R1 MEDICINA FAMILIAR

TEMAS DE FAMILIA
TEMAS PARA EXAMEN R1

1. CONTROL PRENATAL 1. TIPOLOGIA FAMILIAR

2. DIABETES MELLITUS TIPO 2
3. HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
2. CICLO VITAL
4. NIÑO SANO 3. DINAMICA FAMILIAR
5. IRA
6. EDA 4. FUNCIONES FAMILIARES
7. OBESIDAD
8. DISLIPIDEMIA 5. ROLES
9. EPOC
10.ENFERMEDADES TIROIDEAS.
6. SUBSISTEMAS FAMILIARES
11.SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE 7. DESARROLLO FAMILIAR
12.DISPEPSIA
13.CARDIOPATIA ISQUEMICA 8. GENOGRAMA
14.NEUMONIA
15.ASMA 9. COMUNICACIÓN
16.CERVICOVAGINITIS
17.SX CLIMATERICO
10. LIMITES
18.EXANTEMATICAS
19.SANGRADO UTERINO ANORMAL
20.ENEFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA
 1.- CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
EMBARAZO NORMAL: es el estado fisiológico de la mujer desde la fecundación que termina en el
parto y el nacimiento de un nuevo producto a término.
CONTROL PRENATAL: son las acciones y todos los procedimientos sistemáticos o periódicos,
destinados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que pueden condicionar la
morbilidad y mortalidad materna perinatal.
La finalidad en esta norma es concientizar a las mujeres en edad fértil, para que sepan
los factores de riesgo obstétrico a los que se pueden enfrentar en el embarazo; anteriormente se
tenían altos índices de prevalencia e incidencia de muerte materna en nuestro país que, por
acciones como ésta han venido disminuyendo considerablemente año con año.
Es importante estar en comunicación con la mujer en edad fértil en base a sus
necesidades y atender todas sus dudas respecto a qué medidas tomar, justificar por qué solicitamos
ciertos estudios de laboratorio, por qué citarlas con periodicidad durante las diferentes etapas del
embarazo y ofrecer oportunamente los cuidados, servicios y opciones disponibles para llevar un
buen estilo de vida que garantice un buen pronóstico.
La mujer embarazada debe estar informada del porque solicitamos algunos estudios de
laboratorio, y de todo lo que conlleva al cuidado obstétrico. Esto no sería posible llevar a cabo sólo
por el médico, pues es una labor multidisciplinaria en la que también participan enfermería, trabajo
social y los familiares de la paciente.
Es indispensable hacer educación y promoción de la salud de la embarazada y su familia,
prevención de accidentes e identificación de signos de alarma ya que aún existe población que
desconoce ciertas actividades permisibles durante el embarazo, como lo es la actividad sexual.
Algunos otros factores de riesgo son el consumo de alcohol (ocasiona deterioro neurológico en el
producto), el tabaquismo (que se ha visto relacionado con placenta previa, ruptura prematura de
membranas, parto prematuro, bajo peso al nacer y labio leporino).
En cada cita prenatal la enfermera materno - infantil y los médicos deben ofrecer información clara y
consistente, se debe dar oportunidad a la mujer embarazada para discutir sus problemas, dudas y
preguntas. Tenemos que tomar en cuenta también que es efectiva la suplementación energético
proteica en mujeres con riesgo de productos de bajo peso al nacer. Existen algunos mitos sobre la
actividad sexual durante el embarazo; sin embargo, la actividad sexual y ejercicio físico aeróbico
moderado son seguros durante el embarazo. Se debe aconsejar que inicie o continué con ejercicio
moderado durante el embarazo, esto no está asociado con resultados adversos. Lo que sí debe
evitar la mujer embarazad, son las caídas o excesivo esfuerzo de las articulaciones, así como
deportes de alto impacto, deportes de contacto y vigorosos como tenis o el buceo.
Existe evidencia que apoya la asociación entre exposición a substancias tóxicas y efectos adversos
en la madre o el feto (partos prematuros, hipertensión pre eclampsia, bajo peso al nacer).
Aunque no noté durante la revisión de la GPC alguna evidencia concluyente de que el consumo de
alcohol menor a 15 unidades por semana tiene efectos adversos sobre el crecimiento del feto y en
los niveles de coeficiente intelectual en la infancia, la mujer embarazada debe ser cuidadosa acerca
de la cantidad de alcohol que consume y limitarlo
También destaca la GPC que el exceso de alcohol tiene efecto adverso en el feto. Por lo tanto se
sugiere que la mujer embarazada limite su consumo a ocasiones esporádicas en cantidad no más
de una unidad estándar por día.
El tabaquismo se ha asociado a un incremento en el riesgo de mortalidad perinatal, muerte súbita
infantil, ruptura prematura de membranas, embarazo ectópico, placenta previa, parto prematuro,
R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO
ruptura prematuras de membranas, bajo peso al nacer y el desarrollo de labio o paladar hendido;
por lo cual debe ser evitado.
Se ha estimado que un 5% de mujeres embarazadas han reportado fumar marihuana. El fumar
marihuana se asocia con bajo peso al nacer, muerte perinatal, parto prematuro. Se debe
recomendar a las pacientes embarazadas evitar el consumo de marihuana Se ha demostrado la
utilidad de la suplementación con Yodo en poblaciones con alto riesgo de cretinismo. Se ha
demostrado la utilidad del tamizaje para pre eclampsia, incluyendo la evaluación el riesgo individual
en la primera consulta, exactitud de la toma de tensión arterial, pruebas de orina para detectar la
proteinuria, capacitación para reconocer los síntomas de alarma de pre eclampsia.
Las vacunas con virus vivos atenuados están contraindicadas durante la gestación y solo se
recomienda aplicar el toxoide tetánico. Nosotros como médicos familiares, debemos estar alerta
ante síntomas de violencia intrafamiliar; dar la oportunidad de denunciar la violencia, propiciar un
ambiente donde las pacientes se sientan seguras y en caso necesario referirlas a centros de apoyo
emocional.
Se han identificado factores de riesgo para resultados adversos del embarazo que son modificables:
a) Exposiciones laborales a tóxicos, químicos, incluyendo agentes anestésicos, solventes y
pesticidas y enfermedades infecciosas.
b) Factores de riesgo para enfermedades infecciosas
c) Enfermedades hereditarias
d) Automedicación
f) Historia de abuso sexual, físico o emocional
m) Abuso de substancias (alcohol, cocaína etc.)
g) Factores de riesgo para parto pre termino, bajo peso al nacer, enfermedades hipertensivas del
embarazo
h) Factores de riesgo para malformaciones y otros resultados adversos.
i) Trabajar más de 36 horas por semana, o 10 horas por día
j) Posición de pie por tiempo prolongado (más de 6 hrs por turno)
k) Levantar objetos pesados
l) Excesivo ruido
m) Inadecuada nutrición
n) Tabaquismo
o) Combinados (más de 4 hrs de pie por turno, estrés mental, trabajo en ambiente frío, ruido
intenso).
Las mujeres que tienen un alto riesgo de las siguientes enfermedades infecciosas pueden requerir
pruebas adicionales en la semana 28 de la gestación.
a) Susceptibilidad a rubéola, varicela, sarampión.
b) VIH de la paciente y su pareja Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual (ETS).
c) Conducta de riesgo para ETS (gonorrea clamidia, sífilis).
d) Abuso de substancias (incluyendo drogas intravenosas).
Independientemente de la edad gestacional, en la primera consulta, el médico familiar, debe
identificar los factores de riesgo para resultados adversos del embarazo. Identificar los que sn
modificables y dar indicaciones precisas.
