RSU.

Dharma Ibu Ternate

Nama Pasien No RM:
CLINICAL PATHWAY : HIPEREMESIS GRAVIDARUM
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1. PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal IGD oleh dokter umum
Assesmen Rawat Jalan
Assesmen Awal RI( DPJP) oleh DPJP
2. LABORATORIUM Darah Lengkap
Urine Rutin
PP Test
Pemeriksaan lain sesuai indikasi
3. RADIOLOGI/IMAGING Thoraks foto
ELEKTROMEDIK USG
EKG
4. KONSULTASI Dokter Penyakit Dalam Atas Indikasi
5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen Perkembangan Harian Visite dokter
Assesmen Ulang DPJP tergantung indikasi
6. EDUKASI/INFORMASI Penjelasan Diagnosis DPJP
Rencana Terapi DPJP
Rencana Tindakan Informed Consent di TTD oleh keluarga,atau pasien sendiri
Tujuan Tindakan/Alternatif oleh DPJP dan bidan
Risiko oleh DPJP
Komplikasi/KTD* oleh DPJP
7. RNCANA PEMULANGAN Identifikasi Kebutuhan dirumah
Kebutuhan perwatan suportif
Asesmen Kebidanan oleh bidan
8. ASUHAN KEBIDANAN Intervensi/Tindakan Kebidanan
Observasi TTV(mual, muntah )
9.TATA LAKSANA MEDIS
Medikamentosa
Injeksi Ondasentron 8 mg /12 jam/ IV Jika muntah
Kaltrofen suppositorua Jika nyeri ulu hati
cairan Infus Ringer Laktat
(drips vit.B com/Farbion)
obat oral Pregvomit 2 X 1 tablet Obat Pulang
Ondasentron 2 x 1 tablet Obat Pulang
10. DIET/NUTRISI Assesmen status gizi
Monitoring hasil terapi nutrisi
Edukasi gizi ps pulang
11.ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat
Pemantauan DRP *
Pemantauan Terapi Obat oleh bidan setiap shif
Monitoring Efek Samping Obat
Konseling ps pulang oleh bidan setiap shif
Lembar Edukasi Terintegrasi
12. PENGISIAN FORMULIR
INFORMASI DAN EDUKASI
TERINTEGRASI
13. REHABILITASI
Oleh Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur oleh bidan atau keluarga
Aktivitas Harian mandiri Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
14. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan Asesmen pulang kriteria pulang terpenuhi, TTV normal
Hasil Tindakan Kebidanan Asesmen Transportasi pulang ps bisa jalan atau dengan bantuan alat
15. OUTCOME
Keluhan muntah berkuang, rehidrasi
Pemeriksaan Klinis dalm batas normal
Lama rawat Sesuai PPK* 5 hari

16. RENCANA PULANG/ Penjelasan mengenai perkembangan

EDUKASI penyakit berkaitan terapi dan tindakan
yang sudah dilakukan Oleh DPJP
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi pasien oleh DPJP
Surat pengantar kontrol oleh DPJP
Catat no kegiatan (1-16)yang tidak di laksanakan atau di laksanakan berbeda.
VARIANS

Paraf CASE MANAJER

Ternate ,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan KTD : Kejadian Tidak Diinginkan
Bisa ada atau tidak DRP : Drug Related Problem
Beri tanda ( √ ) Bila sudah dilakukan PPK : Panduan Praktik Klinis
 RSU. Dharma Ibu Ternate
Nama Pasien No RM:
CLINICAL PATHWAY : ABORTUS
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1. PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal IGD Oleh dokter Umum
Asesmen Awal Rawat Jalan
Assesmen RI (DPJP) Oleh DPJP
2. LABORATORIUM Darah lengkap
Masa perdarahan Oleh petugas Laboratorium
HbsAg
3. RADIOLOGI/IMAGING Thoraks foto
ELEKTROMEDIK USG
EKG Usia > 35 tahun
4. KONSULTASI Dokter Penyakit Dalam oleh DPJP
Assesmen Perkembangan harian Oleh DPJP
5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP Visite dokter
Penjelasan Diagnosis tergantung indikasi
6. EDUKASI/INFORMASI Rencana Terapi DPJP
Rencana Tindakan DPJP
Tujuan Tindakan/Alternatif Informed Consent di TTD oleh keluarga,atau pasien sendiri
Risiko oleh DPJP dan bidan
Komplikasi/KTD*
7. RENCANA PEMULANGAN Identifikasi Kebutuhan di rumah
Identifikasi kebutuhan suportif oleh DPJP dan bidan
Asesmen Kebidanan Oleh bidan
8. ASUHAN KEBIDANAN Intervensi/Tindakan Kebidanan
Observasi TTV, Perdarahan, Nyeri perut
9.TATA LAKSANA MEDIS
Tindakan Bedah Kuretase Jika sudah terjadi abortus complete
Medikamentosa
cairan infus Ringer Laktat+drips chrome 20 tetes/mnt

