Formularz wniosku o przyznanie darowizny KOM.

01/63/2018/1/1

załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania darowizn

WNIOSEK O PRZYZNANIE
DAROWIZNY NR
1) INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

a) Parafialny Uczniowski Klub Sportowy „Francesco” w Jelnej

b) Jelna 142A, 37-310 Nowa Sarzyna
c) -695 305 869
- 504 556 061
d) puksfrancescojelna@gmail.com
e) Adres strony internetowej
f) Stowarzyszenie (wraz ze skanem w/w dokumentów)
g) KRS: 0000229696
h) Regon: 691755312
i) NIP: 8161571522
j) Nazwa banku i nr rachunku bankowego
k) Urząd Skarbowy w Leżajsku, Plac Targowy 3, 37-300 Leżajsk
l) Osoba/y uprawniona/e do złożenia wniosku i zawarcia umowy

2) INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIAŁALNOŚCI WNIOSKODAWCY

a) PUKS Francesco Jelna jest klubem sportowym działającym od … Jest to klub

wspierające wiele dyscyplin sportowych tj. Piłka nożna mężczyzn oraz kobiet, tenis
stołowy, szachy, łucznictwo. Jest to stowarzyszenie pasjonatów sportu z całego regionu.
W ostatnim czasie przez inicjatywę zarządu powstała sekcja łucznictwa sportowego,
której członkowie walczą na szczeblach regionalnych jak i ogólnopolskich.

b) Ważniejsze projekty realizowane w ciągu ostatnich 2 lat

PSG sp. z o.o. Wydanie 3 z dnia 22 maja 2018 r. Strona 1 z 5

 Formularz wniosku o przyznanie darowizny KOM.01/63/2018/1/1

załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania darowizn

c) Darowizny otrzymywane od PSG sp. z o.o. w ciągu 2 ostatnich lat (kwota, projekt, data
przyznania darowizny). W okresie ostatnich 2 lat nie otrzymano żadnego projektu od
PSG.

d) Inni partnerzy wspierający działania Wnioskodawcy:

-Lokalni sponsorzy,
-dofinansowanie sołeckie,
-dofinansowania gminne

3) INFORMACJE NA TEMAT DAROWIZNY

a) Darowizna zostanie przeznaczona na rozwinięcie infrastruktury sportowej dla sekcji

łucznictwa sportowego w tym zakup płyty pilśniowej porowatej (miękkiej) do budowy mat
łuczniczych, łuki ogólnodostępnie dla dzieci i młodzieży, wyposażenie klubu w niezbędne
narzędzia do obsługi i konserwacji sprzętu tj. Maszynka do cięcia strzał, dynamometr,
miarki łucznicze.
b) Prosimy o przyznanie dotacji w kwocie: 7 000,00 zł
c) -
d) Projekt zostanie zrealizowany do 31.12.2022

4) OBOWIĄZEK INFORMACYJNY DO WNIOSKU O DAROWIZNĘ

1. Strony zobowiązują się do zapewnienia przestrzegania przepisów o ochronie danych

osobowych. Jeżeli w ramach wykonywania Umowy zajdzie konieczność przetwarzania danych
osobowych dostarczonych przez Wnioskodawcę, Strony uzgodnią zasady ich przetwarzania
na podstawie odrębnej umowy.
2. Niezależnie od powyższego, zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu
Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. o ochronie danych osobowych
(RODO), PSG sp. z o. o. informuje, iż Administratorem danych osobowych Wnioskodawcy,
jego przedstawicieli i pracowników jest: PSG sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, przy ul.

PSG sp. z o.o. Wydanie 3 z dnia 22 maja 2018 r. Strona 2 z 5

 Formularz wniosku o przyznanie darowizny KOM.01/63/2018/1/1

załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania darowizn

Kruczej 6/14, 00-537 Warszawa (dane kontaktowe do Inspektora Ochrony Danych

Zamawiającego: iodo@psgaz.pl).
3. Dane osobowe Wnioskodawcy, jego przedstawicieli i pracowników będą przetwarzane:

1) na podstawie mających zastosowanie wymagań prawnych nakładanych na Administratora

(art. 6 ust. 1.c) RODO) w celu:

a) weryfikacji niezbędnych uprawnień i kwalifikacji wymaganych przepisami

prawa, którymi muszą wykazać się pracownicy Wykonawcy tam, gdzie jest
to niezbędne – i będą pobierane do wglądu podczas wykonywanych prac,
b) rejestracji i obsługi incydentów bezpieczeństwa informacji - i będą
przetwarzane przez okres 5 lat od daty wystąpienia incydentu,
c) wypełnienia innych obowiązków prawnych ciążących na Administratorze –
i będą przetwarzane przez okres wymagany przepisami prawa
nakładanymi na Administratora;