La OMS establece que las mujeres embarazadas deben asistir como mínimo a 5 consultas de
atención prenatal. En embarazadas de bajo riesgo 4 a 6 consultas prenatales (EMI); deberán ser
indicadas. En las fechas de sus consultas prenatales deberán asistir también a capacitación
programada.
En embarazadas con riesgo de resultados adversos y control prenatal en Medicina
Familiar se determinará la frecuencia de consultas de acuerdo a cada caso.
Todas las mujeres embarazadas deberán recibir al menos 4 consultas de atención prenatal.
Primera cita.
Debe ser previa a las 12 semanas
Dar información, discutir problemas y resolver preguntas.
Identificar a las mujeres con riesgo alto de resultados adversos del embarazo (diabetes mellitus,
hipertensión arterial, pre eclampsia, síndrome de Down, nefropatías, enfermedades de la colágena
etc.).
Descartar incompatibilidad a grupo y RH, anemia hipocrómica y megaloblástica; sífilis.
Solicitar grupo y RH, biometría hemática, EGO y VDRL.
Detección de VIH y hepatitis B
Búsqueda de bacteriuria asintomática y proteínas en orina (Examen general de orina, consultar
GPC de infecciones del tracto urinario bajo durante el embarazo)
Envío de pacientes con factores de riesgo para
Síndrome de Down a segundo nivel para tamiz.
Calcular fecha probable de parto por fecha de última menstruación.
16 semanas
 Revisar, discutir y registrar los resultados de todos los exámenes, planear el diseño de
cuidados. Las pacientes con embarazo no complicado y sin factores de riesgo indicar
continuar su atención prenatal con enfermera materno - infantil, las que cursen con
embarazo complicado o factores de alto riesgo para resultados adversos enviarlas a
Segundo Nivel de Atención Médica, las pacientes restantes continuar su control con el
Médico Familiar)
 En hemoglobinas menores de 11 g/dl considerar la suplementación de hierro.
18-20 semanas
 Debe realizarse un ultrasonido para detectar anormalidades estructurales.
 Para las mujeres en quienes la placenta se encuentra alrededor del orificio cervical
interno, realizar otro ultrasonido a la semana 36.
 Medir y registrar presión arterial.
25 semanas en primigestas
 Medir fondo uterino, presión arterial y descartar la presencia de proteínas en orina.
 Dar información con la oportunidad de discutir dudas y problemas, ofrecer información
verbal apoyada en clases prenatales e información escrita.
28 semanas
 Un nuevo examen para detectar anemia y células atípicas, investigar nivel de
hemoglobina niveles; menores de 10.5 g/dl considerar la implementación de hierro.
 Ofrecer vacuna anti RH negativo en caso necesario
 Medir fondo uterino, presión arterial y descartar la presencia de proteínas en orina.
 Dar información con la oportunidad de discutir dudas y problemas, ofrecer información
verbal apoyada en clases prenatales e información escrita
 Realizar tamiz para diabetes gestacional.
31 semanas
 Medir fondo uterino, presión arterial y descartar la presencia de proteínas en orina.
 Dar información con la oportunidad de discutir dudas y problemas, ofrecer información
verbal apoyada en clases prenatales e información escrita
 Identificar mujeres embarazadas que requieran cuidados especiales. Si es necesario
modificar el plan de cuidados diseñado antes.
R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO
34 semanas
 Ofrecer segunda dosis de vacuna anti Rh en mujeres Rh negativo
 Medir fondo uterino, presión arterial y descartar la presencia de proteínas en orina.
Dar información con la oportunidad de discutir dudas y problemas, ofrecer información verbal
apoyada en clases prenatales e información escrita
En las pacientes con tratamiento por anemia revisar estudios de lab.
36 semanas
 Medir fondo uterino, presión arterial y descartar la presencia de proteínas en orina.
 Determinar la posición fetal, en caso de duda realizar ultrasonido. Mujeres con producto
en presentación pélvica envío a ginecoobstetricia.
 En pacientes con reporte anterior de placenta previa, realizar nuevo ultrasonido para
verificar posición de la placenta.
 Dar información con la oportunidad de discutir dudas y problemas, ofrecer información
verbal apoyada en clases prenatales e información escrita.
A las 37 SDG se debe descartar presentación anormal del producto y asegurar una atención
oportuna para evitar pos madurez.
38 semanas
 Medir fondo uterino, presión arterial y descartar la presencia de proteínas en orina
 Dar información con la oportunidad de discutir dudas y problemas, ofrecer información
verbal apoyada en clases prenatales e información escrita.
 Insistir en medidas preventivas de embarazo pos maduro.
40 semanas o más.
 Medir fondo uterino, presión arterial y descartar la presencia de proteínas en orina
 Dar información con la oportunidad de discutir dudas y problemas, ofrecer información
verbal apoyada en clases prenatales e información escrita, envío a urgencias gineco-
obstetricia para evaluar inducción.
Las infecciones urinarias (bacteriurias asintomáticas o Pielonefritis) que no se manejen
oportunamente, también ocasionan un riesgo de amenaza de parto pre término; el fumar mariguana
ocasiona bajo peso al nacer y parto pre término; el consumo excesivo de yodo tiene el factor de
riesgo de cretinismo; las vacunas con virus vivos atenuados están contraindicadas, solo estando
indicado el toxoide tetánico.
Aquellas pacientes que detectamos con violencia doméstica, tienen alto índice de hemorragias
vaginales y muerte perinatal. La escala de depresión postnatal de Edimburgo, valora la depresión en
las pacientes embarazadas. Sólo del 10 al 30% de pacientes detectadas como embarazo de alto
riesgo, realmente tienen efectos adversos en el embarazo. Lo mínimo como control prenatal que
debe llevar la mujer embarazas son 5 consultas, para tener un excelente control.
En el interrogatorio es básico, pero requiere de tomar en cuenta todo lo posible, como las náuseas
(síntoma más común en el embarazo), vómito, pirosis, dolor epigástrico, dieta baja en fibras, si tiene
varices, exudado vaginal verdoso, dolor en espalda o sangrado transvaginal. Hay que medir la talla,
peso, IMC, T.A., TA.M., fondo uterino a partir de las 24 semanas de gestación, saber realizar las
maniobras de Leopold, llevar un adecuado control de las cifras tensionales y reportar alteraciones
de éstas últimas.
Dentro de los exámenes de laboratorio y gabinete, debemos solicitar Biometría hemática completa
para descartar anemias, solicitar grupo y Rh, glucemia al inicio de la gestación y a las semanas 24 –
28, VDRL, detectar la bacteriuria asintomática (con urocultivos en etapas tempranas del embarazo,
ya que reduce el riesgo de parto pre término) y solicitar prueba de detección de VIH en la primera
consulta prenatal. De los estudios de gabinete se recomienda realizar 3 ultrasonidos durante todo el Ajustar los horarios. Puede ser más fácil para el paciente caminar durante la hora de la comida, o
embarazo, realizando el primero entre las semanas 10 – 13. quizás hacerlo después de la cena. La clave es establecer días y horas en las que se convierta la
Se oferta la toma de ácido fólico 3 meses antes del embarazo y durante la gestación hasta la actividad física en parte de la rutina cotidiana. Hacerlo un asunto familiar: Involucrar a la esposa,
semana 12 para evitar malformaciones de tubo neural. El sulfato ferroso también se otorga en hijos, o a un amigo a la realización de ejercicio para agregar diversión a la actividad. La práctica de
aquellas pacientes que tengan anemia clínica o IMC inferior a 20. También se otorga la aplicación actividad física con los niños ayuda a desarrollar un hábito saludable.
