Nama Pasien
Dharma Ibu Ternate
CLINICAL PATHWAY :
KEGIATAN
1. PEMERIKSAAN KLINIS
2. LABORATORIUM
3. RADIOLOGI/IMAGING
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN
6. EDUKASI/INFORMASI
7. RENCANA PEMULANGAN
8. ASUHAN KEPERAWATAN
9.TATA LAKSANA MEDIS
Medikamentosa
Cairan Infus
Injeksi
Obat Oral
Obat oral lain
10. DIET/NUTRISI
Asuhan Gizi
11.ASUHAN FARMASI
12. PENGISIAN FORMULIR
INFORMASI DAN EDUKASI
TERINTEGRASI
13. REHABILITASI
Oleh Perawat
Oleh Fisioterapis
14. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis
Hasil Tindakan Keperawatan
15. OUTCOME
Keluhan
Pemeriksaan Klinis
Lama rawat
16. RINGKASAN PULANG/
EDUKASI
Ternate ,_____-_____-________
Dokter Penanggung Jawab Pasien :
(________________________)
Keterangan :
Beri tanda ( √ )
No RM: RSU.
PNEUMONIA
HARI PERAWATAN
URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
Asesmen Awal IGD Oleh dokter umum
Asesmen dokter jaga
Asesmen Awal rawat inap (DPJP) oleh DPJP
Darah rutin
Pemeriksaan Lain jika ada indikasi lain
Foto Thorax
Konsultasi TS lain jika ada indikasi
Asesmen perkembangan harian Visite dokter
Asesmen ulang DPJP kalau ada kedaruratan medis
Penjelasan Diagnosis oleh DPJP dan dr jaga
Rencana Terapi oleh DPJP
Risiko oleh DPJP
Komplikasi/KTD Oleh DPJP,Dr Jaga, perawat, didokumentasikan
Prognosa oleh DPJP
Identifikasi Kebutuhan di rumah oleh DPJP,dr Jaga,perawat
Kebutuhan perawatan suportif oleh DPJP,dr Jaga,perawat
Asesmen Keperawatan Asesmen awal oleh Perawat
Intervensi/Tindakan Keperawatan Tergantung masalah keperawatan yang ditemukan
Observasi TTV,batuk, sesak nafas
Oksigen jika pasien sesak nafas
Nacl 0,9 % atau RL Tetesan 20 tts/menit
cefotaxime 2x1 gr IV sesuai instruksi DPJP
Ambroxol 3x1 tab sesuai instruksi DPJP
Parasetamol 3x1 tab sesuai instruksi DPJP
Diet TKTP peningkatan diet lunak ke diet bisas secara bertahap
Asesmen status gizi
Monitoring hasil terapi nutrisi
Edukasi gizi ps pulang Pola makan gizi seimbang, makanan bersih dan sehat
Monitoring asupan gizi Evaluasi setelah 3 kali makan utama
Rekonsiliasi obat Dilakukan oleh Farmasi dan Perawat
Pemantauan DRP* pada setiap resep yang dibuat oleh DPJP/dokter jaga
Pemantauan Terapi Obat Pemanatauan interaksi tergantung derajat
Monitoring Efek Samping Obat berdasrkan laporan perawat dan dikonfirmasi Farmasi
Konseling ps pulang sebelum ps pulang
Lembar Edukasi Terintegrasi
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri
Latihan gerak otot
oleh fosioterapi
Pembuatan Asesmen pulang kriteria pulang terpenuhi, dan kondisi TTV normal
Asesmen Transportasi pulang ps yang bisa jalandan ps jalan dengan alatbantu
batuk dan sesak berkurang
Dalam batas normal
Sesuai PPK* 3 hari
Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan tindakan yang
sudah dilakukan dilakukan oleh DPJP
Ringkasan pulang/resume oleh DPJP/ oleh Dokter umum di verifikasi DPJP
Surat pengantar kontrol dibuat oleh DPJP
VARIANS catat nomor kegiatan (1-16) yang tidak dilaksanakan atau
dilaksnakan berbeda
paraf CASE MANAJER
Perawat Penanggung Jawab :
(__________________________)
Yang harus dilakukan KTD : Kejadian Tidak Diinginkan
Bisa ada atau tidak DRP : Drug Related Problem
Bila sudah dilakukan PPK : Panduan Praktik Klinis
Nama Pasien
