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Biofilms dentales: objetivos

terapéuticos difíciles
PERIODONTOLOGY 2000
PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp
JESSICA CUENCA

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Angely Claudino
 Cop yrigh t © STM Ed it ores, S.A. Periodon tology 2000 (Ed Esp), Vol. 3, 2003, 12-55 Cop yrigh t © Bla ck w ell M u n k sga a rd
PERIOD ONTOLOGY 2 0 0 0 (Ed Es p ) PERIOD ONTOLOGY 2 0 0 0
ISSN 1695- 1808 ISSN 0906- 6713

Biofilms dentales:
objetivos terapéuticos difíciles
SIGMUND S. SOCRANSKY Y ANNE D. H AFFAJEE
Las en ferm edades p eriodon tales son in feccion es
cau sadas p or m icroorgan ism os qu e colon izan la su -
p erficie del dien te en el m argen gin gival o debajo de
éste. Au n qu e estas in feccion es tien en m u ch as p ro-
p iedades en com ú n con otras en ferm edades in fec-
ciosas, p resen tan p rop iedades ú n icas con feridas p or
su sitio de colon ización y la n atu raleza del en torn o en
qu e residen . En la tabla 1 se p resen ta u n resu m en bas-
tan te sim p lificado de cu atro categorías bru tas de en -
ferm edades in fecciosas bacterian as. Cu an do se h abla
de in feccion es, se tien de a p en sar en p rocesos in fec-
ciosos agu dos. Estos p rocesos están cau sados h abi-
tu alm en te p or agen tes exógen os, tien en u n in icio rá-
p ido p oscolon ización y sigu en su cu rso en u n p eríodo
qu e p u ede du rar días o sem an as. Con frecu en cia, se
con oce la fu en te de los organ ism os, n orm alm en te otra
en ferm edad sim ilar de p resen tación in dividu al. Las
características p rin cip ales de esta categoría de in fec-
ción son qu e el m icroorgan ism o o su s p rodu ctos con -
sigu en en trar en el cu erp o y qu e la in fección se solu -
cion a h abitu alm en te de form a ráp ida m edian te u n a
«cu ra», la extirp ación de p arte del cu erp o o el falleci-
m ien to del p acien te. Habitu alm en te, el tratam ien to
de estas in feccion es es de ap oyo, au n qu e, con fre-
cu en cia, se u san an tibióticos en los casos m ás graves.
Algu n os ejem p los de estas in feccion es son abscesos
locales cau sados p or m icroorgan ism os com o Staph y-
lococcu s au reu s, in feccion es de las vías resp iratorias
su p eriores cau sadas p or gérm en es com o Haem oph i-
lu s in flu en zae o in feccion es gastroin testin ales in fe-
riores p rodu cidas p or organ ism os com o Vibrio ch ole-
rae o Salm on ella typh i.
Las in feccion es bacterian as crón icas com o la tu -
bercu losis o la lep ra p resen tan con frecu en cia u n ata-
qu e p oscolon ización m u y len to. Se con sidera qu e los
m icroorgan ism os son exógen os, sin em bargo, p u eden
p resen tar características de in feccion es en dógen as, ya
qu e la colon ización p or Mycobacteriu m tu bercu losis
p u ede ocu rrir añ os an tes de la detección de la en fer-
m edad.

Tabla 1. Características de las en ferm edades in fecciosas bacterian as

Aguda Crónica Retardada Biofilm
Ejem plos
Vías resp iratorias su p eriores Tu bercu losis Fiebre reu m ática Caries
Absceso local Lep ra Sífilis En ferm edad p eriodon tal
Ap arato gastroin testin al Úlcera gastroin testin ales Otros
En ferm edad de Lym e
¿En ferm edades cardiovascu lares?
Ataque poscolonización
Ráp ido Len to Retardado Retardado
Duración
Días a sem an as Meses a añ os Añ os Añ os
Agente causal
Exógen o Exógen o Varios En dógen o
En dógen o
Fuente
Con frecu en cia descon ocida En ocasion es con ocida Con frecu en cia descon ocida Habitu alm en te descon ocida
Características
En tra en el cu erp o, En tra en el cu erp o, Ataqu e desfavorable, Biofilm
resolu ción ráp ida el h u ésp ed n o es cap az p osteriorm en te n u eva form a Fu era del cu erp o
de h acer fren te de en ferm edad
Tratam iento
De ap oyo An tibióticos An tibióticos Físico
An tibióticos De ap oyo ? An tim icrobian o
Ecológico

12

La fu en te de los m icroorgan ism os es en ocasion es
con ocida. Habitu alm en te se trata de u n in dividu o qu e
p resen ta sign os de en ferm edad sim ilares. Las caracte-
rísticas p rin cip ales de las in feccion es crón icas son qu e
los m icroorgan ism os con sigu en en trar en el cu erp o y
p ersisten du ran te largos p eríodos, y qu e el h u ésp ed n o
es cap az de h acer fren te a las esp ecies in fecciosas y eli-
m in arlas. El tratam ien to de estas in feccion es in clu ye,
con frecu en cia, an tibióticos, p ero la terap ia de ap oyo
es fu n dam en tal.
Un a tercera clase de en ferm edades in fecciosas bac-
terian as es bastan te m isteriosa, ya que los sign os y los
sín tom as de la en ferm edad que preocupan en gran m e-
dida al pacien te n o aparecen hasta m eses o añ os des-
pués de la in fección local in icial. Den tro de esta cate-
goría de en ferm edades se in cluirían , en tre otras, la fiebre
reum ática, la sífilis, la en ferm edad de Lym e, úlceras del
aparato gastroin testin al o, presum iblem en te, en ferm e-
dades cardiovasculares (12, 13, 126). El ataque poste-
rior a la colon ización in icial dura, habitualm en te, añ os
y las lesion es producidas pueden persistir toda la vida.
Con frecuen cia, se descon oce la fuen te de los m icro-
organ ism os causan tes de algun as de estas in feccion es.
Las en ferm edades se caracterizan por un in icio poco
eviden te, con frecuen cia con sign os de in fección loca-
les m ín im os, que posteriorm en te con ducen a un a n ueva
form a de en ferm edad. El tratam ien to m ás eficaz con-
tra estas en ferm edades es la an tibioterapia duran te la
fase in icial de la in fección . El tratam ien to en fases pos-
teriores plan tea m uchas m ás dificultades.
La cuarta categoría de enferm edades es la que atañe
de form a directa a los lectores de este volum en. Se trata
de las enferm edades que resultan de la form ación de
biofilm s en la superficie del diente. Estas infecciones son,
probablem ente, las enferm edades infecciosas m ás co-
m unes que afectan al ser hum ano: las caries dentales y
las enferm edades periodontales. El com ienzo de estas
enferm edades se retrasa, habitualm ente, durante perí-
odos prolongados tras la colonización inicial de los pa-
tógenos. Habitualm ente, estas enferm edades siguen su
curso durante años. En la m ayoría de los casos, los agen-
tes causales parecen ser m iem bros de las m icrofloras au-
tóctonas, de m anera que cabría pensar que las infec-
ciones son endógenas. Habitualm ente se desconoce la
fuente de los agentes infecciosos de un individuo dado,
aunque se piensa que la herencia de los padres desem -
peña un papel fundam ental (151, 152, 155, 168, 197). La
característica principal de estas enferm edades es que
son causadas por gérm enes que residen en biofilm s pre-
sentes fuera del organism o. Su tratam iento, com o se ha
m encionado, es com plejo, ya que se necesitan aborda-
jes físicos, antim icrobianos y ecológicos. Las enferm e-
dades iniciadas por biofilm s no son, de ningún m odo,
exclusivas de la cavidad oral. Potera (153) ha argum en-
tado que el 65 % de las infecciones que afectan al ser hu-
m ano son producidas por m icroorganism os que crecen
en biofilm s.
Biofilm s den tales: objetivos terapéu ticos difíciles
Explosión en la investigación
de biofilm s
Los biofilm s se h an con vertido en u n tem a «can -
den te» tan to en el cam p o de la m icrobiología am bien tal
y las en ferm edades in fecciosas, com o en la p ren sa p o-
p u lar. Los biofilm s p u eden en con trarse p rácticam en te
en cu alqu ier lu gar: colon izan u n a am p lia variedad de
su p erficies h ú m edas, en tre ellas, la cavidad oral, el
fon do de barcos y m u elles y el in terior de tu berías y
de rocas de arroyos. Los in vestigadores de en ferm e-
dades in fecciosas están in teresados en los biofilm s qu e
colon izan u n a am p lia gam a de disp ositivos artificiales
qu e se u tilizan en el h om bre, com o catéteres, p rótesis
de larin ge y de cadera y len tes de con tacto. Los m i-
crobiólogos qu e estu dian el m edio am bien te están in -
teresados en la p reven ción de los efectos de los bio-
film s en los p rocesos in du striales su cios o, com o
altern ativa, en la u tilización de biofilm s p ara fin es p ro-
du ctivos (p. ej., en las p lan tas de tratam ien to de agu as
residu ales). Los biofilm s con stan de u n a o m ás com u -
n idades de m icroorgan ism os, en clavados en u n glico-
cáliz, qu e están u n idos a u n a su p erficie sólida (37, 38,
40, 47, 48, 95, 105, 110, 111, 137, 163, 179, 205, 215). La
razón de la existen cia de u n biofilm es qu e p erm ite
qu e los m icroorgan ism os se adh ieran a las su p erficies
y se m u ltip liqu en . De esta form a, las bacterias (fijas)
adh eridas qu e crecen en u n biofilm desp liegan u n a
am p lia gam a de características qu e p rop orcion an u n a
serie de ven tajas con resp ecto a las bacterias (p lan c-
tón icas) u n icelu lares.
Naturaleza de los biofilm s
Los biofilm s son estru ctu ras fascin an tes. Son el m é-
todo de crecim ien to p referido de m u ch as, tal vez la
m ayoría, de las esp ecies de bacterias (164). Este m é-
todo de crecim ien to p rop orcion a u n a serie de ven ta-
jas a las esp ecies colon izadoras. La ven taja p rin cip al
es la p rotección qu e ofrece el biofilm a la esp ecie co-
lon izadora fren te a m ecan ism os com p etitivos p roce-
den tes de factores am bien tales y de los m ecan ism os
de defen sa del h u ésp ed, asi com o fren te a su stan cias
am bien tales p oten cialm en te tóxicas, com o p rodu ctos
qu ím icos letales o an tibióticos. Los biofilm s tam bién
p u eden facilitar el p rocesam ien to y la in gestión de n u -
trien tes, la alim en tación cru zada (u n a esp ecie p rovee
de n u trien tes a otra), la elim in ación de p rodu ctos m e-
tabólicos p oten cialm en te dañ in os (con frecu en cia m e-
dian te la u tilización llevada a cabo p or otras bacterias),
así com o el desarrollo de u n am bien te fisicoqu ím ico
ap rop iado (com o el p oten cial de redu cción -oxidación
redu cido adecu adam en te).
A gran des rasgos, p odría establecerse u n a an alogía
en tre el desarrollo de u n biofilm y el de u n a ciu dad.
El éxito de la colon ización h u m an a de n u evos am -
13
Socran sk y y Haffajee
bien tes requ iere varios factores im p ortan tes, en tre los
qu e se in clu yen u n su m in istro estable de n u trien tes,
u n am bien te qu e con tribu ya a la p roliferación y u n
am bien te con riesgos p oten ciales lim itados.
Las ciu dades (al igu al qu e los biofilm s) se tran sfor-
m an , m edian te u n a «adh esión » in icial de los seres h u -
m an os, en u n lu gar h abitable, segu ido p or la m u lti-
p licación de los h abitan tes existen tes y la su m a de
n u evos h abitan tes. Las ciu dades y los biofilm s se ex-
tien den típ icam en te de form a lateral y, p osterior-
m en te, en dirección vertical, form an do, con frecu en -
cia, h ábitats con form a de colu m n a. Las ciu dades y
los biofilm s ofrecen a su s h abitan tes m u ch os ben efi-
cios com o, p or ejem p lo, los recu rsos com p artidos y
las actividades in terrelacion adas. Los h abitan tes de las
ciu dades o los biofilm s son cap aces de llevar a cabo
«p rocesos m etabólicos» y fu n cion es sin téticas qu e los
in dividu os n o p odrían desarrollar en u n estado n o fijo
(p lan ctón ico) o n óm ada. Un a ven taja im p ortan te qu e
p rop orcion a u n a ciu dad o u n biofilm es la p rotección
fren te a otros colon izadores p oten ciales de la m ism a
esp ecie, fren te a esp ecies exógen as y fren te a cam bios
p erju diciales rep en tin os en el am bien te. Los in divi-
du os de la «com u n idad clím ax» de u n a ciu dad o bio-
film florecien te p u eden desarrollar actividades con -
ju n tas y vivir en u n am bien te m u ch o m ás estable qu e
los in dividu os qu e viven aislados. Las ciu dades, al igu al
qu e los biofilm s, p recisan m edios p ara con segu ir los
n u trien tes y las m aterias p rim as y p ara desh acerse de
los p rodu ctos residu ales. En las ciu dades, estos m e-
dios son las carreteras, las tu berías de agu a y el al-
can tarillado; en los biofilm s, p odrían ser can ales de
agu a com o los qu e se describen a con tin u ación . Las
ciu dades tien en u n tam añ o p ráctico m áxim o basado
en las lim itacion es físicas y en los lím ites de n u trien -
tes y de desh ech os. Lo m ism o su cede con los biofilm s.
Las ciu dades qu e son alteradas p or u n a leve torm en ta
de n ieve o p or u n in cen dio, vu elven a form ar, h abi-
tu alm en te, u n a com u n idad clím ax sim ilar a la qu e
existía en u n p rin cip io, del m ism o m odo qu e lo h a-
cen los biofilm s. Sin em bargo, p ertu rbacion es m ayo-
res en el am bien te, com o, p or ejem p lo, u n a sequ ía
p rolon gada o u n a n u be radiactiva, p u eden devastar
u n a ciu dad. Pertu rbacion es m ayores en el am bien te,
com o u n a su stan cia qu ím ica tóxica, p u eden afectar
gravem en te la com p osición o existen cia de u n bio-
film . La com u n icación en tre in dividu os en u n a ciu -
dad es esen cial p ara p erm itir a su s h abitan tes in ter-
actu ar de form a óp tim a. Esta com u n icación se realiza
h abitu alm en te a través de m edios orales, escritos o
ilu strados. La com u n icación en tre célu las bacterian as
den tro de u n biofilm tam bién es n ecesaria p ara u n de-
sarrollo óp tim o de la com u n idad. Se lleva a cabo m e-
dian te la p rodu cción de m olécu las de señ al com o las
qu e se en cu en tran en el «qu oru m sen sin g» o, qu izá,
m edian te el in tercam bio de in form ación gen ética. La
su p erviven cia a largo p lazo de la esp ecie h u m an a y de
14
u n a esp ecie en u n biofilm es m ás p robable si esa es-
p ecie (o la h u m an a) colon iza sitios m ú ltip les. De esta
m an era, los biofilm s de esp ecies m ixtas p u eden con -
siderarse com o p recu rsores p rim itivos de organ iza-
cion es m ás com p lejas observadas p or esp ecies eu ca-
riotas. El estu dio de los biofilm s es, técn icam en te,
bastan te m ás com p lejo debido, en p arte, a la n atu ra-
leza m icroscóp ica de los in dividu os p articip an tes y,
en p arte, a la com p lejidad de las relacion es ecológi-
cas qu e se p rodu cen en u n n ivel m icroscóp ico. Se h an
ten ido qu e desarrollar n u evas técn icas p ara exam in ar
los biofilm s. La m ayoría de los estu dios se h an llevado
a cabo en sistem as diferen tes de la p laca den tal, p ero
los p rin cip ios gen erales extraídos de otros sistem as,
p robablem en te, tam bién son adecu ados p ara los bio-
film s den tales. Se h an u tilizado m étodos com o el m i-
croscop io con focal láser p ara exam in ar las célu las bac-
terian as en el in terior de los biofilm s (111). Se h an
em p leado m icroelectrodos m in ú scu los qu e p erm iten
m edir el am bien te local (118) de los biofilm s. Se h an
desarrollado estadios m icroscóp icos p rogram ados
qu e p erm iten obten er im ágen es p recisas de biofilm s
en tres dim en sion es (117). De esta form a, la estru c-
tu ra y las p rop iedades físicas de los biofilm s son cada
vez m ás claras.
Propiedades de los biofilm s
Estructura
Los biofilm s están com p u estos p or m icrocolon ias
de célu las bacterian as (15-20 % p or volu m en ) qu e n o
están distribu idas aleatoriam en te en u n a m atriz es-
tru ctu rada o glicocáliz (75-80 % del volu m en ). Estu -
dios m ás recien tes acerca de biofilm s gru esos (> 5 m m )
desarrollados en p lan tas de tratam ien to de agu as re-
sidu ales in dicaron la p resen cia de vacíos o can ales de
agu a en tre las m icrocolon ias p resen tes en estos bio-
film s. Los can ales de agu a p erm iten el p aso de los n u -
trien tes y de otros agen tes a través del biofilm , ac-
tu an do com o u n sistem a «circu latorio» p rim itivo. Los
n u trien tes en tran en con tacto con las m icrocolon ias
(adh eridas) fijas m edian te la difu sión a p artir del ca-
n al de agu a en la m icrocolon ia en lu gar de la m atriz.
Se h an su gerido, sin em bargo, otros m odelos de bio-
film s, com o los m osaicos h eterogén eos y los m odelos
de biofilm s den sos (189). Las m icrocolon ias se disp o-
n en de diferen tes form as en los biofilm s qu e son diri-
gidos p or fu erzas de erosión debido al p aso del flu ido
sobre el biofilm . Con u n a fu erza de erosión baja, las
colon ias se form an com o torres o ch am p iñ on es, m ien -
tras qu e con u n a fu erza de erosión alta, las colon ias se
alargan y son cap aces de oscilacion es ráp idas (183).
Las m icrocolon ias in dividu ales p u eden con star de u n a
esp ecie sim p le, p ero lo m ás frecu en te es qu e estén
com p u estas de varias esp ecies diferen tes.

