50960112 F006 (099 F009) Forts ay Férlengstanean dow ro ‘il ‘Ansékan kb 16) Forsakringskassan Bostadsbidrag Personnummer (A) 0771-524 snroetrogstasan ae Pome Ska aniatn Férsakringskassans inkasningscentral 839 88 Ostersund Den har ansékan fyller du i for att ansdka om bostadsbidrag. Du som anséker ensam fyler i uppoifter om ‘sdkande A. Ni som ar gifta eller sambo fyller i uppgifter om sdkande A och sdkande B. Ansékan kan Aven fyllas i och skickas in digitalt p& forsakringskassan.se. Bilagor till ansdkan kan Aven laggas til pforsairingskassan se. ° ee a [FSmamn och efternamn (sdkande A) [Personnummer (12 siffror) fahmoanw Kasei I2ocooloy - 2255 [FBrmamas hr earn (Oar B aR, SoS wor Tos UTTad Faar WSORANGS AY Personne 2 ara) Bakadbasios son antian Hr Postar co Rawhebyvagen 2A 152 36 Darvelery L 2. Mottagare av bostadsbidraget Bostadsbicraget ska betalas tt Te sstance a states 3. Kontouppgifter Anmal Konto fér utbetalning (Om du inte har anméilt nagot Konto fér alla utbetalningar fran Férsakringskassan s& kan du gra det pa Mina sidor eller med blanketten Anmalan om Konto (5605). Du kan bara anmala ett konto som tilhdr dig sialv. (Om du vill att dina utbetainingar ska ga til en annan persons konto ska du islet fylla | blanketten Fullmakt - Utbetalning tien annan person (5606). Du behéver bara fylia i de punkter i ansdkan som géller din situation, ‘+ P&sidan 2 lamnar du uppgifter om barn. + Pa sidan 3 lamnar du uppgifter om bostaden. + Pa sidoma 4 och 5 tamnar du uppgifter om inkomster. + Pa sidan 6 undertecknar du ansdkan och ser vilka bilagor du behver skicka in, ¥76TST6000066U50980212 F960 F002) Fass av Featangeasson Personnummer (A) _Prsonnummer (8) 26) 4, Fyll | hr om du har barn som bor hos dig Bostadsbidraget beraknas pa hur manga bam du har. Om du har fler &n tre bam fyller du i blanketten Bilaga til ansokan til bostadsbidrag, uppgiter om bamn (5296), som du hittar pa forsakringskassan.se. Fy ett bams inkomst av kapital om bamnet alltid bor hos dig eller bor hos dig minst 12 dagar per manad. 4.a Uppgifter om barn Eanes ae a TT ig a ar amas amet bor hos mig {Caen andra frtdem — [] ndigon ennan TRON HO Taran (ate GR TT [7] Barnet ar familjehemsplacerat 8 Tiina Och Bi barat Sar Sa Bamet dr Gver 18 &r och gar i grundskola eller gymnasium [ry Baet iar inkorst av Kapa ti exempel nia pébankmedel, 7227 aoe Uldetning eller kapitalvinst kronor kronor [en ane raiem bor, arbotr llr pension fin at annet EEES and ler Schwolz Barhalsporsonnammar aarp a BT aT (Ce amet tor hos ig [den andra ratdem (J nigonannan oC) (same ar amiehemspiacerat ‘ a Oo ata [D samet ar aver 18 ar och gtr grundskolaeler gymnasium [Barret har inkomst av Kapa, i exempl nta pa bankmedel, [2927 a Ltdeining eller kapitalvinst conor ronor [en ania ram bor, arbotar ler fr pension fin et annatEU/EES and eler Schweiz a parSoNTUTINOr ~Teagar per manad (Gyrig tid bor bamet hos: [eam bor nos mia en andra ake [CJ ntgon aman Trriaipeean hos Tain (rar och IT] [7] Bamet ar famijehemsplacerat TR aT wr at amet ar bver 18 ar och gr grundskol lor gynnasiam [Samet har komt av Kapa, exempa rita pa banionade, [27 eae tdolning eller kapitalvinst kronor kronor [ben andra trtdem bor aber ler pension rin et annatEUEES-and eer Schweiz50960312 FX S06 (090 F 09) Fase a Frebingstassan Personnummer(A) -Personnummer(a) «3 (6) 5. Uppgifter om bostaden infiviringsam Antara T Bestar uta SY O2.2.- 02 - 27. i 'Nagon i bostaden har en funktionsnedsattning som medfér hdgre bostadskostnad ‘Om du bor + inneboende med bam fyler duiS.a + len hyrd bostad fyller dui 5.b + iten bostadsrt eller Kooperativ hyresrat fyler du i6.c *+ eget smahus eller 2gartagenhetfyler du 5.4 + jen annan boendeform fyller dui S.. 5.a Inneboende Jagr imeboende med bam. Gé vidare tl punk 7. 