SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama orang tua / Wali : .........................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
Agama : .........................................................................................
Bahwa selaku orang tua / Wali *) dari siswa :
Nama Lengkap : .........................................................................................
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan *)
Kelas / Program : X, XI IPA / IPS
Hubungan keluarga dengan murid : .........................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Mengizinkan Siswa/i yang tersebut diatas untuk mengikuti Proses Belajar Tatap Muka di Kelas
TP. 2021/2022 Masa New Normal.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi siswa/i tersebut diatas untuk mentaati dan mematuhi
Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar mengajar, tatap muka dikelas
TP. 2021/2022 Masa New Normal.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti Peraturan serta Standar Protokol Kesehatan yang telah di
tetapkan oleh Sekolah.
4. Tidak keberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol yang telah ditetapkan
oleh Sekolah.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab yang
penuh.

........................, .............................................. 2021

Yang membuat Pernyataan
Orang tua / Wali Murid

Materai
10.000

..........................................................

*) Coret yang tidak perlu