Recuperarea în arteriopatia obliternată a membrelor inferioare

Arteriopatia obliterantă a membrelor (arterita) inferioare sau superioare sau boala

arterială periferică reprezintă o afecțiune a vaselor de sânge ce irigă picioarele sau brațele care
se manifestă prin dureri intermitente sau crampe, mai ales în timpul exercițiului fizic, la nivelul
mușchilor membrelor. Atunci când se produce ocluzia (astuparea) unui vas de sânge
apare ischemia acută a membrului respectiv, o urgență chirurgicală care, netratată la timp, se
poate solda cu pierderea membrului respectiv.
Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare (AOMI) este o afecțiune a arterelor
membrelor inferioare și rezultă prin îngustarea progresivă a calibrului vaselor de sânge care
transportă sângele de la inimă spre periferie. Cauza principală este depunerea în timp a unor
depozite de grăsime, ateroscleroză.
Cel mai important simptom al arteriopatiei obliterante este durerea în gambe
(claudicația intermitentă), aceasta fiind cauzată de o cantitate insuficientă de sânge la nivelul
mușchilor în timpul efortului. Cel mai adesea, durerea apare în picioare după mers la o anumită
distanță și într-un anumit ritm, în funcție de severitatea afecțiunii. Se mai numește claudicație
intermitentă pentru că, de obicei, durerea nu este constantă, debutează la efort și încetează în
repaus. Atunci când afecțiunea se agravează, durerea poate să apară și în repaus.
Alte semne și simptome în arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare:

 crampe în unul sau în ambele șolduri, în coapse sau în mușchii gambei după anumite
activități: mersul pe jos, urcatul pe scări;
 amorțeala picioarelor sau slăbiciune în picioare;
 creșterea lentă a unghiilor de la picioare;
 nu se simte pulsul ori pulsul este extrem de slab în zona picioarelor;
 partea inferioară a picioarelor sau laba piciorului este rece, în comparatie cu cealalta
parte;
 răni sau leziuni pe degetele de la picioare/pe picioare care nu se vindecă;
 culoarea de pe picioare se modifică;
 căderea parului de pe picioare sau creșterea lentă a părului pe picioare;
 piele care "lucește" pe picioare;
 în stadiile avansate gangrenă care se poate complica cu amputarea unui membru.
Primul semn poate fi apariția unei tumefacții la nivelul halucelui sau a feței dorsale a
picioarului care în decubit dorsal este albă și în ortostatism devine roșie.
Prin inspecție se va observa:

 diferența de culoare a pielii de la nivelul piciorului;

  atrofie musculară;
 piele uscată și edematoasă.

Clasificarea LaRiche Fontaine a arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare cuprinde patru

stadii:

 Stadiul I – preobliterativ – parestezii, furnicături, exacerbate la frig, oboseală la nivelul

musculaturii extremității bolnave, senzație de greutate. În acest stadiu simptomatologie
se confundă deseori cu cea din afecțiunea reumatismală. Unicul criteriu obiectiv în acest
stadiu este scăderea pulsului arterelor periferice.
 Stadiul II – obliterare compensată – durere musculară la efort (claudicaţia
intermitentă). Scade până la dispariție pulsația arterială locală, apar tulburări trofice
superficiale (descoamarea, îngroșarea unghilor). Durerea apare la o distanţă de mers
mai mare de 200 m/Durerea apare la o distanţă de mers mai mică de 200 m.
 Stadiul III – obliterare decompensată. Durerea apare și în repaus, fiind calmată de
coborârea extremităților afectate sub nivelul planului patului. Pulsul arterial local este
absent și apar tulburări trofice de genul prenecrozei sau necrozei.
 Stadiul IV - Durere prezentă în repaus la care se asociază tulburări trofice de genul
necrozei și cangrenei.

Obiectevele tramamentului recuperator

1. Prelungirea considerabilă a duratei efortului până la apariția claudicației.
2. Dezvoltarea circulației colaterale în teritoriul cu circulație deficitară.
3. Facilitarea întoarcerii venoase.
4. Corijarea tulburărilor de mers.
5. Prevenirea agresiunilor cutanate,mecanice și a fenomenelor de macerație și infecție de
la nivelul piciorului.
6. Creșterea fluxului sanguin în musculatura scheletică.

Tehnici și metode de recuperare

Metode pasive

 Măsuri de prevenție cutanată – sunt importante în mod deosebit, deoarece ele au ca

obiectiv prevenirea agresiunilor cutanate,mecanice și a fenomenelor de macerație și
infecție de la nivelul piciorului.