CLINICAL PATHWAY :
KEGIATAN
1. PEMERIKSAAN KLINIS
2. LABORATORIUM
3. RADIOLOGI/IMAGING
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN
6. EDUKASI/INFORMASI
7. RENCANA PEMULANGAN
8. ASUHAN KEPERAWATAN
9.TATA LAKSANA MEDIS
Medikamentosa
Cairan Infus
Injeksi
Obat Oral
Obat inhalasi
10. DIET/NUTRISI
Asuhan Gizi
11.ASUHAN FARMASI
12. PENGISIAN FORMULIR
INFORMASI DAN EDUKASI
TERINTEGRASI
13. REHABILITASI
Oleh Perawat
Oleh Fisioterapis
14. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis
Hasil Tindakan Keperawatan
15. OUTCOME
Keluhan
Pemeriksaan Klinis
Lama rawat
16. RINGKASAN PULANG/
EDUKASI
Ternate ,_____-_____-________
Dokter Penanggung Jawab Pasien :
(________________________)
Keterangan :
Beri tanda ( √ )
No RM: RSU. Dharma Ibu Ternate
PPOK EKSASERBASI
HARI PERAWATAN
URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
Asesmen Awal IGD Oleh dokter umum
Asesmen dokter jaga
Asesmen Awal rawat inap (DPJP) oleh DPJP
Darah rutin
Pemeriksaan Lain jika ada indikasi lain
Foto Thorax
Konsultasi TS lain jika ada indikasi
Asesmen perkembangan harian Visite dokter
Asesmen ulang DPJP kalau ada kedaruratan medis
Penjelasan Diagnosis oleh DPJP dan dr jaga
Rencana Terapi oleh DPJP
Risiko oleh DPJP
Komplikasi/KTD Oleh DPJP,Dr Jaga, perawat, didokumentasikan
Prognosa oleh DPJP
Identifikasi Kebutuhan di rumah oleh DPJP,dr Jaga,perawat
Kebutuhan perawatan suportif oleh DPJP,dr Jaga,perawat
Asesmen Keperawatan Asesmen awal oleh Perawat
Intervensi/Tindakan Keperawatan Tergantung masalah keperawatan yang ditemukan
Observasi TTV,batuk, sesak nafas
Oksigen jika pasien sesak nafas
Nacl 0,9 % atau RL Tetesan 20 tts/menit
cefotaxime 2x1 gr IV, aminofilin iv sesuai instruksi DPJP
Salbutamol 3x1 tab sesuai instruksi DPJP
Combivent 3x/hari sesuai instruksi DPJP
Diet TKTP peningkatan diet lunak ke diet bisas secara bertahap
Asesmen status gizi
Monitoring hasil terapi nutrisi
Edukasi gizi ps pulang Pola makan gizi seimbang, makanan bersih dan sehat
Monitoring asupan gizi Evaluasi setelah 3 kali makan utama
Rekonsiliasi obat Dilakukan oleh Farmasi dan Perawat
Pemantauan DRP* pada setiap resep yang dibuat oleh DPJP/dokter jaga
Pemantauan Terapi Obat Pemanatauan interaksi tergantung derajat
Monitoring Efek Samping Obat berdasrkan laporan perawat dan dikonfirmasi Farmasi
Konseling ps pulang sebelum ps pulang
Lembar Edukasi Terintegrasi
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri
Latihan gerak otot
oleh fosioterapi
Pembuatan Asesmen pulang kriteria pulang terpenuhi, dan kondisi TTV normal
Asesmen Transportasi pulang ps yang bisa jalandan ps jalan dengan alatbantu
batuk dan sesak berkurang
Dalam batas normal
Sesuai PPK* 3 hari
Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan tindakan yang
sudah dilakukan dilakukan oleh DPJP
Ringkasan pulang/resume oleh DPJP/ oleh Dokter umum di verifikasi DPJP
Surat pengantar kontrol dibuat oleh DPJP
VARIANS catat nomor kegiatan (1-16) yang tidak dilaksanakan atau
dilaksnakan berbeda
paraf CASE MANAJER
Perawat Penanggung Jawab :
(__________________________)
Yang harus dilakukan KTD : Kejadian Tidak Diinginkan
Bisa ada atau tidak DRP : Drug Related Problem
Bila sudah dilakukan PPK : Panduan Praktik Klinis
