 11 100% Tercapai
pasien
100% Agustus 11 11 100% Tercapai
100% Septembe 11 11 100% Tercapai
r
PIC DATA :ASMIYANTI SAMAD Amd, Kep
Ternate, 4 Oktober
2022
Mengetahui
(dr Sri Astuti Hormati) (Asmiyanti Samad Amd, Kep)

Ketua Komite Mutu RS Ka. Instalasi IGD.
PDSA INDIKATOR MUTU IGD
1. Waktu tanggap pelayanan petugas IGD (Dokter dan Perawat)
PLAN:(PERENCANAA)
Kami berencana untuk :mengetahui waktu tanggap pelayanan petugas IGD (Dokter dan
Perawat) kurang dari 5 menit.
Kami berharap : Waktu tanggap pelayanan petugas IGD (Dokter dan Perawat) kurang dari
5 menit
Tindakan :
 Mendata semua pasien di IGD
DO :Apa yang di amati.

GRAFIK
 Dari data tersebut menunjukan data bahwa waktu tanggap pelayanan petugas IGD pada
bulan juli,agustus belum mencapai target, bulan September sudah mencapai target kurang
dari 5 menit.
Study
 Dari seluruh pasien IGD sudah bisa terlayani kurang dari 5 menit
ACT
Pelayanan IGD dipertahankan dan ditingkatkan
2. Waktu tanggap pelayanan petugas IGD kurang dari 5 menit
PLAN:(PERENCANAA)
Kami berencana untuk :mengetahui jumlah pemberi pelayanan Kegawat Daruratan
yang bersertifikat.
Kami berharap :semua pemberi pelayanan kegawatDaruratan diIGD semua memiliki

sertifikat kegawatDaruratan.
Tindakan :
 Mendata semua petugas IGD yang sudah pernah dan mepunyai sertifikat
kegawatdaruratan.
 Merekomendasikan setiap penerima karyawan IGD,harus sudah pernah pelatihan

dan memiliki sertifikat kegawatdaruratan
 Membuat program kerja dan RKA 2022 untuk membuat anggaran pelatihan bagi
karyawan yang belum pernah ikut pelatihan kegawatdaruratan dan resertifikasi
untuk karyawan yang sertifikatnya sudah kadaluarsa

GRAFIK
 Dari data tersebut menunjukan data bahwa aryawan IGD yang bersertifikasi
bulan juli, agustus, September belum mencapai target 100%. Karena :
- Sertifikat pelatihan sudah kadarluasa
- Kurangnya kegiatan pelatihan PPGD, BTCLS, ATLS,ACLS.GELS
Study
 Dari 11 petugas IGD ada 4 orang yang belum pernah mengikuti pelatihan
kegawatDaruratan dan ada yang kadaluarsa
ACT
Semua petugas IGD harus memiliki sertifikat kegawat Daruratan.
Merencanakan pelatihan PPGD, BTCLS, ATLS,ACLS.GELS di tahun 2022
3. Identifikasi Pasien
PLAN:(PERENCANAA)
Kami berencana untuk mengetahui petugas kesehatan mengidentifikasi pasien.
Kami berharap seluruh pasien diidentifikasi oleh petugas kesehatan
Tindakan :
 Mendata semua pasien di IGD
 Mendata Semua petugas IGD

GRAFIK
 Dari data tersebut menunjukan bahwa seluruh petugas kesehatan telah mengindetifikasikan
pasien pada bulan juli,agustus dan telah mencapai target.
Study
 Dari seluruh pasien IGD sudah teridentifikasi oleh petugas kesehatan
ACT
Pelayanan IGD dipertahankan dan ditingkatkan
ANALISA DATA INSTALASI KEBIDANAN LT 2
NAMA INSTALASI : kebidanan

PIC DATA : Ulfia Im Lanu Ware,
Amd.Keb
N STANDA DENOMINAT NUMERAT PENCAP KETERAN
NAMA INDIKATOR BULAN
O R OR OR AIAN GAN
Respon Pasien Sescio < 20% JULI 13 13 100% Belum
1
Caesarea Tercapai
Respon pelayanan 100% 49 46 94% Belum
parsalinan normal Tercapai
Respon Pasien Sescio < 20% AGUSTU 16 16 20% Belum

2
Caesarea S Tercapai
Respon Pasien Sescio < 20% SEPTEM 14 14 20% Belum

3
Caesarea BER Tercapai
TOTAL
4. Pertolongan persalinan melalui SC

Plan :
 Rencana : kami ingin mempelajari pertolongan persalinan melalui SC
 Berharap : kami berharap pasien yang ditolong secara SC sesuai dengan target yaitu
≤ 20 %
 Tindakan :
 PIC mengumpulkan data melalui sensus harian
 Sencara continiu dan teratur data di rekapitulasi
 PIC mengumpulkan dan melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada komite
mutu
 Edukasi Ibu dan keluarga untuk ANC teratur
Do : yang di amat
Grafik……….
 Dari data tersebut menunjukan data pertolongan persalinan melalui SC bulan Juli-September
belum mencapai target ≤ 20 % karena
 Kadang keluarga yang mendesak untuk SC
 Ibu tidak tahan sakit
 Dokter yang mengedukasi pasien untuk SC
 Jumlah Pasien dengan Riwayat SC yang banyak
Study : yang di pelajari
 Keluarga kadang tidak sabar menunggu

 Ibu tidak sabar, minta diperhatikan oleh suami atau keluarga
 Dokter melakukan SC karena ada factor atas permintaan keluarga dan pasien
Action :
 Mengedukasi keluarga
 Edukasi kepada staff
 Pemberdayaan bidan
 Melakukan bina hubungan saling percaya bidan dengan keluarga dan dengan DPJP
Diskusi dengan komite medis terkait evaluasi tekait pelaksanana clinical patway
5. Pertolongan persalinan Normal
Plan :
 Rencana : kami ingin membantu pertolongan persalinan normal
 Berharap : kami berharap pasien yang ditolong dalam persalinan normal sesuai dengan target yaitu 100 %
 Tindakan :
 PIC mengumpulkan data melalui sensus harian
 Sencara kontinyu dan teratur data rekapitulasi
 PIC mengumpulkan dan melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada komite mutu
 Edukasi Ibu dan keluarga untuk ANC teratur
Do : yang di amati
Chart Title
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Januari Februari Maret
Standar Capaian
.
 Dari data tersebut menunjukan data pertolongan persalinan normal bulan Juli-September belum mencapai target 100%
 Kadang keluarga yang tidak sabar untuk menunggu waktu persalinan Normal
 Ibu tidak tahan sakit, tidak sabar dan tidak mendengarkan petugas kesehatan
 Kolaborasi dengan DPJP untuk pencapainan mutu 100%
 Keluarga kadang tidak sabar menunggu

 Ibu tidak sabar, minta diperhatikan oleh suami atau keluarga
 Dokter melakukan induksi persalinan
Action :
 Mengedukasi keluarga
 Edukasi kepada staff
 Pemberdayaan bidan
 Melakukan bina hubungan saling percaya bidan dengan keluarga dan dengan DPJP
 Diskusi dengan komite medis
NAMA INSTALASI : RAWAT INAP LANTAI 3 DAN 5

