Date: 21/02/2021 Form (4) )4( ‫نموذج‬ 2021/02/21 ‫التاريخ‬:

‫صورة شخصية‬
ReEnrollm at Engineers ‫طلب إعادة قيد في سجل‬
Photo

Personal Data ‫البيانات الشخصية‬

Nationality ‫لبنان‬ ‫ الجنسية‬Full ‫بشنق‬ ‫عدنان‬ ‫سامح‬ ‫االسم‬
Passport No. RL 4053862 ‫ رقم جواز السفر‬ID No. 28642200697 ‫رقم البطاقة الشخصية‬
For residents Sponsor name ‫م‬.‫م‬.‫القطريه لالسمنت الملون ذ‬ ‫اسم الكفيل‬
‫للمقيمين‬
only Residency validity date 12/09/2021 ‫تاريخ صالحية اإلقامة‬
‫فقط‬
Sponsor's commercial registration No., if ‫رقم الرخصة التجارية للكفيل إن وجد‬
Mobile 66299440 ‫ جوال‬Tel. 44581119 ‫ هاتف‬Fax 44582045 ‫ فاكس‬P.O. Box 55386 ‫ب‬.‫ص‬
E-Mail (2) )2( ‫ بريد الكتروني‬E-Mail (1) sameh_bashnak@yaho )1( ‫بريد الكتروني‬

Qualification and experiences ‫المؤهالت العلمية والخبرات‬

Required specialty ‫هندسة مدنية‬ ‫ التخصص المطلوب‬Total years of experience ‫إجمالي سنوات الخبرة‬
Current employer ‫اليت الشرق االوسط للتجارة والمقاوالت‬ ‫جهة العمل الحالية‬
Applicant acknowledgment ‫إقرار مقدم الطلب‬

I, the undersigned confirm that the above mentioned data and enclosed
documents are correct and conform to authenticity. I also, officially
‫ كما أقر بالعلم‬،‫أقر أنا الموقع أدناه بأن البيانات الواردة أعاله والمستندات المرفقة صحيحة ومطابقة للحقيقة‬
acknowledged the provisions of Law No. (19) of the year 2005 concerning
،‫ بتنظيم مزاولة المهن الهندسية والئحته التنفيذية‬2005 ‫) لسنة‬19( ‫التام النافي للجهالة بأحكام القانون رقم‬
regulating the practice of engineering professions and its implementing
‫ إلخ) بعد تسليم‬،..... ‫ دورات تدريبية‬،‫ شهادات خبرة‬،‫كما أقر بعدم إضافة أي مستندات (مؤهالت دراسية‬
regulations. I also, acknowledged that after submitting application to
committee or having the interview, I would not provide any further documents ‫الطلب للجنة أو عند إجراء المقابلة‬.
(qualifications or experience certificates, training courses, etc.)

Applicant signature ‫توقيع مقدم الطلب‬

Enclosures ‫المرفقات‬
1 Valid Qatari ID card ‫صورة البطاقة الشخصية سارية المفعول صادرة عن دولة قطر‬. 1
2 Notarized qualifications certificates by Foreign Ministry ‫الشهادات العلمية مصدق عليها من وزارة الخارجية القطرية في‬ 2
3 Experience certificates certified by competent party ‫الخبرات العلمية مختومة من جهات العمل ومصدقة من وزارة‬ 3
4 Good conduct certificate issued by the State of Qatar. ‫شهادة حسن السيرة والسلوك صادرة من دولة قطر‬ 4
5 Fill in the attached engineer spreadsheet. ‫تعبئة جدول البيانات المرفق للمهندس‬ 5
6 Copy of passport. ‫صورة من جواز السفر‬ 6
7 Curriculum Vitae ‫السيرة الذاتية‬ 7
8 Training courses. ‫الدورات التدريبية‬. 8
Letter issued by Ministry of Labor stating that applicant doesn’t work at any ‫كتاب صادر عن وزارة العمل يفيد بأن المهندس ال يعمل في إحدى الوزارات أو األجهزة‬
9 governmental bodies or ministries or at any public entities. (for Qataris only) )‫ ( للقطريين فقط‬.‫الحكومية األخرى أو الهيئات والمؤسسات العامة‬ 9

10 Any other data or documents. ‫ أي بيانات أو مستندات أخرى‬. 10

For official use only ‫لالستعمال الرسمي‬

Application received on ‫ تاريخ استالم الطلب‬Application No. 84046 ‫رقم الطلب‬
Recipient signature ‫ توقيع المستلم‬Recipient name ‫اسم المستلم‬