*Berilah tanda √ pada pernyataan yang benar

INFORMED CONSENT
PENCABUTAN GIGI

No. Rekam Medis : ……….………………………………..

Nama Pasien : ............................................................................ L/P
Tanggal Lahir/Umur : …………….…..…...…Umur : ……..
Dokter pelaksana tindakan :

Pemberi informasi :
Penerima informasi / pemberi persetujuan :

NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )

1 Diagnosis ( WD dan DD )* Periodontitis / gigi normal

2 Dasar Diagnosis* Observasi klinis dan foto rontgen

3 Tindakan Kedokteran* Pencabutan gigi

4 Indikasi Tindakan* Gigi tidak memungkinkan untuk dipertahankan

Gigi perlu dicabut untuk menyediakan tempat perawatan orthodonsia

5 Tata Cara* Pembuatan flap jika diperlukan Pengurangan tulang jika
diperlukan Separasi gigi jika diperlukan
6 Tujuan* Pencabutan Gigi dengan trauma minimal

7 Risiko* Ketidaknyamanan dan pembengkakan setelah operasi yang

memerlukan istirahat beberapa hari untuk pemulihan

Keterbatasan membuka mulut untuk beberapa hari/minggu

Pendarahan dalam jangka waktu lama

Rasa pusing dan mual (biasanya berhubungan dengan pengobatan

untuk pengurangan rasa sakit)

Infeksi setelah operasi yang memerlukan perawatan yang lebih

lanjut

Keputusan untuk meninggalkan sebagian kecil akar gigi di tulang

rahang jika pengambilannya memerlukan pembedahan yang terlalu
besar

Kerusakan pada gigi, tambalan,atau restorasi crown pada gigi

sekitar

Tertariknya sudut mulut yang mungkin menyebabkan luka atau

lecet
Terbukanya sinus (sinus maxillary) yang mungkin memerlukan
pembedahan tambahan
Rasa pusing/lemas dalam jangka waktu lama
Kerusakan pada saraf sekitar gigi yang menyebabkan rasa kebas
atau kesemutan pada bibir, dagu, gusi, pipi, dan lidah pada daerah
yang dilakukan Tindakan. Perasaan ini mungkin akan berlngsung
selama beberapa jam
Fraktur tulang rahang
8 Komplikasi* Infeksi pada bekas luka pencabutan
 PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama ……………………………………………………………………… umur ………..tahun, L / P *,
alamat …………………………………………………………………………………………………………………, dengan ini menyatakan :
PERSETUJUAN/MENOLAK untuk dilakukannya TINDAKAN..........................................................................................................terhadap saya /

…………………………………………saya*, bernama ………………………………………………………......umur..............tahun, L / P *, alamat

………………………………………………………………………………………………………………………….. Saya memahami perlunya dan
manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga
menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat
bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Tangerang Selatan, ………………………………………….. Jam WIB

Yang Menyatakan Saksi Pertama Saksi Kedua

( …………………………………………… ) ( …………………………………………… ) ( …………………………………………… )

Tanda tangan & Nama terang Tanda tangan & Nama terang Tanda tangan & Nama terang
*Coret yang tidak perlu

PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama ……………………………………………………………………… umur ………..tahun, L / P *,
alamat …………………………………………………………………………………………………………………, dengan ini menyatakan :
PERSETUJUAN/MENOLAK untuk dilakukannya TINDAKAN..........................................................................................................terhadap saya /

…………………………………………saya*, bernama ………………………………………………………......umur..............tahun, L / P *, alamat

………………………………………………………………………………………………………………………….. Saya memahami perlunya dan
manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga
menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat
bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Tangerang Selatan, ………………………………………….. Jam WIB

Yang Menyatakan Saksi Pertama Saksi Kedua

( …………………………………………… ) ( …………………………………………… ) ( …………………………………………… )

