LP/Am 17A

IKH
LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
TUNTUTAN BAGI BAYARAN IKHTISAS

Peperiksaan : SIJIL PELAJARAN MALAYSIA TAHUN : 2021

1. Nama penuh : 2. No. Kad Pengenalan :

(Nama Huruf Besar)
NIK HAZMAH BT NIK IBRAHIM 810115-03-5954
3. No. Fail Cukai Pendapatan :
SG 20803428050
4. Jawatan : 5. Gred : 6. Gaji Pokok 7. No. Gaji:
PPP DG48 RM 6410.78 145582118
8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah: 9. No. Tel. Pej: 10. No. Akaun Bank :
09-5689867 761-400-6608
SMK SEMAMBU, 25350 KUANTAN. 9.1 No. Tel. Bimbit:
013-8605005
9.2 No.Faksimili: 10.1 Nama Bank:
CIMB BANK (ISLAMIC)
11. Alamat Rumah : 9.3 Alamat e-mel :
NO 21, LRG SG KARANG DARAT 13 nikhazmahnikibrahim@gmail.com
10.2 Caw. Bank:
TMN PSJ, KG SG KARANG DARAT, 26100 KUANTAN KOTA BHARU, KELANTAN
12. Nama Matapelajaran: 13. Kod Kertas: 14. No. Kod Pemeriksa:

15. Nama Pusat/Tempat: 16. No. Pusat:

(Untuk diisi oleh semua Pengawas)
SMK CENDERAWASIH, KUANTAN CK067

Kod Ringgit Sen

17. Bayaran Pengelola:

17.1 Bayaran Bagi lain-lain perlantikan RM………………………………………

17.2 Bayaran bagi Penyelia Kawasan/Penyelia Mata Pelajaran/Ketua Pengawas/Pen. Pengawas

A
Jumlah Kecil (17.1 + 17.2)
18 Bayaran bagi Ahli Panel/Penggubal/Penyelaras/Pentaksir: B

19. Bayaran Pemeriksaan :

19.1 ….……kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM………….
senaskah(seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan)-RM………………………..

19.1.1 ….……kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM………….

senaskah(seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan)-RM………………………..

19.2 ….……kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM………….

senaskah(seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LP/AM 19)-RM………………………..

19.1.2 ….……kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM………….

Jumlah Kecil (19.1 + 19.2) C

20. Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama:

20.1 …………..Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM……..bagi setiap Pasukan - RM

20.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa mata pelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa - RM…….. D

21. Bayaran Ketua Pasukan :

…………Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM……..bagi setiap Penolong Pemeriksa E
22. Jumlah tuntutan .
23. Saya mengaku bahawa butir-butir tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar

………………………………………………….
Tandatangan yang membuat tuntutan Tarikh:

24. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LP
Disemak oleh:
………………………………………………….
Tandatangan

Nama:
Tarikh:
Jawatan:** Tarikh:………………………..

* Potong yang tidak berkaitan

**Nyatakan sama ada Pengarah/Ketua Unit/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab