EMERGENCIAS

METABÓLICAS
DE LA GLUCOSA
E.U. (Mg) Benjamín Martínez M.
Reanimador SAMU
Instructor Atención Prehospitalaria
Docente Universitario
 HIPER / HIPO GLICEMIAS
• Emergencia endocrina + frecuente en APH
• Diabetes hay déficit de insulina.

• Insulina permite uso de glucosa.

- Falta de insulina lleva a usar otros sustratos.

- Se acumulan residuos dañinos:
Cuerpos cetónicos y ácidos
AM  coma D daño cerebral  muerte
Normalmente, el glucagon y la adrenalina son las hormonas responsables
de mantener la glucemia dentro del rangos. La producción de glucagon y
adrenalina, logra corregir cualquier exceso de insulina (que haga bajar
demasiado los niveles glucémicos).
 EFECTOS FISIOLOGICOS DE INSULINA Y GLUCAGON
INSULINA GLUCAGON

AUMENTA CAPTACION DE GLUCOSA

METABOLISMO DISMINUYE GLICEMIA AUMENTA GLICEMIA
DE GLUCOSA AUMENTA SINTESIS DE GLICOGENO AUMENTA GLICOGENOLISIS
AUMENTA GLICOLISiS
DISMINUYE GLUCONEOGENESIS AUMENTA GLUCONEOGENESIS

AUMENTA LA LIPOGENESIS
LIPIDOS
DISMINUYE LA LIPOLISIS AUMENTA LA LIPOLISIS

AUMENTA LA SINTESIS PROTEICA

PROTEINAS
5
Glucagon:
Su función
• Hormona hiperglicemiante.
• Funciones Principales:

a) Descomposición del glucógeno

hepático (glucogenólisis )
b) Aumento de la gluconeogénesis
hepática.

7
 HIPOGLICEMIA
-SINTOMAS COMPATIBLES
- HGT <50 mg/dl *
-MEJORA CON GLUCOSA
 Síntomas de Hipoglicemia

Signos y síntomas
Palpitaciones
Sudoración
Temblor fino
Sudoración fría
Ansiedad
Hambre repentina
Insomnio
Sensaciones de ardor o adormecimiento
Taquicardia
Hormigueo (por la boca y/o los hombros)
Nerviosismo
Dificultad para concentrarse
(posiblemente) dolor de cabeza y/o náusea
A diferencia de otras células, las neuronas
no tienen reservas internas de glucosa
(Glucogeno)
Sintomas Neuroglucopenicos:
Cambios o alteración del comportamiento
Confusión mental
Debilidad
Lenguaje arrastrado
Visión borrosa
Convulsiones
Doble visión
Inconciencia (coma)
Desorientación
Desmayo
Dificultad para concentrarse y leer
Agresividad
Mareo
Cansancio
Bostezos
Somnolencia
Falta de coordinación
 Niveles de síntomas
glucosa por
mg/dl
110 mg/dl Niveles normales
70 mg/dl
60 mg/dl Palpitaciones, sudación y nerviosismo
50 mg/dl síntomas neuroglucopenicos (confusión)
40 mg/dl convulsiones
30 mg/dl coma
20 mg/dl Muerte cerebral
10 mg/dl
 Factores asociados con la hipoglucemia
bebé neonato de madre que tiene
tomar alcohol sin comida
DM
no comer o no comer a la hora
ejercicio físico excesivo
infección
régimen para bajar de peso
beta bloqueadores (para
Shock
hipertensión)
cirugía
insuficiencia renal (riñones)
trauma
insuficiencia hepática (hígado)
edad avanzada
embarazo (primeros 3 - 4 meses)
malnutrición
menstruación
adelgazamiento
quemaduras extensas
estar debilitado físicamente
problemas de glándula tiroides
ser niño con DM
malaria (dengue)
patología de páncreas
anorexia nerviosa
ciertas enfermedades genéticas
El alcohol no permite la producción de glucosa en el hígado;
este órgano tiene la capacidad de liberar glucosa a partir del
glucógeno almacenado en él, pero cuando se agotan estos
depósitos puede aparecer la hipoglucemia.

