LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN :
TAHUN :

Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Perawat Muda Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelayanan Keperawatan
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a. Individu
b. Keluarga
2. Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar / lanjutan
3. Merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga
4. Membuat prioritas diagnosa keperawatan
5. Implementasi Keperawatan
a. Melakukan upaya promotif, pada
1). Keluarga
Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap
kondisi
2). Masyarakat
Melaksanakan pendidikan kesehatan
b. Melakukan upaya preventif, pada:
1). Individu
a). Melakukan case fiding / deteksi dini/ penemuan kasus baru
b). Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
c). Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
2). Keluarga :
a). Mengajarkan keluarga utk meningkatkan kesehatan anggota
keluarganya
b). Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan
penyakit menular
3). Kelompok
a). Melaksanakan skrining
b). Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
4). Masyarakat
a). Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program
pencegahan masalah kesehatan
b). Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN :
TAHUN :

Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Perawat Muda Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
c. Melakukan Intervensi keperawatan (acut & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan
2). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
Melakukan pendampingan pd ps menjelang ajal (dying care)
3). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
a). Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
b). Memberikan terapi modalitas
4). Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a). Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
(1). Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif
(2). Melakukan pemantauan ECK dan interprestasinya
(3). Melakukan tata kelola keperawatan ps yang dilakukan
tindakan diagnostic invasif / intervensi non bedah pada
anak / dewasa
(4). Melakukan perawatan bayi asfiksia / BBLR/ kelainan
kongenital / keadaan khusus
(5). Mempersiapkan tindakan embriotransfer/ ovum pic up
(6). Melakukan tindak self Help group pada pasien ggn jiwa
(7). Melakukan terapi kognitif
(8). Melakukan terapi lingkungan pada pasien gangguan jiwa
(9). Melakukan perawatan pasien dengan prilaku kekerasan
(10).Melakukan perawatan pasien dengan gangguan orientasi
realita.
5). Melakukan tindakan keperawatan pd pasien dengan Intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap
intra operasi
6). Melakukan tindakan keperawatan pd pasien dengan intervensi
 pembedahan dgn resiko tinggi (bedah jantung, bedah syaraf,
dan lain-lain) pada tahap intra operasi

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN :
TAHUN :

Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Perawat Muda Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d. Melakukan upaya rehabilitatif, pada :
1). Individu
a). Melakukan rehabilitatif mental spiritual
b). Melatih interaksi sosial pd pasien dengan maslah kesehatan
mental
2). Keluarga
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga
e. Melakukan perawatan paliatif :
1). Memberikan perawatan pd ps menjelang ajal sampai meninggal
2). Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan
meninggal
6. Melakukan evaluasi keperawatan
a. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada :
1). Keluarga
2). Kelompok
b. Melakukan ringkasan pasien pindah
c. Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning)
d. Melakukan rujukan keperawatan
7. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
Pelaksanaan tindakan keperawatan
8. Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan
pelayanan keperawatan.
a. Melaksanakan study kasus keperawatan
b. Melaksanakan survey pelayanan dan asuhan kepearwatan
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN :
TAHUN :

Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Perawat Muda Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B. Pengelolaan Keperawatan
1. Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
2. Melakukan fungsi ketenagaan perawat
a. Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa
b. Melakukan pemberian dan penugasan perawat
c. Melakukan preseptorship dan mentorship
3. Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan kep.
a. Melakukan supervisi klinik dan manajemen
b. Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan
C. Pengabdian Pada Mansyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan

Diketahui oleh :
Kepala Ruangan Perawat ybs,
 NIP. NIP.

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2015

Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Perawat Mahir Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelayanan Keperawatan
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a. Individu 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 4
b. Keluarga
2. Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar /
lanjutan
3. Merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga
4. Membuat prioritas diagnosa keperawatan
5. Implementasi Keperawatan
a. Melakukan upaya promotif, pada
1). Keluarga
Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap
kondisi
2). Masyarakat
Melaksanakan pendidikan kesehatan
b. Melakukan upaya preventif, pada:
1). Individu
a). Melakukan case fiding / deteksi dini/ penemuan kasus baru
b). Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
c). Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
2). Keluarga :
a). Mengajarkan keluarga utk meningkatkan kesehatan anggota
keluarganya
b). Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan
 penyakit menular
3). Kelompok
a). Melaksanakan skrining
b). Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
4). Masyarakat
a). Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program
pencegahan masalah kesehatan
b). Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2015

Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Perawat Mahir Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
c. Melakukan Intervensi keperawatan (acut & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan
2). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
Melakukan pendampingan pd ps menjelang ajal (dying care)
3). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
a). Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
b). Memberikan terapi modalitas
4). Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a). Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
(1). Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif
(2). Melakukan pemantauan ECK dan interprestasinya
(3). Melakukan tata kelola keperawatan ps yang dilakukan
tindakan diagnostic invasif / intervensi non bedah pada
anak / dewasa
(4). Melakukan perawatan bayi asfiksia / BBLR/ kelainan
kongenital / keadaan khusus
(5). Mempersiapkan tindakan embriotransfer/ ovum pic up
(6). Melakukan tindak self Help group pada pasien ggn jiwa
(7). Melakukan terapi kognitif
 (8). Melakukan terapi lingkungan pada pasien gangguan jiwa
(9). Melakukan perawatan pasien dengan prilaku kekerasan
(10).Melakukan perawatan pasien dengan gangguan orientasi
realita.
5). Melakukan tindakan keperawatan pd pasien dengan Intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap
intra operasi
6). Melakukan tindakan keperawatan pd pasien dengan intervensi
pembedahan dgn resiko tinggi (bedah jantung, bedah syaraf,
dan lain-lain) pada tahap intra operasi

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2015

Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Perawat Mahir Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d. Melakukan upaya rehabilitatif, pada :
1). Individu
a). Melakukan rehabilitatif mental spiritual
b). Melatih interaksi sosial pd pasien dengan maslah kesehatan
mental
2). Keluarga
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga
e. Melakukan perawatan paliatif :
1). Memberikan perawatan pd ps menjelang ajal sampai meninggal
2). Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan
meninggal
6. Melakukan evaluasi keperawatan
a. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada :
1). Keluarga
2). Kelompok
b. Melakukan ringkasan pasien pindah
c. Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning)
d. Melakukan rujukan keperawatan
 7. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
Pelaksanaan tindakan keperawatan
8. Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan
pelayanan keperawatan.
a. Melaksanakan study kasus keperawatan
b. Melaksanakan survey pelayanan dan asuhan kepearwatan

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2015

Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Perawat Mahir Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B. Pengelolaan Keperawatan
1. Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
2. Melakukan fungsi ketenagaan perawat
a. Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa
b. Melakukan pemberian dan penugasan perawat
c. Melakukan preseptorship dan mentorship
3. Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan kep.
a. Melakukan supervisi klinik dan manajemen
b. Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan
C. Pengabdian Pada Mansyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan
 Diketahui oleh :
Kepala Ruangan Perawat ybs,

NIP. NIP.