PIC DATA : Sukarmi Kasim Amd. Kep
N NAMA INDIKATOR STANDAR BULAN DENOMIN NUMER PENCAP KETERANGAN

O ATOR ATOR AIAN
1 Kepatuhan pengkajian awal 1x 24 jam Juli 2021 172 172 100% Tercapai
keperawatan
1x24 jam Agustus 128 128 100% Tercapai
2021
1x24 jam September 132 132 100% Tercapai
2021
2 Kepatuhan pengkajian awal 1x24 jam Juli 2021 172 140 84% Belum tercapai
medis
1x24 jam Agustus 128 110 86% Belum tercapai
2021
1x24 jam September 132 109 82% Belum tercapai
2021
3 Kepatuhan visite dokter 1x 24 jam Juli 2021 172 135 81 % Belum tercapai
1x24 jam Agustus 128 101 79% Belum tercapai
2021
1x24 jam September 132 115 87% Belum Tercapai
2021
4 Kepatuhan pengisian CPPT 1x 24 jam Juli 2021 172 0 0% Belum tercapai
1x 24 jam Agustus 128 0 0% Belum tercapai
2021
1x 24 jam September 132 0 0% Belum tercapai
2021
5 Kepatuan pencegahan resiko 1x 24 jam Juli 2021 172 172 100% Tercapai
pasien jatuh
1x 24 jam Agustus 128 128 100% Tercapai
2021
1x 24 jam September 132 132 100% Tercapai
2021
6 Identifikasi pasien 100% Juli 11 11 100% Tercapai
100% Agustus 11 11 100% Tercapai
100% September 11 11 100% Tercapai
6. Kepatuhan pengkajian awal keperawatan
1. Plan :
Rencana : kami ingin kepatuhan perawat dalam mengisi pengkajian awal keperawatan
 Berharap : kami berharap kepatuhan pengkajian awal Medis sesuai target 1 X 24 jam.
 Tindakan :
 PIC mengumpulkan data melalui rekam medik
 Setiap pasienyang masuk ke ruang perawatan dilakukan pengecekan Pengkajian awal medis
 Meminta Dokter Penanggung jawab pelayanan (DPJP) melengkapi Pengkajian awal medis jika ditemukan pasien belum
dilakukan Pengkajian awal medis
Do : yang di amati
Grafik…….
 Dari data tersebut menunjukan data Pengkajian awal medis bulan Juli-September( juli 81%,agustus 86%,September 82%) belum mencapai
target 100%
 Semua pasien yang masuk ruang perawatan belum semua dilakukan pengkajian awal medis
 Jika ada pasien masuk tidak dilakukan pengkajian awal, maka perawat ruangan meminta DPJP untuk melakukan pengkajian awal medis
 Perawat ruangan menjelaskan pentingnya pengkajian awal medis diisi 1x24 jam
 Ada upaya dari upaya perawat ruangan perawatan untuk mengingatkan DPJP agar selalu melengkapi pengkajian awal awal
 Capaian belum sesuai dengan target 100%
Action :
. Tingkatkan kepatuhan DPJP untuk mengisi pengkajian awal medis
7. Kepatuhan pengkajian awal medis
Plan :
Rencana : kami ingin kepatuhan Dokter dalam mengisi pengkajian awal medis
 Berharap : kami berharap kepatuhan pengkajian awal keperawatan sesuai target 1 X 24 jam.
 Tindakan :
 Setiap pasienyang masuk ke ruang perawatan dilakukan pengecekan Pengkajian awal
 Meminta perawat IGD melengkapi Pengkajian awal jika ditemukan pasien masuk ruang perawatan tanpa ada Pengkajian
awal
Do : yang di amati
Grafik…….
 Dari data tersebut menunjukan data Pengkajian awal keperawatan bulan Juli-September mencapai target 100%
 Semua pasien yang masuk ruang perawatan telah dilakukan pengkajian awal
 Jika ada pasien masuk tidak dilakukan pengkajian awal, maka perawat ruangan meminta perawat IGD untuk melakukan pengkajian awal
 Ada upaya dari perawat ruang perawatan untuk mengingatkan perawat IGD agar selalu melengkapi pengkajian awal pasien
 Capaian sudah sesuai dengan target 100%
Action :
. Pertahankan hasil pencapaian
8. Kepatuhan visite dokter
Rencana : kami ingin seluruh pasien di visite oleh DPJP

 Berharap : kami berharap kepatuhan DPJP dalam visite sesuai target 1 X 24 jam.
 Tindakan :
 Setiap pasien yang masuk ke ruang perawatan harus mendapat pelayanan visite
 Bila dokter (DPJP ) tidak melakukan visite dokter maka dPJP bersangkutan harus memberitahukan kepada kepala
istalasi ranap dan menentukan DPJP penganti Sesuai
Do : yang di amati
Grafik…….
 Dari data tersebut menunjukan data menunjukan bulan Juli-September belum mencapai target 100%(bulan juli 81 %,ags 79 %,sep 87
%.ada kenaikan namun belum mencapai target yang ditentukan.
 Semua pasien yang masuk ruang perawatan harus mendapat pelayanan DPJP
 Jika ada pasien masuk tidak dilakukan visite DPJP,maka perawat ruangan mengkorfirmasikan ke DPJP untuk melakukan visite
 Ada upaya dari perawat ruang perawatan untuk mengingatkan DPJP agar pasien selalu mendapat visite dokter
 Capaian belum sesuai dengan target 100%
Action :
. Tolong diperhatikan kembali dan dingatkan DPJP supaya pasien mendapat visite dokter
9. Kepatuhan pengisian CPPT

PLAN :
 Rencana : kami ingin CPPT diisi secara lengkap oleh pemberi
pelayanan .(dokter,perawat,bidan,farmasi,fisiotherapi dan gizi)
 Berharap :kami berharap semua yang berkompeten mengisi CPPT
 Tindakan : Komunikasi menggunakan SBAR dan TBAK dengan cara
Mendengar
Membaca ulang dengan mengeja huruf
Menulis
Dokter verivikasi SBAR
Komunikasi mengunakan SOAP
DO : Yang kita amati

 Mengurangi tingkat kesalah dalam pemberian terapi dan tindakan medis
 Memberi tanda/cap SBAR /TBAK setiap melakukan komunikasi via telp
 Meminta verifikasi dari dokter yang sesuai instruksi
STUDY : Yang kita pelajari

 Terhindar dari kesalahan pelayanan
 Terhindar dari tuntutan hukum
 Ada beberapa komunikasi SBAR yang tidak di verifikasi dokter s/d dokter tidak ada ditempat
 Perawat sering lupa meminta dpjp untuk menandatangani SBAR
 Tenaga farmasi dan gizi belum mencatat pada lembaran CPPT
 Ada dokter yang belum menulis di CPPT secara lengkap SOAP dan sistematis.
ACTION :
 Petugas selalu menggunakan komunikasi efektif dengan konfirmasi SBAR
 Meminta tanda tangan verifikasi saat DPJP ada
 Meminta tanda tangan ke dokter jaga bila yang memberi instruksi adalah dokter jaga
 Meminta dokter DPJP untuk mengisi CPPT dengan lengkap.
 Meminta Farmasi dan Gizi untuk mengisi CPPT
10. Kepatuhan Pelaksanaan Pengkajian Resiko Jatuh
PLAN :
 Rencana : Melakukan Pengkajian resiko jatuh sesuai standar 100%
 Berharap :
Semua pasien masuk rawat inap dilakukan Pengkajian resiko jatuh
Tidak ada kejadian pasien jatuh
 Tindakan :
Pengkajian resiko jatuh
Edukasi keluarga untuk tidak meninggalkan pasien sendirian
Alat-alat didekatkan ke pasien
Pasang stiker resiko jatuh
Pasang segitiga resiko jatuh
Pasang pagar pengaman tempat tidur
Tanda tangan keluarga pada form informasi resiko jatuh
 Kepatuhan perawat melalukan Pengkajian resiko jatuh
 Area lantai rawat inap licin
 Toilet belum ada hand rain/pegangan tangan
 Toilet lantai licin
 CS kadang tidak memperhatihan lantai yang licin

 Kepatuhan perawat dalam melakukan Pengkajian resiko jatuh
 Semua pasien dan keluarga mendapatkan informasi tentang resiko jatuh
 Edukasi pasien untuk mengunakan sandal yg tidak licin
ACTION :
 Pemasangan Hand Rain disemua toilet kamar mandi
 Lantai selalu kering dan bersih
 Semua tempat tidur sesuai standar
 Lantai toilet selalu bersih dan tidak licin
 Mengingatkan CS untuk selalu membersihkan lantai
11. Identifikasi Pasien
PLAN:(PERENCANAA)
Kami berencana untuk mengetahui petugas kesehatan mengidentifikasi pasien.
Kami berharap seluruh pasien diidentifikasi oleh petugas kesehatan
Tindakan :
 Mendata semua pasien di Ranap
 Mendata Semua petugas Ranap

GRAFIK
 Dari data tersebut menunjukan bahwa seluruh petugas kesehatan telah mengindetifikasikan pasien pada bulan juli,agustus dan telah
mencapai target.
Study
 Dari seluruh pasien Ranap sudah teridentifikasi oleh petugas kesehatan
ACT
Pelayanan Ranap dipertahankan dan ditingkatkan
REKAPAN DATA PELAKSANAAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT ADMINISTRASI

PERIODE JULI – DESEMBER 2021
NAMA INSTALASI : ADMINISTRASI

PIC DATA : Sr. Clemens, DSY
NO NAMA STANDAR BULAN DENOMINATOR NUMERATOR PENCAPAIAN KETERANGAN

INDIKATOR
1. Kepatuhan 100% Juli 347 334 96% Tidak Tercapai
Penerbitan
SEP JKN 1x24
Jam
Agustus 325 306 94% Tidak Tercapai
September 343 334 97% Tidak Tercapai
Ternate,30 September 2021
(………………………………………………...) (……………………………..……………..)
Ketua Komite Mutu RS Ka. Unit Administrasi
12. Kepatuhan Penerbitan SEP JKN 1x24 Jam
PLAN :
Rencana : Melakukan kepatuhan penerbitan SEP sesuai standar 100%
Berharap : Semua pasien masuk rawat inap di terbitkan SEP 1x24 jam
Tidak ada kejadian pasien BPJS masuk rawat inap tidak mempunyai SEP
Tindakan : Pengkajian kelengkapan data BPJS
Edukasi keluarga bila ada tunggakan iuran BPJS segera diselesaikan. RS memberi waktu
3x24 jam bila tidak diselesaikan sesuai waktu maka dikenakan tagihan umum
Menandatangani form edukasi di lembar edukasi pasien.