Injeksi Anticoagulan Jika perdarahan dari jalan lahir aktif

10. DIET/NUTRISI
11.ASUHAN FARMASI
12. PENGISIAN FORMULIR
INFORMASI DAN EDUKASI
TERINTEGRASI
13. REHABILITASI
Oleh Perawat
Oleh Fisioterapis
14. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis
Hasil Tindakan Keperawatan
15. OUTCOME
Keluhan
Pemeriksaan Klinis
Lama rawat
16. RENCANA PULANG/
EDUKASI
Kaltrofen supositoria Jika nyeri perut
Assesmen status gizi
Monitoring hasil terapi nutrisi
Edukasi gizi ps pulang
Rekonsiliasi obat oleh bidan dan farmasi
Pemantauan Terapi Obat oleh bidan dan farmasi
Pemanauan DRP*
Monitoring Efek Samping Obat oleh bidan setiap shif
Konseling ps pulang oleh bidan setiap shif
Lembar Edukasi Terintegrasi
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur oleh bidan atau keluarga
Aktivitas Harian mandiri Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
Pembuatan Asesmen pulang kriteria pulang terpenuhi, TTV normal oleh DPJP
Asesmen Transportasi pulang ps bisa jalan atau dengan bantuan alat
Perdarahan tidak ada kontraksi uterus baik
Dalam batas normal
sesuai PPK* 3 hari
Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan tindakan
yang sudahmengenai
Penjelasan dilakukan pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi Oleh DPJP
pasien
Surat pengantar kontrol oleh DPJP

VARIANS Catat no kegiatan (1-15)yang tidak di laksanakan atau di laksanakan berbeda.

paraf CASE MANAGER

Ternate ,_____-_____-_______

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) Bila sudah dilakukan

Nama Pasien
CLINICAL PATHWAY :
KEGIATAN
1. PEMERIKSAAN KLINIS
2. LABORATORIUM
3. RADIOLOGI/IMAGING
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN
6. EDUKASI/INFORMASI
7. RENCANA PEMULANGAN
8. ASUHAN KEBIDANAN
9.TATA LAKSANA MEDIS
Tindakan Bedah
Medikamentosa
cairan infus
Injeksi
Obat Oral
10. DIET/NUTRISI
11.ASUHAN FARMASI
12. PENGISIAN FORMULIR
INFORMASI DAN EDUKASI
TERINTEGRASI
13. REHABILITASI
Oleh Perawat
Oleh Fisioterapis
14. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis
Hasil Tindakan Kebidanan
15. OUTCOME
Keluhan
Pemeriksaan Klinis
Lama rawat
16. RENCANA PULANG/
EDUKASI
Ternate ,_____-_____-_______
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :
(________________________)
Keterangan :
Beri tanda ( √ )
RSU. Dharma Ibu Ternate
No RM:
PERSALINAN NORMAL
HARI KE
URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
Asesmen Awal IGD Oleh dokter Umum
Asesmen Rawat Jalan Oleh DPJP
Assesmen RI (DPJP)
Darah lengkap
HbsAg Oleh petugas Laboratorium
Golongan Darah
GDS
Thoraks foto
USG
EKG Usia > 35 tahun
Dokter Penyakit Dalam atas indikasi
Assesmen perkembangan harian Oleh DPJP
Asesmen Ulang DPJP Visite dokter
Penjelasan Diagnosis tergantung indikasi
Rencana Terapi DPJP
Rencana Tindakan DPJP
Tujuan Tindakan/Alternatif Informed Consent di TTD oleh keluarga,atau pasien sendiri
Risiko oleh DPJP dan bidan
Komplikasi/KTD*
Identifikasi Kebutuhan di rumah
Identifikasi kebutuhan suportif oleh DPJP dan bidan
Asesmen Kebidanan oleh Bidan
Intervensi/Tindakan Kebidanan
Observasi TTV,His, BJJ, Kemajuan persalinan
Sectio Sesarea jika terdapat penyulit partus normal
Episiotomi jika ada indikasi
Ringer Laktat
Ampicilin 1 gr/ 8 jam /IV jika Ketuban Pecah Dini
Oxitoxin IM Setelah bayi Lahir ( kala IV)
Metergin IM Setelah melahirkan ( Kala IV)
Amoxicilin 3 x 500 mg tablet Obat Pulang
Asam Mefenamat 3 x 500 mg tablet Obat Pulang
Assesmen Status Gizi
Monitoring hasil terapi nutrisi
Edukasi gizi ps pulang
Monitoring asupan gizi
Rekonsiliasi obat
Pemantauan DRP*
Pemantauan Terapi Obat oleh bidan dan farmasi
Monitoring Efek Samping Obat oleh bidan setiap shif
Lembar Edukasi Terintegrasi
oleh bidan setiap shif
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri oleh bidan atau keluarga
Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
Pembuatan Asesmen pulang kriteria pulang terpenuhi, TTV normal oleh DPJP
Asesmen Transportasi pulang ps bisa jalan atau dengan bantuan alat
nyeri berkurang Keadaan Umum membaik
Dalam batas normal perdarahan tidak ada, kontraksi uterus baik
sesuai PPK*mengenai perkembangan
Penjelasan 3 hari
penyakit berkaitan terapi dan tindakan
yang sudah dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi pasien Oleh DPJP
Surat pengantar kontrol oleh DPJP
VARIANS Catat no kegiatan (1-16)yang tidak di laksanakan atau di laksanakan berbeda.
Paraf CASE MANAJER
Perawat Penanggung Jawab :
(__________________________)
Yang harus dilakukan
Bisa ada atau tidak
Bila sudah dilakukan
 RSU.Dharma Ibu Ternate
CLINICAL PATHWAY SECSIO CEASAREA

