| Estados mixtos EJ Lus Pisco + Anorés Como cualquier clinico avezado sabe, les formas que adquiere el trastorno bipolar (TB) son ampliamente variadas y proteicas. Desde episodios de perl clinico ntido, bien delimitado y facilmente distinguible constituidos por sintomas esGecificos de las series depresiva o maniaca, episodios considerados como “puros”, por una parte, hasta episodios clinicamente muy com- plejos, por otra, en los cuales se mezclan sintomas de diversa y opuesta tonalidad animica, y en los cuales ademés muchos sintomas conocidos adquieren formas en las cuales se pierde su claridad y resplandor, y tienden a confundirse con las formas y sintomas de otros padeci- mientos. En estos episodios, denominados en la actualidad como “mixtos”, aparecen incluso curiosas manifestaciones que no corresponden a las series sintomaticas mantaca o depresiva, como es el caso de la disforia, @ pesar de que los intentos por capturar conceptualmente tales: estados se han sostenido sobre la noci6n de que la interaccidn de eventos y vivencias manfacas y depresivas serian las que estarian principalmente dando cuenta de su intrigante estructura, Por lo demas, dentro del ambito de los estados mixtos (EM) permanecen abiertas distintas controversias. Desde la definici6n para fines clinicos, distintos a los de Ja investigacion, hasta la proclividad 2 responder 2 uno u otro tipo de farmacoterapia, puede decitse que el terreno de los EM en la bipolaridad es un ambito respecto del cual existen hoy muchas mas conjeturas que certidumbres. Si se trata o no de un estado de compleja mixtura en una enfermedad de dos polos 0 més bien de un tipo espectfico de episodio, si se tra de una condicién én fa eval las formas *puras” se mezclan con un patrén ultradiano exageradamente acelerado o la pre- sion de la mania y la depresion por expresarse simultdneamente son el evento fisiopatoiOgico predominante, sies efectivo que las sales de lito son menos eficientes en esta condicion que a la enfermedad, etc., todos los sefialados y otros muchos mas son aspectos con- lue por de pronto parecen estar lejos de resolverse de manera definitiva. De este tas, la presentacion de la enfermedad bipolar bajo la forma de un estado insingular desafio tanto para el clinico como para el investigador escripciones Fe han sido reconocidos en cierta forma ya desde la antighedad, Arateus de Ibiaba le mania con la melancola en el siglo Il d.C, diferenciando des formas Bjonado y destructiva y ol alegre proclve a bromear, Kraepelin no solo eZhablo de-dos trastornos afectivos como ‘ademas reconocia la existencia de sois e Proporcién variabl js Fropuestos por AnchStele et end® de modo “cisociatvo” las tres éreas dela vida esiica Samiento (perteintslecteah a peees Cel alma humane: la volunted (0 motriidao), et pen pudiondo durar de horse wc mie (© pate sensitva). Estos estados fueron descits como diferencid ocho tipos de tra ae Sin que ello llegara a suponer mayores distinciones. Kraepelin ON eae setes eines Manfaco-depresivos, seis de los cuales serian mixtos (Tabla ties que deprime lavoliiza SCritos Se aprecia que un trastorno puede exaltar el humor mien: ie eee ee vem el Pensamiento, provecendo por ejemplo- en ese caso estados maniaco-depresivos propuestos an Senet decors Tasia 9-1 Clasificacién propuesta por Kraepelin = Rensamientois = Motricidad) Mania depresiva a Mania improductiva Manfa inhibida = Estupor manfaco a Depresion con fuga de ideas Es Depresi6n excitada + Depresi6n tipica Tasta 9-2 Tipos de estados maniaco-depresivos (Kraepelin) Mania tipica o pura; con fuga de ideas, humor elevado e incremenio de la actividad motora, ‘Mania depresiva o ansiosa; con disoria depresha, fuga de ideas, exctacion, agiaciOn y angusia. Depresion excitaca; con gran pobreza de pensamiento y una viva egitacién motora. ‘Manta improductiva; con pobreza de pensamiento, humor elevado, sin fuga de ideas. Depresion clésica; con inhibicion del pensamiento, distri, tristeza e indecision. stupor maniaco, con euforia, no responde, permanece en cama silencloso, se rfesin motivo, pudiendo tener raptos de violencia Depresién con fuga de ideas: con 4nimo depresivo, inibicion motora y pensamiento acelerado. ‘Mania inhibida con fuga de ideas; humor alegre e inhibicion psicomotora, proxima al estupor manizco. els|= lala Actualmente, el