Nama Pasien
CLINICAL PATHWAY :
KEGIATAN
1. PEMERIKSAAN KLINIS
2. LABORATORIUM
3. RADIOLOGI/IMAGING
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN
6. EDUKASI/INFORMASI
7. RENCANA PEMULANGAN
8. ASUHAN KEPERAWATAN
9.TATA LAKSANA MEDIS
Medikamentosa
Cairan Infus
Injeksi
Obat Oral
Transfusi
10. DIET/NUTRISI
Asuhan Gizi
11.ASUHAN FARMASI
12. PENGISIAN FORMULIR
INFORMASI DAN EDUKASI
TERINTEGRASI
13. REHABILITASI
Oleh Perawat
Oleh Fisioterapis
14. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis
Hasil Tindakan Keperawatan
15. OUTCOME
Keluhan
Pemeriksaan Klinis
Lama rawat
16. RINGKASAN PULANG/
EDUKASI
Ternate ,_____-_____-________
Dokter Penanggung Jawab Pasien :
(________________________)
Keterangan :
Beri tanda ( √ )
No RM: RSU. Dharma Ibu Ternate
HEMOPTISIS
HARI PERAWATAN
URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
Asesmen Awal IGD Oleh dokter umum
Asesmen dokter jaga
Asesmen Awal rawat inap (DPJP) oleh DPJP
Darah rutin
LED
Pemeriksaan Lain jika ada indikasi lain
Foto Thorax
Konsultasi TS lain jika ada indikasi
Asesmen perkembangan harian Visite dokter
Asesmen ulang DPJP kalau ada kedaruratan medis
Penjelasan Diagnosis oleh DPJP dan dr jaga
Rencana Terapi oleh DPJP
Risiko oleh DPJP
Komplikasi/KTD Oleh DPJP,Dr Jaga, perawat, didokumentasikan
Prognosa oleh DPJP
Identifikasi Kebutuhan di rumah oleh DPJP,dr Jaga,perawat
Kebutuhan perawatan suportif oleh DPJP,dr Jaga,perawat
Asesmen Keperawatan Asesmen awal oleh Perawat
Intervensi/Tindakan Keperawatan Tergantung masalah keperawatan yang ditemukan
Observasi TTV,batuk, sesak nafas
Oksigen jika pasien sesak nafas
Nacl 0,9 % atau RL Tetesan 20 tts/menit
Asam traneksamat, adona, vit K sesuai instruksi DPJP
Codein 3x1 tab sesuai instruksi DPJP
PRC sesuai instruksi DPJP
Diet TKTP peningkatan diet lunak ke diet bisas secara bertahap
Asesmen status gizi
Monitoring hasil terapi nutrisi
Edukasi gizi ps pulang Pola makan gizi seimbang, makanan bersih dan sehat
Monitoring asupan gizi Evaluasi setelah 3 kali makan utama
Rekonsiliasi obat Dilakukan oleh Farmasi dan Perawat
Pemantauan DRP* pada setiap resep yang dibuat oleh DPJP/dokter jaga
Pemantauan Terapi Obat Pemanatauan interaksi tergantung derajat
Monitoring Efek Samping Obat berdasrkan laporan perawat dan dikonfirmasi Farmasi
Konseling ps pulang sebelum ps pulang
Lembar Edukasi Terintegrasi
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri
Latihan gerak otot
oleh fosioterapi
Pembuatan Asesmen pulang kriteria pulang terpenuhi, dan kondisi TTV normal
Asesmen Transportasi pulang ps yang bisa jalandan ps jalan dengan alatbantu
batuk dan sesak berkurang
Dalam batas normal
Sesuai PPK* 3 hari
Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan tindakan yang
sudah dilakukan dilakukan oleh DPJP
Ringkasan pulang/resume oleh DPJP/ oleh Dokter umum di verifikasi DPJP
Surat pengantar kontrol dibuat oleh DPJP
VARIANS catat nomor kegiatan (1-16) yang tidak dilaksanakan atau
dilaksnakan berbeda
paraf CASE MANAJER
Perawat Penanggung Jawab :
(__________________________)
Yang harus dilakukan KTD : Kejadian Tidak Diinginkan
Bisa ada atau tidak DRP : Drug Related Problem
Bila sudah dilakukan PPK : Panduan Praktik Klinis
Nama Pasien
CLINICAL PATHWAY :