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : MARET
TAHUN : 2015

Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Perawat Mahir Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelayanan Keperawatan
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a. Individu
b. Keluarga
2. Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar /
lanjutan
3. Merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga
4. Membuat prioritas diagnosa keperawatan
5. Implementasi Keperawatan
a. Melakukan upaya promotif, pada
1). Keluarga
Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap
kondisi
2). Masyarakat
Melaksanakan pendidikan kesehatan
b. Melakukan upaya preventif, pada:
1). Individu
 a). Melakukan case fiding / deteksi dini/ penemuan kasus baru
b). Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
c). Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
2). Keluarga :
a). Mengajarkan keluarga utk meningkatkan kesehatan anggota
keluarganya
b). Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan
penyakit menular
3). Kelompok
a). Melaksanakan skrining
b). Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
4). Masyarakat
a). Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program
pencegahan masalah kesehatan
b). Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : MARET
TAHUN : 2015

Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Perawat Mahir Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
c. Melakukan Intervensi keperawatan (acut & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan
2). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
Melakukan pendampingan pd ps menjelang ajal (dying care)
3). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
a). Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
b). Memberikan terapi modalitas
4). Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a). Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
(1). Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif
(2). Melakukan pemantauan ECK dan interprestasinya
(3). Melakukan tata kelola keperawatan ps yang dilakukan
 tindakan diagnostic invasif / intervensi non bedah pada
anak / dewasa
(4). Melakukan perawatan bayi asfiksia / BBLR/ kelainan
kongenital / keadaan khusus
(5). Mempersiapkan tindakan embriotransfer/ ovum pic up
(6). Melakukan tindak self Help group pada pasien ggn jiwa
(7). Melakukan terapi kognitif
(8). Melakukan terapi lingkungan pada pasien gangguan jiwa
(9). Melakukan perawatan pasien dengan prilaku kekerasan
(10).Melakukan perawatan pasien dengan gangguan orientasi
realita.
5). Melakukan tindakan keperawatan pd pasien dengan Intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap
intra operasi
6). Melakukan tindakan keperawatan pd pasien dengan intervensi
pembedahan dgn resiko tinggi (bedah jantung, bedah syaraf,
dan lain-lain) pada tahap intra operasi

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : MARET
TAHUN : 2015

Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Perawat Mahir Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d. Melakukan upaya rehabilitatif, pada :
1). Individu
a). Melakukan rehabilitatif mental spiritual
b). Melatih interaksi sosial pd pasien dengan maslah kesehatan
mental
2). Keluarga
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga
e. Melakukan perawatan paliatif :
1). Memberikan perawatan pd ps menjelang ajal sampai meninggal
2). Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan
meninggal
6. Melakukan evaluasi keperawatan
a. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada :
 1). Keluarga
2). Kelompok
b. Melakukan ringkasan pasien pindah
c. Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning)
d. Melakukan rujukan keperawatan
7. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
Pelaksanaan tindakan keperawatan
8. Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan
pelayanan keperawatan.
a. Melaksanakan study kasus keperawatan
b. Melaksanakan survey pelayanan dan asuhan kepearwatan

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : MARET
TAHUN : 2015

Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Perawat Mahir Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B. Pengelolaan Keperawatan
1. Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
2. Melakukan fungsi ketenagaan perawat
a. Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa
b. Melakukan pemberian dan penugasan perawat
c. Melakukan preseptorship dan mentorship
3. Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan kep.
a. Melakukan supervisi klinik dan manajemen
b. Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan
C. Pengabdian Pada Mansyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
 2. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan

Diketahui oleh :
Kepala Ruangan Perawat ybs,

NIP. NIP.

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : APRIL
TAHUN : 2015

Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Perawat Mahir Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelayanan Keperawatan
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a. Individu
b. Keluarga
2. Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar /
lanjutan
3. Merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga
4. Membuat prioritas diagnosa keperawatan
5. Implementasi Keperawatan
a. Melakukan upaya promotif, pada
 1). Keluarga
Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap
kondisi
2). Masyarakat
Melaksanakan pendidikan kesehatan
b. Melakukan upaya preventif, pada:
1). Individu
a). Melakukan case fiding / deteksi dini/ penemuan kasus baru
b). Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
c). Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
2). Keluarga :
a). Mengajarkan keluarga utk meningkatkan kesehatan anggota
keluarganya
b). Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan
penyakit menular
3). Kelompok
a). Melaksanakan skrining
b). Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
4). Masyarakat
a). Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program
pencegahan masalah kesehatan
b). Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : APRIL
TAHUN : 2015

Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Perawat Mahir Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
c. Melakukan Intervensi keperawatan (acut & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan
2). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
Melakukan pendampingan pd ps menjelang ajal (dying care)
3). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
a). Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
b). Memberikan terapi modalitas
 4). Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a). Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
(1). Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif
(2). Melakukan pemantauan ECK dan interprestasinya
(3). Melakukan tata kelola keperawatan ps yang dilakukan
tindakan diagnostic invasif / intervensi non bedah pada
anak / dewasa
(4). Melakukan perawatan bayi asfiksia / BBLR/ kelainan
kongenital / keadaan khusus
(5). Mempersiapkan tindakan embriotransfer/ ovum pic up
(6). Melakukan tindak self Help group pada pasien ggn jiwa
(7). Melakukan terapi kognitif
(8). Melakukan terapi lingkungan pada pasien gangguan jiwa
(9). Melakukan perawatan pasien dengan prilaku kekerasan
(10).Melakukan perawatan pasien dengan gangguan orientasi
realita.
5). Melakukan tindakan keperawatan pd pasien dengan Intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap
intra operasi
6). Melakukan tindakan keperawatan pd pasien dengan intervensi
pembedahan dgn resiko tinggi (bedah jantung, bedah syaraf,
dan lain-lain) pada tahap intra operasi

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : APRIL
TAHUN : 2015

Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Perawat Mahir Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d. Melakukan upaya rehabilitatif, pada :
1). Individu
a). Melakukan rehabilitatif mental spiritual
b). Melatih interaksi sosial pd pasien dengan maslah kesehatan
mental
2). Keluarga
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga
 e. Melakukan perawatan paliatif :
1). Memberikan perawatan pd ps menjelang ajal sampai meninggal
2). Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan
meninggal
6. Melakukan evaluasi keperawatan
a. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada :
1). Keluarga
2). Kelompok
b. Melakukan ringkasan pasien pindah
c. Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning)
d. Melakukan rujukan keperawatan
7. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
Pelaksanaan tindakan keperawatan
8. Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan
pelayanan keperawatan.
a. Melaksanakan study kasus keperawatan
b. Melaksanakan survey pelayanan dan asuhan kepearwatan

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : APRIL
TAHUN : 2015

Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Perawat Mahir Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B. Pengelolaan Keperawatan
1. Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
2. Melakukan fungsi ketenagaan perawat
a. Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa
b. Melakukan pemberian dan penugasan perawat
 c. Melakukan preseptorship dan mentorship
3. Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan kep.
a. Melakukan supervisi klinik dan manajemen
b. Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan
C. Pengabdian Pada Mansyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan

Diketahui oleh :
Kepala Ruangan Perawat ybs,

NIP. NIP.