del toxoide tetánico ya sea en la primera consulta prenatal o en las primeras dos semanas de Desarrollar diversas habilidades que favorezcan el auto control: los recordatorios pueden funcionar
embarazo. Es importante mencionar que algunos fármacos se pueden usar en el embarazo, como el para introducir y mantener a largo plazo la actividad física.
metronidazol vía vaginal en casos de infecciones por tricomona, algunos antiácidos en casos de En las sesiones educativas debe de abordarse una serie de tópicos de acuerdo a las necesidades
pirosis o enfermedad ácido péptica, analgésicos como el paracetamol y antibióticos por razón individuales y de grupo que pueden incluir:
necesaria (como las cefalosporinas o las penicilinas), ya que algunos, aunque no está demostrado, Aceptación de la enfermedad.
se han hecho estudios que podrían ocasionar anemia hemolítica del recién nacido. El uso de Activación de las capacidades de auto cuidado del enfermo.
vitamina A dosis altas es teratogénico. Establecimiento y evaluación de las metas personales
Información acerca de los aspectos fundamentales de la enfermedad y su tratamiento
2. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN EL ADULTO Desarrollo de habilidades de modificación de estímulos ambientales, negociación de diferentes tipos
de apoyo, auto reforzamiento y auto motivación
Diabetes Mellitus tipo 2: Trastorno que se caracteriza por concentraciones elevadas de glucosa en Aprendizaje de habilidades para el control y vigilancia de la enfermedad: cuidado específicos de su
sangre, debido a la deficiencia parcial en la producción o acción de la insulina. enfermedad y uso de fármacos
Prediabetes: Se considera a la glucosa anormal de ayuno y la intolerancia a la glucosa, ya sea de Aprendizaje de técnicas de auto monitoreo (glucosa capilar, presión arterial, conteo de grasas,
manera aislada o combinados. actividad física)
Glucosa anormal de ayuno: Se refiere al hallazgo de concentración de glucosa en ayuno, por arriba Reconocimiento, tratamiento y prevención de complicaciones agudas y crónicas
del valor normal (100mg/dL); pero, por debajo del valor necesario para diagnosticar la diabetes Terapia nutricional
(<126 mg/dL). Importancia de la actividad física
Glucosa postprandial: Presencia de la concentración de glucosa capilar 2 horas después de la Conductas a seguir en diferentes circunstancias: viajes, días de enfermedad, compromisos sociales
ingesta de alimento, inicia desde el momento de la ingerir el primer bocado (140 mg/dL). Intolerancia Apoyo y guía para integrar el tratamiento de la enfermedad a la vida diaria
a la glucosa: Hallazgo de concentración elevada de glucosa plasmática, 2 horas después de tomar Aprender a manejar el estrés que generan diferentes demandas ambientales
una carga de 75 g de glucosa en agua, por arriba del valor normal (140 mg/dL); pero por debajo del Aprender técnicas para evitar la recaída en conductas indeseables
valor necesario para diagnosticar diabetes (<200 mg/dL). Desarrollar habilidades para mejorar problemas interpersonales, familiares y otros relacionados
Diagnóstico Aprender a identificar diferentes reacciones y trastornos afectivos (depresivos y de ansiedad), de
Síntomas de diabetes: alimentación, sexuales que pudieran ocurrir al enfermo
 Polidipsia Se deben brindar intervenciones que favorecen la participación del paciente en la toma de
 poliuria, decisiones de factores importantes del tratamiento para mejorar la responsabilidad personal y la
 polifagia independencia.
 baja de peso
con resultado de una glicemia en cualquier momento del día 200 mg/dL, sin relación con el tiempo Medicamento Dosis inicial Dosis máxima
transcurrido desde la última comida. Metformina 500-850m g 2550m g
Criterios bioquímicos con o sin síntomas clínicos, para confirmar el diagnóstico de diabetes:
Glibenclamida 5mg 20m g
 A1C a 6.5% (en laboratorio con método estandarizado)
 Glucosa en ayunas mayor o igual a 126 mg/dL (Ayuno de por lo menos 8 horas) Glipizida 2. 5 mg 20m g
 Glucosa en plasma a las 2 horas mayor o igual a 200 mg/dL después de una prueba de Pioglitazona 15m g 30m g
tolerancia oral a la glucosa (técnica descrita por la OMS, carga de glucosa anhidra de 75 Acarbosa 20-50m g 100m g
gr. disuelta en agua.
Pravastatina 40mg
Tratamiento no farmacológico
Hacer ejercicio en pequeños periodos, actividad física de moderada intensidad puede acumularse a Simvastatina 80 mg
través del día, que puede ser tan efectiva como realizar 30 minutos seguidos al día. Atorvastatina 40 mg
Combinar diferentes tipos de ejercicio. Las combinaciones de actividad física de intensidad
moderada y vigorosa pueden utilizarse para alcanzar la meta de actividad física. PARA EL PIE DIABÉTICO:
Exploración del pie con monofilamento

R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO

Muestre el monofilamento al paciente. Coloque la parte final del monofilamento sobre su mano o
brazo para demostrar que la prueba no causa dolor.
Pida al paciente voltear su cabeza y cerrar sus ojos o voltear al techo.
Sostenga el monofilamento perpendicular a la piel.
Ponga la punta del monofilamento sobre el talón del pie. Pida al paciente decir “Si” cuando sienta
que toca su pie con el monofilamento. NO PREGUNTE AL PACIENTE ¿“está sintiendo esto”?.
Si el paciente no dice “Sí” cuando usted toca un lugar explorado cualquiera, continúe hacia otro sitio.
Cuando haya completado la secuencia, RE-EXAMINE las áreas dónde el paciente no percibió el
monofilamento.
Empuje el monofilamento hasta que éste se doble, sostenga por 1-3 segundos.
Retire el monofilamento de la piel (No lo corra o cepille sobre la piel).
Repita la secuencia en forma aleatoria en cada uno de los sitios a explorar en cada pie.
3. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
La HAS es un sx de etiología multiple caracterizado por la elevación peristente de las cifras de
presión arterial a cifras >140/90ml/hg. Es producto del incrmento de la resistencia vascular periférica
y se traducen daño vascular sistémico.
La HAS es considerada un predictor de morbimirtalidad para enfermedades cardiovasculares, entre
las que destacan EVC,IM,IC,EAP Y ER.
PREVENCION PRIMARIA
Existe una asocian entre la HAS y excendete de peso.
Se recomienda mantener un IMC entre 18.5 y 24.9 kg/m2, para prevenir HAS
Actividad física aerobica puede ser benéfica para la prevención
Alimentación con consumo alto de frutas y vegetales, ingesta baja de grasas saturadas.
Existe relación entre habito tabáquico y la elevación de la TA, asi como el consumo excesivo de sal,
café.
FACTORES DE RIESGO
RCV (riesgo cardiovascular) consiste en la suma de multiples factores que comprenden: AHF,APP,
asi como factores que pueden terminar atraves del interrogatrios, EF, Labs y gabinete. La
determinación de RCV de forma temprana permite la identificacon de daño a órgano blanco y
pronostico.
La evalacuion de daño a órgano blanco se establece a nivel renal, con:
 Identificación de microalbuminuria 30-300mg/dl en EGO
 TFG calculado: 30-60ml/min.
La determinación de niveles de perfil de lípidos (C,TG, Lipoproteinas de alta y baja densidad) es
esenciaL para establecer el RCV y elegir el tx complementario.
La determinación de glucosa, asi como la Pba de tolerancia a la glucosa es revante en px q no se
tiene dx de DM2, Se considera riesgo cifras 102-125mg/dl.
Se recomienda realizar e.neurologiga, examn de agudeza visual y fondo de ojo (retinopatía).
DETECCION
EL DX se establece tras 2 mediciones de la TA por consulta en al menos 2 citas continuas.
DIAGNOSTICO CLINICO
Dx probable cuando exista elevación de la PAS con cifras iguales o mayores a 140/90mmhg.
Los que acuden por urgencia hipertensiva se dx como HAS desde la 1 consulta.
Estadificacion:
 Optima
 Normal
R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO
 Normal alta
 Hipertensión (3 grados)
Establecer el dx de HAS en la 2da consulta medica: >140/90mmhg, bitácora positiva, ambas
situaciones
Dx en 1 consulta en px diabético con DOB o datos de IR de moderada a grave (fg <60ml/min), que
presente cifras de mas de 140/90mmhg.
Búsqueda intensionada de DOB en casos con riesgo moderado o alto.
La somatometria incluye: peso, talla, circunferica de cintura, IMC.
La exploracion vascular incluye auscultación de carótidas, corzon, arterias renales….. la presencia
de soplos justifica la necesidad de otros estudiso mas específicos.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Examenes de rutina: BH,QS,ES, perfil delipidos, ECG, EGO,
Pbas especificas: hemoglobina glucosilada, proteinuria cuantitativa, ecocardiograma, holter, usg
(vascular, carotideo, arterial periférico y renal), fundoscopia.
TRATAMIENTO
Tx Farmacológico reduce el rcv y eventos cardiovasculaes, cerebrovasculares, asi como la muerte
Tx de inicio (de 1ª. Línea):
 diuréticos tiazidioc (o clortalidona)
 betabloqueadores
 IECA
 ARA II (antag de lso recp de angiotensina II)
 Calcioantagonistas de acción prolongada
Tx de 2da línea: combinación de 2 o mas de la 1ª línea.
Antes de agregar un 2do o 3 farmaco se sugiere administra las dosis máximas e los fármacos.
En caso de requerir la combinación de 3 farmacos se recomienda: tiazidas + IECA O ARA II + calcio
antagonistas.
NO COMBINAR IECA Y ARA II EN UN MISMO REGIMEN
Tx cuando la PAS >140mmhg y/o PAD >90mmhg, registrada en bitácora o en 2da consulta después
de las 2 semanas o simultaneamnete al inicip de cambio de estilo de vida.
Iniciar tx farmacológico en px con PAS >160MMHG PAD >100mmhg, sin DOB ni otros FR de RCV.
Las combinaciones de fármacos de 1 linea cuando las cifras están por arriba de la meta >20mmhg
PAS o >10mmhg para PAD.
HA sistolica el tx es con diurético del tipo de tiazidas, calcioantagonistas y ARA II.
TX hipert sistólica aislada no controlada, se sugiere la combinación de 2 farmacos de 1 linea o en
presencia de eventos adversos utilizar alfa-bloqueadores, IECA o calcioantagonista.
INICIO inmediato para pxs con PAS >180 Y PAD >110mmhg en cualquier nivel de RCV.
TX hipertensión persistente considerar e uso de espironolactona a dosis de 25mg cada 24hrs
vigilando TFG
En px anciano con PAS >160mmhg se recomienda incia tx
PX PORTADORES DE ANGINA O IM CON HAS se utiliza la combinación de un betabloqueador y
IECA.
Los calcioantagonistas tienen mayor efectividad que los betabloqueadores para reducir la hipertrofia
ventricular izquierda.
PX CON HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA NO SE USA HIDRALAZINA O MINOXIDIL
PX CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA se recomiend mantener cifras de <130/80mmhg
PX CON ANGINA ESTABLE= usar beta bloqueadores o calcioantagonistas como terapia inicial
PX CN INFARTO RECIENTE se recomienda betabloqueadores
Enfermos con alto RCV combinar IECA y un calcioantagonista
IC con Congestion Pulmonar no prescribir calcioantagonistas
IC Y DISFUNCION SISTOLICA los IECAS y los betabloqueadores de terapia inicial.
PX CON IC O DISFUNCION GRAVE DEL VENTRICULO IZQ. Regimen terapéutico: diuréticos,
betabloqueadores, IECA, ARA II
ENF cardiovascular: alcanzar la meta recomendable: PAS <140MMHG
Utilizar terapia combinada con IECA o ARA II mas calcioantagonista.
NO NIFEDIPINO en enfe cradiovasculares con daño en arterias coronarias
NO emplearse ECA ni ARA en EVC AGUDO
HAS + EVC= IECA y DIURETICOS TIAZIDAS
HAS y NEFROPATIA DIABETCA Y NO DIABETICA:
 Terapia combinada: IECA+ ARA II // Calcioantagonistas de efecto prolongado// diuretics
de asa reemplazan a las atiazidas cuando la creatinina sérica es 1.5mg/dl o la TFG
<30ml/mint
 Mantener la meta recomendable PAS <130MMHG en presencia proteinuria.
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
Cambios en el estilo de vida son la piedra angular para el tx, que incluyan mejorar alimnetacion y
actividad física diaria.
Consumo de sal <5gr al dia reduce la PAS 4-5mmhg en pxs con HAS y sin HAS 1 a 2mmhg
Ingesta de sodio recomendad:
 1500mg/dia en <50 años
 1300mg/dia en 51 a 70 años
 1200mg/dia en > 70 años
La reducción de 5kg peso disminuye en promedio la PAS Y PAD 4.4 y 3.6mmhg.
Recomienda reducción de peso para lograr IMC 25 kg/m
Dieta rica en frutas y verduras, baja en grasas saturadas disminuye la TA 8 a 14mmhg. Se
recomienda 4 a 5 frutas x dia.
No se utiliza suplementos de Ca, Mg, K
Dieta mediterránea cardioprtector
Consumo de alcohol no mas de 20-30grs etanol hombres y no mas de 10 a 20 grs en mujeres
reduce la PA
Ejercicio aerobico efecto favorable, reduce la PA. Realizar 30 mint al dia minimo.
Suspender tabaco
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
HAS +RCV bajo y PA controlada: sugiere evaluarse cada 3 meses a criterio medico
RCV alto o descontrol: evaluar cada 2 a 4 semanas
Diabetticos con erc= vigilar la función renal y el nivel serico de potasio
Después de inciar tx se recomienda citar cada 2 o 4 semanas para valorar la respuesta.
Se sugiere solicitar paraclínicos una vez al año en px sin cormobilidades y con cada 6 meses.
Geriatría >70 años con HAS una vez al año
DIAS DE INCAPACIDAD: Reposos en caso de hipertension grave o con repercusión a órgano
blanco.
CRITERIOS E REFERENCIA
Sospecha de hipertensión secundaria (renovascular) enviara 2do nivel
Crisis hipertensiva con o sin lesión DOB iniciar medidas generale y referir a 2 nivel
Si requiere de de un 4to faramco referir con especialista
Hipertensos con complicaciones enviara a evaluación 2 nivel al momento
Cardio, Oftalm y medicina interna= envió anual
R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO
4. CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LA SALUD EN LA NIÑA Y EL NIÑO
MENOR DE 5 AÑOS EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
El control de la niña y niño sano es la actividad de supervisión periódica, tanto del edo de salud,
como crecimiento y desarrollo, desde que nace hasta los 5 años. Incluye: detección precoz
problemas de salud, prevención de accidentes, aplicación de inmunizaciones, evaluación del
desarrollo psicomotor, medición de peso y talla para evaluar su crecimiento, edo nutricional.
NUTRICION
La dieta sus contenido influyen en todas las esferas del desarrollo psicomotor desde las etapas mas
tempranas.
