SURAT PENGANTAR

Nomor : ………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Nomor Kartu Keluarga :

4. Nama Kepala Keluarga :

5. Alamat :

6. Keperluan :

Biodata
KK
KTP
Pindah Datang Penduduk WNI dalam Desa/Kelurahan
Pindah Datang Penduduk WNI antar Desa/Kelurahan
Pindah Datang Penduduk WNI antar Kecamatan
Pindah Datang Penduduk WNI antar Kabupaten/Kota
Pindah Datang Penduduk WNI antar Provinsi
Pindah Datang Penduduk WNI ke Luar Negeri
Lainnya ..........

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar digunakan

sebagaimana mestinya.

................, .............................., 20..

Ketua RT/RW/Sebutan Lainnya *)

...........................................

_________________

Keterangan :

1. *) : - Apabila ada RT dan RW, maka Surat Pengantar ini ditandatangani

Ketua RT dan Ketua RW.
- Apabila tidak ada RT dan RW, maka Surat Pengantar ini
ditandatangani oleh sebutan lainnya yang setingkat RT dan RW.

2. Untuk pindah datang antar Kecamatan, maka Surat Pengantar ini harus
diketahui oleh Kepala Desa/Lurah.