KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh

Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344
DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK ver.201311201733

PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA
S12a
Tanggal : 30 Agustus 2022
Kepada yth, Perihal : Pengajuan Perubahan Data Rinci
Admin SIMPATIKA
di Kantor Kementerian Agama

Kab. Kediri - Jawa Timur

Dengan hormat,

Melalui surat ini, Saya yang tercantum dibawah ini:

Nama JUANDA
NUPTK 3149761664110033
Token 832O2F

Mengajukan PERUBAHAN DATA RINCI saya sebagi PTK sesuai dengan kondisi terbaru dan berdasarkan dokumen
legal yang benar. Dan saya juga bersedia menyediakan dokumen pendukung apabila dibutuhkan.

Bersama surat ini saya lampirkan:

Daftar Perubahan Data Rinci saya

Saya mohon bantuan saudara Administrator untuk

memverifikasi dan memvalidasi kelengkapan Data Rinci saya.

Terima kasih.

Mengetahui,
30 Agustus 2022

Kepala Madrasah/Sekolah Induk

 
Hormat saya,

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

(.............................................................)
JUANDA
NIP: ....................................................

Catatan:

- TTD Kepala Madrasah/Sekolah Induk harap dibubuhi stempel resmi Madrasah/Sekolah.

- Setiap lembar lampiran harap dibubuhi paraf Kepala Madrasah/Sekolah Induk atau distempel.
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344
DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK ver.201311201733

PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA
S12a
LAMPIRAN DAFTAR PERUBAHAN DATA
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK

Pegawai

Jenis Data Data Lama   Data Baru

NIK 3506171708830013 → 3506171708830004

Nama Lengkap Ibu Kandung KHOIRIYAH → CHORIYAH

Biodata

Jenis Data Data Lama   Data Baru

Alamat Rumah JALAN PANGLIMA POLIM 03 → DUSUN KENCONG BARAT DESA KENCONG

RW 03 → 17

RT 02 → 03

Kodepos 64215 → 64293

Kecamatan Pare → Kepung

Kel./Desa Tertek → Kencong

Data Keluarga

Data Keluarga Jenis Data Data Lama   Data Baru

NIK 3506176401110002 → 3506185405160001

Nama Lengkap CHARISSA AULYA MAHARANI JUSTIN → AISYAH AQILA PUTRI

Anak Kandung Tanggal Lahir 24 Januari 2011 → 14 Mei 2016

Tahun Masuk 4 → 2022

Jenjang Sekolah → Sekolah Dasar

NIK - → 3506195208750013

Istri Nama Lengkap - → SRI HANDAYANI

Pekerjaan - → Non PNS

NIK 3506175606850008 → -

Istri Nama Lengkap FRANCICSA PAULINA AYU CRISTANTI → -

Pekerjaan Non PNS → -