Los 3 componentes que determinan el edo nutricional del menor de 5 años son: 1) ambiente, 2)
madre, padre o cuidado de, 3) factores inherentes al menor.
La leche humana estimula la maduración del sistema inmune y da protección contra infecciones.
Contiene citosinas, fact antiinflamoatorios, macrófagos, granulocitos, linfoctios T y B, asi como
anticuerpos reguladores.
Beneficios de lactancia materna es la protección frente al sobrepeso y obesidad. Lactancia (OMS)
exclusiva 6 meses.
Ablactación a partir de los 6 meses para asegurara el suficiente aporte de micronutrientes. Se
recomienda iniciar lenta y progresivamente la alimentación (papillas verduras, frutas y cereales).
Lactancia entre 6 y 23 meses e integralro a la dieta familiar al año.
Destete a los 2 años
La edad preescolar se caracteriza por disminución en la velocidad de crecimiento y la ganancia de
pesos, implica < requirimiento calórico, se manifiesta con < del apetito e interés por los alimentos.
Recomendación establecer un horario regular en el consumo de alimentos, indicar cereales para el
desayuno, pan y pastas para la comida y cena.
CRECIMIENTO Y DESARROLLO PSICOMOTOR
Atención prenatal tiene objetivo el cuidado de la salud de la madre y niño por nacer.
Desarroolo psicomotor es un proceso continuo y se da de forma ordenada. Cada etapa representa
un nivel de madurez con caracteriticas muy singulaes en cada área: sensorial, motora, comunicativa
y cognitiva.
Signos de alarma neurológica son: macrocefalia, microcefalia, movimientos oculares anormales,
hipotonía, arreflexia osteotendinosa generalizada.
Desarroolo neurológico en < 5 años en las áreas motriz gruesa, motriz fina, lenguaje y socialización
se evalua con la pba de Denver.
Retraso psicomotor= 2 areas afectadas es importante detectar el retraso en cualquiera de sus
esferas en el 1 año de edad, es el momento ideal de lograra mayor grado de rehabilitación (por la
plasticidad cerebral, la cual disminuye a partir de los 2do año.
Después de los 2 años se debe controlar la movilidad del niño para fortalecer la coordinación viso-
manual, equilibrio, esquema corporal, desarrollo del lenguaje y la socialización (control de
esfínteres).
Infantes con sobrepeso y obesidad se deben considerar de alto riesgo para desarrollar
hiperinsulinemia y dislipidemia.
Displasia acetabular de cadera: existen signos físicos que cambian con el crecimiento: asimetrías en
pliegues, alteraciones de la longitud de los miembros inferiores, alteración en la movilidad de la
cadera.
Cuando hay desnutricion leve, moderada o sobrepeso, talla ligeramente baja, citar cada mes.
Disminución o ausencia de la visión es una discapacidad para el individuo que la padece y puede
tener consecuencias para la comunicación, aprendizaje y la relación social.
Detectar anomalías oculares desde la etapa lactante, detección precoz de los defectos de
refracción.
Los controles recomendados son: a los 28 días y 6 meses valorara comportamiento visual y
descartar anomalías; 6 meses a 2 años realizar pbas de oclusión para detectar estrabismo,> 2 años
medir la agudeza visual.
Detección de hipoacusia neonatal: otoemisiones acisticas, potemciales evocados acústicos del
tronco cerebral. Identificar hipoacusia antes de los 3 meses y comenzar tx antes de los 6 meses.
INMUNIZACIONES
Vacuna BCG protege de las formas graves de tb (miliar y meningitis tuberculosa), indica en RN
>2kgs. Solo una dosis en deltoides derecho al nacimiento. Contraindicada:< 2 kg, temperatura
>38.5c, dermatitis progresiva, SIDA, transfusiones, no embarazo, quienes reciben medicamentos
antituberculosos.
Vacuna contra HEPATITIS B: protege contra inf por virus homologo, previne de heptitis aguda y
crónica, insuficiencia y cirrosis hepática y el carcinoma hepatocelular. Aplicar en todas las personal
desde el nacimiento. Contraindicaciones: temp >38.5c, hipersensibilidad al timerosal.
Administración: 2 y 6 meses.
Vacuna pentavalente acelular: compuesta por toxoide cpntra pertusis, difteria y tetanos, virus
inactivos de poliomielitis tipo 1,2,3, haemophilus influenza tipo b. Protege contra h. influenzar,
difteria, tosferina, tetanos y poliemilitis aplicar: 2,4,6 meses, refuerzo a los 18 meses.
Contrainidcaciones:inmunodeficientes, fiebre >40, enf graves, enf con daño cerebral, < de edad
transfundidos o que han recibido inmunoglobulina
Rotavirus: protege contra GE por este virus; administra lactantes 2,4 y 6 meses. Contraindicaciones:
malf congénita, enf GE crónica, fiebre >38.5, diarrea y vómito.
Vacuna antineumococcica conjugada 13valente: protege contra las enfermedades invasivas
causadas por los serotipos 1,3,4,5,6ª,6b,7f,9v,14,18c,19f,23f. aplica 2 y 4 meses, refuerzo al año de
edad. Contraindicaciones fiebre mayor 38.5c.
Vacuna contra virus de la influenzae: anual durante los primeros 10 años, apartir de los 6 meses en
temporada invernal. Contraindicaciones: < 6 meses, sx guiliian barre, fiebre >38.5
Vacuna triple viral: contra sarampión, rubeola y parotiditis. Aplicar al año de edad, con refuerzo a los
6 años. Contraindicaciones: antec de reacciones anafilácticas a las proteínas del huevo o a la
neomicina, antc de trasnfusion sanguínea, aplicación de gammaglobulina en 3 meses previos a la
vacunación,neoplasia, tx con corticoesteroides, enf graves neurológicas, tb sin tx.
Vacuna contra DPT: protege contra difteria, tosferina y tétanos, aplicar a los 4 años.
Contraindicaciones: no > 5 años, enf grave con o sin fiebre.
SABIN: oral; contra la poliomielitis, se aplica como refuerzo en las semanas nacionales de salud, se
deben administra 2 dosis y pueden ser desde los 6 meses hasta los 5 años. Contraindicaciones:
menoresd e edad con procesos febriles de mas de 38.5c, SIDA, Enf hematoncológicas, neoplasias.
ACTIVIDAD FISICA
Realizar actividad física
Ejercicio aerobico puede disminuir la hipertensión sistólica diastólica después de 8 meses
Promover el juego libre en infantes de 4 a 6 años
PREVENCION SECUNDARIA
Identificar los FR para sobrepeso y obesidad para otrorgar orientación a los padres
Identificará Factores sociales, ambientales y componentes conductuales de la vida familiar
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO
Niño < 5 años recibirá consunsultas según su edad:
 <30 dias: 2 consultas (7 y 28 dias)
 1 a 12 meses: 6 a 12 consultas
 1 a 4 años: 1 consulta cada 6 meses
 5 años: 1 anual
Cuando el crecimiento y edo nutricional se enceuntra en desnutrición o sobrepeso, talla baja se deb
citar a intervalos mas cortos (cada 30 días en < 5 años.
PRUEBAS DE DETECCION ESPECIFICA
Tmiz neonatal apliado permite la identificación de los caso probables de hipotiroidismo congénito,
hiperplasia suprarrenal congénita, fenilcetonuria, deficiencia de biotinidasa, galactosemia clásica.
Realizar entre 3 y 5to dia de vida.
REFERENCIA
Valores fuera de referencia del perímetro cefálico
Identificar signos de alarma de retraso psicomotos y ante la presencia de 2 o + enviar a 2do nivel.