Exopolisacáridos: la colum na vertebral
de los biofilm s
Com o ya se ha m en cion ado, la m ayor parte de los
biofilm s está con stituido por la m atriz. Está com puesta
prin cipalm en te por agua y sustan cias disueltas acuo-
sas. El m aterial «seco» es un a m ezcla de exopolisacári-
dos, proteín as, sales y m aterial celular. Los exopolisa-
cáridos, que son producidos por las bacterias de los
biofilm s, con stituyen el com pon en te prin cipal del bio-
film , ya que represen tan el 50-95 % del peso seco (189).
Desem peñ an un papel im portan te en el m an ten im ien to
de la in tegridad del biofilm y con fieren otras propie-
dades ben eficiosas. Las bacterias pueden producir va-
rios polisacáridos diferen tes depen dien do de su estado
fisiológico y de la presen cia de sustratos específicos. To-
dos los biofilm s con tien en exopolisacáridos, aun que
pueden variar m uy sign ificativam en te en la com posi-
ción bacterian a y en la com posición de la m atriz celu-
lar. Algun os exopolisacáridos son n eutros, com o el m u-
tan o de Streptococcu s m u tan s, m ien tras que otros son
m acrom oléculas polian ión icas altam en te cargadas. La
carga ión ica diferen te y las con cen tracion es de exopo-
lisacáridos alterarán la estructura y causarán cam bios
rápidos en la red de gel tridim en sion al de polisacári-
dos. Asim ism o, se pueden producir efectos sim ilares
m edian te el sum in istro de sacarosa u otros azúcares.
Los exopolisacáridos pueden ser degradados y utiliza-
dos por las bacterias den tro del biofilm . Un a caracte-
rística distin tiva de los biofilm s orales es que m uchos
de los m icroorgan ism os pueden sin tetizar y degradar
los exopolisacáridos.
Los exop olisacáridos p u eden existir en form as tan to
orden adas com o desorden adas. A tem p eratu ras ele-
vadas y, con frecu en cia, en con cen tracion es ión icas
m u y bajas, p redom in a la form a desorden ada, au n qu e
son p ocos los biofilm s qu e p resen tan u n a au sen cia to-
tal de u n a estru ctu ra orden ada (188). Las m atrices de
los biofilm s son estru ctu ras com p lejas qu e con tien en
m asas de fibras de tam añ o, estru ctu ra, com p osición
y rigidez variables qu e in teractú an en tre sí, con célu -
las y con m atrices de su p erficie. Existe u n a am p lia
gam a de con form acion es, flexibilidad y con figu racio-
n es p osibles en tre las diferen tes clases de p olisacári-
dos. La den sidad de las m asas fibrilares afectará la ac-
cesibilidad de las célu las y su p erficies a los n u trien tes
y a otras su stan cias disu eltas.
La com posición quím ica y la estructura terciaria de
los exopolisacáridos determ inará si se form a un adhe-
sivo eficaz. Asim ism o, afectará la naturaleza hidrófila o
hidrofóbica de la superficie. Los exopolisacáridos con-
tribuyen a la protección de las células m icrobianas den-
tro del biofilm evitando su desecación y el ataque de
agentes dañinos. Tam bién pueden unirse a nutrientes
esenciales com o los cationes para crear un am biente lo-
cal nutricionalm ente rico que favorezca m icroorganis-
m os específicos. La m atriz de los exopolisacáridos tam -
Biofilm s den tales: objetivos terapéu ticos difíciles
bién podría actuar com o un am ortiguador y ayudar a
retener enzim as extracelulares (y sus sustratos), au-
m entando la utilización de sustratos por parte de las cé-
lulas bacterianas. Los exopolisacáridos son eficaces para
m antener la estructura del biofilm a través de la form a-
ción de m acrom oléculas lineales interconectadas. En la
m ayoría de los biofilm s m ixtos se encuentran num ero-
sos tipos de polisacáridos que com plican la estructura
en form a de red. La cantidad de exopolisacáridos de un
biofilm no refleja necesariam ente la proporción de es-
pecies bacterianas que produce. La pérdida o elim ina-
ción de un tipo de exopolisacárido puede tener un efecto
m ás drástico sobre la m atriz del biofilm que otro, incluso
si el polím ero elim inado no es dom inante.
Heterogeneidad fisiológica dentro de los biofilms
Las células de la m ism a especie m icrobian a pueden
presen tar estados fisiológicos extrem adam en te diferen -
tes en un biofilm , aun que estén separados por sólo
10 µm . Xu y cols. (219) cultivaron Pseu dom on as aeru gi-
n osa en un reactor de flujo con tin uo ven tilado y m i-
dieron varias propiedades fisiológicas m edian te tin tes
e in dicadores. El ADN in dicativo de la presen cia de cé-
lulas bacterian as se detectó a través de un biofilm de
110 µm de grosor. La sín tesis de proteín as podía detec-
tarse en los 30 µm extern os, la actividad respiratoria en
los 24 µm extern os, y el ARN determ in ado por el n a-
ran ja de acridin a y la hibridación in situ en los 21 µm
extern os. Los autores sugieren que los an tibióticos que
destruyen de form a activa las células en crecim ien to
afectarían la capa extern a del biofilm , pero n o actua-
rían sobre las células que perm an ecen en su in terior.
El uso de m icroelectrodos ha m ostrado que el pH
puede variar sign ificativam en te en cortas distan cias
den tro de un biofilm (204). El m icroscopio de excita-
ción bifotón ica de la placa in vitro com puesta por diez
especies in traorales m ostró que, tras un estím ulo con
sacarosa, podían detectarse m icrocolon ias con un pH
in ferior a 3,0 adyacen tes a m icrocolon ias con un pH su-
perior a 5,0 (204). El n úm ero de ion es m etálicos puede
diferir de form a suficien te en region es diferen tes de un
biofilm , de m odo que un a diferen cia en la con cen tra-
ción de ion es puede producir diferen cias poten ciales
m en surables (40). Las células bacterian as den tro de los
biofilm s pueden producir en zim as com o la beta-lacta-
m asa con tra los an tibióticos o catalasas, com o las su-
peróxido-dism utasas con tra los ion es oxidan tes libera-
dos por los fagocitos. Estas en zim as son liberadas en la
m atriz, producien do un a lín ea de defen sa casi in ex-
pugn able. Las células bacterian as de los biofilm s tam -
bién pueden producir elastasas y celulasas, que se con -
cen tran en la m atriz local y producen lesión en los tejidos.
La m edición del oxígen o y otros gases ha dem ostrado
que ciertas m icrocolon ias son com pletam en te an aero-
bias, aun que están tam bién com puestas por especies
facultativas sim ples y crecen al aire libre (48). El dióxido
15
Socran sk y y Haffajee
de carbon o y el m etan o pueden alcan zar con cen tra-
cion es m uy elevadas en m icrocolon ias específicas de
biofilm s in dustriales. De esta m an era, los estudios rea-
lizados hasta la fecha in dican que las células fijas que
crecen en biofilm s m ixtos pueden existir en un a gam a
casi in fin ita de m icrohábitats físicos y quím icos den tro
de com un idades m icrobian as (42).
Factores que afectan el com portam iento
y desarrollo de los biofilm s
Los factores h idrodin ám icos afectan tan to el estrés
físico de atrición en u n a su p erficie h ú m eda com o la
p rop orción en qu e los n u trien tes son tran sp ortados a
la su p erficie del biofilm (181). Tan to el tran sp orte de
com p u estos com o la fu erza de atrición p u eden in flu ir
en el desarrollo del biofilm . Los biofilm s qu e crecen
con u n a atrición alta son , p or lo gen eral, m ás fin os y
m ás den sos qu e los qu e crecen con atrición m ás baja
(203). Los factores h idrodin ám icos tam bién p u eden
afectar la estru ctu ra de los biofilm s. Stoodley y cols.
(182-184) cu ltivaron en agu a de grifo n o defin ida, es-
p ecies m ixtas defin idas y cu ltivos p u ros de biofilm s
de P. aeru gin osa en con dicion es tu rbu len tas (atrición
alta) y en con dicion es de flu jo lam in ar (atrición baja).
Los biofilm s qu e crecieron en con dicion es de fu erzas
de atrición bajas estaban con stitu idos p or gru p os de
célu las ap roxim adam en te circu lares sep aradas p or va-
cíos, m ien tras qu e los gru p os form ados en flu jos tu r-
bu len tos se alargaron h asta form ar serp en tin as fila-
m en tosas en la dirección del flu jo (185). Algu n as
serp en tin as oscilaron ráp idam en te y otras, qu e p are-
cían estar adh eridas a la su p erficie de form a m ás firm e,
oscilaron sólo en la p arte m ás alta. Los gru p os de cé-
lu las alargadas ten ían la ven taja de las lín eas de flu jo,
qu e p u eden h aber redu cido la resisten cia y, de esta
form a, h aber m an ten ido la fijación de la serp en tin a.
La oscilación de las serp en tin as tam bién p u ede au -
m en tar la m ezcla y el tran sp orte de su stan cias disu eltas
a través del biofilm (172) e in crem en tar la p rop orción
área de su p erficie-volu m en , m in im izan do las lim ita-
cion es de tran sferen cia de m asa.
Los biofilm s tam bién p u eden verse afectados p or
los cam bios en la con cen tración de n u trien tes. Sto-
odley y cols. (183) dem ostraron qu e la adición de n u -
trien tes a u n biofilm , in crem en taban la m asa y la
estru ctu ra. Un in crem en to de 10 veces en la con cen -
tración de carbon o y n itrógen o p ara u n biofilm de u n a
esp ecie m ixta qu e h abía crecido bajo flu jos tu rbu len -
tos p asó de u n a estru ctu ra de rizos y serp en tin as a
gru p os am p lios de célu las. Adem ás, el grosor del bio-
film au m en tó 5 veces en 24 h oras. El retorn o a los n i-
veles de n u trien tes origin ales resu ltó en u n a p érdida
in m ediata de biom asa y en la reap arición de rizos y
serp en tin as. Se p en só qu e estos cam bios se debían a
la tracción cau sada p or cam bios en el desgaste p ro-
du cido p or los flu idos com o resu ltado del cam bio en
16
el grosor y en la cobertu ra de la su p erficie del biofilm .
La im p ortan cia de la p érdida n u tricion al en la bio-
m asa y la com p osición m icrobian a se abordará m ás
adelan te, al describir el tratam ien to de in feccion es p e-
riodon tales.
Desinserción de las células de los biofilm s
La desinserción de las células de los biofilm s es fun-
dam ental para perm itir la colonización de nuevos habi-
tantes m ediante bacterias. La desinserción, sin em bargo,
es probablem ente el fenóm eno de los biofilm s m enos
com prendido (181). De los estudios in vitro se deriva que
las células se desinsertan de diferentes form as. Algunas
de estas form as consisten en la separación de una cé-
lula sim ple en una form a previsible continua (erosión),
la separación esporádica de grandes grupos de células
(m uda) o un proceso interm edio m ediante el cual gran-
des partes del biofilm se desprenden del biofilm de form a
previsible. El proceso interm edio m ás previsible resulta
en grupos separados que constan de alrededor 104 cé-
lulas. In vitro, se dem ostró que la cifra de desinserción
era de alrededor 6 grupos/ m m 2 de superficie por hora.
A diferencia de las células sim ples, el grupo de células
separadas puede protegerse de los sistem as de defensa
del huésped, de form a sim ilar a la protección propor-
cionada por el biofilm del que se separó (84).
La cifra de desin sercion es de bacterias de los bio-
film s en la cavidad oral n o está clara. Se h a argu m en -
tado qu e la tasa de crecim ien to de m u ch os biofilm s
qu e crecían in vitro p odría ser m u y len ta y qu e la de-
sin serción p odría ser u n su ceso p oco com ú n (206). Las
célu las de esos biofilm s p u eden estar m etabólicam en te
activas y ser cap aces de crecer u n a vez qu e se h an li-
berado del biofilm . Otros estu dios su gieren qu e la de-
sin serción de las célu las de los biofilm s in traorales
p u ede ser u n p roceso con tin u o activo. El recu en to via-
ble total m edio de bacterias en la saliva es de alrede-
dor 108/ m l (15, 72, 162). El volu m en total de saliva se-
gregado p or día es ap roxim adam en te de 1.500 m l, lo
qu e su giere qu e diariam en te se en gu llen 1,5 × 1011 bac-
terias. Estas bacterias p roceden de cu alqu ier p arte, in -
clu so de los biofilm s qu e crecen en el dien te o en te-
jidos blan dos o, qu izá, de algú n crecim ien to lim itado
de la p rop ia saliva (18, 49-51, 194). De esta m an era, el
n ú m ero de m icroorgan ism os en la saliva y la im p or-
tan cia crítica de la tran sm isión de esp ecies bacteria-
n as refu erzan la n oción de qu e la sep aración de las
bacterias de los biofilm s in traorales es u n acon teci-
m ien to im p ortan te sobre el qu e se sabe m u y p oco.
En relación con el fenóm eno de la desinserción de cé-
lulas de biofilm s en grupos se encuentra la posibilidad
de m ovim iento corporal de las estructuras de biofilm s
en m asa sobre superficies sólidas. Esta posibilidad se ha
dem ostrado en estudios in vitro de biofilm s m ixtos que
presentaron m ovim iento de estructuras biofílm icas in-
tactas a través de superficies sólidas m ientras perm ane-

cían adheridas a ellas (181). Este hecho tiene conse-
cuencias para la colonización de superficies por biofilm s.
Generalm ente, se cree que la form ación de un biofilm
se inicia m ediante la colonización de células planctóni-
cas que se adhieren y, posteriorm ente, se m ultiplican.
Los datos de Stoodley y cols. (181) sugieren que la colo-
nización de estructuras biofílm icas llevadas a cabo puede
producirse cuando estas estructuras se m ueven a áreas
adyacentes. Este hecho puede presentar ciertas venta-
jas, ya que la form ación de los biofilm no depende de
las células planctónicas, que son conocidas por ser m ás
sensibles a los agentes antim icrobianos (66).
«Quorum sensing»
Algu n as fu n cion es de los biofilm s dep en den de la
cap acidad de las bacterias y las m icrocolon ias en el
in terior del biofilm p ara com u n icarse en tre sí. El «qu o-
ru m sen sin g» en las bacterias «com p ren de la regu la-
ción de la exp resión de gen es esp ecíficos a través de
la acu m u lación de com p u estos de señ alización qu e
m edian en la com u n icación in tercelu lar» (157). El
«qu oru m sen sin g» dep en de de la den sidad de las cé-
lu las. Con u n as p ocas célu las p u eden p rodu cirse com -
p u estos de señ alización a bajos n iveles; sin em bargo,
la au toin du cción con du ce a u n in crem en to de la con -
cen tración cu an do la den sidad celu lar au m en ta. Un a
vez qu e el com p u esto señ alizador alcan za u n n ivel
u m bral (den sidad de la célu la qu óru m ), se activa la
exp resión del gen . Las señ ales de las célu las se h an es-
tu diado am p liam en te en bacterias lu m in iscen tes y p a-
recen ser m ediadas p or u n a lacton a N-acil-h om ose-
rin a codificada p or u n gen lu x1. Se h a dem ostrado qu e
existe u n sistem a sim ilar en algu n as otras esp ecies
gram -n egativas. Las con cen tracion es de célu las ele-
vadas en biofilm s p resen tan u n a situ ación ideal p ara
el «qu oru m sen sin g», ya qu e in clu so m icrocolon ias
p equ eñ as (< 10 célu las) p u eden in du cir u n a exp resión
de gen , dado qu e los com p u estos de señ alización p u e-
den con cen trarse den tro de la m icrocolon ia y n o ser
degradados. El «qu oru m sen sin g» p u ede p rop orcion ar
a los biofilm s su s p rop iedades distin tivas. Por ejem -
p lo, la exp resión de gen es p ara la resisten cia an tibió-
tica en den sidades de célu las elevadas p u ede p rop or-
cion ar p rotección . El «qu oru m sen sin g» tam bién tien e
la cap acidad de in flu ir en la estru ctu ra de la com u n i-
dad estim u lan do el crecim ien to de esp ecies ben efi-
ciosas (p ara el biofilm ) e in h ibien do el crecim ien to de
com p etidores. Tam bién es p osible qu e las p rop ieda-
des fisiológicas de las bacterias de la com u n idad se
alteren a través del «qu oru m sen sin g». La in flu en cia
qu e p odría ejercer el «qu oru m sen sin g» en las p ro-
p iedades de los biofilm s fu e su gerida p or p rim era vez
p or Coop er y cols. (36).
Las señ ales n o son la ú n ica form a de tran sferir in -
form ación en los biofilm s. La elevada den sidad de cé-
lu las bacterian as qu e crecen en biofilm s favorece el
Biofilm s den tales: objetivos terapéu ticos difíciles
in tercam bio de in form ación gen ética en tre célu las de
la m ism a esp ecie y a través de esp ecies e, in clu so, de
gén eros. Se h a dem ostrado qu e la con ju gación (78), la
tran sform ación (212), la tran sferen cia de p lásm idos
(3, 11, 25, 112, 119) y la tran sferen cia de tran sp oson es
(165) ocu rren de form a n atu ral o en biofilm s de es-
p ecies m ixtas, p rep aradas in vitro. Esp ecialm en te in -
teresan te fu e la dem ostración de la tran sferen cia de
u n tran sp osón con ju gativo qu e con fiere resisten cia a
la tetraciclin a de célu las de u n gén ero, Bacillu s su bti-
lis, a u n a esp ecie de estrep tococo p resen te en la p laca
den tal qu e crece com o u n biofilm en u n ferm en tador
de biofilm de p rofu n didad con stan te (165).
Adhesión de las bacterias
La característica p rin cip al de u n biofilm es qu e las
m icrocolon ias de su in terior se adh ieren a u n a su -
p erficie sólida (76). De esta form a, la adh esión a u n a
su p erficie con stitu ye el p rim er p aso esen cial en el de-
sarrollo de u n biofilm . En la boca, las bacterias p u e-
den adh erirse a u n a am p lia variedad de su p erficies,
en tre ellos los tejidos blan dos orales, los dien tes cu -
biertos de p elícu la y otras bacterias. Mu ch as esp ecies
de bacterias p oseen estru ctu ras de su p erficie, com o
fim brias y fibrillas, qu e ayu dan a qu e se adh ieran a las
diferen tes su p erficies. Las fim brias (pili) son ap én di-
ces p rotein áceos sim ilares a u n p elo, de 2-8 n m de
diám etro (56), com p u estas de su bu n idades de p roteí-
n as den om in adas fim brillin as (fim brin as). Algu n as
fim brias tam bién tran sp ortan adh esin as. Se h an de-
tectado fim brias en u n a serie de esp ecies orales, com o
Actin om yces n aeslu n dii (75), Porph yrom on as gin giva-
lis (221), y algu n as variedades de estrep tococos com o
S. salivariu s (74), S. parasan gu is (58) y m iem bros del
gru p o S. m itis (75). El exam en de las fim brias de va-
riedades orales in dica qu e son m u y delgadas, flexibles
y de 2-3 n m de diám etro, diferen cián dose de este m odo
de las fim brias m ás rígidas y largas qu e se en cu en tran
en otras bacterias, com o Esch erich ia coli. Tam bién se
h allan fibrillas en u n a serie de esp ecies de bacterias
orales. Son m orfológicam en te diferen tes y m ás cortas
qu e las fim brias y p u eden distribu irse de form a den sa
o escasa en la su p erficie de la célu la (73). Las esp ecies
orales qu e p oseen fibrillas son S. salivariu s (74), el
gru p o S. m itis (75), Prevotella in term edia, Prevotella
n igrescen s (53) y S. m u tan s (83).
Com o se verá m ás adelan te, A. n aeslu n dii es un a de
las especies colon izadoras m ás im portan te en las su-
perficies de los dien tes. Esta especie, jun to con Acti-
n om yces, com pren de el segm en to fun dam en tal de la
m icroflora adherida al dien te, y puede con siderarse que
form a parte de la estructura de «an dam iaje» de la placa
den tal. Por esta razón , se justifica el estudio en pro-
fun didad de sus m edios de adhesión (16, 71, 97, 104,
125). Las fim brias de A. n aeslu n dii son las m ejor ca-
17
Socran sk y y Haffajee
racterizadas de las bacterias orales gram positivas. Mi-
den alrededor de 3-4 n m de an cho por m ás de 1,5 µm
de largo. Se han iden tificado dos tipos prin cipales de
fim brias, aun que n o es posible la diferen ciación ultra-
estructural en tre ellas. Algun as variedades de A. n aes-
lu n dii tran sportan am bas, m ien tras que otras sólo
tran sportan un a (220). Las fim brias de tipo 1 se aso-
cian a la adhesión de A. n aeslu n dii a las proteín as ri-
cas en prolin a acídica salival y a la estaterin a deposi-
tada den tro del biofilm salival (27). A las fim brias de
tipo 2 se las asocia con la adhesión de A. n aeslu n dii a
los receptores glucosídicos en las células epiteliales, a
los leucocitos polim orfon ucleares y a los estreptococos
orales (16, 97, 104). Esta adhesión sim ilar a la lectin a a
estos sustratos es in hibida por galactosa y N-acetil-ga-
lactosam in a (210).
Las fim brias m ejor caracterizadas de las bacterias
gram n egativas orales son las de P. gin givalis. Se h an
iden tificado tres tip os de fim brias qu e m iden 3 µ m de
largo y 5 n m de an ch o, la m ayoría de los cu ales se
com p on e de fim brillin a. Las fim brias p arecen ser los
p rin cip ales determ in an tes qu e m edian la adh esión de
P. gin givalis. El p olip ép tido fim brillin a u n e p roteín as
ricas en p rolin a, estaterin a, lactoferrin a, célu las ep i-
teliales orales, estrep tococos orales, A. n aeslu n dii, fi-
brin ógen o y fibron ectin a (109). Las fim brias de P. gin -
givalis p resen tan p rop iedades qu im iotácticas e
in du cción de citocin as, am bas n ecesarias p ara qu e P.
gin givalis in vada las célu las ep iteliales (207) y en do-
teliales (52). Estu dios recien tes h an su gerido la p re-
sen cia de estru ctu ras sim ilares a las fim brias en Pep-
tostreptococcu s m icros (106), au n qu e todavía n o se h a
aclarado su p ap el en la adh esión .
Otros factores diferentes a las fim brias o pili son im -
portantes en la adhesión inicial de otras especies de bac-
terias. Se cree que el m ovim iento que genera fuerza es
un prim er paso im portante en la form ación de biofilm s
por bacterias gram negativas com o E. coli, P. aeruginosa,
Pseudom onas fluorescens y V. cholerae (154). Se cree que
la m otilidad activa debida a la producción de flagelos o
los m ovim ientos de contorsión debidos a las fim brias de
tipo IV aum entan el núm ero de interacciones iniciales
entre células bacterianas y superficies sólidas y ayudan
a superar fuerzas repulsivas iniciales entre las bacterias
y las superficies. Los m utantes que no poseen flagelos o
fim brias de tipo IV m uestran form aciones biofílm icas
atrasadas o no producen biofilm s. Este m ecanism o no
es una necesidad absoluta para toda la taxonom ía, ya
que las especies gram positivas com o las que predom i-
nan en la superficie de los dientes no son m óviles.
Au n qu e las fim brias o pili son im p ortan tes p ara la
adh esión de ciertas esp ecies a su p erficies sólidas, n o
con stitu yen el ú n ico m edio de adh esión in icial. Las
p roteín as de su p erficie celu lar de Staph ylococcu s epi-
derm idis (80, 81) y Cau lobacter crescen tu s (108) son
im p ortan tes en la adh esión in icial de estas esp ecies a
su p erficies sólidas, y u n a adh esin a p olisacárida cap -
18
su lar de S. epiderm idis tam bién p u ede m ediar en la
adh esión de esta esp ecie a su p erficies sólidas (138).
Estudios recien tes han sugerido que las adhesin as in-
volucradas en la adhesión in icial a superficies sólidas
son en m uchos aspectos diferen tes de las m oléculas im -
plicadas en la form ación de un a estructura m ulticapa
(45, 80). Mien tras que un grupo de proteín as m edia en
la adhesión de S. epiderm idis a superficies sólidas (80,
81), un segun do grupo de proteín as (90) o polisacári-
dos (133, 167, 223) m edia en la adhesión célula a célula
en la con strucción de un a estructura tridim en sion al. De
form a sim ilar, E. coli se adhiere a las superficies m e-
dian te las fim brias de tipo I (61), pero el desarrollo de
un a estructura tridim en sion al com pleja parece ser de-
bida a la producción de un ácido colán ico exopolisacá-
rido (45).
Coagregación de bacterias
La asociación de bacterias den tro de biofilm s m ix-
tos n o es aleatoria. Se h a dem ostrado qu e h ay asocia-
cion es esp ecíficas en tre bacterias en los biofilm s den -
tales. Socran sky y cols. (174) estu diaron m ás de 13.000
m u estras de p lacas su bgin givales de u n total de 185
in dividu os adu ltos y u tilizaron técn icas de an álisis de
gru p o y de orden ación de com u n idad p ara dem ostrar
la p resen cia de gru p os m icrobian os esp ecíficos en la
p laca den tal (fig. 1). Se recon ocieron seis gru p os es-
trech am en te asociados de esp ecies de bacterias, en tre
las qu e se in clu yeron Actin om yces, u n com p lejo am a-
rillo que con sta de m iem bros del gén ero Streptococcu s,
un com plejo verde com puesto por especies de Cap-
n ocytophaga, Actin obacillu s actin om ycetem com itan s
serotipo a, Eiken ella corroden s, Cam pylobacter con ci-
su s y un com plejo púrpura con sisten te en Veillon ella
parvu la y Actin om yces odon tolyticu s. Estos grupos de
especies son colon izadores tem pran os de la superficie
del dien te. Su crecim ien to habitualm en te precede a la
m ultiplicación de los com plejos n aran ja y rojo gram -
n egativos predom in an tes (fig. 1). La figura 2 m uestra
que ciertos com plejos se observan jun tos con m ayor
frecuen cia que otros en la placa subgin gival. Por ejem -
plo, es m uy poco probable que se en cuen tren especies
del com plejo rojo en ausen cia de m iem bros del com -
plejo n aran ja. Por el con trario, los m iem bros de los com -
plejos Actin om yces, am arillo, verde y púrpura se ob-
servan con frecuen cia sin m iem bros del com plejo rojo,
o in cluso sin los com plejos n aran ja y rojo.
Los estu dios in vitro qu e exam in aron las in terac-
cion es en tre las diferen tes esp ecies bacterian as orales
h an m ostrado relacion es sim ilares (100). Estos estu -
dios de las bacterias orales h an in dicado qu e el reco-
n ocim ien to en tre célu las n o es aleatorio, sin o qu e cada
variedad tien e u n gru p o defin ido de p atron es de co-
agregación . Adem ás, las adh esin as fu n cion alm en te si-
m ilares en bacterias de diferen te gén ero p u eden re-
 Biofilm s den tales: objetivos terapéu ticos difíciles

