PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BALONGBENDO
Jl. Mayjen Bambang Yuwono No 11 Seduri – Balongbendo
BALONGBENDO – SIDOARJO 61263

PERSKRIPSI DIET
(Menu Sehari)

No. Register : ……………………… Tanggal : ………………………

A. Identitas Klien :
Nama : ……………………… J/K : P/L
Umur : ………………………
No. Telp : ……………………… Pekerjaan : ………………………
Tk. Pendidikan : ……………………… Agama : ………………………
Suku/Bangsa : ……………………… Dokter Pengirim : ……………………...
Alamat : ………………………

B. Kebutuhan Gizi : Energi : …… Kal, Protein : : …… gr, Lemak : : …… gr, KH : : …… g

Protein
Bahan Berat Energi Lemak KH Zat Gizi Mikro
Waktu Menu (gr)
Makanan (gr) (gr) (gr) (gr)
Hewani Nabati
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BALONGBENDO
Jl. Mayjen Bambang Yuwono No 11 Seduri – Balongbendo
BALONGBENDO – SIDOARJO 61263
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BALONGBENDO
Jl. Mayjen Bambang Yuwono No 11 Seduri – Balongbendo
BALONGBENDO – SIDOARJO 61263