5. DX Y MANEJO DE LA INFECCIÓN AGUDA DE VÍAS AÉREAS SUPERIORES EN PxS
MAYORES DE LOS 3 MESES HASTA LOS 18 MESES DE EDAD.
DEFINICIÓN: Es la enfermedad infecciosa del aparato respiratorio hasta la etapa previos a la
Epiglotis en un periodo menos de 15 días.
La importancia de esta norma radica en las medidas de prevención que se deben tener en los niños
desde la lactancia hasta adquirir la mayoría de edad, enfatizando en acciones como el lavado
adecuado y oportuno de manos (para lo cual existe la técnica también estudiada), evitar compartir
juguetes o cosas materiales usadas por los niños con resfriado común, evitar el contacto con los
niños que cursando con un proceso infeccioso agudo y promover la lactancia materna durante los
primeros 6 meses de edad.
Como la gran mayoría de infecciones de vías aéreas superiores tienen semejanzas entre sí, hay que
saber distinguir los detalles finos de los procesos virales a los bacterianos, como la
Faringoamigdalitis estreptocócica, a través de los Criterios de Centor: fiebre, malestar generalizado,
adenopatía dolorosa, ausencia de tos.
Si la prueba rápida de detección de Streptococcus pyogenes y cultivo de exudado faríngeo no son
posibles de realizar dado el tiempo que tardan los resultados y por clínica tenemos la seguridad,
podemos iniciar tratamiento empírico mientras se recaban los resultados de los estudios
mencionados. A diferencia de la Rinitis alérgica, ésta se distingue por la congestión nasal, rinorrea,
estornudos y prurito nasal. En la Sinusitis destaca el dolor facial producto de la inflamación de los
senos paranasales, la congestión nasal y la inflamación por más de 7 días. Los pacientes con
Resfriado común se caracterizan por odinofagia, fiebre, rinorrea y generalmente no hay placas
blanquecinas en fauces. Es importante saber cuándo diagnosticar clínicamente estos síntomas y
cuando solicitar elementos complementarios, ya que de esta manera se puede disminuir la tasa de
pacientes con resistencia a los antibióticos.
El tratamiento no farmacológico ayuda a mejorar el malestar general, como el aspirar gentilmente
las secreciones nasales con perilla, inhalación de vapor y la ingesta de líquidos tibios
constantemente. En cuanto a las medidas farmacológicas, en procesos virales la mejoría se da con
sintomáticos (antiinflamatorios y antipiréticos o analgésicos) y en bacterianos con penicilinas
potenciadas (penicilina procaínica o benzatínica en niños con peso menos o mayor a los 20 kg varía
la dosis, ampicilina o amoxilina con o sin ácido clavulánico en sus distintas presentaciones) o con
cefalosporinas de distintas generaciones.
No se ha demostrado que el empleo de descongestionantes acorte la duración o disminuya los
síntomas del refriado común.
No se recomienda utilizar las siguientes medicamentos en el manejo del resfriado común:
antitusígenos, descongestionantes, spray nasal de bromuro de ipratropio, vitamina c, gluconato de
zinc.
El antimicrobiano que ha demostrado que previene los ataques iniciales de fiebre reumática es la
benicilpenicilina procaínica con benicilpenicilina cristalina.
Tratamiento antimicrobiano de Faringitis Estreptocócica:
 Niños < 20 kg: PG Benzatínica 600000UI IM DU.
 Niños > 20 kg: PG Benzatínica 1200000 UI IM DU.
 Alternativa
Bencilpenicilina Benzatínica combinado por 3 dosis cada 24 hrs más 1 dosis de PG Benzatinica de
la siguiente manera en <20 kg, bencetiacil combinado 400000 UI, IM c/24 h por 3 días más 1 dosis
de PGbenzatinica de 60,000 UI IM el 4° día de tratamiento.
En niños > 20 kg: PGP800000UI IM c724 x 3 días el 4° día de Benzatinica de 1200000 UI DU . O
Penvik vía oral a 24 mg/kg día VO dividida en 2-3 dosis x 10 días.
Alternativa en pacientes alérgicos a penicilina
 Eritromicina 30-40 mg kg día / 3 dosis x 10 días. Clindamicina 10-20 mg /kg /día VO, div
en 4 dosis x 10 días.
 En FA estreptocósica refractaria a tratamiento: Amoxicilina/ ac. clavulánico de 20-40
mg /kg /día VO en 3 tomas x 10 días. O clindamicina 10-20 mg 7kg /día en 4 dosis x 10
días.
Tratamiento en portadores sintomáticos en tratamiento de ERRADICACION SON:
 Clinidamicina 10-20mg/kg/día en 4 dosis por 7 días.
 Amoxicilina/ac.clavulanico 20-40 mg kg día en 3 tomas x 10 días.
 En Faringitis recurrente:
 Clindamicina 20-30 mg/kg /dia VO c/8h x 10 días.
 Amoxicilina/Ac. Clavulánico 20-40 mg/kg/día c/8 x 10 días.
 P. Benzatínica 1, 200 000 UI IM DU.
 P.G. Benzatínica 1, 200, 000 UI + Rifampicina 20 mg/kg 7dia c/12 x 4 días.
Criterios de referencia o contrarreferencia
 Enviar a la Consulta Externa de pediatría 2° nivel:
 Faringitis Estreptococica con falla de Tratamiento sin posibilidad de cultivo en 1er nivel.
 A Urgencias 2º nivel a pacientes con IAVAs sin comorbilidad y con datos de alarma,
IAVAs con comorbilidad cardiopatía congénita, Fibrosis Quística, displasia
broncopulmonar, inmunosupresión, DM2, sean referidos a urgencias del servicio tratante
cuando se descompensen de patología de base o manifiesten datos de alarma.
Si prevenimos adecuadamente con estas medidas a la población pediátrica e infantil habrá una
buena respuesta y no se tendrá por quedar mal uso de los medicamentos de ser necesarios. En
caso de que los pacientes manifiesten síntomas neurológicos, vomito persistente, o síntomas que no
mejoran es oportuno acudir a urgencias de segundo nivel. Otros padecimientos que meritan especial
manejo por sus complicaciones son: cardiopatía congénita, fiebre reumática pos estreptocócica,
faringitis estreptocócica con manifestaciones cutáneas o fibrosis quística.
6. PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA EN
NIÑOS DE 2 MESES A 5AÑOS EN EL 1Ro Y 2Do NIVEL DE ATENCIÓN
R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO
La diarrea es una alteración en el movimiento característico del intestino con un incremento en el
contenido de agua, volumen o frecuencia de las evacuaciones. Una disminución de la consistencia
líquida o blanda y un incremento de la frecuencia de los movimientos intestinales con mayor o igual
a tres evacuaciones en un día. La diarrea infecciosa es debida a una etiología viral, bacteriana y
parasitaria; se asocia frecuentemente con síntomas de náuseas, vómito y cólico abdominal.
Promoción a la salud
Intervenciones como suministro y calidad del agua, sanidad e higiene reducen la morbilidad por
enfermedades diarreicas. El lavado de manos con jabón puede reducir el riesgo de enfermedad
diarreica en un 42 a 47%, e intervenciones que promuevan el lavado de manos pueden salvar
millones de vida.
Niños que son alimentados exclusivamente al seno materno por seis meses experimentan menor
morbilidad de infecciones gastrointestinales que aquellos que son alimentados en forma mixta por 3-
4 meses. Se recomienda fomentar la lactancia materna durante los primeros seis meses de vida.
