PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Alfin
Tempat Tanggal Lahir :Wawobili, 12 Maret 2004
Perguruan Tinggi :Universitas Halu Oleo
Jurusan :Ekonomi Pembangunan
Alamat :Jln.Hea Mokodompit, Lorong Pelangi
Desa/Kel. :Desa Kawa-Kawali
Kecamatan :Wawonii Barat
No. Hp :
No. Rekening :

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa;

1. Data dan dokumen yang saya serahkan adalah benar dan tidak dimanipulasi.
2. Saya tidak sedang mendapatkan besasiwa dari sumber lain.
3. Saya tidak memiliki penghasilan tetap baik yang bersumber dari APBD maupun
APBN.

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan yang saya terima dari Program Beasiswa Wawonii
Cerdas dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

................, November 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10.000

...............................
 SURAT PERMOHONAN

Langara, November 2022

Nomor : - Kepada.
Lampiran : - Yth. Bupati Konawe Kepulauan
Perihal : Permohonan bantuan Cq. Kepala Bagian Kesra Setda.
biaya pendidikan Konawe Kepulauan.
di-
Langara

Assalamu „alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh,

Berdasarkan Program Pemerintah Daerah Kabupaten Konawe Kepulauan mengenai pembangunan
Manusia salah satunya adalah meningkatkan Angka lama harapan Sekolah, yaitu dengan
menyediakan bantuan biaya pendidikan bagi Mahasiswa dari Kab. Konawe Kepulauan yang sedang
melanjutkan pendidikan.

Sehubungan hal tersebut, Saya adalah Salah satu Mahasiswa yang sedang melanjutkan Pendidikan
di Universitas Halu Oleo pada semester satu(1), memohon kepada Bapak kiranya dapat
dipertimbangkan untuk mendapatkan bantuan biaya pendidikan tersebut.

Sebagai bahan pertimbangan bapak, bersama ini saya lampirkan :

1) surat permohonan
2) Fotocopy kartu keluarga
3) Fotocopy kTP
4) Data mahasiswa pada pangkalan dikti
5) Surat keterangan tidak mampu
6) Fotocopy kartu Mahasiswa
7) Fotocopy akreditas perguruan tinggi
8) Fotocopy kartu rencana studi (KRS)
9) Fotocopy rekening bank sultra
10) Surat pernyataan

Demikian permohonan ini saya buat, atas perkenaan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Wassalamu’Alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Yang bermohon,

................................