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00 Fecha:
OBRA ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST) 5/31/2021
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CFV 004 HOSPITAL CASCAS EMPRESA CONSORCIO AVENDAÑO SAC

IDENTIFICACION DEL TRABAJO
TRABAJO O ACTIVIDAD: RUTINARIA SI NO
SECTOR DE TRABAJO HORA FECHA
PROCEDIMIENTO OTRO DOCUMENTO NOMBRE DEL DOCUMENTO
LA TAREA ESTA NORMADA POR X VACIADO DE CONCRETO
ELEMENTOS A INSPECCIONAR

7.- ¿Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, están en condiciones de ser usadas según estándares establecidos y
1.- ¿Identifico el peligro y evaluo el riesgo en la actividad de trabajo?
según la codificación de color del mes?
2.- ¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio disponible, Iluminación, Temperatura, Sup. de
8.- ¿Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías peligrosas?
trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)?
3.- ¿Identificó los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. contaminación del aire, generación de residuos
9.- ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El área de trabajo se encuentra limpia y ordenada?
y descargas a cursos de agua?
4.- ¿Se identificó el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Anteojo, Guantes, Protectores Auditivos, Arnés de Seguridad,
10.- ¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas de vida, plataformas, andamios, atrapa soga, soga o
Respirador, ¿se encuentra en buen estado? cordel de perlón?
11.- ¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si se están armando, éstos cuentan con tarjeta
5.- ¿El personal está capacitado para realizar la actividad?
roja?
12.- ¿Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incendio? ¿El equipo de extinción se encuentra en buenas
6.- ¿Se coordinó adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras actividades y/o operaciones?
condiciones? ¿Existen Biombos?
PROCEDIMIENTOS, ESTANDARES Y PERMISOS REQUERIDOS
Procedimientos SI NO Procedimientos SI NO
Sustancias Peligrosas Izaje de cargas críticas
Bloqueo de seguridad trabajos en altura
Espacios Confinados Excavaciones y zanjas > 3m
Trabajos en caliente Otros
DETERMINACION DE PELIGROS O ASPECTOS EN LA ACTIVIDAD A REALIZAR
ETAPAS DEL TRABAJO PELIGROS / ASPECTOS AMBIENTALES RIESGOS / IMPACTOS AMBIENTALES MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS / IMPACTOS

PERSONAL PARTICIPANTE DEL TRABAJO

N° APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR DNI FIRMA N° APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR DNI FIRMA
1 6
2 7
3 8
4 9
5 10
REALIZADO REVISADO Y APROBADO SEGUIMIENTO
(Trabajador / Jefe de Grupo/ Capataz/ Maestro de Obra) (Encargado/Ingeniero de Campo/ Supervisor/ Residente) (Dpto. SSOMA de Obra) *Se completa durante la supervisión de SSOMA
NOMBRE NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO CARGO

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ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST) 5/31/2021
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HOSPITAL CASCAS EMPRESA CONSORCIO AVENDAÑO SAC

IDENTIFICACION DEL TRABAJO
TRABAJO O ACTIVIDAD: RUTINARIA SI X NO
SECTOR DE TRABAJO HORA FECHA
PROCEDIMIENTO OTRO DOCUMENTO NOMBRE DEL DOCUMENTO
LA TAREA ESTA NORMADA POR X VACIADO DE CONCRETO
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
*completar / -->(SI) ,X--> (NO) , NA -->(no aplica), SEGÚN CORRESPONDA.
7.- ¿Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, están en condiciones de ser usadas según estándares establecidos y
1.- ¿Identifico el peligro y evaluo el riesgo en la actividad de trabajo?
según la codificación de color del mes?
2.- ¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio disponible, Iluminación, Temperatura, Sup. de
8.- ¿Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías peligrosas?
trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)?
3.- ¿Identificó los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. contaminación del aire, generación de residuos
9.- ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El área de trabajo se encuentra limpia y ordenada?
y descargas a cursos de agua?
4.- ¿Se identificó el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Anteojo, Guantes, Protectores Auditivos, Arnés de Seguridad, 10.- ¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas de vida, plataformas, andamios, atrapa soga, soga o
Respirador, ¿se encuentra en buen estado? cordel de perlón?
11.- ¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si se están armando, éstos cuentan con tarjeta
5.- ¿El personal está capacitado para realizar la actividad?
roja?
12.- ¿Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incendio? ¿El equipo de extinción se encuentra en buenas
6.- ¿Se coordinó adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras actividades y/o operaciones?
condiciones? ¿Existen Biombos?
PROCEDIMIENTOS, ESTANDARES Y PERMISOS REQUERIDOS
Procedimientos SI NO Procedimientos SI NO
Sustancias Peligrosas Izaje de cargas críticas
Bloqueo de seguridad trabajos en altura
Espacios Confinados Excavaciones y zanjas > 3m
Trabajos en caliente Otros
DETERMINACION DE PELIGROS O ASPECTOS EN LA ACTIVIDAD A REALIZAR
ETAPAS DEL TRABAJO PELIGROS / ASPECTOS AMBIENTALES RIESGOS / IMPACTOS AMBIENTALES MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS / IMPACTOS

PERSONAL PARTICIPANTE DEL TRABAJO

N° APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR DNI FIRMA N° APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR DNI FIRMA
1 6
2 7
3 8
4 9
5 10
REALIZADO REVISADO Y APROBADO SEGUIMIENTO
(Trabajador / Jefe de Grupo/ Capataz/ Maestro de Obra) (Encargado/Ingeniero de Campo/ Supervisor/ Residente) (Dpto. SSOMA de Obra) *Se completa durante la supervisión de SSOMA
NOMBRE NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO CARGO

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