centro de la discusién en lo que a clinica se refiere esta puesto en el area de cudnta intensidad de sintomatologia del polo opuesto se requiere para Calificar un determinado estado bipolar como mixto. El andlisis de este punto esta evidentemente ensombrecido por el hecho de que hay sintomas que se presentan tanto dentro de la serie maniaca como dentro deOtro aspecto en discusién es el de para la calificacion de mixto de un episodio, guna, ya Sea que se encuentren presentes simultanea- » Por ejemplo de dia en dia. En aquellos cuadros en los cuales {a sintomatologia de polaridad opuesia es tenue o se presenta tan slo por un corto periodo 0 Se restringe a nada mas que uno o dos sintomas, la calificacin de mixto es naturalmente mas complicada. Diversos autores han tomado posiciones en el contexto que hemos mencionado, y han hecho sus contribuciones en la delimitacion del problema. Campbell ®! ha sefalado que en estos episodics lo constante es'la fluidez y el cambio de las emociones. Himmelhoch y cols ®I describen estados mixtos estables e inestables, los primeros con presencia simultanea de sintomas depresivos y maniacos y los segundos con répida oscilacion de sintomas, término que actualmente corresponderia a los cicladores rapidos descritos por Dunner y cols. 1 y Maj y cols. ‘*1. Goodwin y Jamison ", por su parte, describen los estados mixtos segun un niime- ro de sintornas depresivos 0 maniacos presentes al momento del examen. En los Research Diagnostic Criteria (RDC) ”) se define a los estados mixtos como un periodo en el cual ocurren simultaneamente sintomas mantacos y depresivos, 0 bien cuando el sujeto cicla répidamente hacia el polo opuesto. - Actualmente el OSM IV ®! exige la simultanea presencia de todos los criterios de mania y de- esi6n, 0 bien su alternancia entre los dias con preeminencia de sintomas depresivos en al me- un dia, La CIE 10° en cambio, define estados mixtos como una combinacién o unaGriterio3 DSM IV para EM. C. Los sintomas no son debidos medad médica, Criterios CIE 10 para EM ‘ ay Episodio atectivo de al menos dos Semanas de duracién, caracterizado ya sea por una nezCla © por una répida alternancia (usualmente dentro de pocas horas) de sintomas hipoma niacos, maniacos y depresivos. Perugi y cols. "9, en un interesante enfoque Pragmatico, entienden los estados mixtos ‘como episodios donde la polaridad opuesta Puede ocurrir simulténea o alternadamente. Criterios de Perugi y cols. para EM Estado de inestabilidad y/o confusi6n en el cual los sintomas depresivos y manfacos aparecen simulténeamente o alternadamente: A. Manifestaciones de los extremos opuestos. Al menos dos de cinco: 1. Animo: ansioso, triste, euférico 0 irritable. 2. Curso del pensamiento: enlentecido y/o accletado. 3. Alteraciones sensoperceptuales. 4. Psicomotricidad enlentecida o aumentada. B. Al menos dos de los siguientes: Incremento de la resonancia afectiva o bien labilidad emocional, llos de enojo, violencia, hostiidad o bien preferentemente, mal control de impul- in de la conducta sexual normal del sujeto.4. Alteraciones del suefio, S. Variacion diaria de al menos un sintoma del criteio A ©. Adecuadas relaciones interpersonales premérbidas o intercricas Gira manera de intentar salvar la diicultad en la dfinicién de los EM es la deseripcion de descr ron cee Buede apreciarse en iterturaespeciaizada. En estan tere vorontes derahes eta brofusién cuadies como manfa mista ya deresiGecnits todteseee variantes de ellos, intentandose 0 5, © esta manera delimitar clinicamente estos estados cuya de~ finicion te6rica atin no se aclara del todo, Clinica de los estados mixtos Existen en la prdctica clinica diversas formas de EM, en un continuo que va desde cuadros scompaniados de sintomas depresivos leves, hasta cuadros de tres maneras: con simultaneidad, con alternancia de los ‘a. Asimismo, es posible que el cuadro vaya variando de perfla medida que evoluciona, de modo que la intensidaa de ambas Series sintomaticas va cambiando, ya sea de manera en tratamientos, y a: Contraponen, y ora aparecen en estado puro, ora se entremezclan o entran en un estado de tension, estado éste ultimo que daria origen a k los denominados estados mixtos. Este enfoque, ampliamente aceptado, se ha ido hacien quisar en muchos pacientes la presencia de un estado ar preferencia en