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : MEI
TAHUN : 2015
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Perawat Mahir Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelayanan Keperawatan
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a. Individu
b. Keluarga
2. Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar /
lanjutan
 3. Merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga
4. Membuat prioritas diagnosa keperawatan
5. Implementasi Keperawatan
a. Melakukan upaya promotif, pada
1). Keluarga
Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap
kondisi
2). Masyarakat
Melaksanakan pendidikan kesehatan
b. Melakukan upaya preventif, pada:
1). Individu
a). Melakukan case fiding / deteksi dini/ penemuan kasus baru
b). Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
c). Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
2). Keluarga :
a). Mengajarkan keluarga utk meningkatkan kesehatan anggota
keluarganya
b). Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan
penyakit menular
3). Kelompok
a). Melaksanakan skrining
b). Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
4). Masyarakat
a). Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program
pencegahan masalah kesehatan
b). Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : MEI
TAHUN : 2015

Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Perawat Mahir Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
c. Melakukan Intervensi keperawatan (acut & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
 asuhan keperawatan
2). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
Melakukan pendampingan pd ps menjelang ajal (dying care)
3). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
a). Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
b). Memberikan terapi modalitas
4). Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a). Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
(1). Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif
(2). Melakukan pemantauan ECK dan interprestasinya
(3). Melakukan tata kelola keperawatan ps yang dilakukan
tindakan diagnostic invasif / intervensi non bedah pada
anak / dewasa
(4). Melakukan perawatan bayi asfiksia / BBLR/ kelainan
kongenital / keadaan khusus
(5). Mempersiapkan tindakan embriotransfer/ ovum pic up
(6). Melakukan tindak self Help group pada pasien ggn jiwa
(7). Melakukan terapi kognitif
(8). Melakukan terapi lingkungan pada pasien gangguan jiwa
(9). Melakukan perawatan pasien dengan prilaku kekerasan
(10).Melakukan perawatan pasien dengan gangguan orientasi
realita.
5). Melakukan tindakan keperawatan pd pasien dengan Intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap
intra operasi
6). Melakukan tindakan keperawatan pd pasien dengan intervensi
pembedahan dgn resiko tinggi (bedah jantung, bedah syaraf,
dan lain-lain) pada tahap intra operasi

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : MEI
TAHUN : 2015

Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Perawat Mahir Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d. Melakukan upaya rehabilitatif, pada :
1). Individu
 a). Melakukan rehabilitatif mental spiritual
b). Melatih interaksi sosial pd pasien dengan maslah kesehatan
mental
2). Keluarga
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga
e. Melakukan perawatan paliatif :
1). Memberikan perawatan pd ps menjelang ajal sampai meninggal
2). Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan
meninggal
6. Melakukan evaluasi keperawatan
a. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada :
1). Keluarga
2). Kelompok
b. Melakukan ringkasan pasien pindah
c. Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning)
d. Melakukan rujukan keperawatan
7. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
Pelaksanaan tindakan keperawatan
8. Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan
pelayanan keperawatan.
a. Melaksanakan study kasus keperawatan
b. Melaksanakan survey pelayanan dan asuhan kepearwatan

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : MEI
TAHUN : 2015

Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Perawat Mahir Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B. Pengelolaan Keperawatan
 1. Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
2. Melakukan fungsi ketenagaan perawat
a. Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa
b. Melakukan pemberian dan penugasan perawat
c. Melakukan preseptorship dan mentorship
3. Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan kep.
a. Melakukan supervisi klinik dan manajemen
b. Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan
C. Pengabdian Pada Mansyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan

Diketahui oleh :
Kepala Ruangan Perawat ybs,

NIP. NIP.

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : JUNI
TAHUN : 2015

Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Perawat Mahir Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelayanan Keperawatan
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a. Individu
b. Keluarga
2. Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar /
lanjutan
3. Merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga
4. Membuat prioritas diagnosa keperawatan
5. Implementasi Keperawatan
a. Melakukan upaya promotif, pada
1). Keluarga
Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap
kondisi
2). Masyarakat
Melaksanakan pendidikan kesehatan
b. Melakukan upaya preventif, pada:
1). Individu
a). Melakukan case fiding / deteksi dini/ penemuan kasus baru
b). Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
c). Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
2). Keluarga :
a). Mengajarkan keluarga utk meningkatkan kesehatan anggota
keluarganya
b). Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan
penyakit menular
3). Kelompok
a). Melaksanakan skrining
b). Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
4). Masyarakat
a). Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program
pencegahan masalah kesehatan
b). Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : JUNI
TAHUN : 2015

Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Perawat Mahir Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN JUMLAH KET
 SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
c. Melakukan Intervensi keperawatan (acut & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan
2). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
Melakukan pendampingan pd ps menjelang ajal (dying care)
3). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
a). Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
b). Memberikan terapi modalitas
4). Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a). Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
(1). Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif
(2). Melakukan pemantauan ECK dan interprestasinya
(3). Melakukan tata kelola keperawatan ps yang dilakukan
tindakan diagnostic invasif / intervensi non bedah pada
anak / dewasa
(4). Melakukan perawatan bayi asfiksia / BBLR/ kelainan
kongenital / keadaan khusus
(5). Mempersiapkan tindakan embriotransfer/ ovum pic up
(6). Melakukan tindak self Help group pada pasien ggn jiwa
(7). Melakukan terapi kognitif
(8). Melakukan terapi lingkungan pada pasien gangguan jiwa
(9). Melakukan perawatan pasien dengan prilaku kekerasan
(10).Melakukan perawatan pasien dengan gangguan orientasi
realita.
5). Melakukan tindakan keperawatan pd pasien dengan Intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap
intra operasi
6). Melakukan tindakan keperawatan pd pasien dengan intervensi
pembedahan dgn resiko tinggi (bedah jantung, bedah syaraf,
dan lain-lain) pada tahap intra operasi