Las hormonas en respuesta a hipoglucemia: cortisol y hormona

de crecimiento, al ingerir alcohol se liberan en menor cuantía y
además su efecto comienza a las 3-4 horas de su liberación.

El hígado es capaz de degradar 0,1 gr. de alcohol por kg. de

peso por hora. Esta eliminación lenta del alcohol hace que si
bebemos alcohol por la noche o en las
últimas horas de la tarde el riesgo de
hipoglucemia nocturna sea elevado.
 Algunas causas comúnes de hipoglucemia

• Errores en dosis de insulina o de hipoglicemiantes orales.

• Errores en el horario de aplicación de la dosis de insulina y/o
hipoglicemiantes orales.
• Errores en el tipo de insulina inyectada.
• Ingestión insuficiente de carbohidratos.
• Retraso en el horario de desayuno/comida/cena/colación.
• No compensar las pérdidas calóricas causadas por diarrea o vómito.
• Régimen alimenticio para bajar de peso.
• Mayor utilización de glucosa muscular (ejercicio o actividad física).
• Mayor sensibilidad a la insulina (algunos hipoglicemiantes orales,
como la metformina, aumentan esta sensibilidad).
• Neuropatía gástrica (gastroparesis o lentitud del vaciamiento del
estómago)
• No hacer caso a síntomas y signos tempranos, demorando el Tto. y
favoreciendo una hipoglicemia más severa.
 TIPOS DE HIPOGLICEMIANTES

clase
clase clase clase clase
inhibidores de
sulfonilureas Meglitinidas tiazolidinedionas biguanidas
alfa-glucosidasa

clorpropamida repaglinida acarbosa pioglitazona metformina

tolbutamida nateglinida miglitol rosiglitazona
glibenclamida
glipizida
glimepirida
 DIABETES
 TIPO I: (insulino requiriente)
• Inadecuada o nula producción de insulina
• Tendencia a hiperglicemia, glucosuria y diuresis osmótica.
• Urgencias:
- Hipoglicemia
- Coma cetoacedótico.

 TIPO II
• Deficiente producción insulina
• Asociada a obesidad
• Generalmente no produce cetoacidosis,
• Urgencias:
- Sdme Hiperglicemico hiperosmolar no cetosico (> 600 mg/dl)
- Hipoglicemia
Las metas generales del tratamiento de la hipoglucemia son:

1. Medición antes y después del tratamiento.

2. Tratar la hipoglicemia racional y disciplinadamente: no subtratar

ni sobretratar.

3. Cada gr. de glucosa debe subir el azúcar en sangre aprox. 5 mg/dL.

Si administra 4 gr. de glucosa, debe subir el azúcar en sangre por

aproximadamente 20 mg/dL.

dextrosa = glucosa
Hay tres rutas de tratamiento para elevar la glicemia:

A. AUTOTRATAMIENTO:
Ingestión de glucosa oral (o algo azucarado), seguido de una cantidad
moderada de proteína y grasa.

Se sugiere:
-Tomar o comer 10 - 15 gr. de carbohidrato de acción rápida (glucosa o algo
azucarado) seguidos de una cantidad moderada de proteína y grasa, para
que la elevación de glicemia sea más duradera.
- Esperar 15 minutos.
- Si persisten los síntomas y/o signos y el medidor de glucosa indica
<= 70 mg/dL , entonces ingerir otros 10 - 15 gr. de carbohidrato,
seguido de una cantidad moderada de proteína y grasa.
-Mantener la glicemia alrededor de 100 mg/dL (> 70 < 120 mg/dL).

La glucosa es el azúcar absorbido con más rapidez.

¿En qué consisten 10 gr. de carbohidrato de acción rápida?