los EM mas que en otros estados del TB, cual estado animico familiar para los clinicos expertos, pero cu Para convertirse en operacional en el émbito de la lteratur table humor provocado por una mezcla de premiosa ang propuesto algunas caracteristicas que definen la disioria y ha planteado este estado de 4nimo incluso como uns tercera dimension anlmica separada de la mania y la depresién, un punto de vista que Swann 8” enriquece y posiciona como de interés para una nueva conceptualizacion clinica de! TB. Dayer y cols. proponen que los components de la disforia son: una sensacién global de tensién; iritabilidad u hostilidad en reaccion a estimulos externos; suspicacia; y con- ductas agresivas y destructivas. Swann elabora estos conceptos y propone la idea de “un dolo- ‘oso hiperalerta” para describir la disforia. Entre nosotros, H. Silva (comunicacion personal) ha destacado como caracteristica adicional l2 de un cierto tipo de tendencia autoagresiva, en la cual el dafio fisico autoinflingido no provaca dolor sensorial sino mas bien alivio de la angustia y la tension interior. ido controversial. Es posible pes- infmico que suele encontrarse de les! de la disforia. Se trata de un ya definicion es demasiado amplia ra de investigacién. Es un inconfor- uslia y rabia impulsive. Dayer "ha La idea de la disforia como una tercera dimensién anfmica supone una ampliacién del cam- po de los estados mixtos como eventos clinicos. De partida, podrian ser descritos estados de! Unica y especificamente por la disforia, una condicién que no es desconoc| de ojo agudo y dilatada experiencia. En segundo lugar, podrfan describirse depresivos puros acompariados de diversos grados de disforia. Por ultimo,estados con la combinacién de mania y depresién en los cuales también puedan encontrarse elementos disforicos en distinta medida. La nocién’ Propuesta por Dayer de que los EM, y en ge- feral, los distintos estados de la enfermedad bipolar, puedan categorizarse usando un modelo con estas tres dimensiones ortogonales no deja de ser atractiva ya que se corresponde mejor con la experiencia clinica que el modelo con dos dimensiones utilizado hasta hoy. Un tercer enfoque respecto del perfil clinico y el origen de los EM es el que intenta dar cuenta de la interaccion entre temperamento y bipolaridad. La premisa fundamental en este enfoque es que el temperamento es un factor determinante en la produccién de los estados mixtos asi como de los hoy denominados estados soft del TB. Desde esta perspectiva, la forma clinica que adquirira el TB en cada caso seria dependiente de la estructura temperamental sobre le cual tiene lugar. Modernas e importantes contribuciones a este enfoque han sido lleva- Gas 2 cabo por el influyente Akiskal "228-71, y han sido discutidas con profundidad y perspec- tia entre nosotros recientemente por Larach ' ¢ Ivanovic-Zuvie "1, En esta linea te6rice ya cesde Kraepelin se destacaba la existencia de caracteres premérbidos definidos y nitidos en muchos pacientes maniaco-depresivos, denominados como *temperamentos afectivos” (de Presivo, irritable y ciclotimico), los cuales segtin este autor significaban o bien una disposicion temperamental (neurobiolégica ditfamos hoy) hacia la bipolaridad, o bien formas atenuada: abortivas 0 prodrémicas del padecimiento. En algunos casos, los pacientes volvian en el peri do de eutimia a presentar establemente estas caracteristicas, situacion en la cual podria mas bien hablarse de temperamento. En otros, tales caracteristicas exhibirian un patron de exa- Cerbaciones y atenuaciones periddicas o episddicas en un rango subelinico, condiciones mas bien interpretables como formas leves o moderadas de la enfermedad. En cualquier caso, el Gespertar de un episodio de la enfermedad maniaco-depresiva adquirifa un determinado perfil dependiendo del terreno en el cual ocurre. Las variables 4nimo, pensamiento y actividad se entremezcian, para Kraepelin, de miiltiples y variadas maneras en cada episodio. Esta mixtura &s la que origina la estructura semiologica y vivencial del episodio. Un detalle de importancia eneste encuadre es que el temperamento del sujeto no solo predispone al desequilibrio de tal © cual variable, sino que también es responsable de la resonancia vivencial que el desequili- brio de esta variable tendria. Un ejemplo paradigmético el de la “depresién con pensamiento ideofugel”, la cual, para Kraepelin, presenta dnimo triste, aumento Gel flujo del pensamiento y actividad disminuida, un cuadro de elevacién del 4nimo sobre un temperamento con rasgos depresivos nitidos. En la misma linea, un punto de vista sostenido por Akiskal y iributario del resplandeciente pensamiento kraepeliniano goza hoy de amplia popularidad y difusién. Para este autor, cuando un episodio de la enfermedad bipolar ocurre sobre un temperamento de polaridad “opuesta”, el resultado es la aparicién de un estado mixto. Ejemplos de tal tipo de inleraccion serian las confiuencias del temperamento depresivo con la mania, cuyo resultado seria la mania depresiva, del temperamento irritable con la mania, cuyo resultado seria la mania disforica, del temperamento hipertimico con depresion, de lo cual resultaria el estado Gepresivo mixto, y del temperamento ciclotimico con depresion, de lo cual resultarfa un “estado mixto abil”. we Como puede verse, el terreno de la teorfa acerca del origen y los aspectos semiolégicos de los estados mixtos es en la actualidad un terreno intensamente controversial, Las Corrientes € pel 9 que se cruzan tienden a diferenciarse de mai inera tal que la integracién entre lo aparece como dificil. Un aspecto que contribuye a que la controversia ge- llo'Se mantenga es que los disefios de investigacién metodolégicamente lategla, lo cual, por otra parte, no deja de sorprender dado que mucha ira llevarse a cabo en esta drea es investigacin “de lapiz y papel”.Estos hechos han conducido a los clinicos de todo el mund clones de cuadros especificos dent l0.a continuar prefiriendo descrip- r0 de los estados mixtos, més allé de la controversia tebtica S| que el foco de discusién se ha ido desplazando hacia la con diversos grados de componente depresivo, y de cuadros ‘Omponente maniaco. En esta direccién es que se ha intenta. 's lamadas manta mixta y depresion mixta, y epistemolégica subyacente. Es a descripeién de cuadros maniacos Gepresivos con diverso grado de ci do establecer diferencias entre la Manila mixta En la literatura la mania mikta a a parece descrita como una man y més frecuente en mujeres y a la severa, de curso crénico, olescentes, McElroy y cols. ® han notado que las manfas bias se presentarian de preferencia en jévenes, aunque otros autores han encontrado que no habria diferencias en la edad de inicio con la manfa *pura” © *). La mania mixta se aso. Ciarfa signifcativamente a suicidio. Tendria un perfil clinico en el que destaca la presencia de initabilidad y sintomas psicéticos, asi como un frecuente abuso de sustanclas. En técminos de manejo se caracterizaria por mala respuesta a las sales de ltio, mejor respuesta a anticon. wulsivantes y terapia electroconvulsiva, y pobre respuesta terapéutica en el corto y largo plazo usd. Pare Kraepelin esta forma de la enfermedad seria mas frecuente en edades tardias, y representaria un empeoramiento del curso natural de la enfermedad. Este punto de vista ha Sido sostenido en la actualidad por autores como Dell'Osso y cols. "5!y Strakowski y cols. °, En términos de herencia, un hallazgo mas 0 menos estable es la mayor frecuencia de este tipo de EM en mujeres °. 12:14), Presentaria una alta penetrancia familiar con depresion ‘© 17), aunque se ha asociado tanto a depresion como a trastorno bipolar, lo que sugiere la in- feresante hipstesis de una doble heredabilidad para los estados mixtos ", Sin embargo, sobre este punto no existe todavia un consenso 1.15.18), las estimaciones sobre su frecuencia varian entre el 5% y el 70% de las manias “4, segin las definiciones empleadas. McElroy y cols. “7! estiman un promedio del 31%, y definen la mania disf6rica 0 mixta bas4ndose en los Criterios de Cincinatti 1. Presencia de sindrome maniforme basado en los criterios del DSM III-R. 2. Presencia simulténea de al menos tres sintomas depresivos 0 dos en caso que sean com- partidos con la manta (ejemplo: insomnio, agitaci6n). 3. Los sintomas manfacos y depresivos deben ocurrir concomitantemente o bien alternar en minutos. 