Inmunizaciones
La vacuna GPI/HRV es altamente protectora para gastroenteritis severa por rotavirus y las
hospitalizaciones relacionadas con éste. Probó ser segura con respecto al riesgo de invaginación
intestinal.
Prevención secundaria
Los agentes infecciosos son la causa más común de gastroenteritis aguda. Los virus, principalmente
especies de rotavirus, son responsables del 70 al 80% de casos de diarrea infecciosa en el mundo
desarrollado. Varios patógenos bacterianos explican el otro 10 a 20% de los casos; 10% puede ser
atribuible a Escherichia coli.
El diagnóstico de diarrea aguda se realiza por datos clínicos:
 Cambio en la consistencia de las evacuaciones.
 Cambio en la frecuencia y numero de evacuaciones.
 Presencia de evacuaciones con moco y sangre.
 Ocasionalmente puede estar asociada con nausea, vómito y cólico abdominal.
El promedio de la duración de la diarrea tuvo un rango de 2.3 a 7.4 días, con recuperación clínica al
5° día en más del 60% de los casos. Los expertos en el manejo de gastroenteritis consideran que la
diarrea habitualmente se resuelve entre el 5° y 7° día, ocasionalmente puede persistir hasta 14
días.
Se recomienda tener en cuenta que en los niños con gastroenteritis:
 La diarrea usualmente dura de 5 a 7 días y en la mayoría cede en 2 semanas.
 El vómito usualmente dura de 1 a 2 días y en la mayoría cede a los 3 días.
 La gastroenteritis viral es de corta duración y está asociada a mayor riesgo de vómito y
deshidratación.
La gastroenteritis bacteriana se asocia más frecuentemente con dolor abdominal grave y a veces
con diarrea sanguinolenta.
Exploración física
La gravedad de la deshidratación es evaluada con más precisión en términos de pérdida de peso: la
diferencia entre el peso de ingreso y post-rehidratación, como un porcentaje del peso corporal total,
equivale al grado de deshidratación. Este es considerado el estándar de oro. Se recomienda para
valorar la presencia y grado de deshidratación utilizar la pérdida de peso reciente. Un estudio que
evaluó la concordancia de los signos y síntomas observados por los padres de lactantes con diarrea
aguda valorados en un servicio de urgencias mostró una buena concordancia:
Fontanela anterior deprimida (k=0.73).
Extremidades frías (k=0.70).
Los signos más útiles para deshidratación > 5% son:
 Tiempo de llenado capilar prolongado.
 Signo de lienzo húmedo.
 Patrón respiratorio anormal.
Existen diferentes clasificaciones de deshidratación en niños. Con el objetivo de reconocer y facilitar
el manejo de líquidos, el grupo que elabora esta guía decide adoptar la siguiente clasificación:
Sin deshidratación clínicamente detectable.
Deshidratación clínica.
Deshidratación y datos clínicos de choque. Los síntomas y signos del niño con diarrea aguda sin
deshidratación clínicamente detectable son:
Buena apariencia. Alerta y reactivo. Gasto urinario normal. Coloración de la piel sin cambios.
Extremidades tibias. Tono ocular normal. Membranas mucosas húmedas. Frecuencia cardiaca
normal, Patrón respiratorio normal. Pulsos periféricos normales. Tiempo de llenado capilar normal.
Turgencia de la piel normal. Presión sanguínea normal.
Los síntomas y signos del niño con diarrea aguda con deshidratación clínica sin choque son:
Decaído o apariencia deteriorada. Respuesta alterada: irritable o letárgico. Ojos hundidos.
Taquicardia. Taquipnea. Disminución de la turgencia de la piel. Gasto urinario disminuido.
Coloración de la piel sin cambios. Extremidades tibias. Mucosas secas. Pulsos periféricos
normales. Tiempo de llenado capilar normal. Presión sanguínea normal.
Los síntomas y signos del niño con diarrea aguda con deshidratación y datos clínicos de choque
son:
Disminución del nivel de conciencia: soporoso o comatoso. Piel pálida o marmórea. Extremidades
frías. Taquicardia. Taquipnea. Pulsos periféricos débiles.Tiempo de llenado capilar prolongado.
Hipotensión (choque descompensado).
Estudios de laboratorio y gabinete
Se recomienda que las pruebas de laboratorio no se realicen de manera rutinaria en niños con
signos y síntomas de diarrea aguda. Se considera innecesaria la medición de electrolitos séricos en
niños que se rehidrataron con SRO.
No se recomienda en niños con diarrea aguda la investigación microbiológica de las heces porque la
mayoría tiene gastroenteritis viral.
Si la infección es por bacterias o protozoarios la identificación del patógeno especifico generalmente
no se requiere porque muchos niños no ameritan tratamiento antimicrobiano.
Tratamiento
Una Solución de Rehidratación Oral (SRO) conteniendo 60mmol/l de sodio, glucosa 90mmol/l,
potasio 20mmol/l y citrato 10mmol/l, con una baja osmolaridad de 240mmol/l, es segura y efectiva
para la prevención y el tratamiento de la deshidratación en niños con diarrea aguda.
Se reconoce que la SRO hipoosmolar es más rápida en la corrección de la deshidratación, la
acidosis y más segura que el tratamiento intravenoso. La fórmula actual de la solución de electrolitos
orales adoptada en el 2002 por la OMS contiene:  Glucosa 75 mmol/L
 Sodio 75 mmol/L
 Potasio 20 mmol/L
 Cloruros 65 mmol/L
 Citrato 10 mmol/L
 Relación molar sodio/glucosa de 1:1
 Carga osmolar de 245 mOsm/L
En los niños que se internan por deshidratación secundaria a diarrea, se recomienda el uso de la
SRO de baja osmolaridad porque se asocia a menor uso de hidratación IV no planificada, menor
volumen de evacuaciones y menor cantidad de vómitos que con las SRO estándar. Se sugiere
R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO
reemplazar la SRO estándar por las SRO de baja osmolaridad para el tratamiento de la
deshidratación por gastroenteritis.
ado que las diarreas por cólera son las que pierden mayor cantidad de sodio, las SRO de baja
osmolaridad podrían, en estos casos, aumentar el riesgo de hiponatremia y sus efectos adversos.
Se sugiere realizar estudios aleatorizados y controlados para comparar los dos tratamientos en
niños que padecen cólera y así determinar cuál sería la opción correcta.
Los niños con riesgo de deshidratación o deshidratación leve con diarrea deben recibir los líquidos
habituales, incrementando la cantidad y evitar las bebidas carbonatadas. Niños que tienen
deshidratación leve a moderada secundaria a gastroenteritis aguda el déficit estimado es del 3-8% y
la reposición de los líquidos con SRO de 30-80ml/kg. Sin embargo, lactantes y preescolares con
gastroenteritis deben de referirse para evaluación médica si están presentes los siguientes datos: 
Diarrea con gasto alto con volúmenes importantes en las heces.
 Vómito persistente.
 Enfermedad grave subyacente (ej. Diabetes, insuficiencia renal).
 Menores de 2 meses de edad
Las recomendaciones de hospitalización por consenso Delphi son las siguientes:
 Niños con choque.
 Niños con gastroenteritis aguda con deshidratación grave (>9% del peso corporal).  Niños con
deshidratación leve a moderada deben ser observados en el hospital por un periodo por lo menos
de 6h para asegurar una rehidratación exitosa (3-4h) y el mantenimiento de la hidratación (2-3 h).
 Niños con mayor riesgo de deshidratación de acuerdo a su edad (lactantes de 8 en 24h) o vómitos
(>4 en 24h), deben ser vigilados en un hospital por lo menos 4-6h para asegurar el mantenimiento
adecuado de la hidratación.