Cada uno de los siguientes alimentos representa 10 gramos de carbohidrato:

100 ml. de jugo natural de naranja o piña.

220 ml. (un poco menos de 1 vaso) de leche entera.
100 ml. de refresco no dietético .
½ plátano o pera (100 gramos).
2 cucharaditas de azúcar blanca de mesa (disuelta en agua).
2 cucharaditas de miel o mermelada, jalea o manjar de leche.
 El propósito del tto. de la hipoglucemia es tratar la hipoglucemia, NO los
síntomas y/o signos. Los síntomas y/o signos pueden seguir hasta 45 min.
después que la glucemia sea otra vez normal (70 - 100 mg/dL).
Es importante no causar hiperglucemia subsiguiente a la hipoglucemia; por
exagerar el tratamiento. Un tto. de 40, 100 ó más gramos de carbohidrato no
es ni necesario ni apropiado. Los síntomas y/o signos muchas veces son
incómodos y el pte se fija en tratarlos, en vez de tratarla correcta y
suficientemente .

Cuando hay dudas de si estén presentes o no los síntomas y/o signos de

hipoglucemia, AUTOMONITOREAR la glucemia con un medidor de glucosa.
Si es imposible verificarla, TRATAR los síntomas y/o signos como si fueran
los de hipoglucemia.
 B. TRATAMIENTO POR OTRA PERSONA en casa u
hospital:
Inyección de glucagon

Si el pte ya está inconsciente o pronto llegará a estar inconsciente, será

necesario inyectarle glucagon (hormona que causa la liberación de glucosa
almacenada en el hígado) de estar disponible. El glucagon tarda entre 8-18
minutos en revertir la inconsciencia.
La dosis recomendada para los adultos puede diferirse de la dosis
recomendada para los niños.
El glucagon no funciona bien si el pte con hipoglicemia ha estado:
- Siguiendo un régimen para bajar de peso
- Ha estado enferma por tiempo breve o largo
- Ha llegado a estar debilitada por enfermedad, cirugía, gastroenteritis,
vómitos, diarrea.
- Ha hecho mucha o intensa actividad física anterior a la hipoglucemia.
- Ha recibido dosis de glucagon en los últimos 1 – 10 días.
- Es neonato con reservas disminuidas de azúcar hepática.
 C. TRATAMIENTO POR OTRA PERSONA (hospital, APH):
Adm. de glucosa por vía endovenosa

Si el glucagon no revierte la inconciencia o la hipoglucemia, será necesario

adm. glucosa ev., para revertir la descompensación provocada por la
hipoglucemia.

MANEJO: A B C
• Glucosa al 30% 0.25 – 0,5 gr/kg
• Glucosa al 10% 2 - 3 gr/10kg /hr.
PRECAUCION:
Al administrar glucosa a un pte desnutrido o alcoholico con convulsion e
hipoglicemia.

Estos ptes a menudo tienen un déficit de Vitamina B (tiamina) por falta de

ingesta (el organismo no produce Tiamina).

La tiamina es esencial para los procesos metabólicos y la liberación de energía.

Si el organismo tiene una deficiencia de tiamina, entonces NO puede utilizar
una Cantidad importante de Glucosa…

Deficiencia de Tiamina Psicosis de Korsakoff

Encefalopatia DEXTROSA (irreversible)
de Wernicke
Siempre tratar con rapidez la hipoglucemia. La progresión de hipoglucemia
leve a hipoglucemia moderada a severa puede desarrollarse en pocos
minutos.

Memorizar el patrón personal temprano de signos y síntomas de una

hipoglucemia. Este patrón es individual y sirve para asegurar o garantizar el
autotratamiento oportuno de la hipoglucemia.