P. gingivalis
B. forsythus
T. d enticola

C. gracilis
C. rectus
C. show ae
E. nod atum
F. nucleatum nucleatum
F. nucleatum p olym orp hum
P. interm ed ia
P. m icros
P. nigrescens
S. constellatus
S. m itis
S. oralis
S. sanguis
Strep tococcus sp.
S. gord onii
Actinom yces S. interm ed ius
sp ecies

V. p arvula
A. od ontolyticus
E. corrod ens
C. gingivalis
C. sp utigena
C. ochracea
C. concisus
A. actino. a

Fig. 1. Diagram a de la asociación entre especies subgingi-
vales (adaptado de Socransky y cols. [174]). Los datos pro-
ceden de 13.321 m uestras de placas subgingivales tom a-
das de la cara m esial de cada diente en 185 adultos. Cada
m uestra se analizó de form a individual con respecto a la
presencia de 40 especies subgingivales utilizando análisis
tablero de ajedrez por hibridación DNA-DNA. Se buscaron
asociaciones entre especies m ediante técnicas de análisis
de grupo y de ordenación com unitaria. La base de la pirá-
m ide com prende las especies que se creen que colonizan
la superficie del diente y que proliferan en una fase tem -
prana. El com plejo naranja se vuelve num éricam ente pre-
dom inante m ás tarde y se cree que sirve de puente entre
los colonizadores tem pranos y las especies del com plejo
rojo, que predom inan num éricam ente en las fases tardías
del desarrollo de la placa.

con ocer los m ism os recep tores en otras célu las bac-
terian as. La m ayoría de las bacterias orales h u m an as
se adh ieren a otras bacterias orales. Esta adh esión cé-
lu la a célu la se con oce com o coagregación .
Com o se h a señ alado an teriorm en te, el p rim er p aso
en la form ación de u n biofilm con siste en la adh esión
de u n organ ism o a u n a su p erficie sólida. En la p laca
su p ragin gival, la p elícu la adqu irida qu e se form a en
u n a su p erficie den tal lim p ia en u n as p ocas h oras de-
riva de la saliva y del flu ido gin gival crevicu lar. Esta
p elícu la «acon dicion ada p rop orcion a varios recep to-
res p ara la u n ión de bacterias orales, com o las p rote-
ín as ricas en p rolin a acídica qu e u n en Streptococcu s
gordon ii (64, 87) y A. n aeslu n dii con las fim brias de
tip o 1 (26, 62, 141). Otras esp ecies qu e se u n en a la
p elícu la adqu irida son las fu sobacterias a través de es-
taterin a y las esp ecies Veillon ella (136) y S. m u tan s
(169) a través de glu can os catalizados p or glu cosil-
tran sferasas en p resen cia de sacarosa.
Los estrep tococos rep resen tan el 47-82 % de las m i-
crofloras qu e colon izan la su p erficie lim p ia del dien te
(100). La m ayoría de los estrep tococos viridan s ad-
h ieren a la cu bierta de h idroxiap atita salival, au n qu e
ciertas variedades de S. gordon ii n o lo h acen (64, 87).

19
Socran sk y y Haffajee
FRECUENTES
Fig. 2. Diagram a de asociaciones frecuentes (lado izquierdo) e infrecuentes (lado derecho) entre com plejos en las m ues-
tras de placa subgingival.
La esp ecie Streptococcu s, a diferen cia de otras esp e-
cies orales, m u estra u n alto grado de coagregación en -
tre variedades, qu e p u ede con tribu ir a su dom in io
com o colon izador tem p ran o (101, 103). Este h ech o
con cu erda con la descrip ción de u n «com p lejo am ari-
llo» qu e con sta de esp ecies de estrep tococo (174), qu e
p arece ser u n com p lejo colon izador tem p ran o. Con el
tiem p o, los biofilm s orales se vu elven m ás com p lejos
y otras esp ecies se u n en a ellos o los rem p lazan . Por
ejem p lo, esp ecies de cin co gén eros diferen tes, qu e son
Haem oph ilu s parain flu en zae (120), Prevotella loesch eii
(208), S. gordon ii (28, 101, 209), A. n aeslu n dii (99) y Vei-
llon ella atypica (88), recon ocen el m ism o recep tor de
h idratos de carbon o en Streptococcu s oralis (100). Tam -
bién se h a dem ostrado la coagregación en tre Acti-
n om yces y Veillon ella, au n qu e se descon ocen las m o-
lécu las qu e m edian en esta asociación . La coagregación
en tre las esp ecies Capn ocytoph aga och racea y Strepto-
coccu s dep en de de recep tores diferen tes de los res-
p on sables de la coagregación en tre los estrep tococos.
Es in teresan te el h ech o de qu e los p atron es de coa-
gregación in vitro son sim ilares a la relación qu e existe
en tre Actin om yces y los com p lejos am arillo, p ú rp u ra y
verde en con trados in vivo.
Las esp ecies gram n egativas qu e se vu elven , n u m é-
ricam en te, m ás im p ortan tes en u n a fase p osterior en
el biofilm den tal son dom in adas p or Fu sobacteriu m
n u cleatu m (140). Esta esp ecie se coagrega con todas
las bacterias orales p robadas h asta ah ora in vitro, qu e
com p ren den cep as de P. gin givalis, Trepon em a den ti-
cola, A. actin om ycetem com itan s, P. in term edia, esp e-
cies de Eu bacteriu m , esp ecies de Selen om on as y es-
20
INFRECUENTES
p ecies de Actin om yces (2, 102, 103). Fu sobacteriu m n u -
cleatu m es tam bién cap az de u n irse a estaterin a, u n a
fosfop roteín a en con trada en la p elícu la adqu irida (63).
La cap acidad de esta esp ecie p ara coagregarse con
m ú ltip les esp ecies diferen tes, así com o p ara u n irse a
la p elícu la salival, p u ede exp licar su dom in io en bio-
film s den tales m ás com p lejos. Las com p lejos rojo y
n aran ja con tien en m u ch as de estas esp ecies coagre-
gadas com o F. n u cleatu m , P. in term edia, esp ecies de
Eu bacteriu m , P. gin givalis y T. den ticola.
Los estrep tococos y F. n u cleatu m p rop orcion an
ejem p los de sim ilitu d fu n cion al. Siete esp ecies de dis-
tin to gén ero recon ocen los recep tores en S. oralis,
m ien tras qu e 10 esp ecies diferen tes recon ocen la
m ism a adh esin a en F. n u cleatu m . Es p oco p robable
qu e estos dos ejem p los sean los ú n icos existen tes en
los biofilm s den tales. Así p u es, la observación , en es-
tu dios tan to in vivo com o in vitro, de qu e la coagre-
gación de m u ch as bacterias orales n o es aleatoria
p u ede exp licarse p or la sim ilitu d fu n cion al de m olé-
cu las, asociadas a la coagregación , qu e se en cu en tran
en la su p erficie de u n a am p lia gam a de bacterias (100).
Factores que afectan la adhesión
de los biofilm s
Factores físicos y qu ím icos p u eden afectar la adh e-
sión de biofilm s a la su p erficie. Prop iedades físicas
com o la ru gosidad de la su p erficie p u eden in crem en -
tar el área de su p erficie y, p or lo tan to, au m en tar la
colon ización . La ru gosidad tam bién p rop orcion a p ro-

tección fren te a las fu erzas de atrición y au m en ta la
dificu ltad de lim p ieza (17). La form ación de la p laca
den tal, p or ejem p lo, com ien za en h en didu ras, ran u -
ras e irregu laridades de la su p erficie den tal, don de las
bacterias de colon ización in icial se en cu en tran p ro-
tegidas. Adem ás, se h a dem ostrado qu e la form ación
de la p laca su p ragin gival, u n a vez qu e se h a p rodu -
cido la colon ización in icial, se lleva a cabo de form a
m ás ráp ida en su p erficies ru gosas (158).
La com p osición qu ím ica de u n a su p erficie tam bién
rep ercu te en la colon ización bacterian a, ya qu e p u ede
con ten er com p on en tes ben eficiosos o dañ in os. Por
ejem p lo, m etales com o el latón (u n a aleación de co-
bre y cin c) p resen tan p rop iedades an tim icrobian as de-
bido a la liberalización de cin c y a las p rop iedades an -
tim icrobian as del cobre. El cloru ro de p olivin ilo, p or
otra p arte, con tien e carbon o, h idrógen o y cloru ro, qu e
p u eden estim u lar el crecim ien to bacterian o (164). Los
biofilm s acon dicion ados, com o la p elícu la den tal, p u e-
den cu brir la su p erficie e in flu ir en la colon ización .
Aú n n o está claro el p ap el de los biofilm s acon dicio-
n ados en la adh esión m icrobian a, p ero se h a p rop u esto
qu e la fu erza del biofilm dep en de m ás de la coh esión
del biofilm acon dicion ado qu e del con tacto bacterian o
directo con la su p erficie desn u da (17). El m edio lí-
qu ido qu e rodea la su p erficie, p or ejem p lo la saliva
qu e rodea al dien te, tam bién in flu ye en la adh esión
bacterian a y en la m orfología del biofilm (183). La ve-
locidad de flu jo de este m edio in flu ye en la adh esión
bacterian a y en la m orfología del biofilm . Los biofilm s
qu e crecen en con dicion es de flu jo lam in ar (cargas
bajas) se desarrollan com o m icrocolon ias desigu ales
y con sisten en gru p os de célu las circu lares ru gosas se-
p aradas p or vacíos in tersticiales. Los biofilm s qu e cre-
cen en con dicion es de flu jo tu rbu len to tam bién son
desigu ales, p ero con sisten en gru p os de rizos y ser-
p en tin as alargados qu e oscilan en el flu jo (181). Los
vacíos in terticiales, qu e actú an com o can ales de tran s-
p orte, dism in u yen a m edida qu e el biofilm se desa-
rrolla, redu cien do las características del tran sp orte de
m asa y, fin alm en te, con trolan do el ín dice de creci-
m ien to del biofilm , debido a la redu cción de los n u -
trien tes y, p osiblem en te, a la disp on ibilidad de oxí-
gen o (23). Com o se describirá p osteriorm en te, esta
dism in u ción en el ín dice de crecim ien to p u ede afec-
tar la resisten cia an tibiótica.
Problem as m édicos debidos
a los biofilm s
Costerton y cols. (43) in dicaron qu e u n a am p lia
gam a de in feccion es h u m an as se deben a los biofilm s.
En tre ellas se in clu yen caries den tales, en ferm edades
p eriodon tales, otitis m edia, in feccion es m u scu los-
qu eléticas, fascitis n ecrosan te, in fección del ap arato
biliar, osteom ielitis, p rostatitis bacterian a, en docardi-
Biofilm s den tales: objetivos terapéu ticos difíciles
tis de válvu la n ativa, m eloidosis y n eu m on ía fibrosa
qu ística. Características de estas in feccion es son su
p ersisten cia y cron icidad, así com o la dificu ltad de su
erradicación . Por ejem p lo, se h a dem ostrado qu e la
p resen cia con tin u a de P. aeru gin osa en los p u lm on es
de p acien tes con fibrosis qu ística con stitu ye u n a
fu en te en orm e de m alestar p ara el p acien te y u n de-
safío fru stran te p ara el m édico. Revisten p articu lar in -
terés p ara los in vestigadores den tales los biofilm s de-
sarrollados en disp ositivos im p lan tados, ya qu e
com p arten la p rop iedad con los biofilm s den tales qu e
se h an form ado en u n a su p erficie descu bierta. Am bos
tip os de biofilm s p u eden alcan zar gran com p lejidad
en su com p osición m icrobian a y u n tam añ o con side-
rable. Los den tistas, al igu al qu e los m édicos, u tilizan
im p lan tes qu e p rop orcion an su p erficies n o cu biertas
p ara la colon ización p oten cial de biofilm s (98, 114,
139, 191).
En la ú ltim a década h a au m en tado el u so de dis-
p ositivos m édicos im p lan tables con feccion ados con
biom ateriales y, p or lo tan to, se h a in crem en tado el
n ú m ero de in feccion es biofílm icas asociadas con
estos disp ositivos (8). Tales in feccion es son p articu -
larm en te difíciles de tratar, a p esar de qu e m u ch as in -
feccion es de im p lan tes están cau sadas p or m icroor-
gan ism os h abitu alm en te con siderados n o p atógen os
p ara el h om bre. Existen tres tip os de disp ositivos im -
p lan tables: los qu e se im p lan tan totalm en te (articu -
lacion es de caderas y rodillas, m arcap asos, válvu las
cardíacas, etc.), los qu e se im p lan tan p arcialm en te
(com o los catéteres ven osos cen trales y los im p lan tes
den tales) y los qu e n o se im p lan tan (m u ch os catéte-
res y p rótesis de voz), qu e n o requ ieren ciru gía p ara
su im p lan tación o elim in ación . En la p rim era catego-
ría, la in fección es m ayor en el m om en to de la im -
p lan tación qu irú rgica. En la segu n da y la tercera ca-
tegorías, la in fección está relacion ada con la du ración
del p eríodo de im p lan tación . Algu n as esp ecies de es-
tafilococos, en p articu lar S. epiderm idis, son los agen -
tes cau sales m ás com u n es de la m ayoría de las in -
feccion es, p rodu cien do con frecu en cia in feccion es
tardías debido a su p atogen icidad de «bajo grado».
Staph ylococcu s au reu s, P. aeru gin osa y otros bacilos
gram n egativos aerobios tien den a asociarse con in -
feccion es m ás graves y con u n a p resen tación agu da
m ás tem p ran a. La válvu las cardíacas son in fectadas,
con frecu en cia, de form a tardía, p or estrep tococos ora-
les. Se h a con segu ido aislar Propion ibacteriu m acn es
de m ás del 50 % de las p rótesis de cadera elim in adas
(193), m ien tras qu e la esp ecie Can dida fu e el p rin ci-
p al agen te in feccioso de las p rótesis de voz (142). Las
in feccion es biofílm icas de disp ositivos m édicos, p ar-
ticu larm en te los de la categoría 1, están con stitu idas
casi siem p re p or u n a esp ecie sim p le. Las in feccion es
relacion adas con el biom aterial se caracterizan p or su
cron icidad, p ersisten cia y falta de sen sibilidad a los
an tim icrobian os. Los gérm en es acceden a los disp o-
21
Socran sk y y Haffajee
sitivos, h abitu alm en te, du ran te la im p lan tación qu i-
rú rgica, ya qu e la m ayoría de las esp ecies in fecciosas
son in cap aces de in vasión , au n qu e p u eden p rodu cirse
in feccion es p osteriores debido a bacteriem ia. Staph y-
lococcu s au reu s es cap az de llevar a cabo u n a in vasión
a p artir de u n a h erida in sign ifican te. La cavidad oral
es u n a fu en te de in feccion es de estafilococos y es-
trep tococos de válvu las cardíacas im p lan tadas.
Las bacterias raras veces se adh ieren a la su p erficie
desn u da de la p rótesis, sin o qu e lo h acen a u n biofilm
acon dicion ado derivado del h u ésp ed, com o com p o-
n en tes san gu ín eos o válvu las cardíacas. La ten sión de
oxígen o redu cida den tro del biofilm p u ede cam biar
las p rop iedades de las bacterias in fecciosas. Por ejem -
p lo, S. au reu s qu e crece en u n am bien te con ten sión
de oxígen o baja es cap az de p rodu cir toxin as α. La ten -
sión de oxígen o redu cida tam bién p u ede con du cir a
u n a lim itación de n u trien tes y a la selección de va-
rian tes de colon ias p equ eñ as en las qu e las célu las
p resen tan p leom orfism o y se con fu n den con fre-
cu en cia con los cu ltivos m ixtos. El crecim ien to m i-
crobian o tam bién se ralen tiza, y la sín tesis de la p a-
red de célu las y p roteín as dism in u ye. El p oten cial de
m em bran a bajo con du ce a la au sen cia de sen sibili-
dad a los am in oglu cósidos, a p roteín as m icrobicidas
de p laqu etas y a otras su stan cias bacterian as qu e de-
p en den de la en ergía m icrobian a p ara alcan zar su ob-
jetivo in tracelu lar (156). Así p u es, las varian tes de co-
lon ias p equ eñ as son cap aces de elu dir la resp u esta
in flam atoria y el sistem a in m u n ológico, y n o se ven
afectadas p or con cen tracion es terap éu ticas de an ti-
m icrobian os. Se h a su gerido qu e las varian tes de co-
lon ias p equ eñ as rep resen tan el verdadero fen otip o de
biofilm qu e se en cu en tra en disp ositivos m édicos im -
p lan tados.
La in vestigación en bu sca de m edios efectivos de
tratam ien to de in feccion es relacion adas con los bio-
m ateriales es m u y activa, debido a su s elevados cos-
tes, tan to econ óm icos com o en térm in os de m orbili-
dad y calidad de vida. Resu lta p oco p robable qu e los
agen tes an tim icrobian os en dosis h abitu ales sean efi-
caces p ara el tratam ien to de in feccion es relacion adas
con los biom ateriales. La con cen tración in h ibitoria
m ín im a de van com icin a p ara u n m icroorgan ism o en
estado p lan ctón ico p odría ser de 1 µ g/ m l, m ien tras
qu e en el m odo de biofilm sería de 1.000 µ g/ m l. Im -
p lan tes de cadera in fectados se h an tratado con u n a
com bin ación de cip rofloxacin o y rifam p icin a. Los ca-
sos tratados con éxito se diagn osticaron p ocas sem a-
n as desp u és de la ciru gía, y los an tibióticos se adm i-
n istraron du ran te 3-6 m eses.
Estu dios actu ales están evalu an do el au m en to de la
actividad an tim icrobian a u tilizan do m icrocorrien tes
(«efecto bioeléctrico») (38). El u so a largo p lazo de an -
tibióticos con fin es, p rofilácticos n o es, con ven ien te
p ara los disp ositivos de las categorías 2 y 3, au n qu e
se h a dem ostrado qu e la ap licación oral diaria de u n
22
m edicam en to an ti-Can dida en p erson as con disp osi-
tivos de categoría 3 dism in u ye la in fección p or Can -
dida (113). Adem ás, el em p leo de disp ositivos bio-
adh esivos de liberación len ta qu e con tien en m icon a-
zol tam bién h a sido eficaz (198). Se h a dem ostrado qu e
el u so de su rfactan tes p rodu cidos p or lactobacilos de
la dieta y Streptococcu s th erm oph ilu s in vitro redu ce
los biofilm s de Can dida (195). De esta form a, el yogu r
n atu ral p u ede retrasar la colon ización de Can dida.
Otros estu dios están evalu an do los efectos de la in -
corp oración de agen tes an tim icrobian os en los m a-
teriales de los disp ositivos. Se h a dem ostrado qu e la
m ezcla de p olvo an tibiótico con cem en to óseo in m e-
diatam en te an tes de su u so p rodu ce u n a dism in u ción
sign ificativa de los ín dices de recaída cu an do se u ti-
liza en p acien tes con p rótesis de cadera ya in fectadas
(186). El recu brim ien to de m ateriales de im p lan te con
agen tes an tim icrobian os h a p rodu cido resu ltados va-
riados, ya qu e estos recu brim ien tos son elu idos de las
su p erficies y borrados de form a fácil p or el biofilm
acon dicion ado (79, 94, 135, 159, 171). Se h an obten ido
m ejores resu ltados m edian te la im p regn ación de m a-
teriales de disp ositivos con agen tes an tim icrobian os,
esp ecialm en te m in ociclin a y rifam p icin a. Se dem os-
tró qu e los catéteres im p regn ados p reven ían in feccio-
n es du ran te 8 días (46). Las derivacion es de líqu ido
cefalorraqu ídeo im p regn adas con agen tes an tim icro-
bian os qu e p rotegen las su p erficies extern as e in ter-
n as brin daron p rotección du ran te 2 m eses (9).
Mecanism os de aum ento
de resistencia a los antibióticos de los
m icroorganism os en los biofilm s
Com o se an alizará m ás adelan te en este volu m en ,
los an tibióticos se h an u tilizado y sigu en u tilizán dose
de form a eficaz en el tratam ien to de in feccion es p e-
riodon tales. Sin em bargo, el u so in discrim in ado de
agen tes an tim icrobian os y biocidas en trañ a el riesgo
de p rovocar u n desarrollo de bacterias resisten tes (55,
116, 148). Tam bién se h a su gerido qu e la resisten cia a
u n tip o de an tim icrobian o com o u n biocida p u ede
tran sm itirse a u n tip o diferen te de an tim icrobian o,
com o u n an tibiótico (116). Por ello, es im p ortan te com -
p ren der los factores qu e con du cen a la resisten cia an -
tim icrobian a en los biofilm s com o la p laca den tal.
Se h a recon ocido du ran te p eríodos de tiem p o con -
siderables qu e los m icroorgan ism os qu e crecen en los
biofilm s son m ás resisten tes a los an tibióticos qu e
los de la m ism a esp ecie qu e crecen en u n estado (n o
adh erido) p lan ctón ico (4, 5, 21, 39-41, 85, 86, 144, 145).
Au n qu e los m ecan ism os de resisten cia a los an tibióti-
cos de los m icroorgan ism os qu e crecen en biofilm s n o
están totalm en te claros (24), se h an descrito ciertos
p rin cip ios gen erales. Casi sin excep ción , los m icroor-
gan ism os qu e crecen en biofilm s son m ás resisten tes