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : JUNI
TAHUN : 2015

Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Perawat Mahir Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d. Melakukan upaya rehabilitatif, pada :
1). Individu
a). Melakukan rehabilitatif mental spiritual
b). Melatih interaksi sosial pd pasien dengan maslah kesehatan
mental
2). Keluarga
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga
e. Melakukan perawatan paliatif :
1). Memberikan perawatan pd ps menjelang ajal sampai meninggal
2). Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan
meninggal
6. Melakukan evaluasi keperawatan
a. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada :
1). Keluarga
2). Kelompok
b. Melakukan ringkasan pasien pindah
c. Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning)
d. Melakukan rujukan keperawatan
7. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
Pelaksanaan tindakan keperawatan
8. Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan
pelayanan keperawatan.
a. Melaksanakan study kasus keperawatan
b. Melaksanakan survey pelayanan dan asuhan kepearwatan

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : JUNI
TAHUN : 2015

Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Perawat Mahir Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B. Pengelolaan Keperawatan
1. Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
2. Melakukan fungsi ketenagaan perawat
a. Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa
b. Melakukan pemberian dan penugasan perawat
c. Melakukan preseptorship dan mentorship
3. Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan kep.
a. Melakukan supervisi klinik dan manajemen
b. Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan
C. Pengabdian Pada Mansyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan

Diketahui oleh :
Kepala Ruangan Perawat ybs,

NIP. NIP.
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2015
 BULAN :
TAHUN :

Nama :
NIP :
Jabatan : Perawat Terampil
Pangkat/Go:

SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Pelayanan Keperawatan
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Mela
a. Ke
b. Kelompok
2. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya preventif, pada :
1). Individu
a). Melaksanakan imunisasi pada individu
b). Melaksanakan restrain / fiksasi pada pasien
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care )
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
1). Pemenuhan kebutuhan oksigen:
a). oksigenisasi kompleks
2). Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a). Memberikan nutrisi enteral
b). Memberikan nutrisi parenteral
c). Manajemen mual muntah
3). Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a). Melakukan bladder training
b). Melakukan bladder re-training
4). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
dengan melakukan massage pada kulit tertekan

Diketahui oleh :
Kepala Ruangan
 NIP.

BULAN :
TAHUN :

Nama :
NIP :
Jabatan : Perawat Pelaksana
Pangkat/Go:

SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
5). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a). Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

6). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :

a). Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
b). Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
7). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
a). Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
8). Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a). Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
- Perawatan luka
- Mendampingi pasien untuk tindakan BMP
(Bone Marrow Punction) dan LP (Lumbal Punction)
9). Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat /
bencana/ kritikal
10).Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pd tahap :
a). Pre - operasi
b). Post - operasi
c. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a). Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan
berbagai kondisi
b). Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi

Diketahui oleh :
Kepala Ruangan
 NIP.

BULAN :
TAHUN :

Nama :
NIP :
Jabatan : Perawat Pelaksana
Pangkat/Go:

SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
d. Melakukan perawatan paliatif:
1). Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai

dan kematian
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Pengkajian keperawatan
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan
B. Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
- Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C. Pengabdian Pada Mansyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan

Diketahui oleh :
Kepala Ruangan
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Unit Organisasi : RSUD Selasih

Kabupaten : Pelalawan
Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
TANGGAL JUMLAH KET
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Perawat ybs,
 NIP.
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Unit Organisasi : RSUD Selasih

Kabupaten : Pelalawan
Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
TANGGAL JUMLAH KET
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Perawat ybs,
 NIP.

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Unit Organisasi : RSUD Selasih

Kabupaten : Pelalawan
Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
TANGGAL JUMLAH KET
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Perawat ybs,
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN :
TAHUN :

Nama :
NIP :
Jabatan : Perawat Terampil
Pangkat/Go:
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
B UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Pelayanan Keperawatan
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Mela
a. Ke
b. Kelompok
2. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya preventif, pada :
1). Individu
a). Melaksanakan imunisasi pada individu
b). Melaksanakan restrain / fiksasi pada pasien
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care )
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
1). Pemenuhan kebutuhan oksigen:
a). oksigenisasi kompleks
2). Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a). Memberikan nutrisi enteral
b). Memberikan nutrisi parenteral
c). Manajemen mual muntah
3). Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a). Melakukan bladder training
b). Melakukan bladder re-training
4). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
dengan melakukan massage pada kulit tertekan

Diketahui oleh :
Kepala Ruangan
 NIP.
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN :
TAHUN :

Nama :
NIP :
Jabatan : Perawat Pelaksana
Pangkat/Go:
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
B UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
5). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a). Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

6). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :

a). Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
b). Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
7). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
a). Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
8). Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a). Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
- Perawatan luka
- Mendampingi pasien untuk tindakan BMP
(Bone Marrow Punction) dan LP (Lumbal Punction)
9). Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat /
bencana/ kritikal
10).Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pd tahap :
a). Pre - operasi
b). Post - operasi
c. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a). Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan
berbagai kondisi
b). Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi

Diketahui oleh :
Kepala Ruangan
 NIP.

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN :
TAHUN :

Nama :
NIP :
Jabatan : Perawat Pelaksana
Pangkat/Go:
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
B UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
d. Melakukan perawatan paliatif:
1). Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai

dan kematian
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Pengkajian keperawatan
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan
B. Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
- Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C. Pengabdian Pada Mansyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan

Diketahui oleh :
Kepala Ruangan
 BULAN :
TAHUN :

Nama :
Unit Organisasi : RSUD Selasih NIP :
Kabupaten : Pelalawan Jabatan : Perawat Terampil
Propinsi : Riau Pangkat/Go:

JUMLAH SUB KET

UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN
23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pelayanan Keperawatan
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Mela
a. Ke
b. Kelompok
2. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya preventif, pada :
1). Individu
a). Melaksanakan imunisasi pada individu
b). Melaksanakan restrain / fiksasi pada pasien
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care )
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
1). Pemenuhan kebutuhan oksigen:
a). oksigenisasi kompleks
2). Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a). Memberikan nutrisi enteral
b). Memberikan nutrisi parenteral
c). Manajemen mual muntah
3). Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a). Melakukan bladder training
b). Melakukan bladder re-training
4). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
dengan melakukan massage pada kulit tertekan

Diketahui oleh :
Perawat ybs, Kepala Ruangan
 NIP. NIP.

BULAN :
TAHUN :

Nama :
Unit Organisasi : RSUD Selasih NIP :
Kabupaten : Pelalawan Jabatan : Perawat Pelaksana
Propinsi : Riau Pangkat/Go:

JUMLAH SUB KET

UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN
23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a). Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

6). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :

a). Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
b). Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
7). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
a). Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
8). Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a). Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
- Perawatan luka
- Mendampingi pasien untuk tindakan BMP
(Bone Marrow Punction) dan LP (Lumbal Punction)
9). Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat /
bencana/ kritikal
10).Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pd tahap :
a). Pre - operasi
b). Post - operasi
c. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a). Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan
berbagai kondisi
b). Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi

Diketahui oleh :
Perawat ybs, Kepala Ruangan
 NIP. NIP.