 Kepatuhan tenaga rekam medis/pendaftaran melakukan Pengkajian kelengkapan BPJS
 SEP diterbitkan bila pasien telah memenuhi kelengkapan bpjs
o Petugas Rekam medis mengedukasi pasien /keluarga pasien bila ada tunggakan pembayaran BPJS
 Kepatuhan tenaga rekam medis dalam melakukan Pengkajian kelengkapan BPJS
o Semua pasien dan keluarga mendapatkan informasi tentang Rawat inap dan tagihan bpjs,hak dan kewajiban pasien
 Edukasi pasien untuk segera membereskan tunggakan BPJS ,bila ada tunggakan
ACTION :
 Segera 1x24 jam bila tidak ada kendala dalam BPJS maka diterbitkan SEP
REKAPAN DATA PELAKSANAAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT ADMINISTRASI

NAMA INSTALASI : ADMINISTRASI

PIC DATA : Sr. Clemens, DSY

INDIKATOR
1. Kepatuhan 100% Juli 347 334 96% Tidak Tercapai
Penerbitan SEP
JKN 1x24 Jam
Agustus 325 306 94% Tidak Tercapai
Septembe 343 334 97% Tidak Tercapai
r
Oktober 424 414 97% Tidak Tercapai
November 359 348 97% Tidak Tercapai
Desember 457 446 97% Tidak Tercapai
Ternate,1 Januari 2022

Mengetahui
( ……………..………………………… ) ( …………………………………………….. )
Ketua Komite Mutu RS Ka. Unit Administrasi

NAMA INSTALASI : Bagian Keuangan

PIC DATA : Juliana Da Costa / Sr. Sebastiana Buarleling

INDIKATOR
1 Pemberian 100 Juli 263 253 97 % Belum tercapai
Informasi
Tagihan
Pasien Rawat
Inap
Agustus 223 223 100 % Tercapai
September 199 199 100 % Tercapai
2 Pembayaran 100 Juli 24 2 8% Belum tercapai
faktur
Perbekalan
Farmasi
Agustus 30 20 67 % Belum tercapai
September 27 2 7% Belum tercapai
Ternate, 31 September 2021

Mengetahui
( dr. Sry Astuti Hormati) ( Juliana Da Costa. SE ) Ketua Komite Mutu RS

Ka. Instalasi Keuangan
13. Pemberian Informasi Tagihan Pasien Rawat Inap
1. Pemberian Informasi tagihan Rawat Inap :

PLAN
 Rencana : 1. Mengecek status pasien Rawat Inap yang akan dipulangkan
2. Menulis data pasien Rawat Inap yang dipulangkan
3. Mengecek pengambilan obat, dan tindakan
4. Membuat Nota tagihan
 Berharap : kami berharap pemberian informasi tagihan pasien rawat inap sesuai dengan target < 120 menit
 Tindakan :
 PIC mengumpulkan data pasien pulang setiap hari
DO: Berdasarkan pengamatan terhadap hasil yang diperoleh

Penyelesaian tagihan ada peningkatan dari bulan juli 97% naik dibulan agustus dan September menjadi 100% .
Pasien tidak menunggu lama dalam proses pemulangan
Terjadi kepuasan dalam pemberian pelayanan
STUDY : Ketepatan dan kecepatan informasi tagihan rumah sakit dapat dicapai melalui Langkah-langkah :
Kecepatan dan ketepatan dalam hal pengentrian data
Perubahan sistem pengentrian jurnal semi manual
ACTION :
1. Penambahan tenaga yang kompeten dan fasih dalam hal pengentrian
Peningkatan kemampuan petugas pengentrian rumah sakit
14. Pembayaran Faktur Perbekalan Farmasi :
PLAN
 Rencana : 1. Membuat MOU dengan semua PBF
2.Tanggal Faktur ditetapkan sejak barang diterima di Rumah Sakit
3. Tagihan harus dimasukan kebagian keuangan setiap tanggal 3 dalam bulan
 Berharap : kami berharap pembayaran faktur sesuai dengan target < 30 Hari jatuh tempo
 Tindakan :
 PIC mengumpulkan data sesuai rekapan tagihan yang diterima
DO: Berdasarkan pengamatan terhadap hasil yang diperoleh
 Dari data tersebut menunjukan data pembayaran fraktur farmasi tidak memenuhi target yang diharapkan 100%
 Terjadi penuggakkan pembayaran
 Petugas penerimaan fraktur harus cepat dan tepat dalam memberikan fraktur –fraktur farmasi ke bagian keuangan
 Membuat MOU ke semua PDF
 Harus ada koordinasi antara PDF,Penerima fraktur, dan Bagian keuangan

Action :
 Mengedukasi PDF,Penerima Fraktur untuk segera memasukan fraktur kepada Rumah Sakit khuses bagian keuangan
 Membuat MOU ke semua PDF
 Membuat SPO
 Melakukan bina hubungan saling percaya antar PDF dan Rumah Sakit

NAMA INSTALASI: GIZI

PIC DATA : 2021
NAMA INDIKATOR STANDAR BULAN DENOMINATOR NUMERATOR PENCAPAIAN KETERANGAN

NO
Tidak adanya
1 Kesalahan Dalam 100% JULI 4 0 100% TERCAPAI
Pemberian Diet
AGUSTUS 9 0 100% TERCAPAI
SEPTEMBER 11 0 100% TERCAPAI

Mengetahui
( dr. Sry Astuti Hormati) ( Ruth Malige Remban, S.Gz ) Ketua Komite Mutu RS
Ka. Instalasi GIZI
15. Tidak adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet

Plan:
Saya berencana mengetahui tidak ada kesalahan dalam pemberian diet kepada pasien rawat inap setiap harinya.
Saya berharap, setiap harinya tidak terjadi kasus kesalahan pemberian diet
Tindakan :
1. Melakukan survey setiap hari di ruang perawatan dan ruang penyajian makanan
2. Sebelum pendistribusian makanan ke ruang perawatan, pramusaji gizi/pekarya gizi melakukan kontrol ulang
lewat identifikasi pasien ulang di ruang perawatan.
Do:
Apa yang anda amati

1. Petugas dapur melakukan identifikasi awal Order diet kepada pramusaji gizi/pekarya gizi sebelum penyajian
makanan.
2. Petugas pramusaji gizi /pekarya gizi melakukan identifikasi ulang sebelum pemberian makanan kepada
pasien.
Study:
Apa yang anda pelajari?
Angka ini masih sesuai standar yang ditetapkan Permenkes yaitu 100% tidak ada kesalahan pemberian diet pasien.
Action :
Apa yang anda dapat simpulkan dari kasus ini
Kesimpulan :
penyajian sesuai dengan order diet pasien, dan petugas pramusaji gizi /pekarya gisi .pelayanan tetap dipertahankan
dan melakukan identifikasi ulang sebelum pemberian makanan kepada pasien.