4. Los sintomas depresivos y maniacos deben estar simulténeamente o bien presentes al me- nos durante 24 horas. Los tipos de cuadros mixtos con predominio de sintomas de exaltacion animica presentan diversa cantidad y calidad de sintomatologia depresiva en el corte transversal. Los sintomas depresivos encontrados con mayor frecuencia en estos casos son la agitacion, la indecision y los trastornas del sueno "7". No hay estudios acabados con referencia al problema de la estabilidad del perfil sintomatico, en el sentido de si el predominio de los sintomas de ee otra Serie se mantiene durante el episodio, y a través de los distintos episodios. Risco y cols. “ian encontrado que dentro de cuadros maniacos puros, no mixtos, se pueden distinguir casos irritabilidad, y casos con baja euforia y alta irritabilidad, es decir, el grupo 1s?8 irri tables esta compuesto por casos : urs y casos Mmantienen el perfil sintomaticg 5 Nos ensedion Gone ercsce: mixtos no hay en la literatura datos que través de los sucesi bllidad sintomatica a través del tiempo en los estados ermitan una clara dilucidacién, Significativa frecuencia de sint She acion intercritica, un alto nimero de alta comorbilidad con diversas condiciones uso de antidepresivos ante un estresor ‘10 Pe0r pronéstico y alta severidad tanto en e| Depresién mixta Mayor prevalencia en el sexo femenino (3) Gominio de sintomas depresivos son de diversa indole. Tampoce hay, como en la mania mixta, Estudios aberca de su establidad a través del tiempo, tanto en el episod cctoa! ‘como en los cases con Toadies del TB. Los sintomas maniacos mds frecuentemente encontiadee on eeton <2508 son itritabilded y expansividad, propensin a la fuga de ideas, una presion or hablar Seep psicouctora 9 2 29) Asi mlsico es tjecuenje encanter'er alan clinico saanarcada tendencia a la descripcion dramiética del surimiento, acompatiads de labios, emacional. Los intentos suicidas en estos casos, al contario de aquéllos que ocurren en na melancolias puras, son impulsivos y suelen ser cruentos, Algunas caracteristicas destacables que se han encontrado como propias del perfil de largo Plaz0 de la depresién mista se refieren ala asociecion irecuente con dnimo hipertinien or y Con trastorno bipolar tipo I!) ala presencia de sintomas atipicos #2) a su mayor frecuenci, en él género femenino © y al uso de antidepresivos ®). Himmelhoch y cols. °! han observado respecto del caso particular de la depresion psicética con agitacién, que se trataria de una depresién bipolar asociada a sintomas hipomantacos y psicéticos 2) Le depresion mixta ofrece quizas mayores dificutades diagnésticas que otros cuadros polares por el hecho de que muchas veces los sintomas Manfacos No son evocados en el nen clinico, y porque su semejanza al examen Superficial con una Variedad de cuadros lar-el diagndstico. Entre otros cuadros que suelen confundirse con ta deprésion mixta tran:Biers om Con sintomatologia ansiosa. En ésta no hay aceleracién del pensamiento ni aumento fe la libido. . Trastorno de personalidad limitrofe. En ambos cuadros hay labilidad emocional, pero en los ttastornos limitrofes no hay ciclacién animica inmotivada como en el trastorno bipolar. Acimic, mo, es poco frecuente el antecedente familiar de bipolaridad. Depresi6n agitada. Definida en los RDC! como un episodio depresivo completo asociado a sintomas de agitacién psicomotora, como movimientos de las extremidades inferiores y de los edos de las manos, en la depresién agitada no se aprecia aceleracion del pensamiento ni aumento de la libido, ni aumento de actividades que generen un riesgo para el paciente o para terceros, Ciclos répidos. Pueden presentar la apariencia clinica de los estados mixtos. La dificultad en es- tablecer la diferencia es particularmente notable en cuadros como los descritos por Kraemilin- ger y Post), definidos por la presencia de ciclos ultrarrépidos y ultradianos, dada la velocidad de la oscilacion de los estados animicos. Quizas sea interesante recordar aqui que variables animicas aparentemente experienciales como dnimo e impulso, exhiben un comportamiento estadistico en todo semejante a una serie de tiempo, lo que significa que estas variables se comportan mas bien como variables psicofisiol6gicas que como variables subjetivas 1) Otros estados mixtos Una variedad de EM han sido descritos alrededor de la mania mixta y la depresién mixta, descripciones que han tenido mayor 0 menor aceptacién, y han dado lugar 2 mas o menos in- vestigaciOn. Entre los cuadros mencionados en |a literatura se