BULAN :
TAHUN :

Nama :
Unit Organisasi : RSUD Selasih NIP :
Kabupaten : Pelalawan Jabatan : Perawat Pelaksana
Propinsi : Riau Pangkat/Go:

JUMLAH SUB KET

UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN
23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
d. Melakukan perawatan paliatif:
1). Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai

dan kematian
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Pengkajian keperawatan
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan
B. Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
- Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C. Pengabdian Pada Mansyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan

Diketahui oleh :
Perawat ybs, Kepala Ruangan
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
:
:

Unit Organisasi : RSUD Selasih

Kabupaten : Pelalawan
Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
TANGGAL JUMLAH
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Perawat ybs,
 NIP.
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
:
:

Unit Organisasi : RSUD Selasih

Kabupaten : Pelalawan
Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
TANGGAL JUMLAH
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Perawat ybs,
 NIP.

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

:
:

Unit Organisasi : RSUD Selasih

Kabupaten : Pelalawan
Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
TANGGAL JUMLAH
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Perawat ybs,
KET

15
14

17
19
4
16
8
12
2

14
KET

3
KET
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN :
TAHUN :
Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Perawat Muda Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Oct Nov Des
Pelayanan Keperawatan
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a. Individu
b. Keluarga
2. Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar / lanjutan
3. Merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga
4. Membuat prioritas diagnosa keperawatan
5. Implementasi Keperawatan
a. Melakukan upaya promotif, pada
1). Keluarga
Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap
kondisi
2). Masyarakat
Melaksanakan pendidikan kesehatan
b. Melakukan upaya preventif, pada:
1). Individu
a). Melakukan case fiding / deteksi dini/ penemuan kasus baru
b). Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
c). Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
2). Keluarga :
a). Mengajarkan keluarga utk meningkatkan kesehatan anggota
keluarganya
b). Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan
penyakit menular
3). Kelompok
a). Melaksanakan skrining
b). Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
4). Masyarakat
a). Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program
pencegahan masalah kesehatan
b). Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN :
TAHUN :
Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Perawat Muda Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Oct Nov Des
c. Melakukan Intervensi keperawatan (acut & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan
2). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
Melakukan pendampingan pd ps menjelang ajal (dying care)
3). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
a). Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
b). Memberikan terapi modalitas
4). Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a). Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
(1). Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif
(2). Melakukan pemantauan ECK dan interprestasinya
(3). Melakukan tata kelola keperawatan ps yang dilakukan
tindakan diagnostic invasif / intervensi non bedah pada
anak / dewasa
(4). Melakukan perawatan bayi asfiksia / BBLR/ kelainan
kongenital / keadaan khusus
(5). Mempersiapkan tindakan embriotransfer/ ovum pic up
(6). Melakukan tindak self Help group pada pasien ggn jiwa
(7). Melakukan terapi kognitif
(8). Melakukan terapi lingkungan pada pasien gangguan jiwa
(9). Melakukan perawatan pasien dengan prilaku kekerasan
(10).Melakukan perawatan pasien dengan gangguan orientasi
realita.
5). Melakukan tindakan keperawatan pd pasien dengan Intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap
intra operasi
6). Melakukan tindakan keperawatan pd pasien dengan intervensi
 pembedahan dgn resiko tinggi (bedah jantung, bedah syaraf,
dan lain-lain) pada tahap intra operasi

LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN :
TAHUN :
Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Perawat Muda Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Oct Nov Des
d. Melakukan upaya rehabilitatif, pada :
1). Individu
a). Melakukan rehabilitatif mental spiritual
b). Melatih interaksi sosial pd pasien dengan maslah kesehatan
mental
2). Keluarga
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga
e. Melakukan perawatan paliatif :
1). Memberikan perawatan pd ps menjelang ajal sampai meninggal
2). Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan
meninggal
6. Melakukan evaluasi keperawatan
a. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada :
1). Keluarga
2). Kelompok
b. Melakukan ringkasan pasien pindah
c. Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning)
d. Melakukan rujukan keperawatan
7. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
Pelaksanaan tindakan keperawatan
8. Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan
keperawatan.
a, Melaksanakan study kasus keperawatan
b. Melaksanakan survey pelayanan dan asuhan kepearwatan
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN :
TAHUN :
Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Perawat Muda Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Oct Nov Des
B. Pengelolaan Keperawatan
1. Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
2. Melakukan fungsi ketenagaan perawat
a. Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa
b. Melakukan pemberian dan penugasan perawat
c. Melakukan preseptorship dan mentorship
3. Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan kep.
a. Melakukan supervisi klinik dan manajemen
b. Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan
C. Pengabdian Pada Mansyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan

Diketahui oleh :
Kepala Ruangan Perawat ybs,
NIP. NIP.
 ANAK LAMPIRAN
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

LAMPIRAN PENDUNKUNG
SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL/
TEKNIS JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL / TEKNIS
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan : Perawat muda
Unit kerja : RSUD Selasih

Telah mengikuti pendidikan formal / pendidikan dan pelatihan Jabatan Fungsional Perawat sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No URAIAN KEGIATAN Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pangkalan Kerinci,………………………………….
KABID PELAYANAN MEDIK

NIP.
 ANAK LAMPIRAN
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

LAMPIRAN PENDUNKUNG
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN
KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan : Perawat Muda
Unit kerja : RSUD Selasih

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No URAIAN KEGIATAN Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
0.24
a. Individu Laporan
b. Keluarga Laporan 0.24
2. Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar / lanjutan Laporan 0.23
3. Merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga Laporan 0.21
4. Membuat prioritas diagnosa keperawatan Laporan 0.24
5. Implementasi Keperawatan
a. Melakukan upaya promotif, pada
1). Keluarga
Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap
Pertindakan 0.10
kondisi
2). Masyarakat
Melaksanakan pendidikan kesehatan Pertindakan 0.17
b. Melakukan upaya preventif, pada:
1). Individu
a). Melakukan case fiding / deteksi dini/ penemuan kasus baru Pertindakan 0.21
b). Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan Pertindakan 0.17
c). Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien Pertindakan 0.29
2). Keluarga :
a). Mengajarkan keluarga utk meningkatkan kesehatan anggota
Pertindakan 0.28
keluarganya
b). Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan
Pertindakan 0.27
penyakit menular
3). Kelompok
a). Melaksanakan skrining Pertindakan 0.36
b). Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok Pertindakan 0.14
4). Masyarakat
a). Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program 0.01
Pertindakan
pencegahan masalah kesehatan
b). Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat 0.10
c. Melakukan Intervensi keperawatan (acut & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
Pertindakan 0.05
asuhan keperawatan
2). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
Melakukan pendampingan pd ps menjelang ajal (dying care) Pertindakan 0.24
3). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
a). Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman Pertindakan 0.24
b). Memberikan terapi modalitas Pertindakan 0.18
4). Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a). Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
(1). Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif Pertindakan 0.24
(2). Melakukan pemantauan ECK dan interprestasinya Pertindakan 0.31
(3). Melakukan tata kelola keperawatan ps yang dilakukan 0.24
tindakan diagnostic invasif / intervensi non bedah pada
anak / dewasa
(4). Melakukan perawatan bayi asfiksia / BBLR/ kelainan
Pertindakan 0.22
kongenital / keadaan khusus
(5). Mempersiapkan tindakan embriotransfer/ ovum pic up Pertindakan 0.24
(6). Melakukan tindak self Help group pada pasien ggn jiwa Pertindakan 0.20
(7). Melakukan terapi kognitif Pertindakan 0.26
(8). Melakukan terapi lingkungan pada pasien gangguan jiwa Pertindakan 0.30
(9). Melakukan perawatan pasien dengan prilaku kekerasan Pertindakan 0.10
(10).Melakukan perawatan pasien dengan gangguan orientasi
Pertindakan 0.20
realita.
5). Melakukan tindakan keperawatan pd pasien dengan Intervensi
Pertindakan 0.16
 pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap Pertindakan 0.16
intra operasi