PERIODE OKTOBER – DESEMBER 2021
NAMA INSTALASI : RAWAT JALAN

PIC DATA : FITRIA K BAGUNA
INDIKATOR
Waktu tunggu 80% Oktober 264 194 73 % Belum tercapai
rawat jalan 2021
80% Nov 214 196 91% tercapai
2021
80 % Des 302 281 93% tercapai
2021

Mengetahui
( dr. Sry Astuti Hormati) ( Fitria K Baguna)

Ketua Komite Mutu RS Rawat Jalan
16. Waktu tunggu rawat jalan

PLAN
Kami berencana ingin menganalisis Waktu Tunggu Di Rawat jalan poli spesialis ≤ 60 menit
Kami berharap Tunggu Di Rawat Jalan poli umum ≤ 60 menit sesuai target 100%
Tindakan :
1. Mencatat waktu pasien mulai mendaftar sampai mendapat pelayanan dokter (worksheet)
2. Melakukan anamnesa dan pemeriksaan tanda-tanda vital sebelum berkas rekam medis datang
3. Memastikan kecepatan pengambilan status berkas rekam medis
DO : Semua pasien poli spesialis telah mendapat pelayanan dokter sebelum 60 menit
Study
Capaian belum juli belum mencapai target 80 %baru mencapai 73 % sedangkan agustus,September sudah sesuai dengan target 80%.
Tingkatkan dan Pertahankan capaian

NAMA INSTALASI : PPI

PIC DATA : HELENA SARBUNAN. S.Kep. Ns
NO NAMA INDIKATOR STAND BULAN DENOMIN NUMERAT PENCAPAIA KETERANGAN

AR ATOR OR N
1 Kepatuhan hand 100% Juli 2021 114 114 100% Tercapai
hygiene
Agustus 2021 114 114 100% Tercapai
September 2021 114 114 100% Tercapai
Oktober 2021 114 114 100% Tercapai
Novembr 2021 114 114 100% Tercapai
Desember 2021 114 114 100% Tercapai
2 Kepatuhan ≥ 75% Juli 2021 11 11 100% Tercapai

menggunakan APD
November 2021 11 11 100% Tercapai
3 Kepatuhan 100% Juli 2021 9 5 55% Belum Tercapai

penanganan limbah
tajam dan infeksi
Agustus 2021 9 5 55% Belum Tercapai
Oktober 2021 9 5 55% Belum Tercapai
Desember 2021 9 5 55% Belum Tercapai
4 Ketersediaan APD ≥ 75% Juli 2021 11 11 100% Tercapai

disetiap unit

Nofember 2021 11 11 100% Tercapai

Mengetahui
( dr. Sry Astuti Hormati) ( Helena Sarbunan, S.Kep, Ns) Ketua Komite Mutu RS
Ka. Instalasi Keuangan
17. Kepatuhan hand hygien

Plan:
Saya berencana mengetahui jumlah kepatuhan cuci tangan dan penerapan five moment pada seluruh karyawan setiap
harinya
Saya berharap, setiap harinya seluruh karyawan patuh cuci tangan dan menerapkan five moment
Tindakan :
1. Melakukan survey setiap hari di seluruh unit rumah sakit dan terhadap seluruh karyawan rumah sakit.
2. Melakukan cuci tangan sesuai dengan SPO dan menerapkan Five moment
3. Melakukan edukasi rutin pada setiap orientasi karyawan baru.
4. Melakukan edukasi rutin pada setiap unit yang sedang mengadakan rapat unit bulanan.
Do:
Apa yang anda amati
1. karyawan memahami langkah-langkah cuci tangan yang sesuai SPO dan memahami five moment
2. karyawan mengerti langkah-langkah cuci tangan dan five moment sesuai SPO dan mengaplikasikannya.
3. Masih ada unit yang fasilitas cuci tangannya belum lengkap.
4. Karyawan sudah bekerja dahulu lalu dilakukan edukasi.
Study:
Apa yang anda pelajari, apakah sesuai dengan measurement goal?
Kepatuhan cuci tangan dan penerapan five moment untuk seluruh karyawan pada bulan Juli-desember 2021 sudah
mencapai 100%
Action :
Kesimpulan :
Angka kepatuhan cuci tangan dan five moment pada seluruh karyawan sudah mencapai target 100% pencapai
target ini , tetap masih dilakukan edukasi dan motivasi pada petugas setiap harinya secara terus menerus saat survey
harian.
18. Kepatuhan Penggunaan APD
Plan:
Saya berencana mengetahui kepatuhan penggunaan APD pada seluruh karyawan setiap harinya
Saya berharap, setiap harinya seluruh karyawan patuh dalam menggunakan APD dan segera melepas APD jika sudah
tidak diperlukan lagi.
Tindakan :
1. Melakukan survey setiap hari di seluruh unit rumah sakit dan terhadap seluruh karyawan rumah sakit.
2. Menggunakan dan melepas APD sesuai dengan SPO
4. Melakukan edukasi rutin pada setiap instalasi yang sedang mengadakan rapat instalasi bulanan
Do:
Apa yang anda amati

1. karyawan memahami cara menggunakan APD dan indikasi penggunaan APD
2. karyawan yang mengerti cara penggunaan dan melepas APD sesuai SPO dan mengaplikasikannya.
3. Karyawan sudah bekerja dahulu lalu dilakukan edukasi tentang APD
Study:
Kepatuhan penggunaan APD yang sesuai pada seluruh karyawan pada bulan Juli-Desember 2021 rata-ratanya adalah
100%, sudah mencapai target 100%.
Action :
Kesimpulan :
Angka kepatuhan penggunaan APD yang sesuai pada seluruh karyawan sudah mencapai target dan tetap dipertahankan
serta diberi edukasi dan motivasi pada petugas setiap harinya saat survey harian untuk mempertahankan target 100%.
19. Kepatuhan penanganan limbah tajam dan infeksi

Plan:
Saya berencana mengetahui kepatuhan penanganan limbah tajam dan infeksi
Saya berharap, setiap harinya seluruh karyawan patuh dalam menyuntik yang aman dan patuh akan pembuangan limbah
tajam, sehingga tidak terjadi kejadian tertusuk jarumn bekas pakai.
Tindakan :
1. Melakukan survey setiap hari di seluruh unit rumah sakit dan terhadap seluruh karyawan rumah sakit yang
melakukan tindakan menyuntik yang aman sesuai dengan SPO.
2. Melakukan survey setiap hari di semua unit akan kepatuhan pembuangan limbah benda tajam
4. Melakukan edukasi rutin pada setiap unit yang sedang mengadakan rapat unit bulanan
Do:
Apa yang anda amati
1. Masih ada karyawan yang melakukan recapping dengan dua tangan
2. Masih ada karyawan yang menyimpan jarum bekas suntik di keranjang.
3. Masih ada karyawan yang tidak patuh membuang sampah tajam pada tempatnya
4. Kepatuhan penanganan limbah tajam dan infeksi
Study:
Kepatuhan petugas menyuntik yang amandan penanganan limbah tajam pada seluruh karyawan pada bulan Juli-desember
2021belum mencapai target 100 % ( 55%)
Action :
Kesimpulan :
Angka kepatuhan untuk menyuntik yang aman dan kepatuhan pembuangan limbah benda tajam masih dibawah target akan
dilakukan edukasi dan motivasi pada petugas setiap harinya saat survey harian.
RTL :
Kami ingin angka kejadian tertusuk jarum 0% dan kepatuhan pembuangan limbah benda tajam mencapai target 100%
20. Ketersediaan APD disetiap unit

Plan:
Saya berencana mengetahui ketersedian APD disetiap unit
Saya berharap, setiap harinya ketersediaan APD di masing –masing unit.
Tindakan :
1 Melakukan survey setiap hari di seluruh unit rumah sakit untuk mengetahui ketersediaan APD.
2 Mengusulkan ketersedian APD sesuai kebutuhan unit
3 Melakukan edukasi rutin pada setiap orientasi karyawan baru.
4 Melakukan edukasi rutin pada setiap instalasi yang sedang mengadakan rapat instalasi bulanan
Do:
Apa yang anda amati

4. Ketersediaan APD disetiap unit
5. Karyawan mengunakan APD sesuai SPO dan mengaplikasikannya.
6. Karyawan sudah bekerja dahulu lalu dilakukan edukasi tentang APD
Study:
Ketersediaan APD disetiap unit sangat penting untuk melindungi diri supaya bekerja tetap produktifn
karyawan pada bulan Juli-Desember 2021 rata-ratanya adalah 100%, sudah mencapai target 100%.
Action :
Kesimpulan :
Angka ketersediaan APD mencapai target dan tetap dipertahankan
PERIODE JULI - DESEMBER 2021
NAMA INSTALASI : LABORATORIUM