- Purtarea pantofilor din piele fină, care să nu strângă degetele de la picioare;

- Menținerea picioarelor la o temperatură crescută (purtarea șosetelor de lănă moale);
- Spălarea zilnică a picioarelor, apoi uscarea atentă a acestora;
 - Îngrijirea și tăiatul unghilor, în special celor cu diabet cu scopul prevenirii posibilelor
infecții.

 Exerciții de postură.
Gimnastica Burger (procedeul schimbării pozițiilor)– unul dintre principalele mijloace în
stimularea circulației vasculare a membrelor inferioare:
Pacientul este în decubit dorsal pe un pat, canapea sau banchetă de gimnastică,
membrele inferioare ridicate și pozitionate pe un plan înclinat, la 30-45 grade, menținându-le
astfel atât cât este necesar pentru ca o mare cantitate de sânge să se scurgă din membrele
ridicate spre părțile declive (joase), grație acțiunii gravitației (golirea vaselor). În mod
normale, membrele sunt ținute în această poziție câteva minute, timp în care extremitățile se
decongestionează (1-3 minute).
Apoi, pacientul se ridică în poziția așezat, cu gambele atârnate la marginea patului.
Această nouă poziție se menține (fără ca pacientul să miște degetele de la picioare și gambele)
până când sângele se întoarce, din nou în extremități (umplerea vaselor).
În continuare, pacientul se întinde în pat, cu membrele inferioare la orizontală, relaxate
cu o pătură călduroasă și cu extremitățile membrelor inferioare încălzite. Această poziție poate
fi menținută 5-10 minute.
Exercițiul poate fi repetat de 3-4 ori/zi. Hipertermia obținută prin acest procedeu poate
dura câteva ore după fiecare ședință.
Pentru a influența și mai mult pereții musculo-scheletici ai vaselor, execțiul de mai sus
poate fi modificat, în sensul că, se suprimă ultima poziție, iar numărul de ridicări și coborâri ale
membrelor inferioare crește progresiv.
Principiu: cresterea debitului sanguin în membre prin „golire” și apoi „umplere”
- pacientul stă în culcat pe spate cu membrele inferioare poziționate pe un plan mai înalt,
la 50 grade, timp de un minut (golirea vaselor);
- se produce apoi „umplerea”, în poziție așezată și gambele atârnate (la marginea patului)
- un minut;
- se efectuează alternativ golire-umplere, apoi culcat pe spate în timp dublu;

Metode active
 1. Mersul
Pacientul cu AOMI trebuie să efectueze antrenamanet de mers. Programul de
antrenament fizic trebuie să cuprindă exercițiile de mers zilnic (plimbare), în raport cu pragul de
claudicație. Mersul trebuie să înceteze după apariția claudicației, dar apoi trebuie reluat până la
limita toleranței. Acest antrenament, efectuat cu regularitate, permite dublarea distanței de
mers, fără claudicație – în 2-3 luni.
Tehnica mersului cu intervale (mersul codificat) – considerat ca fiind cel mai fiziologic
stimul pentru dezvoltarea circulației periferice globale în stadiul I și II de boală.
Tehnica “mersului cu intervale Schlussel” – se stabilește capacitatea maximă de mers a
bolnavului, folosind mersul în ritm de 120 pași/minut, pe teren plat, adică distanța maximă pe
care o parcurge bolnavul până la instalarea atacului dureros – claudicația de efort.
Ulterior, se va parcurge 2/3 din distanța maximă parcursă pânâ la apariția durerii,
capacitatea submaximală, întreruptă de pauze de 2-3 minute, obligatoriu în ortostatism.
Practicarea mersului cu intervale se face 20-30 minute pe ședință, de 3-4 ori/zi.
Unii autori adaugă tehnicii mersului cu intervale, exercițiile Ratschow constând în rotații
efectuate la nivelul gleznelor, în ritm de o rotație completă pe secundă, în timpul celor 2-3
minute de pauză interpuse între perioadele de mers, fără să poată aduce vreo ameliorare
subiectivă sau obiectivă a situației din zona ischemiată.
Este important să se corijeze tulburările de mers care solicită insuficient mușchii
subiacenți obstrucției și din contră mai mult muschii sănătoși, supraiacenți.
Arteriopatul trebuie să “atace” pasul cu călcâiul (talonul) și să-l termine cu vârful
piciorului, pentru a solicita mușchii distali.
2. Gimnastica specifică (în stadiile avansate)
Are ca scop ameliorarea oxigenării locale. Exercițiile sunt alese în funcție de nivelul la
care sunt localizate obliterările. Ele sunt executate după un ritm dat și repetate de două ori pe
zi, după o încălzire prealabilă (10 minute).
Astfel sunt solicitați mușchii bazinului și al coapsei – în obliterările înalte (artera iliaca)
– prin mișcări de tripla flexie; mușchii gambelor în obliterările mijlocii (artera femulară și
poplitee) prin mișcări de ridicări pe vârful picioarelor; mușchii scurți ai piciorului, în obliterările
distale – prin ridicări – deplasări pe degetele picioarelor (salt lateral) sau mișcări de rulare a
unei țevi.
Contracții analitice de tip “intermediar”, executate cu intensitate moderată, cu durată
de 5-10 secunde, cu pauze de 10 – 20 secunde.
 3. Antrenamentul progresiv la efort pe bicicleta ergometrică (25 watts 5,10 apoi 15
minute/zi, 50 W – 5, 10 apoi 15 minute – zilele următoare), este important, mai ales în
leziunile obstructive înalte.
4. Exerciții musculare globale