KEGIATAN
1. PEMERIKSAAN KLINIS
2. LABORATORIUM
3. RADIOLOGI/IMAGING
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN
6. EDUKASI/INFORMASI
7. RENCANA PEMULANGAN
8. ASUHAN KEPERAWATAN
9.TATA LAKSANA MEDIS
Medikamentosa
Cairan Infus
Injeksi
Obat Oral
Obat inhalasi
10. DIET/NUTRISI
Asuhan Gizi
11.ASUHAN FARMASI
12. PENGISIAN FORMULIR
INFORMASI DAN EDUKASI
TERINTEGRASI
13. REHABILITASI
Oleh Perawat
Oleh Fisioterapis
14. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis
Hasil Tindakan Keperawatan
15. OUTCOME
Keluhan
Pemeriksaan Klinis
Lama rawat
16. RINGKASAN PULANG/
EDUKASI
Ternate ,_____-_____-________
Dokter Penanggung Jawab Pasien :
(________________________)
Keterangan :
Beri tanda ( √ )
No RM: RSU. Dharma Ibu Ternate
ASMA AKUT
HARI PERAWATAN
URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
Asesmen Awal IGD Oleh dokter umum
Asesmen dokter jaga
Asesmen Awal rawat inap (DPJP) oleh DPJP
Darah rutin
Pemeriksaan Lain jika ada indikasi lain
Foto Thorax
Konsultasi TS lain jika ada indikasi
Asesmen perkembangan harian Visite dokter
Asesmen ulang DPJP kalau ada kedaruratan medis
Penjelasan Diagnosis oleh DPJP dan dr jaga
Rencana Terapi oleh DPJP
Risiko oleh DPJP
Komplikasi/KTD Oleh DPJP,Dr Jaga, perawat, didokumentasikan
Prognosa oleh DPJP
Identifikasi Kebutuhan di rumah oleh DPJP,dr Jaga,perawat
Kebutuhan perawatan suportif oleh DPJP,dr Jaga,perawat
Asesmen Keperawatan Asesmen awal oleh Perawat
Intervensi/Tindakan Keperawatan Tergantung masalah keperawatan yang ditemukan
Observasi TTV,batuk, sesak nafas
Oksigen jika pasien sesak nafas
Nacl 0,9 % atau RL Tetesan 20 tts/menit
cefotaxime 2x1 gr IV sesuai instruksi DPJP
Metil prednisolon 3x1 tab sesuai instruksi DPJP
Combivent 3x/hari sesuai instruksi DPJP
Diet TKTP peningkatan diet lunak ke diet bisas secara bertahap
Asesmen status gizi
Monitoring hasil terapi nutrisi
Edukasi gizi ps pulang Pola makan gizi seimbang, makanan bersih dan sehat
Monitoring asupan gizi Evaluasi setelah 3 kali makan utama
Rekonsiliasi obat Dilakukan oleh Farmasi dan Perawat
Pemantauan DRP* pada setiap resep yang dibuat oleh DPJP/dokter jaga
Pemantauan Terapi Obat Pemanatauan interaksi tergantung derajat
Monitoring Efek Samping Obat berdasrkan laporan perawat dan dikonfirmasi Farmasi
Konseling ps pulang sebelum ps pulang
Lembar Edukasi Terintegrasi
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri
Latihan gerak otot
oleh fosioterapi
Pembuatan Asesmen pulang kriteria pulang terpenuhi, dan kondisi TTV normal
Asesmen Transportasi pulang ps yang bisa jalandan ps jalan dengan alatbantu
batuk dan sesak berkurang
Dalam batas normal
Sesuai PPK* 3 hari
Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan tindakan yang
sudah dilakukan dilakukan oleh DPJP
Ringkasan pulang/resume oleh DPJP/ oleh Dokter umum di verifikasi DPJP
Surat pengantar kontrol dibuat oleh DPJP
VARIANS catat nomor kegiatan (1-16) yang tidak dilaksanakan atau
dilaksnakan berbeda
paraf CASE MANAJER
Perawat Penanggung Jawab :
(__________________________)
Yang harus dilakukan KTD : Kejadian Tidak Diinginkan
Bisa ada atau tidak DRP : Drug Related Problem
Bila sudah dilakukan PPK : Panduan Praktik Klinis
Nama Pasien
CLINICAL PATHWAY :