PIC DATA : 2021
NAMA STANDA DENOMINAT NUMER KETERANGA
NO BULAN PENCAPAIAN
Ternate, INDIKATOR R OR ATOR N 31
Laporan waktu
1 tunggu pelayanan 100% JULI 1025 1025 100% TERCAPAI
Laboratorium
100%
AGUSTUS 456 456 TERCAPAI
100%
SEPTEMBER 626 626 TERCAPAI
laporan
2 100% JULI 2 2 100% TERCAPAI
pemeriksaan Cito

September 2021
Mengetahui
( dr. Sry Astuti Hormati) ( Ida Rahangkey, S. ST ) Ketua Komite Mutu RS
Ka. Instalasi Laboratorium
21. Laporan waktu tunggu pelayanan Laboratorium
PLAN:(PERENCANAA)
Kami berencana untuk :mengetahui waktu tunggu pelayanan laboratorium.
Kami berharap :waktu tunggu pelayanan laboratorium kurang dari 140 Menit.
Tindakan :
 Mendata semua pasien yang melakukan pemeriksaan di laboratorium
 Mendata waktu tunggu pelayanan di laboratorium.
DO : GRAFIK
Apa yang di amati.
 Dari data tersebut menunjukan data bahwa seluruh pasien yang melakukan pemeriksaan di laboratorium pada bulan
Juli, Agustus, September sudah mencapai target 100%.
Study
 Seluruh pasien sudah terlayani sesuai target 100%
ACT
Waktu tunggu pelayanan di laboratorium dipertahankan.
REKAPAN DATA PELAKSANAAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT RSU

DHARMA IBU TERNATE PERIODE JULI -
DESEMBER 2021
Nama Instalansi : LAUNDRY

PIC DATA : BENEDIKTA BUARLELING
NAMA DENOMINAT NUMERAT PENCAPAIA KETERANGA

NO STANDAR BULAN
INDIKATOR OR OR N N
Tidak adanya
1 kejadian linen 100% Juli 2021 288 288 100% Tercapai
yang hilang
100% Agustus 2021 288 288 100% Tercapai
September
100% 288 288 100% Tercapai
2021
Mengetahui
( dr. Sry Astuti Hormati) ( Sr. Benedikta Bwarleling ) Ketua Komite Mutu RS
Ka. Instalasi Laundary
22. Tidak adanya kejadian linen yang hilang
PLAN:(PERENCANAA)
Kami berencana untuk :mengetahui kejadian linen hilang
Kami berharap :Tidak ada linen yang hilang 100%
Tindakan :
 Mendata semua linen yang ada di Rumah Sakit
DO : GRAFIK
Apa yang di amati.
 Dari data tersebut menunjukan data semua linen yang ada di RS tidak ada yang hilang pada bulan Juli, Agustus,
September. Dan sudah mencapai target 100%.
Study
 Seluruh linen tidak ada yang hilang sesuai target 100%
ACT
Tidak ada kejadian linen yang hilang dipertahankan.
NAMA INSTALASI : INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT

PIC DATA :
NO NAMA INDIKATOR STANDAR BULAN DENOMINATOR NUMERATOR PENCAPAIAN KETERANGAN
Ketepatan Waktu Menanggapi
1 100% Juli 5 1 20% TIDAK CAPAI
Kerusakan Alat
100% Agustus 4 4 100% CAPAI TARGET
Septembe
100% 7 7 100% CAPAI TARGET
r
Ternate,1 Oktober 2022

Mengetahui
23. Ketepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat
PLAN:(PERENCANAA)
Kami berencana untuk :mengetahui ketepatan waktu tanggap dalam kerusakan alat.
Kami berharap :ketepatan waktu menanggapi kerusakan alat mencapai target 100%.
Tindakan :
 Mendata semua laporan kerusakan alat yang ada di Rumah Sakit.
 Memastikan kecepatan waktu tanggap kerusakan alat
DO : GRAFIK
Apa yang di amati.
 Dari data tersebut menunjukan data ketepatan menanggapi kerusakan alat yang ada di RS pada bulan Juli belum
mencapai target (20%). Pada bulan Agustus, September sudah mencapai target 100%.
Study Capaian bulan juli baru mencapai 20% sedangkan bulan agustus, September sudah sesuai dengan target 100%,
ACT
Tingkatkan dan pertahankan capaian
NAMA INSTALASI : INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT

PIC DATA :
NO NAMA INDIKATOR STANDAR BULAN DENOMINATOR NUMERATOR PENCAPAIAN KETERANGAN
1 WAKTU TUNGGU OBAT RACIK 100% Juli 689 689 100% TERCAPAI
100% Agustus 575 575 100% TERCAPAI
Septembe
100% 585 585 100% TERCAPAI
r
2 WAKTU TUNGGU OBAT JADI 100% Juli 1929 1929 100% TERCAPAI
Septembe
100% 100% TERCAPAI
r 1254 1254
TIDAK ADA KESALAHAN
3 0% Juli 0% TERCAPAI
PEMBERIAN OBAT 2618 0
Septembe
0% 1839 0 0% TERCAPAI
r
Ternate 30 September 2021

Mengetahui
(dr Sry Astuti Hormati ) Maria Asri.S.Farm, Apt

Ketua Komite Mutu RS Ka. Instalasi Farmasi
24. WAKTU TUNGGU OBAT RACIK
PLAN:(PERENCANAA)
Kami berencana untuk :waktu tunggu obat racik
Kami berharap :ketepatan waktu tunggu obat racik kurang dari 30 Menit.
Tindakan :
 Mendata semua resep yang masuk di apotik Rumah Sakit.
 Memastikan kecepatan waktu tunggu obat racik.
DO : GRAFIK
Apa yang di amati.
 Dari data tersebut menunjukan data ketepatan waktu tunggu obat racik pada bulan Juli, Agustus, September sudah
mencapai target 100%.
Study Capaian bulan juli, agustus, September sudah sesuai dengan target 100%,
ACT
25. WAKTU TUNGGU OBAT JADI
PLAN:(PERENCANAA)
Kami berencana untuk mengetahui waktu tunggu obat jadi
Kami berharap :ketepatan waktu tunggu obat jadi kurang dari 15 Menit.
Tindakan :
 Memastikan kecepatan waktu tunggu obat jadi.
DO : GRAFIK
Apa yang di amati.
 Dari data tersebut menunjukan data ketepatan waktu tunggu obat jadi pada bulan Juli, Agustus, September sudah
mencapai target 100%.
Study Capaian bulan juli, agustus, September sudah sesuai dengan target 100%,
ACT
26. TIDAK ADA KESALAHAN PEMBERIAN OBAT
PLAN:(PERENCANAA)
Kami berencana untuk mengetahui tidak adanya kesalahan pemberian obat
Kami berharap tidak ada kesalahan pemberian obat.
Tindakan :
 Memastikan tidak ada kesalahan pemberian obat
DO : GRAFIK
Apa yang di amati.
 Dari data tersebut menunjukan tidak ada data kesalahan pemberian obat pada bulan Juli, Agustus, September sudah
mencapai target.
Study Capaian bulan juli, agustus, September sudah sesuai dengan target.
ACT
REKAPAN DATA PELAKSANAAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT
PERIODE JULI, AGUSTUS, SEPTEMBER 2021
NAMA UNIT : SDM

PIC DATA: ERMELINDA MULIA , SE
NAMA
NO STANDAR BULAN DENOMINATOR NUMERATOR PENCAPAIAN KETERANGAN
INDIKATOR
1 Verifikasi Ijasah 100% Juli 2021 78 9 11,5% Belum tercapai
100% Agustus 2021 74 9 12,2% Belum tercapai
September
100% 75 9 12,0% Belum tercapai
2021
Tingkat
2 100% Juli 2021 73 67 93% Belum tercapai
Kedisplinan
100% Agustus 2021 73 67 93% Belum tercapai
September
100% 80 71 89% Belum tercapai
2021
Ternate, 31 Desember 2021
(dr. Sry Astuty Hormaty) (Sr. Ermelinda Mulia DSY )

Ketua Komite Mutu RS Ka. Bag. SDM
27. Verifikasi Ijasah

Plan :
 Rencana : Kami berencana mengetahui verifikasi ijazah
 Berharap : kami berharap semua tenaga di RSU Dharma Ibu sudah terverifikasi ijazah
 Tindakan :
• PIC mengumpulkan data verifikasi ijazah, Sencara continiu dan teratur data di rekapitulasi.
• PIC mengumpulkan dan melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada komite mutu
Do : Grafik……….
yang di amati
 Dari data tersebut menunjukan data verifikasi ijazah bulan Juli, Agustus, September belum mencapai target 100 %
karena
Belum semua Tenaga Kesehatan dibuatkan verifikasi oleh SDM
Beberapa Tenaga Kesehatan tidak berhasil dilakukan verifikasi ijasahnya
 Tidak ada respon dari Universitas
 Lulusan ≤ 2004 belum terdaftar di pdikti