- Kinetoterapia respiratorie – efectuarea unor respirații diafragmatice, care au drep scop

ameliorarea hematozei (proces fiziologic care permite transformarea, în plâmani,
a sângelui venos încărcat cu dioxid de carbon în sânge arterial încărcat cu oxigen) și
facilitarea întoarcerii venoase.
- Exercitii fizice globale – trebuie să fie nedureroase, făcând apel la toate felurile de
mijloace (exerciții cu greutăți, mingi, bastoane pentru membrele superioare și trunchi).
Exercitiile fizice sunt recomandate in stadiile I si II ale ateroscerozei obliterante
periferice, cand sunt prezente parestezii la efort sau claudicatie intermitenta dupa o distanta de
mers de peste 300 m. In stadiile avansate cu dureri in repaus se recomanda numai gimnastica
Bürger si exercitii analitice usoare.
Stadiul 3 – obiectivele și mijloacele sunt limitate constând în
- Măsuri de protecție cutanată;
- Contracții izotonice contrarezistență pentru favorizarea vasodilatației și evitarea atrofiei
musculare;
- Kinetoterapia membrului opus, kinetoterapia respiratorie.

Rezultatele sunt mai favorabile în stenozele medii decât în obstrucțiile înalte sau joase.
În obstrucțiile înalte reeducarea trebuie să urmeze intervenției chirurgicale. În cele joase, unde
adesea chirurgul este ineficace, ea este indispensabilă, în ciuda rezultatelor sale limitate.
 Recuperarea afecțiunilor venoase

1. Varicele membrelor inferioare (boala varicoasă) - Sunt dilatații venoase permanente și

neregulate, măriri anormale ale venelor membrelor inferioare, asociate cu modificări
structurale ale sistemului venos.
Are 3 stadii:

 Stadiul prevaricos – dureri surde la nivelul gambelor, edem reversibil

 Stadiul de varice constituit
 Stadiul de varice decompensat cu Insuficiență Venoasă Cronică ortostatică. Edemul este
ireductibil și durerea are caracter de claudicație intermitentă.

2. Boala tromboembolică – presupune un proces de coagulare intravenoasă, cheagul

aderent la perete generând flebita (inflamația unei vene; deteriorarea peretelui venei
sau de un cheag de sânge care blochează o venă)
Această boală are două faze:

 Flebotromboza – la debut - trombusul format este liber, slab aderent la perete – risc de
tromboembolie.
 Tromboflebita – Inflamația cauzată de un cheag de sânge, sau tromb.
Boala tromboembolică evoluează clinic în 4 faze:
Stadiul I - acut - la debut, când ocluzia venoasă prin tromboză este incompletă, edemul poate
să lipsească, fiind prezentă numai durerea.
Stadiul II - de convalescență – edemul dispare complet în clinostatism, în ortostatism apare
edem și cianoză.
Stadiul III - de stabilizare – cianoza evoluează spre vindecare.
Stadiul IV – posttrombotic - edemul ortostatistic reapare, crește progresiv cu dureri sub
diferite nuanțe, tulburări trofice prin insuficiență venoasă cronică.