La selección de carbohidratos de acción rápida para el tratamiento de la

hipoglicemia es importante. Los alimentos como el pastel, el pay, el helado
y los chocolates contienen azúcares, pero TAMBIEN contienen mucha
grasa. La grasa retrasa la absorción de los azúcares. La demora en la
absorción de los azúcares permite la prolongación de la hipoglicemia.
Si el paciente está inconsciente, NUNCA intentar forzarle a tomar alimentos o
líquidos por vía oral. Riesgo de aspiración.
Después de un episodio de hipoglicemia, es vital NO regresar a una
actividad peligrosa (manejar, utilizar herramientas eléctricas, nadar) hasta
que hayan desaparecido totalmente los síntomas y/o signos y cualquier
malestar asociado al episodio de hipoglicemia.
La hipoglucemia causada por los hipoglicemiantes orales puede persistir o
recurrir por hasta 3 días. Por eso, es necesario vigilar la glicemia con
mucha atención después de las hipoglucemias relacionadas con su uso.

Monitorear la glucemia antes y después (y durante, si es de larga duración)

la actividad física.

JAMÁS dejar a un niño solo con hipoglicemia; puede perder la conciencia

y/o accidentarse seria o fatalmente.

Usar una medalla o pulsera que diga “Soy diabético" es muy recomendable.

---º---
HIPERGLICEMIA
El 2000, se estimó que alrededor de 171 millones de
personas eran diabéticos en el mundo y que llegarán a 370
millones en 2030.
 La OMS estableció los siguientes criterios en 1999 para establecer con
precisión el diagnóstico:

- Síntomas clásicos de la enfermedad (Poliuria, Polidipsia, Polifagia y

pérdida de peso inexplicable) más una toma sanguínea al azar con
cifras >= a 200 mg/dl.

- Medición de glucosa en plasma en ayunas mayor o igual a 140mg/dl.

(Ayuno se define como no haber ingerido alimentos en al menos 8 horas.)

- La prueba de tolerancia a la glucosa oral (curva de tolerancia a la

glucosa).
La medición en plasma se hace 2 hrs. posteriores a la ingesta de
75g de glucosa en 375 ml de agua; la prueba es (+) con cifras >= a 200 mg/dl.
-Para determinar si el tto. es adecuado es posible realizar una
prueba llamada hemoglobina glucosilada (HbA1c ó A1c).
- Una persona No-diabética tiene una HbA1c < 6.
 COMAS HIPERGLICEMICOS

Coma hiperglicémico hiperosmolar no cetoacidótico: hiperglicemia,

deshidratación, hiperosmolaridad.

Coma cetoacidótico: hiperglicemia (glucosuria), lipólisis (cetoacidosis),

proteolisis (pérdida de K+ y Na +), acidosis metabolica
 SIGNOS Y SINTOMAS
•POLIURIA
•POLIFAGIA
•POLIDIPSIA
•PERDIDA DE PESO SIN RAZON APARENTE
•FATIGA O CANSANCIO.
•CAMBIOS EN LA AGUDEZA VISUAL.
MENOS FRECUENTES:
Vaginitis en mujeres, balanitis en hombres.
Aparición de glucosa en la orina u orina con sabor dulce.
Ausencia de la menstruación en mujeres.
Aparición de impotencia en los hombres.
Dolor abdominal.
Hormigueo o adormecimiento de manos y pies, piel seca,
úlceras o heridas que cicatrizan lentamente.
Debilidad.
Irritabilidad.
Cambios de ánimo.
Náuseas y vómitos.
Aliento con olor a manzanas podridas.
 CAUSAS DE HIPERGLICEMIA

• Menor cantidad de insulina administrada o ingesta de HGO.