Tidak ada respon dari Universitas
Action :
 Menyurat kembali ke universitas
 Follow Up jawaban surat yang dikirim ke Universitas
 Bina Hubungan kerja dengan Universitas
28. Tingkat Kedisplinan

Plan :
 Rencana : Kami berencana mengetahui tingkat kedisiplinan pegawai RSU Dharma Ibu
 Berharap : kami berharap semua tenaga di RSU Dharma Ibu disiplin sesuai target 100%
 Tindakan :
• PIC mengumpulkan data disiplin pagawai, Sencara continiu dan teratur data di rekapitulasi.
yang di amati
 Dari data tersebut menunjukan data disiplin pegawai bulan Juli, Agustus, September belum mencapai target 100 %
karena
Belum ada kesadaran dari pegawai Rumah Sakit

Masih ada pegawai yang datang terlambat, tidak melakukan finger dan pulang cepat
Action :
Harus ada pendampingan pegawai dari kepala Instalasi
Salah satu Program Orientasi pegawai baru tentang kedisplinan
Ternate, 31 Desember 2021


NAMA INSTALASI : TIM COMPLAIN

PIC DATA : SR.BENEDICTA DSY
NO NAMA INDIKATOR STANDAR BULAN DENOMINATOR NUMERATO PENCAPAIAN KETERANGAN

R
1 Kecepatan Respon Terhadap >75 % JULI 2021 3 6 66 % Blm tercapai
Komplain
2 >75 % AGUSTUS 2021 3 7 77,8 % Tercapai
3 >75 % SEPTEMBER 2021 3 7 77,8 % Tercapai
Ternate,30,September,2021
Mengetahui
( dr Sri Astuti Hormati ) (Sr.Benedicta Dsy )
Ketua Komite Mutu RS Pj. Tim complain.
29. Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Plan :
 Rencana : Kami berencana mengetahui Kecepatan Respon Terhadap Komplain
 Berharap : kami berharap semua komplain di RSU Dharma Ibu terespon dengan cepat > 75%
•
yang di amati
 Dari data tersebut menunjukan data kecepatan respon terhadap complain bulan Juli belum mencapai target (66%) agustu, September sudah mencapai
target >75%
Study Capaian bulan juli 66% belum tercapai, agustus, September sudah sesuai dengan target 100%,
ACT

NAMA INSTALASI: REHABILITAS MEDIK
PIC DATA : MARTHA TUNGGA
NAMA INDIKATOR STANDAR BULAN DENOMINATOR NUMERATOR PENCAPAIAN KETERANGAN

NO
Yang mengalami
kesalahan tindakan
1 100% JULI 9 0 100% TERCAPAI
dalam pelayanan
Rehabilitas Medik
Mengetahui
( dr. Sry Astuti Hormati) ( Ruth Malige Remban, S.Gz )

Ketua Komite Mutu RS Ka. Instalasi GIZI
30. Yang mengalami kesalahan tindakan dalam pelayanan Rehabilitas Medik

Plan
Saya berencana mengetahui tidak ada kesalahan tindakan dalam pelayanan rehabilitas medik
Saya berharap, setiap pelayanan rehabilitas medik tidak ada kesalahan dalam tindakan
Tindakan :
 PIC mengumpulkan data
Do : yang di amat
Grafik……….
 Dari data tersebut menunjukan data tidak ada kesalahan dalam pelayana rehabilitas medic sudah mencapai target 100%
Study : Capaian bulan juli, agustus, September sudah sesuai dengan target 100%,
ACT

NAMA INSTALASI : INSTALASI KAMAR BEDAH
PIC DATA : MARSELA YAFTORAN S.KEP Ns

R
1 Waktu tunggu operasi <48 jam JULI 2021 21 21 100% Tercapai
2 AGUSTUS 2021 17 17 100% Tercapai
3 SEPTEMBER 2021 19 19 100% Tercapai
1 Reespon Emergensi Time < 120 menit JULI 2021 2 2 100% Tercapai
1 Kepatuhan melakukan ceklist 100 % JULI 2021 27 27 100% Tercapai

keselamatan pasien operasi
Mengetahui
( dr Sri Astuti Hormati ) (Marsela Yaftoran S.Kep.Ns )
Ketua Komite Mutu RS Ka.Instalasi Kamar operasi
31. Waktu tunggu operasi

Plan
Kami berencana untuk: melakukan analisis Ketepatan Waktu Tunggu operasi Elektif ≤ 48 Jam
Kami berharap menghasilkan: analisis Ketepatan Waktu Tunggu operasi Elektif ≤ 48 Jam
Langkah-langkah untuk menjalankan:
1. Penanggung Jawab kamar operasi melakukan sensus harian yang diperoleh dari :
a) Buku penerimaan laporan operasi dari perawat ruangan
b) Buku registrasi pasien operasi
c) Laporan dalam sistem
d) Buku laporan penundaan jadwal operasi
e) Formulir penundaan pelayanan
2. Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi

3. Data di analisis
4. Penanggung Jawab melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada Komite mutu.
DO
Analisis:
1. Dari data tersebut menunjukkan data ketepatan waktu tunggu operasi elektif ≤ 48 jam bulan Juli-September mencapai 100%. Sesuai dengan
standar 100%.
2. Perawat ruangan melapor dan malakukan order melalui system pasien yang akan di operasi
3. Perawat kamar operasi melakukan registrasi pasien yang sudah dioperasi
4. Bila terjadi penundaan operasi, perawat kamar operasi melapor kepada perawat ruangan
5. Pada hari itu juga, dokter DPJP bedah menjadwalkan operasi pada besok harinya ( <24 Jam)
STUDY
1. Waktu tunggu operasi elektif sesuai dengan standar < 48 Jam
2. Penundaan operasi atas instruksi dokter DPJP bedah
3. Bila terjadi penundaan oleh karena klinis pasien
ACTION
1. Pertahankan capaian
2. Pengumpul data dilatih untuk proses pemberdayaan unit kerja
3. Pertahankan monitoring implementasi
4. Pengisian formulir penundaan pelayanan
32. Respon Emergency time

Plan
Kami berencana untuk: melakukan analisis Ketepatan Respon Emergensi time ≤ 120 menit
Kami berharap menghasilkan: analisis Ketepatan Respon Emergensi time ≤ 120 menit
Langkah-langkah untuk menjalankan:
1. Penanggung Jawab kamar operasi melakukan sensus harian yang diperoleh dari :
f) Buku penerimaan laporan operasi dari perawat ruangan
g) Buku registrasi pasien operasi
h) Laporan dalam sistem
i) Buku laporan penundaan jadwal operasi
j) Formulir penundaan pelayanan
2. Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi

3. Data di analisis
4. Penanggung Jawab melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada Komite mutu.
DO
Analisis:
6. Dari data tersebut menunjukkan data ketepatan Respon Emergensi time ≤ 120 menit bulan Juli-September mencapai 100%. Sesuai dengan standar
100%.
7. Perawat ruangan melapor dan malakukan order melalui system pasien yang akan di operasi
8. Perawat kamar operasi melakukan registrasi pasien yang sudah dioperasi
9. Masih terjadi penundaan layanan Respon Emergensi time ≤ 120 menit
10. Penundaan pasien operasi atas instruksi dokter DPJP Bedah
11. Bila terjadi penundaan operasi, perawat kamar operasi melapor kepada perawat ruangan
STUDY
4. Waktu tunggu pelayanan operasi Respon Emergensi time ≤ 120 menit
5. Tidak ada penundaan pelayanan cito
ACTION
5. Pertahankan capaian
6. Pengumpul data dilatih untuk proses pemberdayaan unit kerja
7. Pertahankan monitoring implementasi
8. Pengisian formulir penundaan pelayanan
33 Kepatuhan melakukan ceklist keselamatan pasien operasi