a los an tibióticos qu e las m ism as célu las qu e crecen
en u n estado p lan ctón ico. Se estim a qu e la resisten cia
de las célu las qu e crecen en biofilm s es de 1.000 a 1.500
veces m ayor qu e la de las célu las qu e crecen de form a
p lan ctón ica (37), au n qu e algu n os in vestigadores con -
sideran qu e estas estim acion es son dem asiado eleva-
das (180). Los m ecan ism os de au m en to de resisten cia
en los biofilm s difieren en tre esp ecies, en tre an tibióti-
cos y en tre biofilm s qu e crecen en h ábitats diferen tes.
Un m ecan ism o im p ortan te de resisten cia p arece ser el
n ivel m ás len to de crecim ien to de las esp ecies bacte-
rian as en los biofilm s, lo qu e las h ace m en os sen sibles
a m u ch os an tibióticos, au n qu e n o a todos (6, 19, 43,
219). En m u ch os estu dios se h a dem ostrado qu e la re-
sisten cia de las bacterias a los an tibióticos, biocidas o
bacteriostaticos es afectada p or su estado n u tricion al,
n ivel de crecim ien to, tem p eratu ra, p H y exp osicion es
p revias a con cen tracion es su beficaces de agen tes an -
tim icrobian os (20, 22, 211). Las variacion es en algu n os
de estos p arám etros p u eden con du cir a u n a resp u esta
variada a los an tibióticos den tro de u n biofilm . La m a-
triz lleva a cabo u n a «fu n ción h om eostática», de m odo
qu e las célu las en el in terior del biofilm exp erim en tan
con dicion es, com o la con cen tración de ion es h idró-
gen o o p oten ciales de oxidorredu cción , diferen tes de
las de las célu las de la p eriferia del biofilm o de las de
las célu las qu e crecen de form a p lan ctón ica. Los ín di-
ces de crecim ien to de estas célu las m ás p rofu n das dis-
m in u irán , p erm itién doles sobrevivir m ejor qu e las cé-
lu las de crecim ien to m ás ráp ido de la p eriferia cu an do
están exp u estas a agen tes an tim icrobian os. Adem ás,
las bacterias de crecim ien to m ás len to sobrep asan los
«m ecan ism os de defen sa in esp ecíficos», com o las p ro-
teín as del sh ock y las bom bas de flu jo de m u ltim edi-
cam en tos (arcAB), y p resen tan u n au m en to de la sín -
tesis de exop olím eros (65).
Au n qu e la m atriz exop olím era de u n biofilm n o es
per se u n a barrera im p ortan te p ara la difu sión de an -
tibióticos, p osee ciertas p rop iedades qu e p u eden re-
trasar la difu sión . Por ejem p lo, agen tes reactivos qu i-
m icam en te o altam en te cargados p u eden n o alcan zar
las zon as m ás p rofu n das del biofilm p orqu e éste ac-
tú a com o u n a resin a de in tercam bio de ion es qu e eli-
m in a tales m olécu las de la solu ción (65). Adem ás, las
en zim as extracelu lares, com o las beta-lactam asas, la
form aldeh ído-liasa y la form aldeh ído-desh idrogen asa
p u eden qu edar atrap adas y con cen trarse en la m atriz
extracelu lar, in activan do de esta form a los an tibióti-
cos h idrófilos, sen sibles, qu e de form a característica
tien en carga p ositiva. Algu n os an tibióticos com o los
m acrólidos, qu e llevan carga p ositiva p ero h idrófoba,
n o son afectados p or este p roceso. Por ello, la cap aci-
dad de la m atriz p ara actu ar com o u n a barrera física
dep en de del tip o de an tibiótico, de la u n ión de la m a-
triz con ese agen te y de los n iveles del agen te em p lea-
do (143). Dado qu e la reacción en tre el agen te y la
m atriz redu cirá los n iveles del agen te, u n biofilm con
Biofilm s den tales: objetivos terapéu ticos difíciles
u n a m asa m ayor dism in u irá el agen te m ás fácilm en te.
Adem ás, los fen óm en os h idrodin ám icos (47) y la ve-
locidad de recam bio (tu rn over) de las m icrocolon ias
tam bién afectará a la eficacia de los an tibióticos (107).
Cada vez se le p resta m ayor aten ción a la alteración
del gen otip o y/ o fen otip o de las célu las qu e crecen
den tro de la m atriz de u n biofilm . Las célu las qu e cre-
cen en u n biofilm exp resan gen es qu e n o se observan
en las m ism as célu las qu e crecen en estado p lan ctó-
n ico, y p u eden in clu so m an ten er esta resisten cia du -
ran te algú n tiem p o tras ser liberadas del biofilm . Por
ejem p lo, Broou n y cols. (19) dem ostraron qu e las cé-
lu las de P. aeru gin osa liberadas de los biofilm s eran
con siderablem en te m ás resisten tes a la tobram icin a
qu e las célu las p lan ctón icas y su girieron qu e las cé-
lu las se volvían in trín secam en te m ás resisten tes
cu an do crecían en u n biofilm y m an ten ían p arte de
su resisten cia in clu so fu era del biofilm . Utilizan do cál-
cu los de tran sferen cia de m asa y m edidas de p en e-
tración (m edian te u n esp ectroscop io de in frarrojos
tran sform ado de Fou rn ier de reflejo total aten u ado)
se h a dem ostrado qu e la resisten cia an tibiótica p u ede
deberse n o sólo a la in cap acidad de algu n os agen tes
m icrobian os p ara p en etrar en el biofilm , sin o tam bién
a la resisten cia celu lar (187). Pseu dom on as aeru gin osa
qu e crece en estados fijos y p lan ctón icos difiere en
u n a serie de gen es qu e p odrían exp licar el au m en to
de resisten cia de u n a esp ecie en el biofilm (145). Los
estu dios qu e h an in vestigado los p atógen os den tales
en estado p lan ctón ico deberían realizarse de n u evo
u tilizan do m icroorgan ism os fijos, cu yas en voltu ras
bacterian as con tien en p rodu ctos gén icos qu e p u eden
ser com p letam en te diferen tes. Este recon ocim ien to
tien e con secu en cias tan to p ara el u so de an tibióticos
com o p ara el desarrollo de vacu n as.
La presen cia de un glicocáliz, un n ivel de crecim ien to
m ás len to y el desarrollo de un fen otipo de biofilm n o
puede proporcion ar un a explicación total del fen óm en o
de la resisten cia an tibiótica. Estas características pro-
bablem en te retrasan la elim in ación de las bacterias
dian a, perm itien do que se produzcan otros acon teci-
m ien tos de selección (65). Recien tem en te, se ha pro-
puesto la n oción de un a subpoblación de células «su-
perresisten tes» den tro de un biofilm . Tales células
podrían explicar los elevados n iveles de resisten cia a
ciertos an tibióticos descritos en la bibliografía. Brooun
y cols. (19) exam in aron la con tribución de las bom bas
de resisten cia de m ultim edicam en tos a la resisten cia
an tibiótica de m icroorgan ism os que crecen en biofilm s.
Estas «bom bas» pueden expulsar agen tes an tim icro-
bian os n o relacion ados quím icam en te. Com o la ex-
pulsión sitúa los an tibióticos fuera de la m em bran a
extern a, el proceso ofrece protección fren te a los an ti-
bióticos que tien en com o objetivo la sín tesis de la pa-
red celular. Los in vestigadores estudiaron la relación
en tre la respuesta de destrucción y la dosis en dos ce-
pas de P. aeru gin osa en un sistem a in vitro. Un a de las
23
Socran sk y y Haffajee
Fig. 3. Fotografía clínica de un individuo que presenta tin-
ción de los clientes y placa dental supragingival.
Fig. 4. Fotografía clínica del indivduo de la figura 3 tras la
aplicación de una solución reveladora.
cepas era un a m utación por deleción que n o poseía la
bom ba, m ien tras que la otra era un a m utación super-
productiva. El ofloxacin o fue 50 a 100 veces m ás efec-
tivo en la destrucción de la m utación por deleción (sin
«bom ba») que en la de la cepa superproductiva en con -
cen tracion es an tibióticas bajas. Sin em bargo, para sor-
presa de los autores, a m edida que se in crem en taba la
con cen tración de an tibióticos, la diferen cia en la ca-
pacidad de elim in ación de las dos cepas dism in uía, de
m odo que, con con cen tracion es >10 µg/ m l, n o había
diferen cia algun a en el ín dice de destrucción . Los in -
vestigadores postularon la presen cia de un a subpobla-
ción de células «superresisten tes» en am bas cepas
cuan do crecían com o biofilm s. Esta subpoblación re-
presen taba alrededor de 105 de las 108 células en los
biofilm s origin ales. No se detectó n in gun a subpobla-
ción «superresisten te» cuan do las m ism as variedades
crecieron de form a plan ctón ico. En estado plan ctón ico,
las m utacion es de deleción se destruyeron m ucho m ás
rápidam en te que las m utacion es sobreproductivas con
los in tervalos de con cen tración de an tibióticos estu-
diados. El ciprofloxacin o m ostró patron es sim ilares de
destrucción para las m utacion es de deleción y de so-
breproducción en estado plan ctón ico. Sin em bargo, n o
24
hubo diferen cias en el ín dice de destrucción de las dos
m utacion es cuan do crecían com o biofilm s. Se detectó
un a «m eseta» de elim in ación para am bas cepas cuan do
crecían en biofilm s, que sugirió la existen cia de células
«superresisten tes».
Eviden tem en te, la detección de u n au m en to de la
resisten cia a an tibióticos en las célu las den tro de los
biofilm s debe llevar a rep lan tearse los p rocedim ien -
tos clín icos y de in vestigación . Si las célu las de los bio-
film s difieren en su resisten cia a los an tibióticos de las
célu las qu e crecen en estado p lan ctón ico, ¿cóm o se
in terp retan los datos de sen sibilidad an tibiótica in
vitro p rop orcion ados p or los laboratorios de m icro-
biología den tal y m édica? Cu an do se elaboran los m e-
dicam en tos an tim icrobian os, ¿las p ru ebas deben lle-
varse a cabo en célu las desarrolladas en biofilm s o en
célu las p lan ctón icas? ¿Tien en algú n p ap el los an ti-
bióticos en el tratam ien to de las in feccion es p erio-
don tales?
Biofilm s orales que conducen
a enferm edades periodontales
El exten so ap artado p revio sobre la biología del bio-
film p rop orcion a u n a base qu e ayu da a com p ren der la
ecología de la com p leja com u n idad de m icroorgan is-
m os qu e colon iza la su p erficie del dien te y qu e p ro-
du ce las en ferm edades p eriodon tales. La fotografía clí-
n ica de la figu ra 3 corresp on de a u n in dividu o con m ala
h igien e den tal, en la qu e se observan m an ch as en las
su p erficies de los dien tes, p osiblem en te cau sados p or
tabaco, café o té. Un m otivo de p reocu p ación es la ap a-
rición de u n fin o biofilm de p laca bacterian a en m u -
ch as de las su p erficies den tales, ju n to con la form a-
ción bastan te eviden te de p laca en region es com o las
su p erficies bu cales m esiales de los can in os su p erior
izqu ierdo e in ferior derech o. Estas region es biofílm i-
cas (p laca) están destacadas en la figu ra 4, qu e m u es-
tra los m ism os dien tes desp u és de teñ irlos con u n a so-
lu ción reveladora. Los biofilm s fin os com o las de los
in cisivos in feriores p u eden con star de com u n idades
de biofilm s de 50 a 100 célu las de grosor. Las p lacas
m ás gru esas, com o la de los can in os su p erior izqu ierdo
e in ferior derech o, p u eden con ten er de biofilm s de 300
cap as de célu las de grosor o m ás. El n ú m ero de m i-
croorgan ism os qu e reside en la su p erficie m esial de
los can in os su p erior izqu ierdo e in ferior derech o su -
p era, p robablem en te, los 300 m illon es. Este n ú m ero es
sign ificativo, ya qu e su p era la p oblación total de Esta-
dos Un idos (in clu idos los votan tes n o cen sados de Flo-
rida). Estas com u n idades m icrobian as son m u y com -
p lejas. Se h an detectado en torn o a 500-600 esp ecies
bacterian as en m u estras de la cavidad oral. Esta esti-
m ación se basa en la detección de alrededor de 350 es-
p ecies cu ltivadas y de m ás de 200 esp ecies n o cu ltiva-
das (Floyd Dewh irst y Bru ce Paster, com u n icación
 Biofilm s den tales: objetivos terapéu ticos difíciles

p erson al). Se h an detectado esp ecies n o cu ltivadas m e-

dian te secu en ciación de fragm en tos 16S ARNr qu e fu e-
ron am p lificados directam en te de m u estras de p lacas
y clon ados en E. coli. Afortu n adam en te, el n ú m ero de
esp ecies p u ede establecerse en tre 550 y 600, ya qu e es
p oco frecu en te en con trar n u evas esp ecies en estu dios
sobre esp ecies n o cu ltivadas en m u estras de p laca (Pas-
ter y Dewh irst, com u n icación p erson al). En u n a m u es-
tra de p laca dada, n o es extrañ o detectar 30 esp ecies
bacterian as o m ás. Por lo tan to, los biofilm s qu e colo-
n izan la su p erficie de los dien tes p u eden en con trarse
en tre los biofilm s m ás com p lejos qu e existen en la n a-
tu raleza. Esta com p lejidad se debe en gran m edida a
la su p erficie n o cam bian te del dien te, qu e p erm ite la
colon ización p ersisten te y da la op ortu n idad de desa-
rrollarse a ecosistem as m u y com p lejos. Adem ás, la
abu n dan cia de n u trien tes y la gran cap acidad de las
esp ecies orales p ara coagregarse en tre sí, com o se h a
descrito an teriorm en te, p u eden au m en tar esta com -
p lejidad.
La figu ra 5 m u estra u n corte de u n a p laca den tal su - Fig. 5. Corte histológico de la placa supragingival hum ana
teñida con azul azul-m etileno de toluidina. Se perm itió que
p ragin gival desarrollada en u n a coron a ep óxica de u n
la placa supragingival se desarrollara durante 3 días en una
volu n tario (122-124). En él se observan m u ch as de las
corona epóxica de un voluntario hum ano. La superficie de
características de los biofilm s descritas con an teriori- la corona se encuentra a la izquierda, y la interfaz de sa-
dad. Las esp ecies bacterian as se adh irieron a la su - liva, hacia la derecha (cortesía de Max Listgarten, Univer-
p erficie sólida, se m u ltip licaron y, en este coste, for- sidad de Pennsylvania).
m aron m icrocolon ias en form a de colu m n a. La
h eterogen eidad de las esp ecies colon izadoras es evi-
den te in clu so desde el p u n to de vista m orfológico y
sería aú n m ás n otable si las célu las del corte se h u -
bieran caracterizado m edian te técn icas m olecu lares o
de cu ltivo. La su p erficie del biofilm p resen ta m orfoti-
p os qu e n o son eviden tes en las cap as m ás p rofu n das
y p on e de m an ifiesto el p ap el de la coagregación en el
desarrollo de los biofilm s. En este corte n o se ap recian
los can ales de agu a de los biofilm s descritos an terior-
m en te. Ello p u ede deberse a artefactos de p rep aración
o fijación (40) o a qu e la p laca es típ ica de u n m odelo
bacterian o «den so». Se h an observado can ales de agu a
en p lacas desarrolladas en la cavidad oral h u m an a m e-
dian te el m icroscop io con focal (216). Este biofilm den -
tal p osee todas las p rop iedades de los biofilm s de otros
h ábitats de la n atu raleza. Posee u n su strato sólido, en
este caso u n a coron a ep óxica, p ero lo m ás h abitu al es
qu e el dien te, p osea m icrocolon ias m ixtas desarrolla-
das en u n glicocáliz y u n a in terfaz de flu ido gru eso p ro-
p orcion ado p or la saliva.
En la figura 6 se m uestra un segun do ecosistem a bio-
fílm ico. Se trata de un corte de la placa subgin gival hu-
m an a, a m en or aum en to que en la figura 5 para per- Fig. 6. Corte histológico de la placa subgingival hum ana te-
m itir visualizar las region es en el in terior del biofilm . Se ñida con azul azul-m etileno de toluidina. La superficie del
diente se encuentra hacia la izquierda, y la línea epitelial
puede apreciar la placa adherida a la superficie del dien te
de la bolsa periodontal, hacia la derecha. En la zona supe-
en la parte superior izquierda del corte. Este biofilm aso-
rior izquierda del corte se aprecia la placa bacteriana ad-
ciado al dien te con stituye un a exten sión del biofilm en- herida a la superficie del diente, se observa una segunda
con trado sobre el m argen gin gival y puede ser bastan te zona de m icroorganism os bordeando la pared de la bolsa
sim ilar en cuan to a su com posición m icrobian a. Se ob- periodontal (cortesía de Max Listgarten, Universidad de
serva un segun do biofilm , posiblem en te asociado a cé- Pennsylvania).