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan : Perawat Muda
Unit kerja : RSUD Selasih

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No URAIAN KEGIATAN Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
6). Melakukan tindakan keperawatan pd pasien dengan intervensi
pembedahan dgn resiko tinggi (bedah jantung, bedah syaraf, Pertindakan 0.21
dan lain-lain) pada tahap intra operasi
d. Melakukan upaya rehabilitatif, pada :
1). Individu
a). Melakukan rehabilitatif mental spiritual 0.19
b). Melatih interaksi sosial pd pasien dengan maslah kesehatan
0.10
mental
2). Keluarga
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga 0.07
e. Melakukan perawatan paliatif :
1). Memberikan perawatan pd ps menjelang ajal sampai meninggal 0.16
2). Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan
0.24
kematian
6. Melakukan evaluasi keperawatan
a. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada :
1). Keluarga Perlaporan 0.09
2). Kelompok Perlaporan 0.20
b. Melakukan ringkasan pasien pindah Perlaporan 0.12
c. Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) Perlaporan 0.12
d. Melakukan rujukan keperawatan Perlaporan 0.12
7. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
Pelaksanaan tindakan keperawatan Per pasien 0.12
8. Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan
keperawatan.
a, Melaksanakan study kasus keperawatan Per kegiatan 0.18
b. Melaksanakan survey pelayanan dan asuhan kepearwatan Per kegiatan 0.18

B. Pengelolaan Keperawatan
1. Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Per Dokumen
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.004
harian
2. Melakukan fungsi ketenagaan perawat
a. Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa Perlaporan 0.12
b. Melakukan pemberian dan penugasan perawat Per dokumen 0.16
c. Melakukan preseptorship dan mentorship Perlaporan 0.18
3. Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan kep.
a. Melakukan supervisi klinik dan manajemen Perlaporan 0.29
b. Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan Perlaporan 0.21

C. Pengabdian Pada Mansyarakat

1. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan Per kali 0.5
2. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan Per kali 0.25
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu Per kali 0.25
c. Melakukan supervisi lapangan Per kali 0.025

TOTAL
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pangkalan Kerinci,………………………………….
KABID PELAYANAN MEDIK

dr. RAFLES, MM
NIP. 19680315 200212 1 004
 ANAK LAMPIRAN
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

LAMPIRAN PENDUNKUNG
SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL/
TEKNIS JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan : Perawat Pertama
Unit kerja : RSUD Selasih

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No URAIAN KEGIATAN Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pangkalan Kerinci,………………………………….
DIREKTUR RSUD SELASIH

dr. Ahmad Krinein

NIP. 19740103200604 1 004
 ANAK LAMPIRAN
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

LAMPIRAN PENDUNKUNG
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN
KEGIATAN PENUNJANG PERAWAT

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PERAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan : Perawat Muda
Unit kerja : RSUD Selasih

Telah melakukan kegiatan penunjang perawat sebagai berikut:

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No URAIAN KEGIATAN Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Mengajar / melatih dibidang pelayanan keperawatan Jpl 0.3

2 Mengikuti seminar / lokakarya internasional/ nasional sebagai :
a.   Pemrasaran Kali 3
b. pembahas / moderator/ narasumber Kali 2
c.  Peserta Kali 1
3 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a. Ketua Kali 1.5
b. Anggota Kali 1
4 Menjadi anggota Organisasi profesi, sebagai
a. Pengurus aktif Kali 1
b. Anggota aktif Kali 0.75
5 Menjadi anggota Tim Penilai jabatan Fungsional Perawat, sbg :
a. Ketua / wakil ketua Tahun 1
b. Anggota Tahun 0.75
6 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3
b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2
c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1
7 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:
a. Sarjana (S1) Ijazah 5
b. Magister (S2) Ijazah 10
c. Dokter (S3) Ijazah 15
8 Keanggotaan komite kep
a. Sebagai ketua Tahun 1
b. Sebagai Wakil Ketua Tahun 0.75
c. Sebagai Anggota Tahun 0.5
9 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan Per Orang/
0.014
praktik jam
10 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
a. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per Kegiatan 0.25
b. Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan / kementrian terkait Per Kegiatan 0.5

TOTAL

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pangkalan Kerinci,………………………………….
KABID PELAYANAN MEDIK

dr. RAFLES, MM
NIP. 19680315 200212 1 004
 ANAK LAMPIRAN I-r
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

CONTOH
PENETAPAN ANGKA KREDIT

PENETAPAN ANGKA KREDIT

NOMOR: ………………………………………………
 ANAK LAMPIRAN
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI MUDA
Nomor :

INSTANSI : …………………………
MASA PENILAIAN :
Bulan /d Bulan Tahun 2015
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri Kartu Pegawai
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan A.Kreditnya S1 Keperawatan
7 Jabatan Perawat / TMT Perawat Muda
8 Masa kerja golongan lama
9 Masa kerja golongan baru
10 Unit Kerja RSUD Selasih