pueden encontrar: la manta con caracteristicas mixtas, una mania con sintomas depresivos leves 0 moderados; la manta mixta descrita como mania completa con depresion mayor, probablemente el Ginico tipo de cuadro mixto recogido con propiedad en los manuales; la hipomania mixta o distimica, definida por la presencia de sintomas hipomaniacos y distimicos; la depresién agitada, definida como una de- ppresion mayor con sintomas hipomaniacos; y la depresién mixta, descrita como una depresion mayor con sintomas maniacos subumbrales. Respecto de la evolucion, algunos hallazgos permiten plantear que un patron mixto desde el inicio de la enfermedad predice la predominancia de este subtipo de fendmeno en el largo plazo ''*6 21, 52.531. Cuando estan presentes, los sintomas psicéticos e irritables suelen man- tenerse a lo largo de los episodios. Los estados mixtos en general estén asociados en una alta frecuencia con impulsividad y suicidalidad "79. Finalmente, parecen mostrar mayor morbi- mortalidad '": 4) que otros tipos de episodios del TB. Tratamiento Los EM representan un grupo de pacientes cuyo complejo enfoque diagndstico se acompana de un no menos complejo desafio terapéutico. Entre otras caracteristicas que acenttian lo se- falado se encuentra por ejemplo la propension a un viraje facilitado de depresion a manta con la privaci6n total de suefo de una noche. En principio, se ha planteado que la respuesta a litio en los EM es considerablemente menos satisfactoria que la de otros tipos de fases del TB. Los episodios de EM tienen mala respuesta tanto aguda como profilactica al litio °*”!, una notable diferencia terapéutica y evolutiva con la mania aguda '°**°.,Se han establecido de manera empirica algunos principips generales para al trataroiento de los'EM qUe-son:ampliemente aceptades y que se encuentran validadés como recomendacio- nes en divérsos consensos dé experios,'***? En primer lugar, es apropiado practicar en estos pacientés una limpieza de cualquier agerfe que esté alterando el estado arifmice actual | En segundo lugar, se recomienda, en aqueljos casos en los que hay predominio de sintomas depresivos, buscar la estabilizacién animica antes que un efecto antidepresivo, evitandose el ee & antidepresivos triciclicos (ATC) e inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina Hay ocasiones en las que una serie de sintomas responde antes que la ora, es decir, la severidad relativa de los sintomas maniacos y depresivos puede ir variando a lo largo del tiempo como resultado del tratamiento. Muchas veces, la mondterapia no es del todo eficiente en este sentido, y por lo general, se requiere de terapias combinadas. Habitualmente estos pacientes responden a més de un estabilizador animico, ¢ incluso muchas veces a antipsicdticos '** ©). En lo que respecta a anticonvulsivantes como el valproato sus resultados no difieren con los ob- servados en la mania clasica, y la respuesta no esta relacionada con género ni severidad (°°), sefialandose que su utilidad estaria enfocada principalmente sobre los sintomas depresivos. La carbamacepina mostraria una mayor eficiencia en presencia de cuadros con altos niveles de disforia, siendo menor su utilidad en cuadros con predominio de sintomatologia depresiva '°* #1, No hay estudios controlados con otros anticonvulsivantes especificamente en el drea de los EM. Sin embargo, la mayoria de los consensos de expertos recomienda lamotrigina como un eficiente estabilizador en el largo plazo para los pacientes con EM 825”. Hay pocos trabajos referidos al uso de antipsicéticos especificamente en el area de los ‘cuadros mixtos. Pese a ello, se ha senalado que los antipsicéticos tipicos o clasicos asociados al uso de sales de litio disminuirian el tiempo en que responderian los sintomas manfacos *). La informaci6n respecto de olanzapina describe que seria eficiente para la mania pura y los estados mixtos al ser asociada a litio y valproato, esquema en el que resultaria més util que ‘como monoterapia 779. La risperidona ha mostrado resultados relevantes en su utilizaci6n en mania, pero no hay estudios especificos en estados mixtos "?79). Una situacién similar es la que ocurre con clozapina, aripiprazol y quetiapina "*7”). : Con respecto a los sintomas manfacos, en los EM éstos exhiben una reducida tendencia a responder