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal IGD Oleh dokter umum
Asesmen Awal Spesialis (DPJP) oleh DPJP

2. LABORATORIUM Darah lengkap

Masa perdarahan oleh petugas Laboratorium
Masa pembekuan
Gula darah sewaktu
Elektrolit kalau ada tanda dan gejala
Fungsi ginjal (ureum/creatinin)
3. RADIOLOGI/IMAGING Thoraks foto ada batuk dan riwayat TB
ELEKTROMEDIK
USG
EKG Usia > 40 Th
4. KONSULTASI Persiapan Operasi DPJP, dokter umum, bidan
Asesmen Pra anestesi dokter spesialis anestesi
Konsultasi Penyakit Dalam Usia > 40 th, ada indikasi
Konsultasi Anestesi
5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP Visite dokter, 4 hari jika ada indikasi lain
Asesmen Tambahan/Khusus/darura tergantung indikasi
6. EDUKASI/INFORMASI Penjelasan Diagnosis DPJP
Rencana Terapi DPJP
Rencana Tindakan Informed Consent di TTD oleh keluarga,atau pasien sendiri
Tujuan Tindakan/Alternatif oleh DPJP dan bidan
Risiko
Komplikasi/KTD oleh DPJP

7. RENCANA PEMULANGAN Asesmen Pulang kritis ?

Identifikasi Kebutuhan di rumah oleh DPJP dan bidan
Identifikasi kebutuhan suportif bidan

Asesmen Keperawatan oleh ketua Tim,lanjutan setiap sift

8. ASUHAN KEPERAWATAN Intervensi/Tindakan Keperawatan manajemen nyeri, persiapan operasi, pasang kateter, pasang Infus
Observasi TTV,Nyeri, keadaan luka operasi, mual dan muntah
9.TATA LAKSANA MEDIS
Tindakan Bedah secsio caesarea DPJP, Tim bedah, Tim Anestesi
Tindakan Non Bedah

Medikamentosa
Injeksi Cefotaxim 2x1gr
kaltroven supp
Ranitidin 2x1 amp

Obat Anestesi
Bunascan 1 ampul
fentanil 1 ampul
spinocan 1 bh
SA 1 ampul, epedrin 1 ampul di lihat sesuai keadaan umum pasien
Ondancentron injeksi
dexametasone injeksi
cairan Infus Ringer Laktat, Nacl 0,9 %
gelafutsal, D5 %
Obat Oral
Cefixim 500 mg 3X1 tab Obat Pulang
asam mefenamat 3x1 tab Obat Pulang

10. DIET/NUTRISI Makan lunak hr pertama jika tidak muntah

Makan biasa

11.ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat

Pemantauan Terapi Obat oleh Bidan setiap shif
Monitoring Efek Samping Obat oleh Bidan setiap shif
12. REHABILITASI
Oleh Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur oleh perawat atau keluarga
Aktivitas Harian mandiri Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien

Oleh Fisioterapis

Konsul Dr Rehab Medis

13. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan Asesmen pulang kriteria pulang terpenuhi, TTV normal
Hasil Tindakan Keperawatan Asesmen Transportasi pulang ps bisa jalan atau dengan bantuan alat
14. OUTCOME
Keluhan Nyeri daerah operasi nyeri berkurang, tanpa obat
Pemeriksaan Klinis Luka operasi kering dan bersih ganti balutan oleh bidan, keadaan luka kering
Lama rawat Sesuai PPK 3 hari
Penjelasan mengenai
15. RENCANA PULANG/ perkembangan penyakit berkaitan
EDUKASI terapi dan tindakan yang sudah Oleh DPJP
Penjelasan
dilakukan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi oleh DPJP
pasien
Surat pengantar kontrol oleh DPJP