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
No
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah / gelar
1. Ners
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang pelayanan keperawatan
dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
C. Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III
TOTAL PENDIDIDKAN
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a. Individu
b. Keluarga
2. Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar / lanjutan
3. Merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga
4. Membuat prioritas diagnosa keperawatan
5. Implementasi Keperawatan
a. Melakukan upaya promotif, pada :
1). Keluarga
Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap
kondisi
2). Masyarakat
Melaksanakan pendidikan kesehatan
b. Melakukan upaya preventif, pada:
1). Individu
a). Melakukan case fiding / deteksi dini/ penemuan kasus baru
b). Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
c). Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
2). Keluarga :
a). Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota
keluarganya
b). Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan
penyakit menular
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
No
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
3). Kelompok
a). Melaksanakan skrining
b). Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
4). Masyarakat
a). Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program
pencegahan masalah kesehatan
b). Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat
c. Melakukan Intervensi keperawatan (acut & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan
2). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
3). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
a). Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
b). Memberikan terapi modalitas
4). Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a). Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
(1). Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif
(2). Melakukan pemantauan ECK dan interprestasinya
(3). Melakukan tata kelola keperawatan pasien yang dilakukan
tindakan diagnostic invasif / intervensi non bedah pada
anak / dewasa
(4). Melakukan perawatan bayi asfiksia / BBLR/ kelainan
kongenital / keadaan khusus
(5). Mempersiapkan tindakan embriotransfer/ ovum pic up
(6). Melakukan tindak self Help group pada pasien ggn jiwa
(7). Melakukan terapi kognitif
(8). Melakukan terapi lingkungan pada pasien gangguan jiwa
(9). Melakukan perawatan pasien dengan prilaku kekerasan
(10).Melakukan perawatan pasien dengan gangguan orientasi
realita.
5). Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan Intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap
intra operasi
6). Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko tinggi (bedah jantung, bedah syaraf,
dan lain-lain) pada tahap intra operasi
d. Melakukan upaya rehabilitatif, pada :
1). Individu
a). Melakukan rehabilitatif mental spiritual
b). Melatih interaksi sosial pada pasien dengan maslah kesehatan
mental
2). Keluarga
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga
e. Melakukan perawatan paliatif :
1). Memberikan perawatan pd pasien menjelang ajal sampai meninggal
2). Memberikan dukungan dlm proses kehilangan, berduka & kematian
6. Melakukan evaluasi keperawatan
a. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada :
1). Keluarga
2). Kelompok
b. Melakukan ringkasan pasien pindah
c. Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning)
d. Melakukan rujukan keperawatan
7. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
Pelaksanaan tindakan keperawatan
8. Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan
keperawatan.
a, Melaksanakan study kasus keperawatan
b. Melaksanakan survey pelayanan dan asuhan keperawatan
B. Pengelolaan Keperawatan
1. Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
2. Melakukan fungsi ketenagaan perawat
a. Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa
b. Melakukan pemberian dan penugasan perawat
c. Melakukan preseptorship dan mentorship
3. Melaksanakan fungsi pengarahan dlm pelaksanaan pelay. keperawatan
a. Melakukan supervisi klinik dan manajemen
b. Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan
C. Pengabdian Pada Mansyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
 a. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan
TOTAL PELAYANAN KEPERAWATAN

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
No
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/ karya ilmiah dibidang pelay. Keperawatan
1. ………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………..
B. Penelitian dibidang pelayanan keperawatan
1. ………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………..
C. Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang
pelayanan keperawatan
1. ………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………..
D. Pembuatan Buku pedoman/ ketentuan Terampilan/ ketentuan teknis
dibidang pelayanan keperawatan
1. ………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………..
E. Pengenbangan tekhnologi tepat guna dibidang pelayanan keperawatan
1. ………………………………………………………………..
TOTAL PENGEMBANGAN PROFESI
JUMLAH UNSUR UTAMA
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A.  Pengajar / pelatih dibidang pelayanan keperawatan
- Mengajar / melatih dibidang pelayanan keperawatan
B.   Keikutsetaan dalam seminar/ lokakarya dibidang pelayanan
keperawatan
1. Mengikuti seminar / lokakarya internasional/ nasional sebagai :
a.  Pemrasaran
b.  Pembahas / moderator/ narasumber
c.  Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi profesi, sebagai
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
D. Keanggotaan dalam Tim Penilaian Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota Tim Penilai jabatan Fungsional Perawat, sebagai :
1. Ketua / wakil ketua
2. Anggota
E. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
1. 30 (tiga puluh) tahun
2. 20 (dua puluh) tahun
3. 10 (sepuluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:
1. Sarjana (S1)
2. Magister (S2)
3. Doktor (S3)
G. Keanggotaan komite keperawatan
1. Sebagai ketua
2. Sebagai Wakil Ketua
3. Sebagai Anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
praktik
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2. Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan / kementrian terkait
TOTAL PENUNJANG TUGAS PERWAT
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Lampiran usul/Bahan yang dinilai

1.    SK CPNS
2.    SK PNS P
3.    SK Pengangkatan pertama Jabatan Fungsional Perawat k
D Pkl. Kerinci,…………………………
4.    DP3 Tahun terakhir il KABID PELAYANAN MEDIK
5.    Sertifikat Peserta Seminar / Diklat r
6.    FC. Ijazah pengangkatan pertama eK
ek
7.    FC. Karpeg
rt
8.    DUPAK T
iu dr. RAFLES, MM
9.    Laporan Harian/Bulanan .N
rn NIP. 19680315 200212 1 004
ic
IpR
i
r.S
,
Catatan Anggota Tim Penilai Pkl. Kerinci,…………………………
.U
Penilai DUPAK RSUD
D
M JabFung Perawat RSUD Selasih
uS
ce
hl
ta
as
Dewi Sartika Buana, Ns, S. Kep
ri
rh NIP. 19720605 200604 2 002
u
d
Catatan Pejabat Penilai i Pkl. Kerinci,…………………………
n Ketua Tim Penilai DUPAK RSUD Selasih
RSUD Selasih

dr. Baringin. S
NIP. 19590713 198612 1 001
 ANAK LAMPIRAN
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI MUDA
Nomor :

INSTANSI : …………………………
MASA PENILAIAN :
Bulan..………….s/d Bulan……………. Tahun……..
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri Kartu Pegawai
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan A.Kreditnya
7 Jabatan Perawat / TMT
8 Masa kerja golongan lama
9 Masa kerja golongan baru
10 Unit Kerja RSUD Selasih

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
No
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah / gelar
1. Ners 100
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang pelayanan keperawatan
dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam 15
2. Lamanya antara 641 - 960 jam 9
3. Lamanya antara 481 - 640 jam 6
4. Lamanya antara 161 - 480 jam 3
5. Lamanya antara 81 - 160 jam 2
6. Lamanya antara 30 - 80 jam 1
7. Lamanya kurang dari 30 jam 0.5
C. Pendidikan dan pelatihan Prajabatan 2
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III
TOTAL PENDIDIDKAN
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a. Individu 0.24
b. Keluarga 0.24
2. Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar / lanjutan 0.23
3. Merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga 0.21
4. Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24
5. Implementasi Keperawatan
a. Melakukan upaya promotif, pada
1). Keluarga
Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap 0.10
kondisi
2). Masyarakat
Melaksanakan pendidikan kesehatan 0.17
b. Melakukan upaya preventif, pada:
1). Individu
a). Melakukan case fiding / deteksi dini/ penemuan kasus baru 0.21
b). Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan 0.17
c). Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.29
2). Keluarga :
a). Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota 0.28
 keluarganya
b). Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan 0.27
penyakit menular