a la monoterapia. No es infrecuente que con los tratamientos con estabilizadores. los sintommas depresivos mejoren antes que los manfacos. En este sentido cabe sefialar que el uso de ‘cuando es usado, tiene mayor efecto sobre la sintomatologia depresiva que sobre la manfaca. Cuando ocurre que los sintomas manfacos mejoran y se mantienen los depresivos, es apropiado esperar un perfodo de alrededor de dos semanas para asegurar estabilidad de la respuesta de los sintornas maniacos y evaluar una posible lentitud en la mejorfa de los sintomas depresivos. Si esto se retarda o no ocurre, una opcidn es agregar antidepresivas a dosis bajas y con instalacion lenta. Por Ultimo, se puede agregar litio si el paciente no lo esta recibiendo. relacion rol de Ia terapia electroconvulsiva en el esquema de tratamiento de los stacan su eficiencia para tratar especificamente los cuadros mixtos ‘ocurre en general con la terapia electroconvulsiva (TEC) en diversas dola como tratamiento de mantenci6n no se han llevado a cabo en ese sentido continua siendo una incognita.re Con respecto al tratamiento de largo plazo en aquellos acientes pcre con EH ac racer teas ot amet pers Sores ue cusan efectivo en el periodo agudo, retirando de manera gradual y seguin el comportamiento de los sintomas aquellos férmacos que son menos esenciales y tienen el cardcter de coadyuvantes en el esquema, como son por ejemplo los ansioliticos y antipsicéticos. Es necesario por supuesto mantener un monitoreo clinico estrecho en este grupo de pacientes, Debe considerarse otros aspectos, no farmacol6gicos, en €l manejo de los pacientes con EM. Entre otros factores, problemas que suelen encontrarse como cortejo sintomatico, en par- ticular la presencia de sintomas psicéticos (més frecuentes que en las fases “puras"), el riesgo de suicidio y el abuso de sustancias, deben ser abordados con estrategias de intervencién fa- miliary psicoeducativas. El grupo de Colom y Vieta, en Barcelona, ha demostrado con claridad el inestimable rendimiento de estrategias estandarizadas de psicoeducacién en la profilaxis de las fases del trastorno bipolar Conclusiones Los EM son cuadros mucho mas comunes de lo que se piensa, especialmente en mujeres, j6venes, ancianos y en pacientes con anormalidades neurologicas. Estan posiblemente mas asociados a baja respuesta terapéutica que los estados “puros” del TB. Pueden responder me- jor a valproato, TEC y neurolépticos atipicos que a litio. Parecen exacerbarse con el uso de an- tidepresivos, y pueden relacionarse tedrica y clinicamente con ciclaje rapido. Su tratamiento es de suyo complejo, y usualmente se requiere estabilizadores de animo en esquemas asociados, con otros estabilizadores y en ocasiones también con antipsicoticos. Los antidepresivos son claramente deletéreos, pero la realidad clinica senala que se requieren con cierta frecuencia. Los EM constituyen un grupo de cuadros extremadamente heterogéneos en los cuales pue- de encontrarse cualquier combinacién de sintomas maniacos y depresivos (por ejemplo, gran- diosidad e ideacién suicida; conducta hipersexual y 4nimo deprimido; fatiga con verborrea). Su caracteristica central parece ser una marcada inestabilidad afectiva, a ralz de lo cual pueden confundirse con una multitud de cuadros psiquiétricos. Pueden presentar casi cualquier sinto- ma de otros trastornos: ansiedad, panico, obsesiones, trastornos de la alimentacion, episodios de angustia, abuso de sustancias, e incluso cuadros de confusién y delirium, presentando sintomas afectivos, psicéticos, cognitivos, ansiosos y vegetativos. Por ello, quizés deban consi- derarse en el diagnéstico diferencial de un considerable ntimero de pacientes, cosa respecto de la cual puede suponerse con cierto grado de certeza, que ain no ocurre suficientemente. BIBLIOGRAFIA Kraepelin E. Manic-depressive insanity and para- nia. Barclay, Edinburgh: € & S Livingstone, 1921 Campbell 1D, Manic-depressive diseases: Clinical ‘and psychiatric significance. Philadelohia: JB Lip- pincoltt, 1953. Himmelhoch JM, Coble P, Kupfer KJ et al. Agitated psychotic depression associated with severe hypo- manic episodes: A rare syndrome. Am J Psychiatry 1976; 133(7):765-71. 4, Dunner DL, Patrick V, Fieve RR. Rapid cycling manic depressive patients. 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