VARIANS
Catat no kegiatan (1-15)yang tidak di laksanakan atau di laksanakan berbeda.
TTD/Paraf CASE MANAJER

Ternate ,_____-_____-_____

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verifikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
u
 RSU.Dharma Ibu Ternate
CLINICAL PATHWAY HISTERECTOMY

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal IGD Oleh dokter umum
Asesmen Awal Spesialis (DPJP) oleh DPJP

2. LABORATORIUM Darah lengkap

Masa perdarahan oleh petugas Laboratorium
Masa pembekuan
Gula darah sewaktu
Elektrolit kalau ada tanda dan gejala
Fungsi ginjal (ureum/creatinin)
3. RADIOLOGI/IMAGING Thoraks foto ada batuk dan riwayat TB
ELEKTROMEDIK
USG
EKG Usia > 40 Th
4. KONSULTASI Persiapan Operasi DPJP, dokter umum, bidan
Asesmen Pra anestesi dokter spesialis anestesi
Asesmen Tambahan Usia > 40 th, ada indikasi
Asesmen Khusus
5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP Visite dokter, 4 hari jika ada indikasi lain
Asesmen Tambahan/Khusus/darura tergantung indikasi
6. EDUKASI/INFORMASI Penjelasan Diagnosis DPJP
Rencana Terapi DPJP
Rencana Tindakan Informed Consent di TTD oleh keluarga,atau pasien sendiri
Tujuan Tindakan/Alternatif oleh DPJP dan bidan
Risiko
Komplikasi/KTD oleh DPJP

7. RENCANA PEMULANGAN Asesmen Pulang kritis ?

Identifikasi Kebutuhan di rumah oleh DPJP dan bidan
Identifikasi kebutuhan suportif bidan

Asesmen Keperawatan oleh ketua Tim,lanjutan setiap sift

8. ASUHAN KEPERAWATAN Intervensi/Tindakan Keperawatan manajemen nyeri, persiapan operasi, pasang kateter, pasang Infus
Observasi TTV,Nyeri, keadaan luka operasi dan mual,muntah
9.TATA LAKSANA MEDIS
Tindakan Bedah Histerectomy DPJP, Tim bedah, Tim Anestesi
Tindakan Non Bedah

Medikamentosa
Injeksi Cefotaxim 2x1gr/ceftazidime 1x1 gr sesuai keadaan pasien dan indikasi
kaltroven supp
Ranitidin 2x1 amp

Obat Anestesi
Bunascan 1 ampul
fentanil 1 ampul
spinocan 1 bh
SA 1 ampul, epedrin 1 ampul di lihat sesuai keadaan umum pasien
Ondancentron injeksi
dexametasone injeksi
cairan Infus Ringer Laktat, Nacl 0,9 %
gelafutsal, D5 %
Obat Oral
Cefixim 500 mg 3X1 tab Obat Pulang
asam mefenamat 3x1 tab Obat Pulang

10. DIET/NUTRISI Makan lunak hr pertama jika tidak muntah

Makan biasa

11.ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat

Pemantauan Terapi Obat oleh Bidan setiap shif
Monitoring Efek Samping Obat oleh Bidan setiap shif
12. REHABILITASI
Oleh Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur oleh perawat atau keluarga
Aktivitas Harian mandiri Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien

Oleh Fisioterapis

Konsul Dr Rehab Medis

13. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan Asesmen pulang kriteria pulang terpenuhi, TTV normal
Hasil Tindakan Keperawatan Asesmen Transportasi pulang ps bisa jalan atau dengan bantuan alat
14. OUTCOME
Keluhan Nyeri daerah operasi nyeri berkurang, tanpa obat
Pemeriksaan Klinis Luka operasi kering dan bersih ganti balutan oleh bidan, keadaan luka kering
Lama rawat Sesuai PPK 3 hari
Penjelasan mengenai
15. RENCANA PULANG/ perkembangan penyakit berkaitan
EDUKASI terapi dan tindakan yang sudah Oleh DPJP
Penjelasan
dilakukan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi oleh DPJP
pasien
Surat pengantar kontrol oleh DPJP

VARIANS
Catat no kegiatan (1-15)yang tidak di laksanakan atau di laksanakan berbeda.
TTD/Paraf CASE MANAJER

Ternate ,_____-_____-_____

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verifikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
u