Ansökan

Aktivitetsstöd, utvecklingsersättning och etableringsersättning

Datum: 2022-08-03
Kvittensnummer: 949013
Abdourahman Kassim Mohamed, 20000104-2258

Kontaktuppgifter
Telefon 1: 0704055882
Telefon 2: 0704055882

Konto för utbetalning

Bank: Nordea
Clearingnummer: 3266
Bankkonto: 0157782

Månad och dagar

Månad
juli 2022
Dagar
Enligt Arbetsförmedlingen hade du program den 1 juli - 31 juli.

Jag ansöker om ersättning för de här dagarna

Vecka 26 Vecka 27 Vecka 28
Fredag 1 juli Måndag 4 juli Måndag 11 juli
Tisdag 5 juli Tisdag 12 juli
Onsdag 6 juli Onsdag 13 juli
Torsdag 7 juli Torsdag 14 juli
Fredag 8 juli Fredag 15 juli
Vecka 29 Vecka 30
Måndag 18 juli Måndag 25 juli
Tisdag 19 juli Tisdag 26 juli
Onsdag 20 juli Onsdag 27 juli
Torsdag 21 juli Torsdag 28 juli
Fredag 22 juli Fredag 29 juli

Lön och andra inkomster

Har du fått tjänstepension utbetalad från Sverige eller något annat land under månaden?
FK 7114S (005 S 001) Fastställd av Försäkringskassan

Nej

Fick du någon anställningsförmån (till exempel avgångsvederlag, skadestånd eller liknande) under
månaden?
Nej

Skapad: 2022-08-03 Sida 1 (2)

 Personnummer
20000104-2258

Underskrift
Jag intygar på heder och samvete att de uppgifter jag lämnar är riktiga och fullständiga.
Jag vet att jag kan få betala tillbaka felaktigt utbetald ersättning. Jag vet att jag kan göra mig skyldig till brott om
jag lämnar oriktiga eller ofullständiga uppgifter, eller inte meddelar Försäkringskassan när uppgifterna ändras.
Obs! Du måste gå tillbaka till den här sidan när du har signerat. Då får du en kvittens på att vi tagit emot din
ansökan.
Datum 2022-08-03
Namn: Abdourahman Kassim Mohamed
FK 7114S (005 S 001) Fastställd av Försäkringskassan

Sida 2 (2)