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
No
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
3). Kelompok
a). Melaksanakan skrining 0.36
b). Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0.14
4). Masyarakat
a). Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program 0.01
pencegahan masalah kesehatan
b). Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat 0.10
c. Melakukan Intervensi keperawatan (acut & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0.05
asuhan keperawatan
2). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.24
3). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
a). Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.24
b). Memberikan terapi modalitas 0.18
4). Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a). Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
(1). Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif 0.24
(2). Melakukan pemantauan ECK dan interprestasinya 0.31
(3). Melakukan tata kelola keperawatan pasien yang dilakukan 0.24
tindakan diagnostic invasif / intervensi non bedah pada
anak / dewasa
(4). Melakukan perawatan bayi asfiksia / BBLR/ kelainan 0.22
kongenital / keadaan khusus
(5). Mempersiapkan tindakan embriotransfer/ ovum pic up 0.24
(6). Melakukan tindak self Help group pada pasien ggn jiwa 0.20
(7). Melakukan terapi kognitif 0.26
(8). Melakukan terapi lingkungan pada pasien gangguan jiwa 0.30
(9). Melakukan perawatan pasien dengan prilaku kekerasan 0.10
(10).Melakukan perawatan pasien dengan gangguan orientasi 0.20
realita.
5). Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan Intervensi 0.16
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap
intra operasi
6). Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi 0.21
pembedahan dengan resiko tinggi (bedah jantung, bedah syaraf,
dan lain-lain) pada tahap intra operasi
d. Melakukan upaya rehabilitatif, pada :
1). Individu
a). Melakukan rehabilitatif mental spiritual 0.19
b). Melatih interaksi sosial pada pasien dengan maslah kesehatan 0.10
mental
2). Keluarga
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga 0.07
e. Melakukan perawatan paliatif :
1). Memberikan perawatan pd pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.16
2). Memberikan dukungan dlm proses kehilangan, berduka & kematian 0.24
6. Melakukan evaluasi keperawatan
a. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada :
1). Keluarga 0.09
2). Kelompok 0.20
b. Melakukan ringkasan pasien pindah 0.12
c. Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) 0.12
d. Melakukan rujukan keperawatan 0.12
7. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
Pelaksanaan tindakan keperawatan 0.12
8. Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan
keperawatan.
a, Melaksanakan study kasus keperawatan 0.18
b. Melaksanakan survey pelayanan dan asuhan kepearwatan 0.18
B. Pengelolaan Keperawatan
 1. Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.004
2. Melakukan fungsi ketenagaan perawat
a. Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa 0.12
b. Melakukan pemberian dan penugasan perawat 0.16
c. Melakukan preseptorship dan mentorship 0.18
3. Melaksanakan fungsi pengarahan dlm pelaksanaan pelay. keperawatan
a. Melakukan supervisi klinik dan manajemen 0.29
b. Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan 0.21
C. Pengabdian Pada Mansyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan
TOTAL PELAYANAN KEPERAWATAN

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
No
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/ karya ilmiah dibidang pelay. Keperawatan
1. ………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………..
B. Penelitian dibidang pelayanan keperawatan
1. ………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………..
C. Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang
pelayanan keperawatan
1. ………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………..
D. Pembuatan Buku pedoman/ ketentuan Terampilan/ ketentuan teknis
dibidang pelayanan keperawatan
1. ………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………..
E. Pengenbangan tekhnologi tepat guna dibidang pelayanan keperawatan
1. ………………………………………………………………..
TOTAL PENGEMBANGAN PROFESI
JUMLAH UNSUR UTAMA
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A.  Pengajar / pelatih dibidang pelayanan keperawatan
- Mengajar / melatih dibidang pelayanan keperawatan 0.3
B.   Keikutsetaan dalam seminar/ lokakarya dibidang pelayanan
keperawatan
1. Mengikuti seminar / lokakarya internasional/ nasional sebagai :
a.  Pemrasaran 3
b.  Pembahas / moderator/ narasumber 2
c.  Peserta 1
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5
b. Anggota 1
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi profesi, sebagai
1. Pengurus aktif 1
2. Anggota aktif 0.75
D. Keanggotaan dalam Tim Penilaian Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota Tim Penilai jabatan Fungsional Perawat, sebagai :
1. Ketua / wakil ketua 1
2. Anggota 0.75
E. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
1. 30 (tiga puluh) tahun 3
2. 20 (dua puluh) tahun 2
3. 10 (sepuluh) tahun 1
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:
1. Sarjana (S1) 5
2. Magister (S2) 10
3. Doktor (S3) 15
G. Keanggotaan komite keperawatan
 1. Sebagai ketua 1
2. Sebagai Wakil Ketua 0.75
3. Sebagai Anggota 0.5
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan 0.014
praktik

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25
2. Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan / kementrian terkait 0.5
TOTAL PENUNJANG TUGAS PERWAT
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Lampiran usul/Bahan yang dinilai

1.    SK CPNS
2.    SK PNS P
k
l

K
e
r
i
n
c
i
,
3.    SK Pengangkatan pertama Jabatan Fungsional Perawat D
i
r
e
k
t
u
r

R
S
U
D

S
e
l
a
s
i
h Pkl. Kerinci,…………………………
4.    DP3 Tahun terakhir KABID PELAYANAN MEDIK
5.    Sertifikat Peserta Seminar / Diklat
6.    FC. Ijazah pengangkatan pertama
7.    FC. Karpeg
 8.    DUPAK T
.

I
r
.

M
u
c
h
t
a
r
r
u
d
i
n dr. RAFLES, MM
9.    Laporan Harian/Bulanan N
i
p
. NIP. 19680315 200212 1 004

Catatan Anggota Tim Penilai Pkl. Kerinci,…………………………

Penilai DUPAK RSUD
JabFung Perawat RSUD Selasih

Dewi Sartika Buana, Ns, S. Kep

NIP. 19720605 200604 2 002

Catatan Pejabat Penilai Pkl. Kerinci,…………………………

Ketua Tim Penilai DUPAK RSUD Selasih
RSUD Selasih

dr. Baringin. S
NIP. 19590713 198612 1 001
 BUTIR KEGIATAN JENJANG JABATAN DIATAS
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
No
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0 0
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 0 0
3 Merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga 0 0
4 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0 0
5 Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap
0 0
kondisi
6 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan individu 0 0
7 Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan 0 0
8 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
0 0
keperawatan
9 Memberikan perawatan pd pasien menjelang ajal sampai meninggal 0 0
10 Memberikan dukungan dlm proses kehilangan, berduka & kematian 0 0
11 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
Pelaksanaan tindakan keperawatan 0 0

PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1. Mengikuti seminar / lokakarya internasional/ nasional sebagai :
a.  Peserta 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0.000 0.000 0.000