5.b Hyrd bostad 52 rena Bostad hye andra hand Fein oormed Titach wed Hyrestia ménador Fein och med Tar aeh ed [ Hresrabatt mea toner per ménad 5.c Bostadsritt eller Kooperativ hyresritt (C1 sostacsrat Kooperativ hyresratt FBR och ea Pare ed ( Aveitisfia manader | Foch ned paroar er Cl Avoiterabatt mea kronor per manad 5.d Eget smahus eller &garlagenhet [eget smanus (enfemijshus) got amahus (vAtamifshus) Min genhet Bp vacratmetor Eget smahus pa en lantbruksenhet Agarlagenhet [i arenderat smahus pa en lantbruksenhet sg tor on fastighat med tomivattsavgald 5.2 Annan boendeform ag ort ett andelshus eit eget ertarishus [Jet annat boende: 6. Fylli hér om naigon annan bor hos dig persaner [Personnunmer (12 ser) | Parsonnaravar (12 se] ‘Om du har fier n fyra personer som bor reamaaarizat —fomesner —| tna pra o GZ6T816000066%50960412 5006 (09 F009) Fast ay Férficngskagsan Personrummer(A) Personnunmer (sy 4 (8) 7. Uppgtfter om beraknade Inkomster,tiligangar och skulder Fylde punkter som galler for dig. Ange hela kalenderdrets (1 januari-31 december) inkomster nedan. Du ska alltid berdkna dina inkomster fore skatteavdrag. * Punk 7.2: Inkomst av ténst + Punkt 7.b: Studiebicrag, studiestartsstid, etableringserséttning eller andra skattefra inkomster + Punkt 7.c: Inkomst av Kapital + Punkt 7.d: Inkomst av naringsverksamhet + Punkt 7.0: Formogenhet (tiigangar efter avdrag fer skulder) unit 7.4: Forsorjningsstéd (socialbidrag) .a Inkomst av {inst Inkomst av tjanst ar exempelvis l6n, a-kassa, pension, vardbidrag eller omvardnadsbidrag. éraldrapenning, sjukpenning, sjukersattning, aktivitetsstid, ‘Skriv den beraiknade inkomsten fér hela kalenderdret. Om ansékan aller frén och med januari behéver du bara fylla i uppaiftera for ett ar. Om du déremot ansdker fran och med en annan manad maste du fyila i uppgifter for bada aren. Du kan alltid &ndra beloppet om det visar sig att du tjanar mer eller mindre an du trodde, Fyil ocks& i om du har inkomst eller pension fran ett annat land inom EU/EES eller Schweiz. Berined rkometTironor Tikande A Stkando ee ee ee eee eee toms rl te fr hat ° 0 Kosbaderterescetlochtin ater | O ° Gan ont eae, | SSRS | SRSA PST TET | Sverige eller som beskattas enligt SINK oC / ies Z.b Studiebidrag, studiestartsstéd, etableringsersittning eller andra skattefria inkomster Berdknad nkomst kronor Stkande A Sitande 8 2a 202 nat m2 spurt cet pant coca pu tnt come Stohr oer sonra an 5 Soe hed art asian Cc e Etaboingsrstring e Yood Oo Oo Skattetra stipendier (hela beloppel)50960512 FX 00 (009 F009) Fast av Foeenskassan Personnummer(A) —Persomnummers) 8 (6) 7.¢ Inkomst av Kapital Inkomst av kapital ar till exempel ranta pa bankmedel, utdelning, kapitalvinst vid férsaljning av aktier eller en bostad eller inkomst fran uthyring av en privatbostad. Bordknad inkomst | kronor ‘Sékande A L ‘Sokande B 2021 2022 72021 2022 ‘1 janvarl-31 decamber| 1 janvrl~31 decomber| 1 Januar =31 december | 1 anuart-31 december Inkomst for hela dret fre skatt o o 7.d Inkomst av néringsverksamhet, Nar du har ett eget foretag redovisar du din inkomst av néringsverksamhet til Skatteverket. Nar du fyller tuppaifterna nedan kan du j&mféra med uppgiftema i din prelimingra inkomstdeKiaration fér naringsidkare. [Berdiknat belopp | kronor Sékande A ‘Sékande B 2024 2022 72021 2022 ‘anuer~31 decamber| 1 janur'-31 decomber| 1 Jauen~3 deomber| Januar 31 december Overskott Underskott Avsatining tit periodiseringsfond [Orning av expansionsond Utgift or egen