25
26

Socran sk y y Haffajee
PLACA SUPRAGINGIVAL
Recuentos (× 10 5 ) Recuentos con sonda de ADN (%) Sitios colonizados (%)
22 11 0 11 22 26 13 0 13 26 100 50 0 50 100

A. gerencseriae
A. israelli
A. naeslund ii 1
A. naeslund ii 2
A. od ontolyticus
V. parvula
S. gord onii
S. interm ed ius
S. m itis
S. oralis
S. sanguis
A. actinom ycetem com itans
C. gingivalis
C. ochracea
C. sputigena
E. corrod ens
C. gracilis
C. rectus
C. show ae
E. nod atum
F. nucleatum ss nucleatum
F. nucleatum ss polym orphum
F. nucleatum ss vicentii
F. period onticum
P. interm ed ia
P. m icros
P. nigrescens
S. constellatus
B. forsythus
P. gingivalis
T. d enticola
E. saburreum
G. m orbillorum
L. buccalis
N. m ucosa
P. acnes
P. Melaninogenica
S. anginosus
S. noxia
T. socranskii

Sanos Periodontitis Sanos Periodontitis Sanos Periodontitis


lulas epiteliales, que reviste la superficie epitelial de la
bolsa. Este biofilm con tien e prin cipalm en te espiroque-
tas y especies bacterian as gram n egativas (122-124). Se
ha detectado un n úm ero elevado de P. gin givalis y T.
den ticola en la bolsa periodon tal, biofilm s asociadas a
células epiteliales m edian te in m un ocitoquím ica (96).
Cabe supon er que el tercer m iem bro del «com plejo rojo»
(174), Bacteroides forsythu s, tam bién puede ser n um e-
roso en esta zon a, especialm en te porque se han hallado
n iveles elevados de esta especie, utilizan do son das de
ADN, en asociación con las células epiteliales revisten
la bolsa periodon tal (54). En tre los biofilm s asociados a
las células epiteliales y los biofilm s asociados a los dien-
tes se observa un a zon a m en os den sa de m icroorga-
n ism os. Éstos pueden estar «adheridos librem en te» o
pueden hallarse en estado plan ctón ico. La caracterís-
tica fun dam en tal de la figura 6 es que en la placa sub-
gin gival parece haber region es asociadas a células epi-
teliales y region es asociadas a los dien tes, así com o un a
posible tercera zon a débil o n o adherida de m icroorga-
n ism os. Resulta m uy sospechoso que estas region es di-
fieran de form a sign ificativa en la com posición m icro-
bian a, en el estado fisiológico y en su respuesta a
diferen tes tratam ien tos.
Com posición m icrobiana
de los biofilm s supragingivales
y subgingivales
Las bacterias asociadas con en ferm edades perio-
don tales residen den tro de los biofilm s, sobre el m ar-
gen gin gival y debajo de éste. El biofilm supragin gival
se adhiere a la superficie del dien te, y en la m ayoría de
las m uestras de placa predom in aban las especies de
Actin om yces. En la figura 7 se in dican los recuen tos,
proporcion es y predom in io (porcen tajes de sitios co-
lon izados) de 40 especies agrupadas de acuerdo con
los com plejos m icrobian os (174) de las m uestras de
placa supragin gival de in dividuos san os desde el pun to
de vista periodon tal y de in dividuos con periodon titis
Fig. 7. Diagrama de barras de los recuentos (× 10 5), propor-
ciones y porcentajes de los sitios colonizados en las muestras
de placa supragingival tomadas de 22 individuos con perio-
donto sano y de 23 pacientes con periodontitis del adulto. Las
barras representan los valores medios, y las líneas, los errores
estándar de la media (EEM). Las muestras de placa supragin-
gival se tomaron de la superficie mesial de cada diente, con
excepción de los terceros molares, y se trataron individual-
mente para determinar el contenido de 40 especies bacteria-
nas utilizando el análisis tablero de ajedrez por hibridación
DNA-DNA. Las barras de la izquierda representan a los indi-
viduos sanos y las de la derecha, a los enfermos. Las especies
están organizadas en complejos microbianos descritos por
Socransky y cols. (174) y codificadas siguiendo un sistema de
colores. La significación de las diferencias entre los indvidiuos
sanos y enfermos se determinó mediante la prueba de Mann-
Whitney adaptada para comparaciones múltiples (175).
Biofilm s den tales: objetivos terapéu ticos difíciles
(217). Actin om yces predom in a tan to en los in dividuos
san os com o en los en ferm os, con in depen den cia del
m étodo de recuen to. Adem ás, todas las especies exa-
m in adas se hallaron (en prom edio) en am bos tipos de
in dividuos, en ferm os y san os, aun que los recuen tos y
proporcion es de los agen tes patógen os periodon tales
eran sign ificativam en te m ás elevados en los pacien tes
con en ferm edad periodon tal.
Com o se ha descrito an tes, la n aturaleza de los bio-
film s subgin givales es m ás com pleja, ya que existen bio-
film s asociados a tejidos y a los dien tes separados por
un ion es laxas o células plan ctón icas. En la figura 8 se
in dican los recuen tos, proporcion es y predom in io de 40
especies de m uestras de placas subgin givales de in divi-
duos con periodon to san o y de pacien tes con en fer-
m edad periodon tal (217). Al igual que en la placa su-
pragin gival, la especie predom in an te en la placa
subgin gival es Actin om yces. Sin em bargo, se hallaron re-
cuen tos, proporcion es y prevalen cias sign ificativam en te
m ás elevados de especies de los com plejos rojo y n a-
ran ja en las m uestras de in dividuos con periodon titis.
En la figura 9 se proporcion an los datos de las especies
del com plejo rojo, los cuales pon en de m an ifiesto los
n iveles, proporcion es y prevalen cias elevados de estas
especies tan to en la placa supragin gival com o en la sub-
gin gival de los pacien tes con periodon titis en com pa-
ración con m uestras sim ilares de in dividuos sin en fer-
m edad periodon tal. En la figura 10 se resum en las
prin cipales diferen cias en los com plejos m icrobian os de
las placas supragin gival y subgin gival de in dividuos sa-
n os y con periodon titis. A m edida que un o se desplaza
del m edio supragin gival al subgin gival y de in dividuos
san os a en ferm os, se con stata un a dism in ución sign ifi-
cativa de Actin om yces y un aum en to de la proporción
de m iem bros del com plejo rojo (B. forsythu s, P. gin gi-
valis y T. den ticola). El hecho de con ocer las diferen cias
en tre in dividuos san os y en ferm os ayudaría a los tera-
peutas a defin ir los objetivos m icrobian os en el trata-
m ien to de las in feccion es periodon tales.
Patógenos periodontales
En los apartados preceden tes se ha hecho hin capié
en la com plejidad y n aturaleza de las placas den tales
subgin givales. La pregun ta clave es cuáles de estas n u-
m erosas especies son los agen tes causales de las en fer-
m edades periodon tales que con ducen a la pérdida de
los tejidos de soporte. Duran te m ás de 100 añ os, los m i-
crobiólogos orales han buscado los agen tes causales de
las en ferm edades periodon tales. Estos estudios se han
revisado de form a exten sa (70, 222), de m odo que los
datos n o volverán a revisarse aquí. Sin em bargo, los es-
tudios realizados m edian te técn icas predom in an te-
m en te de cultivo y m icroscopio para iden tificar las es-
pecies bacterian as perm itieron establecer un grupo de
especies con sideradas clave en las en ferm edades pe-
27
28

Socran sk y y Haffajee
PLACA SUBGINGIVAL
Recuentos (× 10 5 ) Recuentos con sonda de ADN (%) Sitios colonizados (%)
14 7 0 7 14 16 8 0 8 16 90 45 0 45 90

A. gerencseriae
A. israelli
A. naeslund ii 1
A. naeslund ii 2
A. od ontolyticus
V. parvula
S. gord onii
S. interm ed ius
S. m itis
S. oralis
S. sanguis
A. actinom ycetem com itans
C. gingivalis
C. ochracea
C. sputigena
E. corrod ens
C. gracilis
C. rectus
C. show ae
E. nod atum
F. nucleatum ss nucleatum
F. nucleatum ss polym orphum
F. nucleatum ss vicentii
F. period onticum
P. interm ed ia
P. m icros
P. nigrescens
S. constellatus
B. forsythus
P. gingivalis
T. d enticola
E. saburreum
G. m orbillorum
L. buccalis
N. m ucosa
P. acnes
P. Melaninogenica
S. anginosus
S. noxia
T. socranskii

Sanos Periodontitis Sanos Periodontitis Sanos Periodontitis


Recuentos × 10 5
4 5,0
2 2,5
0 0
su p ra su b su p ra su b su p ra su b
B. forsythus P. gingivalis T. d enticola
San o Periodon titis
Fig. 9. Diagram a de barras de los recuentos (× 10 5 ), pro-
porciones y porcentajes de los sitios colonizados por las es-
pecies del com plejo rojo, B. forsythus, P. gingivalis y T. d en-
ticola, en m uestras de placa supragingival (supra) y
subgingival (sub) tom adas de 22 individuos con periodonto
riodon tales destructivas. Los estudios com pararon las
m icrofloras de localizacion es san as y con periodon titis,
lesion es progresivas activas y lesion es n o progresivas,
así com o sitios tratados con éxito y sin éxito con dife-
ren tes tratam ien tos periodon tales. Tres especies (A. ac-
tin om ycetem com itas, P. gin givalis, y B. forsythu s) esta-
ban estrecham en te relacion adas con la en ferm e-
dad periodon tal, la progresión de la en ferm edad y la
terapia sin éxito. Com o tales, estas especies fueron de-
sign adas com o patógen os periodon tales en el World
Workshop of Periodon tology de 1996 (30, 222). Otras es-
pecies, com o F. n u cleatu m , Cam pylobacter rectu s, P. in -
term edia, P. n igrescen s, Eu bacteriu m n odatu m , P. m icros
y varias espiroquetas, tam bién pueden causar en fer-
m edades periodon tales, aun que los datos sobre su pa-
pel causal son m en os claros (70). Más tarde, se plan teó
que los virus, com o el citom egalovirus, el virus de Eps-
tein -Barr, papilom avirus y el virus herpes sim ple, de-
sem peñ an un papel en la producción de en ferm edades
periodon tales, posiblem en te m edian te el cam bio de la
respuesta del huésped a la m icroflora subgin gival local
(31-35, 77, 149, 192, 202).
Estudios recientes han aportado m ás datos que apo-
yan el papel de m uchas de estas especies con respecto
a las enferm edades periodontales. Por ejem plo, la utili-
zación de la hibridación ADN-ADN perm itió el análisis
Fig. 8. Diagram a de barras de los recuentos (× 10 5 ), pro-
porciones y porcentajes de los sitios colonizados en las
m uestras de placa subgingival tom adas de 22 individuos
con periodonto sano y de 23 pacientes con periodontitis
del adulto. El form ato es el m ism o descrito en la figura 7.
Biofilm s den tales: objetivos terapéu ticos difíciles
Recuentos con sonda de ADN (%) Sitios colonizados (%)
54
27
0
su p ra su b su p ra su b su p ra su b su p ra su b su p ra su b su p ra su b
B. forsythus P. gingivalis T. d enticola B. forsythus P. gingivalis T. d enticola
sano y 23 pacientes con periodontitis del adulto. La signi-
ficación de las diferencias entres individuos sanos y enfer-
m os se determ inó m ediante la prueba de Mann-Whitney
adaptada para com paraciones m últiples (175).
de un gran núm ero de especies de num erosas m uestras
de placas (177). Estos datos se analizaron en cuanto a
recuento, proporción y prevalencia (porcentaje de sitios
colonizados) de varias especies en individuos con dife-
rentes estados periodontales. Si bien las tres m edidas de
colonización m icrobiana son valiosas, la prevalencia de
las especies parece estar particularm ente relacionado
con el estado de la enferm edad y la susceptibilidad a la
enferm edad. En la figura 11 se indican los porcentajes
de sitios colonizados y los recuentos de 40 especies sub-
gingivales en individuos con periodontitis del adulto, con
periodontitis refractaria y con periodonto sano y en in-
dividuos ancianos sin enferm edad periodontal (68). Cla-
ram ente, la principal diferencia entre los grupos fue la
prevalencia de B. forsythus, P. gingivalis y T. denticola en
los individuos con enferm edad periodontal. Adem ás,
otros patógenos supuestam ente periodontales, entre
ellos F. nucleatum subespecie vincentii, C. rectus y P. in-
term edia, tam bién eran predom inantes en individuos
refractarios y con periodontitis.
Tratamiento de los biofilms periodontales
La in form ación p resen tada an teriorm en te in dica
qu e los biofilm s qu e colon izan la su p erficie de los
dien tes y los tejidos blan dos orales son com p lejos y
qu e las bacterias residen tes p resen tan m isteriosas in -
teraccion es en tre sí y con las su p erficies qu e colon i-
zan . Los datos in dican qu e los m icroorgan ism os de
los biofilm s son «dign os» adversarios en cu an to a su
con trol y erradicación . A los terap eu tas qu e tratan in -
feccion es biofílm icas den tales les p reocu p a qu e las es-
29
Socran sk y y Haffajee
Sanos
Actinom yces
Otros
Fig. 10. Diagrama de circunferencias que muestra las propor-
ciones medias de los recuentos con sonda de ADN de grupos
microbianos en muestras de placa supragingival y subgingi-
val de 22 individuos con periodonto sano y de 23 pacientes
con periodontitis. Las especies se agruparon en siete grupos
microbianos basándose en la descripción de Socransky y cols.
(174). Las zonas de las circunferencias se adaptaron con el fin
de reflejar los recuentos totales medios en cada una de las lo-
calizaciones de muestra. La significación de las diferencias en
los porcentajes medios de los complejos supravingival y sub-
p ecies p atógen as existan en can tidades m u y elevadas,
se distribu yan am p liam en te en el in terior de la cavi-
dad oral y existan en estru ctu ras com u n itarias qu e
con fieren p rotección fren te a los m ecan ism os de de-
fen sa del h u ésp ed y los agen tes m icrobian os. Por otra
p arte, los m icroorgan ism os p u eden m u ltip licarse
com o m u ch a facilidad y p resen tan u n a gran cap aci-
dad p ara adh erirse a las su p erficies n u evas del h u és-
p ed o de otros m icroorgan ism os qu e ya se h an adh e-
rido al h u ésp ed. Por ello, la exp an sión y recolon ización
son u n a am en aza con stan te. Dadas las cap acidades
form idables de este op on en te, es im p ortan te recordar
qu e las terap ias p eriodon tales, p or lo gen eral, tien en
efectos ben eficiosos en cu an to a ralen tización y de-
ten ción de la p rogresión de las en ferm edades p erio-
don tales y m an ten im ien to del p eriodon to. La exp re-
sión «p or lo gen eral» in dica qu e las terap ias n o siem p re
tien en éxito y qu e, en ocasion es, son fu n dam en tales,
30
Periodontitis
Sup ragingival
Subgingival
gingival de los individuos sanos y enfermos se determinó me-
diante la prueba de Kruskal-Wallis. Las especies «rojas», «na-
ranjas» y Actinom yces fueron significativamente diferentes a
nivel de P < 0,001, y las especies del complejo verde difirieron
a nivel de P < 0,05 tras adaptarlas para 7 comparaciones. La
categoría «otros» está compuesta por especies que no enca-
jaban en ningún complejo, o que representaban sondas de
nuevas especies cuya relación con otras especies aún no se ha
establecido. Reproducido con autorización del Journal of Cli-
nical Periodontology (Ximenez-Fyvie y cols. [217]).
Fig. 11. Diagram a de barras de la prevalencia (porcentaje de
los sitios colonizados) y los recuentos m edios de 40 espe-
cies subgingivales evaluadas en 27 individuos con perio-
donto sano, 35 ancianos sin enferm edad periodontal, 115
individuos con periodontitis no tratada y 36 pacientes con
peridontitis refractaria. Las especies se ordenaron de
acuerdo con los com plejos m icrobianos descritos por So-
cransky y cols. (174). Se determ inó el porcentaje de sitios
colonizados a diferentes niveles por cada una de las 40 es-
pecies exam inadas en cada individuo y luego se prom edia-
ron los porcentajes en los cuatro grupos. La significación de
las diferencias en los recuentos y la prevalencia m edios en-
tre los grupos se evaluó m ediante la prueba de Kruskal-Wa-
llis. Para los recuentos: *p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001;
para la prevalencia, #p < 0,05; ##p < 0,01; ###p < 0,001 des-
pués de adaptarlos para com paraciones m últiples (175). Re-
producido con autorización de Journal of Clinical Perio-
d ontology (Socransky y cols. [176]).
 Periodontitis
Sanos Ancianos Periodontitis refractoria
Sitios (%) 0 37 74 0 37 74 0 37 74 0 37 74

A. n aeslu n dii 2 Actin os

A. odon tolyticu s* Pú rp u ra
V. parvu la
A. actin om ycetem . a
C. oh racea
C. con cisu s
C. gin givalis Verde
C. spu tigen a
E. corroden s
Capn ocytoph aga sp.
S. san gu is*
S. oralis
S. in term ediu s Am arillo
S. gordon ii
Streptococcu s sp.
S. m itis
S. con stellatu s
E. n odatu m
F. n u cleatu m vicen tii*
C. rectu s*
P. m icros
P. n igrescen s
F. n u cleatu m polym orph u m Naran ja
C. sh ow ae
F. periodon ticu m

Biofilm s den tales: objetivos terapéu ticos difíciles

F. n u cleatu m n u cleatu m
C. gracillis
P. in term edia*
P. gin givalis***
T. den ticola*** Rojo
B. forsyth u s***
A. actin om ycetem . b
B. fragilis
C. spu toru m bu bu lu s < 105
B. u reolyticu s
C. spu teru m spu toru m ~105
C. cu rvu s Otro
105-10 6
S. n oxia*
P. en dodon talis ≥ 106
W. su ccin ogen es
31
Socran sk y y Haffajee
los m étodos altern ativos y com p lem en tarios. El p ro-
p ósito de este ap artado es exam in ar algu n os de los
cam bios qu e p rovocan diferen tes tratam ien tos, solos
y en com bin ación .
A lo largo de este volu m en , ésta y otras form as de
terap ia se p resen tarán con m ás detalle.
En la actu alidad, las terap ias p eriodon tales an tim i-
crobian as p u eden agru p arse en tres am p lias catego-
rías: las qu e elim in an físicam en te los m icroorga-
n ism os, con ocidas a m en u do com o desbridam ien to
m ecán ico; las qu e in ten tan destru ir los m icroorgan is-
m os o afectar su m etabolism o, com o los an tisép ticos
y los an tibióticos, y las qu e afectan al m edio am bien te
de los m icroorgan ism os. Se están in vestigan do otros
tip os de terap ias, com o p osibles vacu n as con tra los
p atógen os orales o terap ias de su stitu ción en las qu e
se in trodu ce u n a esp ecie en el biofilm con el fin de
con trolar los m icroorgan ism os p oten cialm en te p ato-
gén icos. No se h ará referen cia a estos dos tip os de te-
rap ia, au n qu e su in trodu cción en el arm am en to tera-
p éu tico es, in du dablem en te, bien ven ida.
Elim inación física de los m icroorganism os:
desbridam iento m ecánico
Dada la n otable resisten cia de los m icroorgan ism os
de los biofilm s a los m ecan ism os de defen sa del hués-
ped y a los agen tes an tim icrobian os, el prim er paso ló-
gico para con trolar estos organ ism os sería su elim in a-
ción a través de m edios físicos. Por fortun a, los biofilm s
de la cavidad oral, a diferen cia de m uchos otros bio-
film s, son fácilm en te accesibles, lo que perm ite su eli-
m in ación física. De hecho, la form a m ás com ún de
terapia periodon tal es la elim in ación de la placa supra-
gin gival y subgin gival m edian te procedim ien tos com o
la higien e oral realizada por el pacien te, la elim in ación
del cálculo m edian te raspado y alisado radicular o la ci-
rugía periodon tal. Los siguien tes datos son un ejem plo
de los efectos de la elim in ación del cálculo m edian te
alisado radicular de acuerdo con parám etros clín icos y
la com posición de la placa subgin gival. Es este estudio,
un a am pliación del estudio descrito por Haffajee y cols.
(67), se evaluó clín icam en te a 71 in dividuos con perio-
don titis del adulto en seis sitios por dien te. Se tom aron
m uestras de la placa subgin gival de la superficie m e-
siobucal de cada dien te, con excepción de los m olares,
y se an alizó in dividualm en te el con ten ido de 40 espe-
cies bacterian as utilizan do la técn ica de an álisis tablero
de ajedrez por hibridación DNA-DNA. Las m edidas clí-
n icas y las m uestras m icrobian as se tom aron en el exa-
m en in icial y a los 3 m eses después del tratam ien to, que
con sistió en la elim in ación del cálculo de toda la boca
m edian te raspado y alisado radicular jun to con in s-
truccion es sobre higien e oral. En la figura 12 se in dican
las con cen tracion es y la prevalen cia m edias de las 40
especies estudiadas an tes de la elim in ación del cálculo
y del alisado radicular y después de realizar estos pro-
32
cedim ien tos. Los datos in dican que, por térm in o m e-
dio, la m ayoría de las especies n o cam bió sign ificativa-
m en te. No obstan te, tres especies del com plejo rojo, B.
forsythu s, P. gin givalis y T. den ticola, dism in uyeron sig-
n ificativam en te en los recuen tos y porcen tajes de los si-
tios colon izados 3 m eses después del raspado y alisado
radicular un a vez que se ajustaron para com paracion es
m últiples. Estos cam bios m icrobian os se acom pañ aron
de un a dism in ución sign ificativa de la profun didad de
bolsa m edia de toda la boca y de un aum en to del n ivel
de in serción (fig. 13).
A la luz de la expresión previa sobre biofilm s, los da-
tos de esta in vestigación revisten in terés. Los procedi-
m ien tos m ecán icos elim in aron , sin duda, la m ayoría de
los m icroorgan ism os que colon izaron la superficie de
los dien tes. Posiblem en te, se elim in ó el 90 % o, in cluso,
un porcen taje m ayor. Sin em bargo, dados los rápidos
ín dices de m ultiplicación de las bacterias, n o resulta sor-
pren den te que la m ayoría de los taxon es exam in ados
volvieran al cabo de 3 m eses, casi a los n iveles in iciales.
Los datos de la bibliografía sugieren que el retorn o a los
recuen tos totales del exam en in icial ocurre en un pe-
ríodo de 4 a 8 días (60, 170). Sin em bargo, ciertos taxo-
n es resultaron afectados por este procedim ien to. Es
posible que estos taxon es hayan dism in uido por los
procedim ien tos m ecán icos y retorm ado a los valores
in iciales m ás len tam en te, en parte debido a su n atura-
leza delicada y en parte debido a que el m edio am bien te
de los tejidos puede haber cam biado. Un a dism in ución
de la in flam ación y un a m ejora de la barrera epitelial
den tro de la bolsa podrían dism in uir la dispon ibilidad
de n utrien tes de dichos taxon es y, por con siguien te, ra-
len tizar su regreso, aun que sin con trolarlo por com pleto.
Otros procedim ien tos de desbridam ien to m ecán ico,
com o la cirugía periodon tal, tien en efectos sim ilares o
in cluso superiores sobre el com plejo rojo, afectan do
tam bién a los m iem bros del com plejo n aran ja (115).
Uso de antibióticos en el tratam iento de
infecciones periodontales
Dado que las en ferm edades periodon tales son in fec-
cion es, n o es de extrañ ar que se hayan utilizado y se
Fig. 12. Diagram a de barras de la prevalencia y los recuen-
tos de 40 especies subgingivales antes de la elim inación del
cálculo y el alisado radicular y 3 m eses después de estos
procedim ientos en 71 pacientes (núm ero de m uestras =
3.546). En el panel izquierdo se indican los valores pretra-
tam iento y en el derecho, los valores postratam iento. La
longitud total de cada barra indica el porcentaje de sitios
colonizados (prevalencia de las especies). Los diferentes
som breados de cada barra indican el porcentaje de sitios
colonizados por diferentes niveles de especies. La signifi-
cación de las diferencias en los recuentos y la prevalencia
m edios entre las visitas pretratam iento y postratam iento
se determ inó m ediante la prueba del orden con signo de
Wilcoxon. Para la prevalencia: *p < 0,05; ***p < 0,001; tras
la adaptación para com paraciones m últiples (175).
 Antes de la elim inación del cálculo y el alisado radicular 3 m eses después de la elim inación del cálculo y el alisado radicular
% 0 35 70 0 35 70

A. n aeslu n dii 2
P. in term edia
V. parvu la
F. n u cleatu m vin cetii
P. n igrescen s
F. n u cleatu m n u cleatu m
S. con stellatu s
S. oralis
S. san gu is
F. n u cleatu m polym orph u m
B. forsyth u s#
F. periodon ticu m
P. m icros
E. n odatu m
C. gracilis
A. odon tolyticu s
S. in term ediu s
T. den ticola
C. sh ow ae
E. corroden s
S. gordon ii
S. m itis
P. gin givalis###
S. gordon ii
C. och racea

Biofilm s den tales: objetivos terapéu ticos difíciles

C. rectu s
C. gin givalis
S. n oxia
C. con cisu s
C. su toru m ss bu b. < 10 5
C. spu tigen a
A. actin o. a ~10 5
A. actin o. b 10 5 -10 6
B. u reolyticu s
C. cu rvu s N = 71 ≥ 10 6
C. spu tigen a
B. fragilis
W. su ccin ogen es
C. spu t ss spu t.
33

P. en dodon talis
Socran sk y y Haffajee
3,4
p < 0,001 Pretratam ien to
mm
A los 3 m eses del
tratam ien to
3,2
p < 0,01
2,9
2,7
2,4
Profu n didad Nivel de
de la bolsa in serción
Fig.13. Diagrama de barras de la profundidad media de la bolsa
y el nivel medio de inserción (± EEM) en el examen inicial y 3
meses después de la eliminación del cálculo y del raspado y
alisado radicular (número de indivudos = 71). La significación
de las diferencias entre las visitas pretratamiento y postrata-
miento se determinó mediante la prueba del orden con signo
de Wilcoxon. Adviértase que el eje y no comienza en 0.
con tin úen utilizan do an tibióticos en su tratam ien to. A
partir del an álisis de la m ayor resisten cia a los an tibió-
ticos de los m icroorgan ism os que crecen en biofilm s,
así com o de la dificultad de algun os an tibióticos para
pen etrar de form a eficaz en un biofílm , podría cuestio-
n arse el uso de estos agen tes en el tratam ien to de las
en ferm edades periodon tales. Sin em bargo, los an tibió-
ticos se han em pleado con éxito com o com plem en to
en el tratam ien to de estas in feccion es (7, 57, 69, 89, 91-
93, 121, 127-131, 146, 147, 178, 196, 199). Las expectati-
vas sobre los resultados del tratam ien to m edian te la
adm in istración de an tibióticos sistém icos varían am -
pliam en te. Por un a parte, podría esperarse que el agen te
m atara todas las especies sen sibles y perm itiera el sur-
gim ien to de especies in sen sibles (cabe esperar que com -
patibles con el huésped). Por otra parte, podría espe-
rarse de acuerdo con los argum en tos expuestos que el
an tibiótico n o tuviera, virtualm en te, efecto in cluso en
especies sen sibles en estado plan ctón ico, debido a la
barrera y a los cam bios en la resisten cia de los m icro-
organ ism os que crecen en los biofilm s. La «verdad»
reside en un térm in o m edio. Los an tibióticos adm in is-
trados de form a sistém ica tien en ciertos efectos en seg-
m en tos de la m icroflora subgin gival, pero habitualm en te
n o elim in an por com pleto las especies bacterian as sen -
sibles. El siguien te estudio proporcion a ejem plos de dos
an tibióticos sistém icos em pleados popularm en te, la
am oxicilin a y el m etron idazol, utilizados de form a in -
dividual com o com plem en to de la elim in ación del cál-
culo m edian te raspado y alisado radicular (59). Tras un
con trol clín ico in icial y un m uestreo m icrobian o de 17
sujetos adultos con periodon titis, se llevaron a cabo un a
34
elim in ación del cálculo de toda la boca y un alisado ra-
dicular. Posteriorm en te, los in dividuos fueron asign a-
dos, de form a aleatoria, a un o de dos grupos de trata-
m ien to. Un os recibieron am oxicilin a sistém ica (500 m g,
3 veces al día), y otros, m etron idazol sistém ico (250 m g,
3 veces al día) duran te 14 días. Se realizaron con troles
clín icos de toda la boca y tom a de m uestras a los 3, 6 y
12 m eses de fin alizar el tratam ien to. Se tom aron m ues-
tras adicion ales de la placa subgin gival de parejas de
dien tes posteriores escogidos aleatoriam en te a los 3, 7
y 14 días duran te la adm in istración de los an tibióticos
y a los 3, 7 y 14 días tras la fin alización de la terapia con
an tibióticos. Am bos an tibióticos produjeron un a m ejo-
ría sign ificativa en los parám etros clín icos (fig. 14). En
particular, la profun didad m edia de la bolsa de toda la
boca, el n ivel de in serción y el porcen taje de sitios con
san grado en el son daje dism in uyeron sign ificativam en te
en am bos grupos, m ien tras que la terapia con am oxici-
lin a tam bién produjo un a dism in ución im portan te del
porcen taje de sitios que presen taban placa. En las figu-
ras 15 y 16 se presen tan los recuen tos de las 40 especies
an alizadas en el exam en in icial y a los 3, 6 y 12 m eses
en los dos grupos de tratam ien to. Tan to la am oxicilin a
com o el m etron idazol produjeron un a reducción sign i-
ficativa en los recuen tos de m uchas especies, en parti-
cular de las especies de los com plejos rojo y n aran ja. La
dism in ución en los recuen tos de las especies del com -
plejo rojo fue particularm en te acen tuada. La dism in u-
ción in icial se m an tuvo a los 12 m eses, de form a m ás
n otable en los pacien tes tratados con m etron idazol.
Los diferen tes efectos de los an tibióticos están des-
tacados por su efecto sobre las proporcion es y n iveles
de los distin tos com plejos m icrobian os descritos an -
teriorm en te. La figura 17 m uestra que duran te la ad-
m in istración de am oxicilin a las proporcion es de Acti-
n om yces y de las especies del com plejo rojo dism in u-
yeron y las proporcion es de las especies del com plejo
am arillo aum en taron . Tran scurridos 90 días, las pro-
porcion es ten dieron a volver a los n iveles in iciales, pero
las especies Actin om yces se en con traban aún a n iveles
bajos. Por el con trario, el efecto prin cipal del m etron i-
dazol se m an ifestó en las especies del com plejo rojo y,
en m en or m edida, en las del com plejo n aran ja, que se
redujeron sign ificativam en te duran te la adm in istración
de los an tibióticos (fig. 17). Las especies del com plejo
rojo perm an ecieron en n iveles bajos duran te todo el es-
tudio. Las proporcion es de Actin om yces y de las espe-
cies del com plejo am arillo se vieron m en os afectadas
por este agen te.
En la figura 18 se m uestra la proporción de m icroor-
ganism os que resistieron a los dos agentes antes, du-
rante y después de su adm inistración. Más de la m itad
de los m icroorganism os cultivados eran resistentes al
m etronidazol en el exam en inicial. Esta cifra aum entó
casi al 81 % tras 14 días de adm inistración de m etroni-
dazol y dism inuyó a los niveles iniciales a los 90 días.
Aproxim adam ente el 0,5 % de las cepas eran resistentes

Placa Enrojecim iento gingival
80 80
Sitios
(%)
60 60
40 p < 0,05 40
20 20
0 0
Profund id ad d e la bolsa Nivel d e inserción
3,8 3,8
mm
3,4 3,4
3,1
3,1
p < 0,01
2,8 2,8
p < 0,01
2,4 2,4
0 90 180 360 0 90
Fig. 14. Valores m edios (+ EEM) de los parám etros clínicos
(para toda la boca) en el exam en inicial y a los 90, 180 y
360 días en pacientes tratados con elim inación de cálculo
y alisado radicular y m etronidazol o elim inación del eli-
m inación de cálculo y alisado radicular y am oxicilina. Los
círculos representan los valores m edios y los trazados ver-
ticales, el error estándar de la m edia. Se m idieron los va-
lores para cada parám etro en alrededor de 168 zonas de
a la am oxicilina en el exam en inicial. La proporción de
cepas resistentes aum entó casi al 41 % al final de la ad-
m inistración del am oxicilina y dism inuyó casi a los ni-
veles iniciales a los 90 días. Por lo tanto, el 19 % de los
m icroorganism os en los biofilm s fueron sensibles al m e-
tronidazol, y el 59 %, a la am oxicilina, incluso cuando
los pacientes tom aron el agente prescrito durante 14 días.
Estas cifras reflejan la protección conferida por los bio-
film s a los m icroorganism os, com o se ha expuesto an-
teriorm ente. Los datos correspondientes a los recuentos
m icrobianos y a la resistencia a los antibióticos sugieren
que los antibióticos adm inistrados por vía sistém ica pu-
dieron afectar, sobre todo, a los m icroorganism os de los
biofilm s asociados a las células epiteliales y a las células
adyacentes adheridas librem ente. Estos m icroorganis-
m os podrían ser m ás accesibles a los agentes adm inis-
trados, debido en parte, a su proxim idad a los tejidos del
huésped y, en parte, a un glicocáliz m enos desarrollado.
Posiblem ente, los m icroorganism os de esta área se re-
dujeron a niveles m uy bajos, pero las m ism as especies
pudieron asim ism o haber resistido en los biofilm s aso-
ciados a los dientes, aunque a niveles m uy inferiores. Es
posible tam bién que las especies en los biofilm s asocia-
dos a los dientes fueran m ás resistentes a los antibióti-
Biofilm s den tales: objetivos terapéu ticos difíciles
Sangrad o en el sond aje
60
45
30
p < 0,05
p < 0,01
15
0
Grupo de tratam iento
Am oxicilina
p < 0,05 Metronidazol
p < 0,01
180 360 Tiem p o (días)
cada paciente, Se prom ediaron dichos valores en cada in-
dividuo y luego se prom ediaron los resultados de todos los
pacientes en cada grupo de tratam iento para cada m o-
m ento de observación del exam en. La significación de las
diferencias entre los grupos en cada m om ento de obser-
vación se estableció m ediante ANCOVA. Reproducido con
autorización de Journa l of Clinica l Period ontology (Feres
y cols. [59]).
cos debido a los m ecanism os descritos antes y, de esta
m anera, se perpertuara su capacidad de crecim iento a
partir de esta fuente. Podría suponerse que la elim ina-
ción física de los biofilm s asociados a los dientes antes
de la adm inistración de antibióticos o durante ésta po-
dría m inim izar este crecim iento.
Los datos del estudio expuesto in dican que la adm i-
n istración sistém ica de an tibióticos afecta a los m icro-
organ ism os localizados en los biofilm s. Muchas de las
especies evaluadas se redujeron sign ificativam en te en
n úm ero in cluso hasta 1 añ o después de la terapia in i-
cial, aun que en prom edio n in gun a especie fue elim i-
n ada. Tam bién se puso de m an ifiesto que agen tes di-
feren tes tien en efectos diferen tes en la m icroflora
subgin gival. Aun que am bos agen tes redujeron , al m e-
n os in icialm en te, el com plejo rojo, el m etron idazol tuvo
un efecto m ás pron un ciado y duradero. Adem ás, la am o-
xicilin a produjo un a dism in ución sign ificativa en la pro-
porción de especies Actin om yces, con un in crem en to
con com itan te en la proporción de especies de com -
plejo am arillo. Sin em bargo, este efecto, poten cialm en te
in deseable, n o se observó en los in dividuos tratados
con m etron idazol. Tam bién fue eviden te, den tro de las
lim itacion es del estudio, que el em pleo a corto plazo
35
Socran sk y y Haffajee
de estos dos agen tes n o afectó la proporción de espe-
cies resisten tes a los an tibióticos a largo plazo. El efecto
de un an tibiótico puede ir m ás allá de sus efectos di-
rectos en especies in dividuales. Por ejem plo, se com -
probó que los recuen tos de especies de Actin om yces
dism in uyeron 3 m eses después de la adm in istración de
m etron idazol. Pero las especies de Actin om yces n o son
sen sibles al m etron idazol, lo que sugiere que esta re-
ducción se debió a un a dism in ución en otros taxon es
que afectó el estado in flam atorio del hábitat, lo cual, a
su vez, hizo que dism in uyeran los n iveles de todas las
especies colon izadoras (160, 161). Un biofilm den tal es
un con sorcio de organ ism os, y la alteración de un a parte
de dicho con sorcio afectará el hábitat y las especies res-
tan tes.
Tratam ientos que afectan el m edio am biente
m icrobiano: elim inación de la placa
supragingival
Aun que es am pliam en te con ocido que las bacterias
pueden afectar los tejidos que colon izan , se com pren de
m en os que el m edio am bien te de las bacterias tien e un
efecto im portan te en su crecim ien to y actividades. En
ecología m icrobian a es axiom ático que las especies co-
lon izadoras afectan el hábitat y que éste afecta los m i-
croorgan ism os colon izadores. Éste es el caso, sin duda,
en el m edio am bien te oral, don de las especies tien en
tropism os por tejidos específicos; así, ciertos taxon es
colon izan determ in adas superficies, y ciertos taxon es
otras superficies. El m edio subgin gival es un o de los há-
bitats elegidos por m uchas especies, com o los com ple-
jos rojo y n aran ja, ya que proporcion a un am bien te pro-
picio para su m ultiplicación y quizá para su capacidad
de destrucción del tejido. En el caso de que se alterara
el am bien te que rodea la m icroflora subgin gival, pro-
bablem en te se producirían cam bios en el n úm ero, las
proporcion es y la prevalen cia de especies. Los dos prin -
cipales factores m edio am bien tales que afectan la placa
subgin gival son los tejidos de la bolsa periodon tal y la
placa supragin gival. Un a m odificación en cualquiera de
estos factores pueden provocar cam bios en la com po-
sición de la placa subgin gival. Y, en efecto, así ocurre. Se
sabe desde hace m ucho tiem po que la elim in ación m e-
ticulosa de la placa supragin gival con duce a un a m ejo-
ría en los parám etros relacion ados con la in flam ación
gin gival. En realidad, los clín icos han m otivado y con -
tin úan m otivan do a los pacien tes para que elim in en con
cuidado y regularidad los depósitos supragin givales. Lo
que se con oce m en os es el efecto que tien e la elim in a-
ción regular de la placa supragin gival en la com posi-
ción de la placa subgin gival. Algun os estudios han su-
gerido que la elim in ación de la placa supragin gival puede
dism in uir agen tes patógen os periodon tales específicos
(1, 44, 82, 173, 190). Estos efectos se exam in aron en pro-
fun didad en un estudio de 18 adultos con periodon ti-
tis que participaban en un program a de m an ten im ien to
36
periodon tal (218). Tras exám en es in iciales clín icos y m i-
crobiológicos, los pacien tes se som etieron a un a elim i-
n ación de cálculo y un alisado radicular de toda la boca,
seguidos por elim in ación profesion al sem an al de la
placa supragin gival duran te 3 m eses. Los pacien tes con-
tin uaron con sus procedim ien tos habituales de cuida-
dos bucoden tales en el hogar duran te los 12 m eses que
duró el estudio. Se efectuaron con troles a los pacien tes
a los 3, 6 y 12 m eses, duran te los cuales tam bién se eli-
m in ó el cálculo com o m an ten im ien to subgin gival. En
la figura 19 se presen tan los recuen tos totales m edios
de las placas supragin gival y subgin gival en el exam en
in icial y a los 3, 6 y 12 m eses. Los recuen tos totales de
la placa supragin gival y subgin gival dism in uyeron de
form a sign ificativa a los 3 m eses, in m ediatam en te des-
pués de la fin alización de la fase de elim in ación profe-
sion al de la placa supragin gival. Un hecho in teresan te
fue que los recuen tos con tin uaron dism in uyen do en las
visitas realizadas a los 6 y 12 m eses, aun que n o se ha-
bía realizado lim pieza profesion al duran te 3 y 9 m eses,
respectivam en te. Se observaron hallazgos sim ilares en
las m uestras tan to de placa supragin gival com o de placa
subgin gival para los taxon es in dividuales estudiados. En
la figura 20 se in dica el recuen to m edio de las 40 espe-
cies estudiadas en el exam en in icial y a los 3, 6 y 12 m e-
ses en 1.804 m uestras de placas subgin gival. Trein ta y
cuatro especies dism in uyeron sign ificativam en te a lo
largo del tiem po, en tre las que se in cluían agen tes pa-
tógen os periodon tales com o B. forsythu s, P. gin givalis y
A. actin om ycetem com itan s. El perfil m icrobian o a los 12
m eses fue m uy sim ilar al hallado en 22 in dividuos con
periodon to san o evaluados m icrobiológicam en te con el
m ism o procedim ien to (fig. 21). A pesar de que se ob-
servaron n um erosas diferen cias sign ificativas en los re-
cuen tos en tre el exam en in icial y el realizado a los 12
m eses en los in dividuos tratados, n o hubo diferen cias
sign ificativas en tre los datos a los 12 m eses y los datos
de los in dividuos san os. Esto sugiere que la elim in ación
m eticulosa de la placa supragin gival después de la te-
rapia periodon tal in icial, com o elim in ación del cálculo
y alisado radicular, puede dar origen a un a m icroflora
que es m uy sim ilar a la observada en caso de perio-
don to san o.
Fig. 15. Gráficas de barras de los recuentos m edios (× 10 5, ±
EEM) de 40 especies subgingivales en el exam en inicial y a
los 90, 180 y 360 días en individuos tratados con am oxici-
lina. Las especies están agrupadas según los com plejos m i-
crobianos descritos por Socransky y cols. (174). Se calcu-
laron los recuentos m edios de cada especie para cada
paciente y luego se prom ediaron los valores de todos pa-
cientes para cada m om ento de observación del exam en. La
significación de las diferencias a lo largo del tiem po esta-
bleció m ediante la prueba de Quade (* p < 0,05; **p < 0,01;
***p < 0,001). Trece especies se redujeron de m anera signi-
ficativa. Reproducido con autorización de Journal of Clini-
cal Period ontology (Feres y cols. [59]).
 Exam en inicial 90 días 180 días 360 días
5
Recuentos (× 10 ) 0 3 6 0 3 6 0 3 60 3 6
A. geren cseriae**
A. israelli** Actinos
A. n aeslu n dii 1
A. n aeslu n dii 2***
A. odon tolyticu s***
Púrpura
V. parvu la
S. gordon ii*
S. in term ediu s Am arillo
S. m itis
S. oralis
S. san gu is
A. actin om ycetem com itan s*
C. gin givalis
C. och racea Verde
C. spu tigen a
E. corroden s
C. gracilis
C. rectu s
C. sh ow ae
E. n odatu m
F. n u cleatu m n u cleatu m ***
F. n u leatu m polym orph u m Naranja
F. n u cleatu m vin cetii
F. periodon ticu m *
P in term edia**
P. m icros

Biofilm s den tales: objetivos terapéu ticos difíciles

P. n igrescen s
S. con stellatu s
B. forsyth u s**
P. gin givalis** Rojo
T. den ticola*
E. sabu rreu m
G. m orbilloru m
L. bu ccalis*
N. m u cosa
P. acn es Otros
P. m elan in ogen ica
S. an gin osu s
S. n oxia
T. son cran sk ii*
37
38

Socran sk y y Haffajee
Exam en inicial 90 días 180 días 360 días
5
Recuentos (× 10 ) 0 3 6 9 12 0 3 6 9 12 0 3 6 9 12 0 3 6 9 12
A. geren cseriae
A. israelli Actinos
A. n aeslu n dii 1
A. n aeslu n dii 2*
A. odon tolyticu s
Púrpura
V. parvu la
S. gordon ii
S. in term ediu s Am arillo
S. m itis
S. oralis
S. san gu is
A. actin om ycetem com itan s
C. gin givalis
C. och racea Verde
C. spu tigen a
E. corroden s
C. gracilis
C. rectu s
C. sh ow ae*
E. n odatu m **
F. n u leatu m n u cleatu m *
F. n u cleatu m polym orph u m Naranja
F. n u cleatu m vin cetii**
F. periodon ticu m *
P in term edia*
P. m icros
P. n igrescen s
S. con stellatu s
B. forsyth u s***
P. gin givalis** Rojo
T. den ticola**
E. sabu rreu m
G. m orbilloru m *
L. bu ccalis
N. m u cosa
P. acn es Otros
P. m elan in ogen ica***
S. an gin osu s
S. n oxia
T. son cran sk ii***

Am oxicilina
100
Recuentos con sonda de ADN (%)
75
50
25
0
0 3 7 14 17 21
Fig. 17. Gráficos de barras unas sobre otras que describen la
proporción media de los complejos microbianos en diferen-
tes momentos para 9 pacientes del grupo de amoxicilina y 8
pacientes del grupo de metronidazol.Se determinaron los por-
centajes de los recuentos con sonda de ADN para cada espe-
cie en cada zona, se promediaron dichos valores para cada in-
dividuo y luego se promediaron los resultados de todos los
Para com batir las enferm edades infecciosas los es-
fuerzos se dirigen por lo general hacia dos objetivos. El
prim ero es controlar la cantidad de m icroorganism os en
el am biente, habitualm ente m ediante procedim ientos
sanitarios. El segundo es identificar el m icroorganism o
en un huésped infectado que exhiba la enferm edad.
Desde el punto de vista epidem iológico, el prim ero se-
ría el m ás im portante en que la enferm edad epidém ica
se haya reducido de form a notable en países industria-
lizados por m edio de m ejoras en el alcantarillado, el su-
m inistro de agua, el tratam iento de alim entos y otras
m edidas de salud pública. Puede considerase que el con-
trol de la placa supragingival es un procedim iento «sa-
nitario» que dism inuye los niveles de especies poten-
cialm ente patógenas que colonizan el individuo y que
colonizan la com unidad. Com o tal, esta dism in u ción
en el con ju n to de m icroorgan ism os p oten cialm en te
p atógen os tien e extrem a im p ortan cia, ya qu e redu ce
el riesgo de n u evas en ferm edades o la reap arición de
en ferm edades en in dividu os in fectados. La elim in a-
ción de la p laca su p ragin gival tien e el ben eficio añ a-
dido de in flu ir en los recu en tos y la com p osición de
la m icroflora su bgin gival. Claram en te, la elim in ación
Fig. 16. Gráficos de barras de los recuentos m edios (× 10 5 ,
± EEM) de 40 especies subgingivales en el exam en inicial y
a los 90, 180 y 360 días con individuos tratados con m etro-
nidazol. La presentación de los datos y las pruebas de sig-
nificación se realizaron de la m ism a m anera que en la fi-
gura 15.Trece especies se redujeron de m anera significativa.
Reproducido con autorización de Journal of Clinical Pe-
riod ontology (Feres y cols. [59]).
Biofilm s den tales: objetivos terapéu ticos difíciles
Metronidazol
28 90 180 360 0 3 7 14 17 21 28 90 180 360
Tiem po (días)
pacientes en cada momento de observación del examen. Se
sumaron las especies de los complejos y se determinaron las
proporciones que cada complejo comprendía. El grupo
«otros», compuesto por especies que no encajaban en ningún
complejo o que representaban nuevas sondas de ADN para
especies cuya relación con los complejos existentes aún no se
ha determinado, constituyó la diferencia al 100 %.
del biofilm del área su p ragin gival afecta la com p osi-
ción del biofilm su bgin gival. Esto p u ede deberse a u n
efecto directo de los colon izadores su p ragin givales so-
bre m icroorgan ism os su bgin givales o a u n efecto en
los tejidos p eriodon tales adyacen tes qu e p odrían con -
du cir a u n a redu cción en las esp ecies su bgin givales.
Probablem en te, el efecto se debe a estos dos fen ó-
m en os. Los organ ism os su p ragin givales y tam bién los
tejidos p eriodon tales adyacen tes p rop orcion an tan to
n u trien tes com o con dicion es m edioam bien tales físi-
cas y qu ím icas p ara la p roliferación de las esp ecies
su bgin givales. La elim in ación de los colon izadores su -
p ragin givales dism in u iría esta fu en te, m ien tras qu e la
redu cción de la in flam ación y la m ejora de la fu n ción
p rotectora del ep itelio dism in u irían u n a segu n da
fu en te de n u trien tes n ecesarios p ara el crecim ien to
(160, 161). Fu n dam en talm en te, las bacterias del bio-
film su bgin gival dism in u yen p orqu e los n u trien tes
esen ciales p ara su crecim ien to dism in u yen o se en -
cu en tran bloqu eados. La alteración del h ábitat p u ede
ser u n o de los m ecan ism os m ás im p ortan tes p ara el
con trol a largo p lazo de los agen tes p atógen os su b-
gin givales. Si n u estros tratam ien tos o m ecan ism os p re-
ven tivos dism in u yen la disp on ibilidad de n u trien tes
y m an tien en la fu n ción p rotectora ep itelial, en ton ces
el n ú m ero de m icroorgan ism os en el m edio su bgin -
gival dism in u irá, al igu al qu e la p rop orción de ellos
qu e sean p atógen os. Adem ás, la redu cción de los re-
servorios de esp ecies p atógen as a través de la elim i-
n ación sistem ática de las su p erficies den tales, qu izás
acom p añ ada p or su in h ibición en las su p erficies de
39
Socran sk y y Haffajee

100 cion es m édicam en te im p ortan tes. Por ejem p lo, h oy

%
75
50
Metronidazol
25 Am oxicilina
p < 0,05
0
0 3 7 14 17 21 28 90 Tiem p o (días)
Fig. 18. Porcentaje de cepas resistentes a la amoxicilina o al
metronidazol en las muestas de placas de pacientes tratados
con ambos agentes. Las muestras se colocaron sobre placas
de agar enriquecidas con sangre y con 2 g/ ml de metronida-
zol o 2 g/ ml de amoxicilina con o sin ninguno de ambos agen-
tes. Se contaron las colonias a los 7 días. Los datos se prome-
diaron para cada paciente en cada momento de observación
del estudio y luego para todos los pacientes de los dos grupos
por separado. Los círculos representan la media, y los traza-
dos verticales, el error estándar de la media. El área sombre-
ada representa el periodo de administración del antibiótico
en los individuos evaluados. Las diferencias significativas en
el porcentaje de microorganismos resistentes a lo largo del
tiempo se determinaron mediante la prueba de Quade.
200
Recuen tos
(× 105) Supragingival Subgingival
150
p < 0,001 p < 0,001
100
50
0 habían reducido m ás su capacidad de hacer frente a las
0 3 6 12 0 3 6 12 Tiem p o (m eses)
Fig. 19. Recuentos totales m edios con la sonda de ADN (×
10 5, ± EEM) en m uestras de placa supragingival y subgingi-
val tom adas en el exam en inicial y a los 3, 6 y 12 m eses. Se
realizó un control de la placa supragingival profesional en-
tre el exam en inicial y los 3 m eses. Se calcularon los re-
cuentos m edios para cada paciente en cada visita y luego
se prom ediaron los valores de los 18 pacientes en cada m o-
m ento de observación del estudio. Los trazados verticales
indican el EEM. La significación de las diferencias a lo largo
del tiem po se estableció m ediante la prueba de Quade.
los tejidos blan dos, con du cirá a u n a estabilidad a largo
p lazo en la m ayoría de los p acien tes p eriodon tales.
Tratam ientos antim icrobianos com binados
Se h a dem ostrado qu e el em p leo de terap ias com -
bin adas es efectivo en el tratam ien to de ciertas in fec-
en día, en el tratam ien to de las in feccion es p or VIH se
em p lean dos o tres agen tes terap éu ticos qu e p rop or-
cion an m ejores resu ltados qu e las terap ias in dividu a-
les em p leadas an tes. El tratam ien to de ú lceras de es-
tóm ago cau sadas p or Helicobacter pylori es m ás eficaz
h abitu alm en te, con el u so com bin ado de dos agen tes
o m ás, com o m etron idazol con am oxicilin a y bism u to.
La com bin ación de am oxicilin a y m etron idazol ad-
m in istrados p or vía sistém ica p ara el tratam ien to de
ciertas in feccion es p eriodon tales h a sido m u y efectiva
(14, 150, 166, 200, 201, 213). Por ejem p lo, este trata-
m ien to en com bin ación con la elim in ación del cál-
cu lo y el alisado radicu lar redu jeron de m an era sign i-
ficativa la detección de A. actin om ycetem com itan s en
in dividu os con p eriodon titis del adu lto asociada con
A. actin om ycetem com itan s (150), con p eriodon titis ju -
ven il localizada, o con p eridon titis resisten te y ráp i-
dam en te p rogresiva (200, 201). Otros estu dios h an de-
m ostrado qu e la com bin ación de estos dos agen tes
fu e tam bién efectiva en el con trol de los n iveles de
otros agen tes p atógen os, com o P. gin givalis, B. forsyt-
h u s y P. in term edia (14, 132, 150, 166, 213).
En un estudio anterior (29) algunos pacientes pre-
sentaron escasa respuesta clínica al uso secuencial de
elim inación de cálculo y alisado radicular, cirugía y an-
tibióticos sistém icos. Estos pacientes tuvieron una pér-
dida m edia de inserción de toda la boca o m ás de tres
sitios con m ás de 2,5 m m de pérdida de inserción du-
rante el prim er año después de cada terapia. Un exam en
sobre los cam bios en la m icroflora subgingival de estos
individuos sugirió una dism inución de los presuntos
agentes patógenos periodontales com parable a la ob-
servada en los pacientes tratados con éxito. Sin em bargo,
a pesar de la reducción en la carga m icrobiana, los in-
dividuos continuaron m anifestando una progresión de
la enferm edad. Una explicación de esta continua pro-
gresión de la enferm edad podría ser que los individuos
infecciones periodontales que los otros individuos. Una
segunda explicación podría ser que los agentes patóge-
nos pertenecían a tipos clonales m ás virulentos que los
encontrados en los pacientes que respondieron satis-
factoriam ente a la terapia. Esto llevó a la hipótesis de
Fig. 20. Gráfico de barras de los recuentos medios (× 10 5, +
EEM) de 40 especies evaluadas en muestras de placa sub-
gingival tomadas en el examen inicial y a los 3, 6 y 12 meses.
Se realizó un control profesional de la placa supragingival en-
tre el examen inicial y los 3 meses. Se calcularon los recuen-
tos medios de cada especie para cada paciente en cada visita
y luego promediaron los valores de los 18 pacientes en cada
momento de observación del estudio. Los trazados verticales
indican el EEM. La significación de las diferencias a lo largo
del tiempo se determinó mediante la prueba de Quade. *p <
0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001 después de adaptarla para com-
paraciones múltiples. Reproducido con autorización de Jour-
nal of Clinical Periodontology (Ximenez-Fyvie y cols. [218]).