Tanda tangan & Nama terang Tanda tangan & Nama terang Tanda tangan & Nama terang
*Coret yang tidak perlu
Instruksi Setelah Cabut Gigi :
1. Gigit kapas selama 30 menit
2. Ganti kapas apabila sudah basah
3. Hindari minum dan makan panas
4. Jangan sering berkumur
5. Jangan sering menyentuh gusi bekas pencabutan
6. Jangan sering meludah
7. Jangan menhisap (menggunakan sedotan) dengan
keras
8. Jangan menggunakan gusi bekas pencabutan untuk
makan
9. Jangan merokok selama 3 hari
10. Patuhi pemakaian minum obat
Instruksi Setelah Cabut Gigi :
1. Gigit kapas selama 30 menit
2. Ganti kapas apabila sudah basah
3. Hindari minum dan makan panas
4. Jangan sering berkumur
5. Jangan sering menyentuh gusi bekas pencabutan
6. Jangan sering meludah
7. Jangan menhisap (menggunakan sedotan) dengan
keras
8. Jangan menggunakan gusi bekas pencabutan untuk
makan
9. Jangan merokok selama 3 hari
10. Patuhi pemakaian minum obat
Instruksi Setelah Cabut Gigi :
1. Gigit kapas selama 30 menit
2. Ganti kapas apabila sudah basah
3. Hindari minum dan makan panas
4. Jangan sering berkumur
5. Jangan sering menyentuh gusi bekas pencabutan
6. Jangan sering meludah
7. Jangan menhisap (menggunakan sedotan) dengan
keras
8. Jangan menggunakan gusi bekas pencabutan untuk
makan
9. Jangan merokok selama 3 hari
10. Patuhi pemakaian minum obat
Instruksi Setelah Cabut Gigi :
1. Gigit kapas selama 30 menit
2. Ganti kapas apabila sudah basah
3. Hindari minum dan makan panas
4. Jangan sering berkumur
5. Jangan sering menyentuh gusi bekas pencabutan
6. Jangan sering meludah
7. Jangan menhisap (menggunakan sedotan) dengan
keras
8. Jangan menggunakan gusi bekas pencabutan untuk
makan
9. Jangan merokok selama 3 hari
10. Patuhi pemakaian minum obat
Instruksi Setelah Cabut Gigi :
1. Gigit kapas selama 30 menit
2. Ganti kapas apabila sudah basah
3. Hindari minum dan makan panas
4. Jangan sering berkumur
5. Jangan sering menyentuh gusi bekas pencabutan
6. Jangan sering meludah
7. Jangan menhisap (menggunakan sedotan) dengan
keras
8. Jangan menggunakan gusi bekas pencabutan untuk
makan
9. Jangan merokok selama 3 hari
10. Patuhi pemakaian minum obat
Instruksi Setelah Cabut Gigi :
1. Gigit kapas selama 30 menit
2. Ganti kapas apabila sudah basah
3. Hindari minum dan makan panas
4. Jangan sering berkumur
5. Jangan sering menyentuh gusi bekas pencabutan
6. Jangan sering meludah
7. Jangan menhisap (menggunakan sedotan) dengan
keras
8. Jangan menggunakan gusi bekas pencabutan untuk
makan
9. Jangan merokok selama 3 hari
10. Patuhi pemakaian minum obat
Instruksi Setelah Cabut Gigi :
1. Gigit kapas selama 30 menit
2. Ganti kapas apabila sudah basah
3. Hindari minum dan makan panas
4. Jangan sering berkumur
5. Jangan sering menyentuh gusi bekas pencabutan
6. Jangan sering meludah
7. Jangan menhisap (menggunakan sedotan) dengan
keras
8. Jangan menggunakan gusi bekas pencabutan untuk
makan
9. Jangan merokok selama 3 hari
10. Patuhi pemakaian minum obat
Instruksi Setelah Cabut Gigi :
1. Gigit kapas selama 30 menit
2. Ganti kapas apabila sudah basah
3. Hindari minum dan makan panas
4. Jangan sering berkumur
5. Jangan sering menyentuh gusi bekas pencabutan
6. Jangan sering meludah
7. Jangan menhisap (menggunakan sedotan) dengan
keras
8. Jangan menggunakan gusi bekas pencabutan untuk
makan
9. Jangan merokok selama 3 hari
10. Patuhi pemakaian minum obat
Instruksi Setelah Cabut Gigi :
1. Gigit kapas selama 30 menit
2. Ganti kapas apabila sudah basah
3. Hindari minum dan makan panas
4. Jaangan sering berkumur
5. Jangan sering menyentuh gusi bekas pencabutan
6. Jangan sering meludah
7. Jangan menhisap (menggunakan sedotan) dengan
keras
8. Jangan menggunakan gusi bekas pencabutan untuk
makan
9. Jangan merokok selama 3 hari
10. Patuhi pemakaian minum obat
Instruksi Setelah Cabut Gigi :
1. Gigit kapas selama 30 menit
2. Ganti kapas apabila sudah basah
3. Hindari minum dan makan panas
4. Jangan sering berkumur
5. Jangan sering menyentuh gusi bekas pencabutan
6. Jangan sering meludah
7. Jangan menhisap (menggunakan sedotan) dengan
keras
8. Jangan menggunakan gusi bekas pencabutan untuk
makan
9. Jangan merokok selama 3 hari
10. Patuhi pemakaian minum obat