FORMULARIO PARA LA

Formulario 110 V.4 PRESENTACION DE

FACTURAS

FORMULARIO ANEXO
X Funcionario Dependiente Anexo al Form 702 (STI)
Anexo al Form 610 (RC-IVA) Anexo al Form 510 (Profesiones
Liberales u oficios)

NUMERO DE ORDEN NIT PERIODO

MES AÑO
2060291 0
07 2022
NOMBRES Y APELLIDOS: DANIEL EDUARDO COPA OLMEDO
A DOMICILIO: AV. SIMON BOLIVIAR S/N
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: CI - CÉDULA DE IDENTIDAD NRO. DE DOCUMENTO: 4064921 LUGAR DE EXPEDICION: ORURO

NIT DEL EMPLEADOR: 1006965023

B NOMBRES Y APELLIDOS O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR: CORPORACION MINERA DE BOLIVIA
DOMICILIO DEL EMPLEADOR: AVENIDA ELIODORO CAMACHO ESQ. LOAYZA NRO. 1396 EDIF.: COMIBOL PISO: 1 DEPTO.: - ZONA/BARRIO: CENTRAL

C DETALLE DE FACTURAS CON DERECHO A CREDITO FISCAL (En Bolivianos)

NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL
45CF05BCD971419DB25617638819701
1 1020255020 1457427 01/04/2022 159 E
E4FDC9E1DE47A2C5B15B846D74

2 1028399028 672792 296413200232581 23/04/2022 201 C8-DD-11-C2-F0

3 1028399028 1419262 296413200232581 25/05/2022 101 C8-B1-28-EC-D2

465DACBB8AB4B93383AB0210AAD89C2
4 1028399028 721157 27/06/2022 65 E
FB48458C1226F85336D9D86D74
45D15EA0BFD10CA25D3224836FF89ED
5 1020389023 18926 01/07/2022 136 E
7CEBEB3C8C091D31865DE96D74

6 3623450012 3737 384401200270291 07/07/2022 48 30-BA-5B-BD

1813B77DDA21ABA09584981A9624CF3
7 351886021 1316 07/07/2022 44 E
048FD848E80535EE22440A6D74

8 1028207024 261749 252412200082463 07/07/2022 21 83-19-16-98

A90E453DE6D5BC40D50D504C1F7C094
9 154422029 627 07/07/2022 140 E
60E98939F11E7C49D930A6D74

10 186690025 13087 263401200317225 08/07/2022 31 89-17-8F-AC-71

11 1028207024 263015 252412200082463 08/07/2022 35 D4-63-57-1E-50

457ACDF26AFF1721F20A47A45FC1D65
12 1015447026 87077 08/07/2022 10 E
5E78CF1752503E8F51F70A6D74

13 186690025 15984 263401200317239 08/07/2022 7 D3-F1-25-FD-3A

14 302532028 2761 10196DE261B91A 08/07/2022 140

15 393629025 7450 383401200143565 08/07/2022 129 9D-FC-F3-53-B0

16 5344181019 48 116C7B3C4D161A 09/07/2022 1,017

17 1020295022 3850 127401200079970 09/07/2022 239 27-8B-6A-CB-4C

18 134767027 2071 263401200354978 09/07/2022 78 52-41-55-55-38

1878CD9623C4E2F0E32979543FDA7A0
19 357657029 1447 09/07/2022 240 E
07A301C72697740A18BB0A6D74

20 1012459024 4859 112401200336149 09/07/2022 24 BD-20-2C-30-8B

21 180444023 2081 108401200358683 09/07/2022 30 AB-A0-92-44-22

Página 1 de 2
 22 3897860017 13422 383401200268016 09/07/2022 58 77-B6-88-CF-36

EF39CB918419FF2F93722221C23440C0
23 218518027 1668 09/07/2022 41 E
0E89DAAA1401AA421B0A6D74
8437401C30D79A4CD2C65F4F84F687A
24 120771025 3924 09/07/2022 90 E
2633400C842E03A421B0A6D74
1C8242B239891916C22B7D65F3466094
25 416657020 8465 09/07/2022 35 E
7997F910A058A45879B0A6D74

26 393070029 4842 383401200333232 09/07/2022 40 35-4C-45-80-1D

27 186690025 18150 263401200317358 09/07/2022 12 46-A2-DA-8F-2B

C182B57F3BB61E81F1191B83C6C0EA84
28 176760020 4537 09/07/2022 129 E
40DF769BD6CFD9421B0A6D74

29 139273028 2869 389401200176800 10/07/2022 440 0F-28-A1-35-68

30 355701027 2969 445401200304490 11/07/2022 15 7F-39-BF-CA-52

CANTIDAD TOTAL FACTURAS PRODUCCION NACIONAL 0

CANTIDAD TOTAL OTRAS FACTURAS 30

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

D DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA
Monto otras facturas y facturas electrónicas
COD. Bolivianos
Cod. 26 3,755

Monto facturas producción nacional Cod. 113 0

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA OTROS PRODUCTOS Cod. 115 = Cod. 26 *13% 488

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA PRODUCTOS NACIONALES Cod. 116 = Cod. 113*15,6% 0

TOTAL DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA Cod 693 = Cod. 115+Cod. 116 488

E DETALLE DE FACTURAS SIETE RG

NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL

CANTIDAD TOTAL FACTURAS SIETE RG 0

F DECLARACION DE MONTO PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

Monto Facturas SIETE RG Cod. 464 0

PAGO A CUENTA POR FACTURAS SIETE RG Cod. 465 = Cod.464*5% 0

JURO LA EXACTITUD DEL PRESENTE FIRMA Y SELLO EMPLEADOR

LUGAR ACLARACION DE FIRMA
FORMULARIO
LA PAZ
DANIEL EDUARDO COPA OLMEDO
DIA MES AÑO

11 07 2022 FIRMA CI 4064921 ORURO

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