40
 Recuentos (× 10 5 ) 0 8 16 0 8 16 0 8 16 0 8 16

A. geren cseriae
A. n aeslu n dii 2
A. n aeslu n dii 1
S. oralis
A. israelii
L. bu ccalis
E. n odatu m
V. parvu la
P. n igrescen s
F. n u cleatu m polym orph u m
F. n u cleatu m vin cetii
F. n u cleatu m n u cleatu m
T. den ticola
P. m icros
P. in term edia
F. periodon ticu m
S. an gin osu s
P. gin givalis
B. forsyth u s
E. sabu rreu m
N. m u cosa
G. m orbilloru m
C. gracilis
P. m en alin ogen ica
C. sh ow ae
S. san gu is

Biofilm s den tales: objetivos terapéu ticos difíciles

C. rectu s
E. corroden s
T. socran sk ii
S. m itis
S. in term ediu s
S. con stellatu s
C. gin givalis
A. odon tolyticu s
S. n oxia
C. och racea
C. spu tigen a
A. actin om ycetem com itan s
S. gordon ii
P. acn es
Exam en inicial 3 m eses 6 m eses 12 m eses
41
42

Socran sk y y Haffajee
Period ontitis Sanos
Recuentos (× 10 5 ) 0 4 8 12 16 0 4 8 12 16 0 4 8 12 16

A. geren cseriae
A. n aeslu n dii 2
A. n aeslu n dii 1
S. oralis
A. israelii
L. bu ccalis
E. n odatu m
V. parvu la
P. n igrescen s
F. n u cleatu m polym orph u m
F. n u cleatu m vin cetii
F. n u cleatu m n u cleatu m
T. den ticola
P. m icros
P. in term edia
F. periodon ticu m
S. an gin osu s
P. gin givalis
B. forsyth u s
E. sabu rreu m
N. m u cosa
G. m orbilloru m
C. gracilis
P. m en alin ogen ica
C. sh ow ae
S. san gu is
C. rectu s
E. corroden s
T. socran sk ii
S. m itis
S. in term ediu s
S. con stellatu s
C. gin givalis
A. odon tolyticu s
S. n oxia
C. och racea
C. spu tigen a
A. actin om ycetem com itan s
S. gordon ii
P. acn es Exam en inicial 12 m eses

90 70
Sitios Placa Sitios Enrojecim iento gingival
(%) (%)
p < 0,05
65 50
40 30
8 4,6
Sitios Supuración Profund id ad m ed ia
mm d e la bolsa
(%)
4,0
4 3,3
p < 0,001
2,7
0 2,0
0 3 6 9 12 15 0 3
Fig. 22. Valores medios para toda la boca (± EEM) de los pa-
rámetros clínicos en el examen inicial y a los 3, 6, 9, 12 y 15
meses en 8 pacientes refractarios. Los círculos representan
los valores medios, y los trazados verticales, el error estándar
de la media. Se midieron los valores para cada parámetro
que, aunque se produjo una reducción en las especies
patógenas com o consecuencia de una terapia conven-
cional, dicha reducción no fue suficiente en el grupo de
los pacientes resistentes para prevenir la progresión de
la enferm edad. De ese m odo, se diseñó un enfoque te-
rapéutico que em plearía com binaciones de agentes an-
tim icrobianos que, posteriorm ente, podrían reducir la
carga de patógenos y conducir a una estabilidad clínica
Fig. 21. Gráfico de barras de los recuentos m edios (× 10 5 , ±
EEM) de especies individuales en m uestras de placa su-
pragingival tom adas de 18 pacientes con periodontitis en
el exam en inicial y a los 12 m eses, así com o de 22 pacien-
tes con periodonto sano en el exam en inicial (218). Las ba-
rras representan los recuentos m edios y los trazados verti-
cales indican el error estándar de la m edia. Se realizó un
control profesional de la placa supragingival entre el exa-
m en inicial y los tres m eses en el grupo con periodontitis.
Se calcularon los recuentos m edios de cada especie para
cada paciente en cada visita y luego se prom ediaron los va-
lores de todos los pacienes en cada m om ento de observa-
ción del estudio. La significación de las diferencias entre el
exam en inicial y a los 12 m eses se estableció m ediante la
prueba del orden con signo de Wilcoxon. *p < 0,05; **p <
0,01, después de adaptarla para com paraciones m últiples.
La significación de las diferencias entre las m uestras sanas
y con periodontitis de los 12 m eses se determ inó m ediante
la prueba de Mann-Whitney. No se observaron diferencias
significativas después de adaptarla para com paraciones
m últiples. Reproducido con autorización de Journal of Cli-
nical Period ontology (Xim enez-Fyvie y cols. [218]).
Biofilm s den tales: objetivos terapéu ticos difíciles
50
Sitios Sangrad o en el sond aje
(%)
p < 0,001
p < 0,01
25
0
7,0
Nivel m ed io
mm d e inserción
5,9
p < 0,001 p < 0,001
4,7
3,6
2,4
6 9 12 15 0 3 6 9 12 15
Tiem po en m eses
hasta en 168 sitios en cada paciente, se promediaron dichos
valores en cada paciente y luego se promediaron los resulta-
dos de todos los pacientes para cada momento de observa-
ción del estudio. La significación de las diferencias a lo largo
del tiempo se determinaron mediante la prueba de Quade.
m ás sostenida. Dicho enfoque consiste en la elim ina-
ción del cálculo y el alisado radicular de toda la boca, la
adm inistración sistém ica de m etrodinazol y am oxicilina,
la aplicación de fibras de tetraciclina en los sitios con
una profundidad de bolsa > 4 m m y la elim inación pro-
fesional sem anal de la placa supragingival durante 3 m e-
ses. El fundam ento fue que la elim inación del cálculo y
el alisado radicular elim inarían físicam ente los m icro-
organism os, que las fibras de tetraciclina dism inuirían
considerablem ente los patógenos en las bolsas m ás pro-
fundas y que la am oxicilina y el m etrodinazol sistém i-
cos afectarían a las especies sensibles que persistieran
después de la reducción m ediante elim inación física y
antibióticos locales. Finalm ente, se em plearía la elim i-
nación de la placa supragingival repetida con el fin de
afectar al hábitat de los m icroorganism os colonizadores
y, de esta form a, dism inuir el alcance y el grado de re-
colonización. En este estudio en curso se han tratado 8
pacientes con periodontitis refractaria, a los cuales se les
ha realizado un seguim iento en las últim as 15 sem anas.
En la figura 22 se indican los valores clínicos m edios de
los porcentajes de sitios que presentaban placa visible,
enrojecim iento gingival, sangrado en el sondaje y supu-
ración, así com o profundidad de bolsa y nivel de inser-
ción antes del tratam iento y hasta 15 sem anas después.
Todos los parám etros dism inuyeron de form a significa-
tiva a lo largo del tiem po. En la figura 23 se m uestran
los datos del exam en in icial y de la sem an a 15 para los
parám etros clín icos de cada un o de los 8 pacien tes. To-
43
Socran sk y y Haffajee
Placa Enrojecim iento gingival
90 80
Sitios Sitios
(%) (%)
60 50
30 20
Supuración Profund id ad m ed ia d e la bolsa
18 4,5
mm
Sitios
3,9
(%)
9 3,3
2,7
0 2,1
Fig. 23. Valores medios de los parámetros clínicos en el exa-
men inicial y a los 15 meses en cada paciente. Cada círculo
representa el valor medio para cada individuo. Los círculos de
color turquesa representan los valores medio en el examen
inicial para cada individuo, y los círculos negros y rojos, los
dos ellos presen taron un a m ejoría en los porcen tajes
de sitios con san grado en el son daje, supuración , pro-
fun didad m edia de la bolsa y n ivel de in serción m edio,
m ien tras que 1 de los 8 pacien tes m ostró un a dism i-
n ución del porcen taje de sitios con placa o en rojeci-
m ien to gin gival. La profun didad m edia de la bolsa de
toda la boca y las reduccion es de los n iveles de in ser-
ción fueron 0,99 y 0,69 m m , respectivam en te. Estos sor-
pren den tes cam bios clín icos se acom pañ aron de un
im portan te descen so en los recuen tos y la prevalen cia
de las especies subgin givales. En particular, los re-
cuen tos de las especies del com plejo rojo, B. forsythu s
y P. gin givalis, y de las especies del com plejo n aran ja,
E. n odatu m , F. n u cleatu m , subespecie vin cen tii, y F. n u -
cleatu m , subespecie n u cleatu m , dism in uyeron con si-
derablem en te (fig. 24). Es in teresan te señ alar que las
especies de Streptococcu s m illeri, Streptococcu s an gi-
n osu s, Streptococcu s con stellatu s y Streptococcu s in ter-
m ediu s, las cuales se han relacion ado a m en udo con
en ferm edades refractarias (29, 134), dism in uyeron sig-
n ifican tem en te m edian te la terapia com bin ada. Mu-
chas de estas m ism as especies dism in uyeron tam bién
sign ifican tem en te en prevalen cia (porcen taje de sitios
colon izados) (fig. 25). Los datos correspon dien tes al re-
cuen to y la prevalen cia de las especies P. gin givalis y S.
con stellatu s se presen tan m ás detalladam en te en la fi-
44
Sangrad o en el sond aje
66
Sitios
(%)
34
2
Nivel m ed io d e inserción
6,8
mm
5,7
4,6
3,5
2,5
Pacientes
valores medios para el mismo paciente a los 15 meses. Los cír-
culos negros en el área sombreada representan una disminu-
ción con respecto a los valores del examen inicial, mientras
que los círculos rojos de la zona no sombreada representan
un aumento con respecto a los valores del examen inicial.
gura 26. Estas especies, presen tes en con cen tracion es
reducidas gracias a la terapia an terior, dism in uyeron
posteriorm en te con el tratam ien to com bin ado em ple-
ado en este estudio.
Los resultados de este estudio en curso, aunque rea-
lizado a partir de un lim itado núm ero de pacientes, in-
dicaron que las terapias com binadas m ejoraron o m an-
tuvieron estables los parám etros clínicos exam inados.
Este hecho es destacable, puesto que tratam ientos pre-
vios en este grupo de pacientes no habían podido evi-
tar una evolución de la enferm edad que les perm itiera
alcanzar una m ejoría periodontal. El segundo hallazgo
notable fue que la terapia com binada fuese capaz de re-
ducir, considerablem ente, los recuentos y la prevalencia
de m uchos patógenos periodontales específicos que ya
se encontraban en niveles relativam ente bajos antes del
tratam iento com binado. Debe señalarse que es m ás fá-
cil lograr un descenso de las concentraciones de m i-
croorganism os cuando éstas se encuentran elevadas an-
tes del tratam iento. Claram ente, los datos de la presente
investigación, junto con los de Van Winkelhoff y otros
autores, sugieren que las terapias com binadas serían m ás
efectivas en el tratam iento o prevención de la reapari-
ción de las enferm edades periodontales. Las terapias per-
sonalizadas son, a m enudo, efectivas en pacientes cuya
enferm edad se controla fácilm ente m ediante cualquiera
 Biofilm s den tales: objetivos terapéu ticos difíciles

4,6

Examen inicial

12 meses
3,5
2,3
1,2
Recuentos (× 10 5 ) 0,0

A. naeslund ii 2**
A. gerencseriae*
A. israelil*
A. naeslund ii 1**

F. nucleatum vincetil*

E. saburreum *

F. nucleatum nucleatum *

P. m elaninogenica**
E. nod atum ***

S. interm ed ius**

S. anginosus*

B. fosythus*
P. gingivalis**
S. constellatus***

C. ochracea*
E. corrod ens

P. nigrescens
P. m icros
S. oralis

S. m itis

A. od ontolycus

C. gracilis

L. buccalis

C. rectus

S. sanguis

C. gingivalis
P. acnes
A. actinom ycetem com itans
C. show ae

T. socranskii

S. gord onii
S. noxia

V. parvula

P. interm ed ia
T. d enticola

N. m ucosa

C. sputigena
F. nucleatum polym orphum

F. period onticum

G. m orbillorum

Fig. 24. Perfil m icrobiano de los recuentos m edios (× 10 5 )
de 40 especies m icrobianas en m uestras de placa subgin-
gival tom adas de 8 pacientes refractarios en el exam en ini-
cial y a los 12 m eses. El perfil representa los recuentos m e-
dios obtenidos tras prom ediar los recuentos de cada
especie en cada paciente y luego en todos los pacientes en
am bos m om entos de observación del estudio. Las espe-
cies están ordenadas de acuerdo con los recuentos m edios
del exam en inicial. La significación de las diferencias de
cada especie entre los m om entos de observación se de-
term inó m ediante la prueba del orden con signo de Wil-
coxon.

45
Socran sk y y Haffajee
80

Examen inicial

12 meses
60
40
20
0

A. gerencseriae**

P. m icros*

F. nucleatum nucleatum **
P. m elaninogenica***

C. show ae*

B. forsythus**

S. interm ed ius*

S. noxia*
P. gingivalis**

P. acnes*
F. nucleatum vicentii**
A. naeslund ii 1*

S. constellatus*
P. nigrescens

E. corrod ens

L. buccalis
S. m itis

C. gracilis

C. rectus
A. od ontolyticus
S. anginosus

S. sanguis

S. oralis
A. actinom ycetem com itans

C. gingivalis
A. israelii

T. soncranskii

S. gord onii
A. naeslund ii 2

P. interm ed ia

V. parvula

T. d enticola

C. sputigena

C. ochracea
N. m ucosa
F. nucleatum polym orphum

G. m orbillorum

E. saburreum
F. period onticum

E. nod atum
Sitios (%)

Fig. 25. Perfil microbiano de la prevalencia (porcentaje de si-
tios colonizados) de 40 especies microbianas en muestras de
placa subgingival tomadas de 8 pacientes refractarios en el
examen inicial y a los 12 meses. Se determinó el porcentaje
de sitios colonizados en cada paciente en ambos momentos
de observación para cada especie y luego se promediaron
los valores de todos los pacientes en los diferentes momen-
tos de observación. La significación de las diferencias para
cada especie entre los momentos de observación se deter-
minó mediante la prueba del orden con signo de Wilcoxon.

46

0,4
S. constellatus
Recu en tos
× 10 5
NIVELES
0,2
p < 0,001
0,0
60
S. constellatus
Sitios
PREVALENCIA
(%)
30
p < 0,05
0 0
0 3 6 9
Fig. 26. Recuentos y prevalencia m edios de P. gingiva lis y
S. constella tus en pacientes refractarios en el exam en ini-
cial y a los 3, 6, 9 y 12 m eses. Con respecto a los paneles
superiores, se prom ediaron los recuentos de cada especie
para cada paciente en cada m om ento de observación del
estudio, y, posteriorm ente, se prom ediaron los resultados
en todos los pacientes para cada m om ento de observación
por separado. En cuanto a los paneles inferiores, se de-
de los distintos enfoques terapéuticos. Los resultados de
los estudios presentados en este capítulo dem ostraron
este hecho. No obstante, un subgrupo de pacientes no
responde adecuadam ente a dichas terapias, y es proba-
ble que en estos individuos las terapias com binadas sean
efectivas en el control de las infecciones periodontales.
Lo ideal sería que estas terapias proporcionaran dife-
rentes m odalidades de procedim ientos, tanto antim i-
crobianos com o de acción sobre el huésped.
Conclusiones
En este capítulo se ha in ten tado describir de la n a-
turaleza de los biofilm s en gen eral, y de los biofilm s ora-
les en particular, así com o un a aproxim ación a su con-
trol. Los biofilm s son estructuras com plejas que
con sisten en m icrocolon ias puras o m ixtas rodeadas de
un glicocáliz com puesto fun dam en talm en te por exo-
polisacáridos producidos por las bacterias residen tes.
Los recien tes avan ces tecn ológicos han dem ostrado la
presen cia de can ales de agua den tro de los biofilm s, que
perm iten el paso de los n utrien tes desde el fluido que
bañ a las superficies y de los productos de desecho en
Biofilm s den tales: objetivos terapéu ticos difíciles
0,5
P. gingivalis
0,3
p < 0,01
0,0
40
P. gingivalis
20
p < 0,01
12 0 3 6 9 12
Tiem p o en m eses
term inó el porcentaje de sitios colonizados en cada pa-
ciente en cada m om ento de observación para cada espe-
cie y se prom ediaron los resultados en todos los pacien -
tes para los diferentes m om entos de observación. Los
círculos representan la m edia, y los trazados verticales, el
error estándar de la m edia. La significación de las dife-
rencias a lo largo del tiem po se determ inó m ediante la
prueba de Quade.
sen tido con trario. Aparen tem en te, la com un icación y la
tran sferen cia in tracelulares de la in form ación gen ética
es com ún en los biofilm s, perm itien do que cam bien en
respuesta a su hábitat. La estructura del biofilm pro-
porcion a un a defen sa con tra los m ecan ism os de pro-
tección del huésped, así com o con tra los agen tes an ti-
m icrobian os. A m en udo, los m icroorgan ism os que
crecen den tro de los biofilm s difieren fisiológicam en te
de los que crecen en estado plan ctón ico. La actividad
fisiológica difiere sign ificativam en te de un sitio a otro
den tro de un biofilm . El biofilm es un a estructura de
superviven cia efectiva que protege a los m icroorgan is-
m os residen tes de los exógen os y de los factores po-
ten cialm en te dañ in os, a la vez que perm ite la in terac-
ción cooperativa en tre células de especies iguales o
diferen tes. Para la estrategia de superviven cia es fun -
dam en tal un a fase de colon ización del biofilm , en la que
los m icroorgan ism os se liberan del biofilm con el pro-
pósito de colon izar otros sitios del m ism o in dividuo o
de otros in dividuos. La placa subgin gival puede pre-
sen tar la sin gularidad de poseer dos biofilm s aposicio-
n ados en tre sí: un o adherido a la superficie del dien te,
y otro, a las células epiteliales que bordean la bolsa pe-
47
Socran sk y y Haffajee

Medio am biente ha descrito con m ás detalle en otros capítulos de este

Tratam iento volum en , los biofilm s den tales pueden alterarse m e-
dian te varias terapias, logran do así un resultado posi-
tivo para el pacien te. El tratam ien to puede afectar, de
form a directa, a las bacterias a través de la elim in ación
Bacteria Habitat Genético física y/ o m edian te agen tes quim ioterapéuticos (fig. 27).
El tratam ien to puede afectar, a su vez, al hábitat, por
ejem plo, m edian te la elim in ación , de form a m eticu-
Respuesta del losa, de la placa supragin gival. Com o ya se ha m en cio-
huésped n ado, las bacterias afectan a su hábitat, y éste afecta, a
su vez, a las bacterias, de m an era que la elim in ación
Enferm edad sistém ica
de los bolsas o de la placa supragin gival proporcion ará
Fig. 27. Representación en form a de diagram a del efecto del un am bien te m en os favorable para el crecim ien to de
tratam iento sobre las bacterias colonizadoras, el huésped las especies subgin givales, particularm en te las asocia-
y el hábitat. El tratam iento puede afectar, de form a directa,
das con la en ferm edad. El tratam ien to puede in fluir
la com posición de la placa bacteriana; adem ás, puede afec-
tar la respuesta del huésped o alterar el hábitat. Las alte-
tam bién en la respuesta del huésped, posiblem en te m e-
raciones de cualquiera de estos factores pueden influir en dian te «vacun ación » duran te procedim ien tos de des-
los factores restantes de esta tríada. Com o ya se ha indi- bridam ien to m ecán ico o m edian te el uso de an tiin fla-
cado, los efectos del tratam iento están influidos por la base m atorios o agen tes sistém icos o agen tes locales que
genética del paciente y por factores am bientales, com o fu- m odifican al huésped. La m odificación de la respuesta
m ar o el bienestar general del paciente. del huésped afecta al hábitat, así com o a la m icroflora
colon izadora. De ese m odo, los terapeutas pueden ac-
tuar sobre las in feccion es periodon tales a distin tos n i-
riodon tal o el surco gin gival. Estos biofilm s actúan de veles y aum en tar las posibilidades de un a estabilidad
puen te en tre un a zon a de especies adheridas librem en te periodon tal a largo plazo. Es posible que determ in ados
y n o adheridas. Las células adheridas al dien te y a la su- pacien tes con periodon titis, requieran un a com bin a-
perficie de la célula epitelial probablem en te difieren en ción de terapias con el fin de con trolar la in fección m e-
su estado fisiológico e, in dudablem en te, en la propor- dian te estrategias an tim icrobian as diferen tes.
ción de sus diferen tes especies bacterian as.
En la n aturaleza existen m uchos biofilm s diferen tes. Agradecim ientos
Algun os son útiles (para el ser hum an o) y otros se aso-
cian a efectos poten cialm en te dañ in os. La placa den tal Este trabajo fu e en p arte su bven cion ado p or los be-
es un biofilm que se desarrolla de form a n atural y puede cas DE-10977, DE-12108, DE-12861 y DE-13232 del
causar en ferm edades. Las placas den tales poseen m u- NIDCR.
chas propiedades en com ún con otros biofilm s locali- Periodon tology 2000, Vol. 28, 2002, 12-55
zados en otras zon as. No obstan te, presen tan caracte-
rísticas que son im portan tes en cuan to al con trol de las Bibliografía
en ferm edades. Son fácilm en te accesibles y, por lo tan to,
perm iten un a elim in ación y un a aplicación directa de
los agen tes an tim icrobian os. Sin em bargo, son m uy
com plejas desde el pun to de vista m icrobiológico. Esta
com plejidad es ben eficiosa y, a la vez, perjudicial para
el terapeuta. Por un lado, la com plejidad es ben eficiosa
porque le in dica al terapeuta que el tratam ien to habi-
tualm en te con ducirá al retorn o a un a placa m icrobian a
diversa relativam en te sim ilar. Si el tratam ien to elim in a
casi todas las especies o la m ayoría de ellas, la capaci-
dad de colon ización por m icroorgan ism os in cluso m ás
dañ in os sería m uy alta. Por otro lado, la com plejidad es
perjudicial ya que plan tea dificultades para el terapeuta.
Lo prim ordial es saber cuál de los diversos patógen os
poten ciales en un in dividuo origin a un a en ferm edad
determ in ada. En segun do lugar, la red brin dada por la
estructura de la com un idad puede ayudar a «rescatar»
a las especies in hibidas, proporcion án doles los factores
esen ciales n ecesarios para un a recolon ización rápida.
Sin em bargo, com o se ha in dicado en este capítulo y se

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