2) ze względu na prawnie uzasadniony interes realizowany przez

Administratora (art 6 ust. 1.f) RODO) w celu:

a) przeprowadzania czynności audytowych i kontrolnych - i będą przetwarzane

przez okres 5 lat od daty realizacji czynności,
b) windykacji należności, realizacji zajęć wierzytelności (jeżeli zajdzie taka
potrzeba) – i będą przetwarzane przez okres 10 lat od końca roku
kalendarzowego, w którym należność została uregulowana;

3) ze względu na konieczność realizacji Umowy pomiędzy Wnioskodawcą

a Administratorem (art. 6 ust. 1.b) RODO) w celu:

a) zawierania i realizacji Umowy - i będą przetwarzane przez okres

obowiązywania i realizacji Umowy oraz dochodzenia roszczeń związanych
z Umową,
b) monitorowania zabezpieczeń - i będą przetwarzane przez okres
obowiązywania i realizacji Umowy lub okres wymagany przepisami prawa
nakładanymi na Administratora.

4. Dane osobowe Wnioskodawcy, jego przedstawicieli i pracowników, mogą zostać

udostępnione upoważnionym podmiotom oraz kancelariom prawnym, firmom doradczym,
organom egzekucyjnym i dostawcom systemów informatycznych, z którymi współpracuje
Administrator.
5. Wnioskodawca, jego przedstawiciele i pracownicy posiadają prawo dostępu do treści swoich
danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo
do przenoszenia danych, prawo do wniesienia sprzeciwu.
6. Wnioskodawca, jego przedstawiciele i jego pracownicy mają prawo do wniesienia skargi do
właściwego organu nadzorczego w zakresie ochrony danych osobowych w razie uznania, iż
przetwarzanie ich dotyczących danych osobowych narusza przepisy RODO.

PSG sp. z o.o. Wydanie 3 z dnia 22 maja 2018 r. Strona 3 z 5

 Formularz wniosku o przyznanie darowizny KOM.01/63/2018/1/1

załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania darowizn

7. Wnioskodawca zobowiązuje się zapewnić, aby wszyscy jego przedstawiciele i pracownicy,

których dane są przetwarzane przez Administratora w związku z zawarciem i wykonywaniem
Umowy, zapoznali się z informacjami, o których mowa powyżej.

Podanie przez Wnioskodawcę danych osobowych jest warunkiem umownym. Wnioskodawca jest
zobowiązany do ich podania, a konsekwencją niepodania będzie brak możliwości uzyskania
darowizny.

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w tym wniosku są zgodne z prawdą.

Podpis osoby, która ma umocowanie prawne do reprezentowania Wnioskodawcy w sprawie
ubiegania
się o darowiznę, miejsce i data, pieczątka imienna oraz firmowa ( w przypadku gdy umowa będzie
zawierana przez osobę fizyczną wystarczający będzie czytelny podpis Wnioskodawcy wraz ze
wskazaniem miejsca i daty)

....................................................................

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Polską Spółkę

Gazownictwa sp. z o.o. w celach związanych z rozpatrzeniem wniosku o przyznanie darowizny,
zgodnie z zapisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.
Podpis osoby, która ma umocowanie prawne do reprezentowania Wnioskodawcy w sprawie
ubiegania
się o darowiznę, miejsce i data, pieczątka imienna oraz firmowa ( w przypadku gdy umowa będzie
zawierana przez osobę fizyczną wystarczający będzie czytelny podpis Wnioskodawcy wraz ze
wskazaniem miejsca i daty)

....................................................................

Ponadto do wniosku należy dołączyć :

1) Statut podmiotu bądź inny dokument określający zasady działalności Wnioskodawcy.

PSG sp. z o.o. Wydanie 3 z dnia 22 maja 2018 r. Strona 4 z 5

 Formularz wniosku o przyznanie darowizny KOM.01/63/2018/1/1

załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania darowizn

2) Kserokopię aktualnego wypisu z właściwego Krajowego Rejestru Sądowego lub Informację z

Ewidencji działalności gospodarczej

3.) Dokument pełnomocnictwa w przypadku, gdy wniosek składany jest przez

pełnomocnika Wnioskodawcy.

PSG sp. z o.o. Wydanie 3 z dnia 22 maja 2018 r. Strona 5 z 5