KEGIATAN
1. PEMERIKSAAN KLINIS
2. LABORATORIUM
3. RADIOLOGI/IMAGING
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN
6. EDUKASI/INFORMASI
7. RENCANA PEMULANGAN
8. ASUHAN KEPERAWATAN
9.TATA LAKSANA MEDIS
Medikamentosa
Cairan Infus
Injeksi
Obat Oral
10. DIET/NUTRISI
Asuhan Gizi
11.ASUHAN FARMASI
12. PENGISIAN FORMULIR
INFORMASI DAN EDUKASI
TERINTEGRASI
13. REHABILITASI
Oleh Perawat
Oleh Fisioterapis
14. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis
Hasil Tindakan Keperawatan
15. OUTCOME
Keluhan
Pemeriksaan Klinis
Lama rawat
16. RINGKASAN PULANG/
EDUKASI
Ternate ,_____-_____-________
Dokter Penanggung Jawab Pasien :
(________________________)
Keterangan :
Beri tanda ( √ )
No RM: RSU. Dharma Ibu Ternate
TUBERKULOSIS
HARI PERAWATAN
URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
Asesmen Awal IGD Oleh dokter umum
Asesmen dokter jaga
Asesmen Awal rawat inap (DPJP) oleh DPJP
Darah rutin
Sputum BTA
LED
Tes Cepat Molekular ( TCM)
Pemeriksaan Lain jika ada indikasi lain
USG jika ada indikasi
Foto Thorax
Konsultasi TS lain jika ada indikasi
Asesmen perkembangan harian Visite dokter
Asesmen ulang DPJP kalau ada kedaruratan medis
Penjelasan Diagnosis oleh DPJP dan dr jaga
Rencana Terapi oleh DPJP
Risiko oleh DPJP
Komplikasi/KTD Oleh DPJP,Dr Jaga, perawat, didokumentasikan
Prognosa oleh DPJP
Identifikasi Kebutuhan di rumah oleh DPJP,dr Jaga,perawat
Kebutuhan perawatan suportif oleh DPJP,dr Jaga,perawat
Asesmen Keperawatan Asesmen awal oleh Perawat
Intervensi/Tindakan Keperawatan Tergantung masalah keperawatan yang ditemukan
Observasi TTV,batuk, sesak nafas
Oksigen jika pasien sesak nafas
Nacl 0,9 % atau RL Tetesan 20 tts/menit
cefotaxime 2x1 gr IV bila ada infeksi sekunder
Ambroxol 3 x 1 tablet sesuai instruksi DPJP
OAT KDT/FDC bila terbukti TB
Diet TKTP peningkatan diet lunak ke diet bisas secara bertahap
Asesmen status gizi
Monitoring hasil terapi nutrisi
Edukasi gizi ps pulang Pola makan gizi seimbang, makanan bersih dan sehat
Monitoring asupan gizi Evaluasi setelah 3 kali makan utama
Rekonsiliasi obat Dilakukan oleh Farmasi dan Perawat
Pemantauan DRP* pada setiap resep yang dibuat oleh DPJP/dokter jaga
Pemantauan Terapi Obat Pemanatauan interaksi tergantung derajat
Monitoring Efek Samping Obat berdasrkan laporan perawat dan dikonfirmasi Farmasi
Konseling ps pulang sebelum ps pulang
Lembar Edukasi Terintegrasi
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri
Latihan gerak otot
oleh fosioterapi
Pembuatan Asesmen pulang kriteria pulang terpenuhi, dan kondisi TTV normal
Asesmen Transportasi pulang ps yang bisa jalandan ps jalan dengan alatbantu
batuk dan sesak berkurang
Dalam batas normal
Sesuai PPK* 3 hari
Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan tindakan yang
sudah dilakukan dilakukan oleh DPJP
Ringkasan pulang/resume oleh DPJP/ oleh Dokter umum di verifikasi DPJP
Surat pengantar kontrol dibuat oleh DPJP
VARIANS catat nomor kegiatan (1-16) yang tidak dilaksanakan atau
dilaksnakan berbeda
paraf CASE MANAJER
Perawat Penanggung Jawab :
(__________________________)
Yang harus dilakukan KTD : Kejadian Tidak Diinginkan
Bisa ada atau tidak DRP : Drug Related Problem
Bila sudah dilakukan PPK : Panduan Praktik Klinis