• Comer mas de lo indicado
• Uso de corticosteroides (dexametasona, prednisona):
aumenta gluconeogenesis.
• Enfermedad Renal o Hepática.
• Infección
• Embarazo: Diabetes gestacional (transitoria).
• Stress
• No hacer, o hacer menos cantidad de ejercicios de los que
realiza habitualmente.
 COMAS HIPERGLICEMICOS

 CLÍNICA:
• Deshidratación y Compromiso de conciencia
• Cefalea
Signos de Acidosis:
• Dolor abdominal,
• Nauseas,
• Vómitos
• Anorexia
• Aliento cetónico
• Respiración acidótica.
 MANEJO DE HIPERGLICEMIA

 DOMICILIARIO:
-Control de glicemia capilar (HGT), si > 240 mg/dl, Control de cetonas en orina.
Cetonas +: consulta a S.U., evitar ejercicio.
Cetonas (-): Reinicie tratamiento habitual
-Ingesta líquidos vo.
 MANEJO PREHOSPITALARIO: A B C
• Oxigeno
• Control Signos Vitales
• Vía venosa
• Hidratación: suero fisiológico
• Monitorización
• Traslado rápido.

MANEJO INTRAHOSPITALARIO
• Oxigeno
• Control Signos Vitales + Monitorización
-L. arterial, PVC ?
• Vía venosa
• Hidratación: suero fisiológico
• Medición diuresis
• Exámenes: pH venoso, ELP, Cuerpos cetonicos, Glicemia, fosforo, mg
• ECG.
• Bicarbonato: según pH.
• Infusión Insulina
• HGT horario.
• No utilizar HGO en fase aguda.
La cetoacidosis se produce debido a que por falta de insulina, las células no
pueden utilizar la glucosa y se ven obligadas a utilizar grasa como
combustible. Si esto sucede, aparecen las cetonas, productos de desecho de
este proceso. En presencia de cetonas el organismo tratará de expulsarlas
por la orina. Debido a que las cetonas son tóxicas, la cetoacidosis es una
situación peligrosa que se debe evitar.
COMPLICACIONES DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD)
Edema cerebral y edema pulmonar.

EDEMA CEREBRAL:
-Poco frecuente en CAD (1-3%) pero de elevada mortalidad ( 60- 80 %)
-Puede aparecer al inicio. Más frecuente en las primeras 24-48 hrs. de tto.
-Signos de alarma: cefaleas, crisis de agitación , obnubilación progresiva.
-Favorece su desarrollo:
aporte de líquidos a ritmo > 10-12 ml/Kg/hora
descenso de la glucemia > 100 mg/hora
excesivos aportes hiposmolares
administración de bicarbonato
alteración de la secreción de ADH.
-Comprobar la corrección de hiponatremia a medida que avanza el
tratamiento de la CAD.
-La sospecha de edema cerebral requiere intubación, y otras medidas de
protección cerebral.
-Como medida urgente se usará manitol (1g/Kg)
EDEMA PULMONAR
-Poco frecuente.
-La presencia de dificultad respiratoria, cianosis, quejido son síntomas
de alarma.
-Precisa ventilación mecánica. Tratado precozmente su pronóstico es
favorable.

OTRAS:
•Inmunosupresion: alteración fagocitosis, neutrofilos y monocitos
•Predisposición a la trombosis: hiperactividad plaquetar
•Disfunción endotelial
•Estrés oxidativo: formación de radicales libres
 Para recordar…

-A medida que el nivel de HB glicosilada se reduce a menos de 8%, el

riesgo de complicaciones microvasculares continúa disminuyendo.

-Estudios epidemiológicos han demostrado estrecha asociación entre

control glicémico y complicaciones microvasculares.

-Estudios randomizados en pacientes japoneses con DM tipo 2 han

demostrado que mantener valores de glicemia cercanos a la
normalidad con esquemas intensificados de insulina resultaba en mejoría
de retinopatia, nefropatía y neuropatía.

-El buen control glicémico disminuye la microalbuminuria y mejora la

velocidad de conducción nerviosa en pacientes diabéticos tipo 2

- El tratamiento efectivo requiere la combinación del uso de dieta, ejercicio,

agentes orales y eventualmente insulina.

---º---
GRACIAS