3. Insuficiența venoasă cronică - Insuficiența venoasă cronică reprezintă afectarea

întoarcerii venoase, care uneori cauzează discomfort, edem și modificări cutanate la
nivelul extremiatilor inferioare. Sindromul postflebitic (posttrombotic) este insuficiența
venoasă cronică simptomatică. 
Insuficiența venoasă cronică apare ca urmare a:

 Malformații venoase congenitale

  Anevrismelor arterio-venoase traumatice
 În evoluția bolii varicoase și a bolii tromboembolice.
Tratamentul conservator a reprezentat terapia de bază a IVC mai mult de un secol. La
baza tratamentului conservator al IVC se află măsurile care scad presiunea din sistemul venos.
Există două modalități de scădere a presiunii venoase

 Terapia pozițională;
 Contenția (cunoscută și ca suport extern).
Ambele metode folosite pentru scăderea presiunii venoase pot fi extrem de dăunătoare
sau chiar pot determina pierderea membrului dacă bolii venoase i se asociază ischemia (boala
arterială) la nivelul membrului respectiv. De accea nu se vor indica nici terapia pozițională și nici
contenția înainte de excluderea unei afectări arteriale semnificative.

 Terapia de poziție (ridicarea membrului deasupra orizontalei) determină o întoarcere

venoasă eficientă în lipsa funcționării pompei musculo-venoase.
Presiunea venoasă la nivelul membrului ridicat deasupra nivelului inimii scade cu atât
mai mult cu cât membrul este mai sus. Dacă membrul este ținut în această poziție, toate
manifestările clinice determinate de hipertensiunea venoasă regresează.
Contenția sau suportul extern
În insuficiența venoasă cronică, funcția pompei musculo-venoase este alterată.
Mecanismele care tind să compenseze funcția venoasă insuficientă pot fi influențate de
compresia externă.
Contenția fixă – gheata Unna. Bandajul non-elastic se aplică de la nivelul piciorului până
la genunchi cu membrul inferior ridicat (cu patul venos golit de sânge). Trebuie avut grija ca în
nicio zonă, bandajul să nu fie constrictiv. Odată realizat bandajul va fi menținut de obicei pe o
perioadă de 2-3 săptămâni.
Contenția elastică. În momentul actual există o mare varietate de ciorapi elastici care
realizează diferite grade de compresie asupra membrului inferior. Ciorapii elastici sunt astfel
concepuți, încât gradul compresiei scade progresiv dinspre gleznă spre rădăcina membrului la
pacientul în ortostatism.
În clinostatism sau asupra membrului inferior ridicat, ciorapii elastici sunt astfel fabricați
încât să nu exercite o presiune semnificativă. Contenția elastică este tratamentul conservator
optim pentru boala varicoasă simplă.
 Obiectivele tratamentului recuperator
1. Reducerea stazei venoase și a consecințelor sale.
2. Combatea edemului și tonifierea musculaturii membrelor inferioare (prin
poziționarea membrului inferior în plan procliv).
3. Îmbunătățirea circulației venoase de întoarcere.
4. Reducerea tulburărilor funcționale (tegumente transparente, tegumente
hiperpigmentate, parestezii, crampe musculare nocturne). = suplețe și elasticitate.
5. Scăderea hipertensiunii venoase.
6. Îmbunătățirea funcției respiratorie.
Staza venoasă se caracterizează printr-o încetinire a întoarcerii venoase, ce are drept
consecință apariția trombozei venoase. Există numeroase condiții care favorizează apariția
acestui fenomen, printre care amintim intervențiile chirurgicale, repausul la pat o perioadă
îndelungată, cancerul, utilizarea anticonceptionalelor orale, insuficiența cardiacă sau călătoriile
pe distanțe lungi.
Tromboza venoasă profundă este reprezentată de formarea unui cheag de sânge (tromb)
în venele profunde ale membrelor inferioare, pelvisului sau membrele superioare. Trombii se
pot forma fie la nivelul venelor superficiale (boala se numeste tromboflebita sau simplu flebita)
sau la nivelul venelor profunde.
1. Mobilizări pasive a membrelor inferioare și ridicarea acestora deasupra planului patului
– indicate în situații în care necesită repaus prelungit la pat.
2. Mobilizări active – de preferat initial. Se vor efectua numai prin alunecarea călcâiului pe
planul patului, fără a ridica membrul inferior, apoi, treptat, se continua cu flexia plantară
și dorsală a articulației tibiotarsiene, a gambei pe coapsă și a coapsei pe bazin.
3. Gimnastica respiratorie diafragmatică are rol în creșterea întoarcerii venoase, cu
reducerea stazei, ameliorarea schimburilor gazoase la nivel pulmonar și restabilirea
reactivității organismului.
4. Exerciții de postură.
Gimnastica Burger (procedeul schimbării pozițiilor)– unul dintre principalele mijloace în
stimularea circulației vasculare a membrelor inferioare:
Pacientul este în decubit dorsal pe un pat, canapea sau banchetă de gimnastică,
membrele inferioare ridicate și pozitionate pe un plan înclinat, la 30-45 grade, menținându-le
astfel atât cât este necesar pentru ca o mare cantitate de sânge să se scurgă din membrele
ridicate spre părțile declive (joase), grație acțiunii gravitației (golirea vaselor). În mod
normale, membrele sunt ținute în această poziție câteva minute, timp în care extremitățile se
decongestionează (1-3 minute).
 Apoi, pacientul se ridică în poziția așezat, cu gambele atârnate la marginea patului.
Această nouă poziție se menține (fără ca pacientul să miște degetele de la picioare și gambele)
până când sângele se întoarce, din nou în extremități (umplerea vaselor).
În continuare, pacientul se întinde în pat, cu membrele inferioare la orizontală, relaxate
cu o pătură călduroasă și cu extremitățile membrelor inferioare încălzite. Această poziție poate
fi menținută 5-10 minute.
Exercițiul poate fi repetat de 3-4 ori/zi. Hipertermia obținută prin acest procedeu poate
dura câteva ore după fiecare ședință.
Pentru a influența și mai mult pereții musculo-scheletici ai vaselor, execțiul de mai sus
poate fi modificat, în sensul că, se suprimă ultima poziție, iar numărul de ridicări și coborâri ale
membrelor inferioare crește progresiv.
Principiu: cresterea debitului sanguin in membre prin „golire” si apoi „umplere”
- pacientul sta in culcat pe spate cu membrele inferioare pozitionate pe un plan mai inalt,
la 50 grade, timp de un minut (golirea vaselor);
- se produce apoi „umplerea”, in pozitie asezata si gambele atarnate (la marginea patului)
- un minut;
- se efectueaza alternativ golire-umplere, apoi culcat pe spate in timp dublu;