pensionsférsskringspremio \ | Avdrag fér underskott fran tdigare ar Atorforing frin periodiseringsfond Minskning av expansionsfond ™ ‘Srmagenhet (tllg’ngar efter avdrag fér skulder) Kryssa i rutan om du eller ni och bam som alltid bor hemma eller bor hemma minst 12 dagar per manad, har ‘en sammaniagd formagenhet som éverstiger 100 000 kronor. VI kontaktar dig fér att berdkna tilg&ngama nar din ansékan har kommit in, Exempel pa tilgangar ar pengar pa banken, kontanter, altier och andra vardepapper samt fastighet eller bostadsratt som dui inte séker bostadsbidrag fér. Tillgangama minskas med dina skulder. Exempe! pa skulder 4 studielén, kontokortsskulder och banklan som inte avser den bostad du sdker bostadsbidrag fér. (eter averag fr skulder har jag eter vitilsammans tilgéngar pa Gver 100 000 kronor 74 Férsérjningsstéd (socialbidrag) Jag eller vi far forsérjningsstéd frm kommunen 9Z61816000066¥50960612 5006 (059000 Faststedav Feresicirgeaaecan 6 (6) Porsonnunmer(A) Personnes (8) 8. Ovriga upplysningar [0 tena vpenigar ien blaga 9. Underskrift barn ver 18 ar Ciler tr ba som bor hos dg el er minst 12 dagar por ménad. Jag iniygar at de uppaier som rer mig Slammer. [Datum (&r, mBnad, dag) [Namnteckning bam Sver 18 Telefon {is mor om Frsbiringskaasans bohardlig av porsonuppiier pa Tomakrngakassan 0, 10. Underskrift sdkande A och B Jag intygar pa heder och samvete att de uppafir jag lamar a ig och fulstndig Jag vet att jag kan f8 betalatitbaka folaktigtutbotald ersdttning. Jag vet at Jag kan gra mig skydig til brott om fag amnar orktiga eller ofulistndiga uppgifer, ellor into meddolar Férsakringskassan nr uppaiftema andras. a a ag) ag sa Ta ZEOSI> 342 0704055852 [Datum (@r, manad, dag) ‘Namnteckning s6kande B {Lis mer am Frstringskassans behanding av personuppoie pl forsaiingskastan se Fér att vi ska kunna fatta beslut om ditt bostadsbidrag behdver du skicka In bilagor. (Om du inte har alla bilagor tilgangliga kan du skicka in dem digitalt efter att vi har tagit emot din ansdkan. Det ‘g6r du enkiast genom att logga in pa Mina sidor pa forsakringskassan.se. Klicka pa Mina drenden och leta upp ditt &rende fr att lagga tl bilagorna, Du som bor | hyresratt ska skicka in en kopia av + din senaste hyresavi eller hyresspecifkation + ditt hyreskontrakt med information om vad som ingar i hyran. BehSvs bara om det ar forsta gangen du ansdker om bostadsbidrag fér den har bostaden. Du som bor i bostad hyrd { andra hand ska skicka in en kopia av + ditt andrahandskontrakt med information om vad som ingarri hyran. Behévs bara om det ar forsta gangen du anséker om bostadsbidrag for den har bostaden. ‘+ ett dokument som visar att fastighetségaren, bostadsbolaget eller bostadsraittsféreningen godkanner andrahandsuthymingen. ‘Du som bor | bostadsratt ska skicka In en kopia av + din senaste avgiftsspecifikation ‘+ ditt Sveridtelseavtal mad information om boyta och vad som ingair i avgifien. Behévs bara om det ar férsta gangen du anséker om bostadsbidrag for den har bostaden. + ldnedokument som visar att bostadsratten ar ldmnad som saikerhet for lan. Behdvs bara om du har lén p& bostaden. * dokument som visar aktuell skuld och réntesats. Behévs bara om du har lin pA bostadsratten dr ‘rantesatsen ar hdgre an 3 procent. ‘Du som bor i smahus eller agarlagenhet ska skicka in en kopia av ‘+ lanedokument som visar at bostaden ar lémnad som sékerhetfér ln. Behdvs bara om du har lan pa bostaden ‘+ dokument som visar aktuell skuld och réntesats. Behévs bara om du har lan pa bostaden dar rntesatsen ar hdgre &n 3 procent. + dokument som visar kostnaden fér tomtratt. Behévs bara om du har tortrat,