PLAN :
Saya berencana mengetahui kepatuhan petugas kamar operasi dalam melakukan dan mengisi formulir penandaan lokasi operasi
Saya berharap : Dalam satu minggu semua pasien yang dilakukan operasi dengan kasus sisi (laterality), multiple ( Jari tangan , jari kaki, lesi ) atau
multiple level ( tulang belakang), dilakukan penandaan lokasi operasi.
Tindakan :
1. Formulir disiapkan di nurse station kamar operasi
2. Dokter/perawat kamar operasi yang sedang bertugas melakukan pengisian site marking bedah dengan spidol khusus (permanen)
3. Didokumentasikan dalam formulir penandaan lokasi operasi yang di tandatangani oleh dokter DPJP bedah dan pasien/kelarga
4. Mencoba kegiatan selama 1 bulan
DO
Apa yang anda amati ?
1. Pasien sudah dilakukan penandaan lokasi yang akan dioperasi

2. Perawat kamar operasi melakukan penandaan lokasi operasi dengan tanda lingkaran
3. Perawat kamar operasi melakukan dokumentasi dalam formulir penandaan lokasi operasi
4. Formulir menyatu dengan rekam medis pasien
5. Penandaan lokasi operasi dilakukan oleh perawat kamar operasi dan dikonfimasi ulang oleh dokter DPJP bedah saat melakukan desinfektan atau
sebelum insisi
STUDY
Apa yg anda pelajari, apakah sesuai dng measurement goals ?
1. Pencapaian sesuai dengan standar 100 %

2. Setiap pasien operasi dengan kasus sisi (laterality), multiple ( Jari tangan , jari kaki, lesi ) atau multiple level ( tulang belakang), dilakukan penandaan
lokasi operasi
.ACT :
Apa yang dapat anda simpulkan dari kasus ini
Kesimpulan :
1. Pengisian formulir penandaan lokasi operasi dilakukan
2. Formulir penandaan lokasi operasi dalam rekam medis pasien
3. Penandaan lokasi operasi dilakukan oleh perawat kamar operasi dan dikonfirmasi ulang oleh dokter DPJP Bedah
4. Daerah operasi yang luka terbuka, terpasang gips,hanya dilakukan penandaan pada formulir penandaan lokasi operasi
RTL :
1. Mengingatkan DPJP untuk melakukan penandaan

2. Himbauan komite medic dalam pertemuan rutin bulanan
3. RSU DHARMA IBU TERNATE
4. PERIODE JULI – SEPTEMBER 2021
5.
6. NAMA INSTALASI : INSTALASI REKAM MEDIS

7. PIC DATA : KANISIO PANGKEY

R
1 Kelengkapan pengisian rekam 100 % JULI 2021 274 76 27 % Tidak Tercapai
medis 1x24 jam setelah pasien
pulang
AGUSTUS 2021 222 63 28 % Tidak Tercapai
SEPTEMBER 2021 202 55 27 % Tidak Tercapai
2 Pengembalian RM lengkap dalam < 80 JULI 2021 274 156 45 % Tidak Tercapai
1x24 jam
Mengetahui
( dr Sri Astuti Hormati ) (Kanisio Pangkey )
Ketua Komite Mutu RS Ka.Instalasi Rekam Medis
33. Kelengkapan pengisian rekam medis 1x24 jam setelah pasien pulang
PLAN :
Saya berencana mengetahui Kelengkapan pengisian rekam medis 1x24 jam setelah pasien pulang dari bulan juli sampai dengan
September tahun 2021 apakan sudah lengkap atau masih ada yang tidak lengkap.
DO :
 Kelengkapan pengisian Rekam Medis 1x24 jam setelah pasien pulang standart tidak tercapai karena beberapa lembar rekam medis
yang tidak diisi lengkap oleh PPA Seperti resume medis pengisian tanggal dan waktu,nama PPA
 Lembaran intruksi pemberian obat yang tidak terisi,skrining gizi yang tidak terisi lengkap
 Diagnosa pulang untuk pasien APS.
STUDY :
 Masih ada rekam medis yang belum lengkap.
ACTION :
 Mengingatkan PPA untuk mengisi kelengkapan pengisian rekam medis 1x24 jam setelah pasien pulng.
 Diperhattikan dan ditingkatkan pengisian rekam medis 1x24 jam setelah pasien pulang
34. Pengembalian RM lengkap dalam 1x24 jam

PLAN :
Saya berencana mengetahui pengembalian rekam medik lengkap dalam 1x24 jam dari bulan juli,agustus, September tahun 2021 apakan
sudah dikembalikan lengkap dalam 1x24 jam.
DO :
 pengembalian rekam medik lengkap dalam 1x24 jam standart tidak tercapai karena kendala ada di DPJP yang sering lupa
melengkapi resume atau DPJP menahan rekam medis di ruangan
 Perawat tidak mengingatkan DPJP untuk melengkapi rekam medis
STUDY :
 Masih ada rekam medis yang belum dikembalikan lengkap dalam 1x24 jam.
ACTION :
 Mengingatkan DPJP untuk mengisi kelengkapan pengisian rekam medis 1x24 jam .
 Diperhatikan dan ditingkatkan pengembalian rekam medis lengkap dalam 1x24 jam

8.
NAMA INSTALASI : INSTALASI BPJS

PIC DATA : ALWINO t

R
1 Ketepatan penyelesaian klaim 100 % JULI 2021 14 14 100 % Tercapai
pending
AGUSTUS 2021 1 1 100 % Tercapai
SEPTEMBER 2021 18 0 0% Tidak Tercapai
2 Pengisian resume medis pasien 100 % JULI 2021 203 142 70% Tidak Tercapai
BPJS
Mengetahui
( dr Sri Astuti Hormati ) (Alwino T)
Ketua Komite Mutu RS Ka.Instalasi BPJS
36 . Ketepatan penyelesaian klaim pending

PLAN :
Saya berencana mengetahui ketepatan penyelesaian klaim pending dari bulan juli ,agustus,September tahun 2021
DO :
 ketepatan penyelesaian klaim pending tercapai bulan juli ,agustus 100% pada bulan septerber tidak tercapai 100%(0%) karena
menunggu kelengkapan klaim bulan berikutnya untuk diajukan bersama-sama.
.
STUDY :
 Masih ada penunggakan lleim pada bulan september
ACTION :
 Mengingatkan PPA untuk mengisi kelengkapan pengisian rekam medis 1x24 jam setelah pasien pulng.
 Diperhattikan dan ditingkatkan pengisian rekam medis 1x24 jam setelah pasien pulang
35. Pengisian resume medis pasien BPJS
PLAN :
Saya berencana mengetahui pengisian rekam medik pasien BPJS dari bulan juli,agustus, September tahun 2021
DO :
 pengisian rekam medik pasien BPJS standart tidak tercapai karena kendala ada di DPJP yang sering lupa melengkapi resume atau
DPJP menahan rekam medis di ruangan
 Perawat tidak mengingatkan DPJP untuk melengkapi rekam medis
STUDY :
 Masih ada rekam medis yang belum dikembalikan lengkap dalam 1x24 jam.
ACTION :
 Mengingatkan DPJP untuk mengisi kelengkapan pengisian rekam medis 1x24 jam .
 Diperhatikan dan ditingkatkan pengembalian rekam medis lengkap dalam 1x24 jam
REKAPAN DATA PELAKSANAAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT
PERIODE JULI, AGUSTUS, SEPTEMBER 2021
NAMA UNIT : SDM

PIC DATA : ERMELINDA MULIA , SE
NAMA
NO STANDAR BULAN DENOMINATOR NUMERATOR PENCAPAIAN KETER
INDIKATOR
1 Verifikasi Ijasah 100% Juli 2021 78 9 11,5% Belum
100% Agustus 2021 74 9 12,2% Belum
September
100% 75 9 12,0% Belum
2021
: SDM
: Sr. Ermelinda DSY
Nama Indikator Standar Bulan Instalansi Denominator Numerator Pencapaian Keterangan

Tingkat Kedisiplinan 100% Juli - Kebidanan 7 99% Belum Tercapai
Pegawai Dalam 2021 696,3
Bekerja - Rekam Medis 5 492,6 99% Belum Tercapai
- Kasir 2 200 100% Tercapai
- Radiologi 1 20 20% Belum Tercapai
- Poli RJ 3 285,1 95% Belum Tercapai
- Security 4 386,4 97% Belum Tercapai