5. Gimnastica medicală
6. Mers – factor terapeutic de stimulare a circulației de întorcere prin punerea în funcție a
pompelor musculare. Ritmul și durata mersului trebuie să crească progresiv până la
refacerea complete a circulației venolimfatice din extremitatea afectată.

Gimnastica medicală – are o utilitate mare, mai ales în prevenirea tromboflebitelor, dar și
în stadiul acut până în stadiul de complicații – sindromul posttrombotic.
Ea se aplică în funcție de fazele de evoluție anatomo-clinica a procesului tromboflebitic,
astfel:

- în stadiul acut
 Membrul inferior în plan procliv în scopul prevenirii edemului
 Repaus la pat, cu piciorul ridicat la 15-20° deasupra patului;
 Când tromboflebita acută s-a constituit, iar cheagul este solid legat de perete și pericolul
tromboemboliei s-a redus considerabil sub tratament medicamentos se poate institui
kinetoterapia activă prin:
(Trombembolismul pulmonar reprezinta o complicatie grava a trombozei venoase profunde si
se produce prin obstructia unei artere pulmonare datorata unui tromb de provenienta venoasa
(cu formare la nivelul sistemului venos periferic), care determina ischemie acuta a tesutului
pulmonar si insuficienta respiratorie acuta amenintatoare de viata.)

 Mobilizări pasive – adresate tuturor articulațiilor, ridicarea extremităților afectate în

vederea activării circulației venoase
 Mobilizări active
 Exerciții respiratorii
 Ridicarea bolnavului din pat, începând cu a 5-a și a 6-a zi, cu ciorap elastic pe MI și
parcurgerea primilor pași în jurul patului.

- în stadiul de convalescență (a treia săptămână a tromboflebitei)

Kinetoterapia are drept scop combaterea edemului și tonifierea musculaturii inferioare, în

special cea afectată prin
- contracții statice și mobilizări pasive
- mobilizări active cu rezistență în DD și DV sau în poziția așezat – pentru extensia gambei
pe coapsă, cu aplicarea de greutăți pe picior
- exerciții respiratorii.

Tratament recuperator în Insuficiența venoasă cronică

Kinetoterapia - exerciții fizice pentru trenul inferior și superior, gimnastica posturală Burger,
antranament de anduranță pe cicloergometru

 Kinetoterapia pasivă
1. gimnastica posturală Burger
2. contracții izometrice pe coapsă și gambă.
 Kinetoterapia activă
1. exerciții active pentru marele grupe musculare (membre, trunchi);
2. exerciții active cu rezistență pentru cvadriceps, adductori, flexorii degetelor și a
tricepsului sural;
3. exerciții de respirație diafragmatică pentru stimulației circulației de întoarcere.