Página 1 de 1

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

Solicitada el: 02/11/2022 09:44:35 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 19/11/2022 09:45:31 No. Autorización: (POS - 2456) P058 - 192062871
Impresa el: 19/11/2022 09:45:32 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.1003587581 RINCON RODRIGUEZ JUAN CARLOS

Edad: 20 Fecha Nacimiento: 30/08/2002 Típo afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: Departamento: CUNDINAMARCA 25 Municipio: SESQUILE 736
Teléfono afiliado: (1) - 3115413833 Teléfono celular afiliado: 3115413833 Correo electrónico:
I.P.S. Primaria : E.S.E. HOSPITAL SAN ANTONIO SESQUILE

Solicitado por : E.S.E. HOSPITAL SAN ANTONIO SESQUILE

Nit: 899999158 - 4 Código: 257360001701
Dirección: CALLE 5 N° 8-66 Departamento: CUNDINAMARCA 25 Municipio: SESQUILE 736
Teléfono: (1) - 8568140

Ordenado por: JIMENEZ O JUAN ALEJO

Remitido a : SO SERVICIOS MEDICOS Y OFTALMOLOGICOS S.A.S - BOGOTA
Nit: 800233471 - 8 Código: 110010548027
Dirección: CRA 24 N° 53-73 LOCAL 201 CENTRO COMERCIAL PLAZA
Departamento:
54 DISTRITO CAPITAL 11 Municipio: BOGOTA, D.C. 001
Teléfono: (1) - 6069595;4924870;3054083559;3053629702

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: H110 PTERIGION

* CODIGO CANT DESCRIPCION

890276 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN OFTALMOLOGIA 890276

Afiliado cancela de C.Moderadora $3,700

Manejo integral segun guía: NO

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: SANDRA MILENA TORRES GALVIS
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: P058-240756835

Registro impreso por: SANDRA MILENA TORRES GALVIS