- HCU 6 586,2 98% Belum Tercapai
- IPSRS 3 96 32% Belum Tercapai
- Laboratorium 4 400 100% Tercapai
- NS Lt 5 4 392,6 98% Belum Tercapai
- NS Lt 3 6 572,8 95% Belum Tercapai
- Gizi 7 683,3 98% Belum Tercapai
- ADM BPJS 2 176,9 88% Belum Tercapai
- Was 2 191,2 96% Belum Tercapai
- Farmasi 3 256,2 85% Belum Tercapai
- Cleaning Service 6 578,3 96% Belum Tercapai
- Dokter IGD 3 264,3 88% Belum Tercapai
- IGD 5 478,4 96% Belum Tercapai
PERSENTASE KEDISIPLINAN PEGAWAI RSUDI BULAN JULI 21 88% Belum Tercapai
Tingkat Kedisiplinan 100% Agustus 2021 - Kebidanan 7 99% Belum tercapai

Pegawai Dalam Bekerja 696,3
- Rekam Medis 5 496,4 99% Belum tercapai
- Kasir 2 200 100% Tercapai
- Radiologi 1 24,1 24% Belum tercapai
- Poli RJ 3 285,1 95% Belum tercapai
- Security 4 386,4 97% Belum tercapai

- HCU 6 586,2 98% Belum tercapai
- IPSRS 3 100 33% Belum tercapai
- Laboratorium 4 400 100% Tercapai
- NS Lt 5 4 392,6 98% Belum tercapai
- NS Lt 3 6 572,8 95% Belum tercapai
- Gizi 7 683,3 98% Belum tercapai
- ADM BPJS 2 144,4 72% Belum tercapai
- Was 2 191,2 96% Belum tercapai
- Farmasi 3 256,2 85% Belum tercapai
- Cleaning Service 6 578,3 96% Belum tercapai
- Dokter IGD 3 264,3 88% Belum tercapai
- IGD 5 478,4 96% Belum tercapai

Belum Tercapai
PERSENTASE KEDISIPLINAN PEGAWAI
87%
RSUDI BULAN AGUSTUS 21
Tingkat 100% Septem - Kebidanan 10 96%
2 Kedisiplinan ber 955,8
Pegawai Dalam 2021 - Rekam Medis 5 74%
Bekerja 367,5
- Kasir 2 194,4 97%
- Radiologi 1 83,3 83%
- Poli RJ 2 186,4 93%
- Security 4 384,6 96%
- HCU 6 582,5 97%

- IPSRS 3 105,6 35%
- Laboratorium 5 489,5 98%
- NS Lt 5 4 383,9 96%
- NS Lt 3 6 584 97,3%
- Gizi 8 782,5 98%
- ADM BPJS 2 90,7 45%
- Was 2 188,9 94%
- Farmasi 3 278,8 93%
- Cleaning Service 6 567,3 95%
- Dokter IGD 3 267,6 89%
- IGD 8 727,6 91%
PERSENTASE KEDISIPLINAN PEGAWAI

87% Belum Tercapai
RSUDI BULAN SEPTEMBER 21
36. Verifikasi Ijasah

Plan :
 Rencana : Kami berencana mengetahui verifikasi ijazah
 Berharap : kami berharap semua tenaga di RSU Dharma Ibu sudah terverifikasi ijazah
 Tindakan :
• PIC mengumpulkan data verifikasi ijazah, Sencara continiu dan teratur data di rekapitulasi.
yang di amati
 Dari data tersebut menunjukan data verifikasi ijazah bulan Juli, Agustus, September belum mencapai target 100 %
karena
Belum semua Tenaga Kesehatan dibuatkan verifikasi oleh SDM
Beberapa Tenaga Kesehatan tidak berhasil dilakukan verifikasi ijasahnya
 Tidak ada respon dari Universitas

Tidak ada respon dari Universitas
Action :
 Menyurat kembali ke universitas
 Follow Up jawaban surat yang dikirim ke Universitas
 Bina Hubungan kerja dengan Universitas
37. Tingkat Kedisplinan

Plan :
 Rencana : Kami berencana mengetahui tingkat kedisiplinan pegawai RSU Dharma Ibu
 Berharap : kami berharap semua tenaga di RSU Dharma Ibu disiplin sesuai target 100%
 Tindakan :
• PIC mengumpulkan data disiplin pagawai, Sencara continiu dan teratur data di rekapitulasi.
yang di amati
 Dari data tersebut menunjukan data disiplin pegawai bulan Juli, Agustus, September belum mencapai target 100 %
karena
Belum ada kesadaran dari pegawai Rumah Sakit

Masih ada pegawai yang datang terlambat, tidak melakukan finger dan pulang cepat
Action :
Harus ada pendampingan pegawai dari kepala Instalasi
Salah satu Program Orientasi pegawai baru tentang kedisplinan

PDSA INDIKATOR MUTU UNIT BULAN JULI-SEP 2021 New

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

PDSA INDIKATOR MUTU UNIT BULAN JULI-SEP 2021 New

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

REKAPAN DATA PELAKSANAAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS INSTALASI

RSU DHARMA IBU TERNATE

NAMA INSTALASI : IGD

N NAMA STANDAR BULAN DENOMINAT NUMERAT PENCAPAI KETERANGAN

1 Waktu 100 % Juli 1028 946 92% Belum tercapai

(dr Sri Astuti Hormati) (Asmiyanti Samad Amd, Kep)

1. Waktu tanggap pelayanan petugas IGD (Dokter dan Perawat)

DO :Apa yang di amati.

Kami berharap :semua pemberi pelayanan kegawatDaruratan diIGD semua memiliki

 Merekomendasikan setiap penerima karyawan IGD,harus sudah pernah pelatihan

DO :Apa yang di amati.

 Mendata Semua petugas IGD

DO :Apa yang di amati.

ANALISA DATA INSTALASI KEBIDANAN LT 2

NAMA INSTALASI : kebidanan

Respon Pasien Sescio < 20% AGUSTU 16 16 20% Belum

Respon Pasien Sescio < 20% SEPTEM 14 14 20% Belum

4. Pertolongan persalinan melalui SC

Study : yang di pelajari

 Keluarga kadang tidak sabar menunggu

Study : yang di pelajari

 Keluarga kadang tidak sabar menunggu

NAMA INSTALASI : RAWAT INAP LANTAI 3 DAN 5

N NAMA INDIKATOR STANDAR BULAN DENOMIN NUMER PENCAP KETERANGAN

6. Kepatuhan pengkajian awal keperawatan

Study : yang di pelajari

7. Kepatuhan pengkajian awal medis

Study : yang di pelajari

8. Kepatuhan visite dokter

Rencana : kami ingin seluruh pasien di visite oleh DPJP

Study : yang di pelajari

9. Kepatuhan pengisian CPPT

DO : Yang kita amati

STUDY : Yang kita pelajari

10. Kepatuhan Pelaksanaan Pengkajian Resiko Jatuh

STUDY : Yang kita pelajari

DO :Apa yang di amati.

REKAPAN DATA PELAKSANAAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT ADMINISTRASI

NAMA INSTALASI : ADMINISTRASI

NO NAMA STANDAR BULAN DENOMINATOR NUMERATOR PENCAPAIAN KETERANGAN

Ternate,30 September 2021

12. Kepatuhan Penerbitan SEP JKN 1x24 Jam

DO : Yang kita amati

REKAPAN DATA PELAKSANAAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT ADMINISTRASI

NAMA INSTALASI : ADMINISTRASI

NO NAMA STANDAR BULAN DENOMINATOR NUMERATOR PENCAPAIAN KETERANGAN

Desember 457 446 97% Tidak Tercapai

Ternate,1 Januari 2022

REKAPAN DATA PELAKSANAAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS INSTALASI

NAMA INSTALASI : Bagian Keuangan

NO NAMA STANDAR BULAN DENOMINATOR NUMERATOR PENCAPAIAN KETERANGAN

Ternate, 31 September 2021

( dr. Sry Astuti Hormati) ( Juliana Da Costa. SE ) Ketua Komite Mutu RS

1. Pemberian Informasi tagihan Rawat Inap :

DO: Berdasarkan pengamatan terhadap hasil yang diperoleh

DO: Berdasarkan pengamatan terhadap hasil yang diperoleh

Study : yang di pelajari

 Harus ada koordinasi antara PDF,Penerima fraktur, dan Bagian keuangan

REKAPAN DATA PELAKSANAAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS INSTALASI

NAMA INSTALASI: GIZI

NAMA INDIKATOR STANDAR BULAN DENOMINATOR NUMERATOR PENCAPAIAN KETERANGAN

AGUSTUS 9 0 100% TERCAPAI

SEPTEMBER 11 0 100% TERCAPAI

Ternate, 31 September 2021