 Anormalidades neurológicas (letargia, crisis convulsivas, etc.)
 Falla al tratamiento con SRO.
 Sospecha de condición quirúrgica.
 Niños cuyos padres o cuidadores que no son diestros en el manejo de la condición del niño en el
hogar deben ser ingresados
El tratamiento antibiótico no debe ser dado en la mayoría de los niños sanos con gastroenteritis
aguda, solamente para patógenos específicos o cuadros clínicos definidos. Hay contraindicaciones
en algunas condiciones.
Los objetivos de la terapia antibiótica en niños con gastroenteritis bacteriana son:
Mejorar los síntomas clínicos: o Duración de la diarrea. o Vómito. o Fiebre. o Cólico abdominal.
Prevenir complicaciones.
Erradicar el patógeno entérico para disminuir la transmisión
La gastroenteritis en niños habitualmente se autolimita y no requiere tratamiento antibiótico. La
mayoría es debida a patógenos virales y aún en los no virales no está indicado el tratamiento
antibiótico. El tratamiento antibiótico está asociado con el riesgo de efectos adversos y es una causa
muy común de diarrea.
El tratamiento antibiótico no debe darse rutinariamente en gastroenteritis por Salmonella. No debe
ser utilizado en niños sanos porque puede inducir el estado de portador sano. Los lactantes
menores tienen un mayor riesgo de desarrollar gastroenteritis por salmonella y los menores de 6
meses tienen mayor riesgo de propagación sistémica.
7. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO SOBREPESO Y OBESIDAD
Es una enfermedad sistémica, crónica, progresiva y multifactorial que se define como una
acumulación anormal o excesiva de grasa. Su etiología se basa en alteraciones en el gasto
energético, desequilibrio en el balance entre aporte y utilización de las grasas, causas de carácter
neuroendocrino, metabólicas, genéticas, factores del medio ambiente y psicógenas. Se clasifica de
acuerdo al IMC mayor a 30 kg/m2.
Diagnosticar el estado de nutrición a través de:
a) evaluar consumo energético, distribución energética, cantidad y tipo de nutrimentos consumidos
(tiempos de alimentación, tipo de alimentos, tamaño de las porciones, uso de suplementos, tipo de
dietas empleadas para reducción de peso), b) evaluar indicadores clínicos, antropométricos y
bioquímicos, para establecer el plan de alimentación, seguimiento.
Los estudios bioquímicos que se deben solicitar en la evaluación del paciente con sobrepeso y
obesidad, incluyen: biometría hemática completa, perfil de lípidos, pruebas de función hepática,
glucosa sérica en ayuno,creatinina sérica, electrólitos séricos (K, Ca, Mg) y examen general de
orina.
Los siguientes medicamentos se asocian con aumento de peso, hasta 10 kg en algunos casos,
posterior a 12 semanas de su empleo, entre estos se incluyen: clozapina, beta bloqueadores
adrenérgicos, particularmente propranolol; insulina, litio, valproato de sodio, sulfonilureas
(clorpropamida, glibenclamida, glimepirida y glipizida), tiazolidinedionas, incluyendo pioglitazona y
antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina.
FACTORES DE RIESGO
 Adultos con sobrepeso IMC mayor a 25 menor de 29.9 kg/m2
 Hipertensión arterial, dislipidemia, hiperinsulinemia, alteraciones en la masa ventricular cardiaca
izquierda.
 Existe una asociación entre obesidad e incremento en el riesgo de desarrollar leucemia, ca
mama, vesícula biliar, páncreas, próstata, colon esófago, ovario endometrio y células renales.
 Riesgo relativo para EVC.
 Mujer con sobrepeso riesgo relativo para embolismo pulmonar.
 Obesidad aumenta la depresión.
 Obesidad incrementa aborto espontaneo
 Ante un IMC mayor a 30 disminuye la supervivencia.
 Incrementa el riesgo de osteoartritis
 Hay riesgo preconcepciones materna y el riesgo de preclamsia
 Riesgo de desarrollar diabetes gestacional en mujeres con sobrepeso
 Trastorno del sueño. (anea obstructiva del sueño)
 Pancreatitis aguda grave es mas frecuentes en obesos
 La obesidad esta prsente en mujres con SOP
BENEFICIOS PERDIDA DE PESO
Mejora la sensibilidad a la insulina, la glucosa en ayuno y la concentración de los triglicéridos.
Perdida de 5kg disminuye la presión arterial sistólica de 3.8-4.4 mmHg y una reducción diastólica de
3-3.6 mmHg
Reducción de la glucosa en ayuno de 3.06 mg a 4.32 mg a los 12 meses y una hemoglobina
glucosilada de 0.28% a los 12 meses.
Significa una reducción de las lipoproteínas de baja densidad, colesterol total y triglicéridos como un
incremento de las lipoproteína de alta densidad.
Disminuye la discapacidad de la osteoartritis asi como el cáncer.
CLASIFICACION:
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la OMS recomienda utilizar como punto de corte del IMC para definir sobrepeso ≥ 25 kg/m2 y en el
caso de obesidad ≥ 30 kg/m2. Calcular el índice de masa corporal por lo menos una vez al año y
cuantas veces sea necesario durante la vigilancia.
PREVENCION PRIMARIA
Ingesta de granos enteros avenas cereales, arroz integral, trigo integral, frutas, verduras.
 Lactancia materna tiene efecto protector pequeño en la obesidad infantil. Por cada mes de
lactancia materna, habría una disminución del 4% en el riesgo de obesidad
Consumo de fibra en la etapa adulta disminuye la enfermedad coronaria
Consumir al menos 3 raciones de cereales integrales
 Alimentos frutas y verduras de baja densidad energética aumentan la saciedad.
 Reducir la ingestión de calorías provenientes de grasas sólidas y azucares agregados como los
cereales refinados
 Consejería nutricional.
 Educar a los padres y estos a su vez a los hijos.
Intervenciones en el ámbito familiar:
 Las intervenciones familiares enfocadas en modificación de la dieta (alimentación saludable) e
incremento de la actividad física, son eficaces en prevenir la ganancia de exceso de grasa
corporal, al menos el tiempo que dura la intervención.
 El ejercicio aeróbico es una estrategia de promoción exitosa para reducir algunos marcadores
de riesgo cardiovascular.
PREVENCION SECUNDARIA
 Recomendaciones de alimentación saludable y estrategias.
 La ingesta energética deberá ser inferior al gasto energético.
 Evitar tomas de alimentos entre comidas y los ayunos prolongados.
 Dieta mediterránea
 Dieta hiperproteica puede inducir mayor pérdida de peso.
 Combinar dieta adecuada con ejercicio físico
 Estrategias familiares
 Se requieren programas educativos dirigidos a la familia para fomentar un estilo de vida
saludable, con énfasis en la alimentación saludable y la promoción de la actividad física.
 Intervenciones escolares con duración mayor a 1 año, dirigidas a fomentar el ejercicio físico, el
ejercicio aeróbico en una estrategia de promoción exitosa para reducir marcadores de riesgo.
 La inactividad física constituye el cuarto factor de riesgo más importante de mortalidad
 El ejercicio de resistencia puede incrementar la masa libre de grasa y aumentar la pérdida de
masa grasa.
 Se recomienda llevar a cabo intervenciones combinadas con dieta, ejercicio físico y
modificación conductual para la pérdida de peso en niños y niñas y adolescentes de 6 a 16
años con sobrepeso u obesidad, con la implicación de la familia.
TRATAMIENTO
Se expedirán solo para cuando exista falta de respuesta con el ejercicio y la alimentación. Asi como
considerar las comorbilidades de cada paciente como diabetes, hipertensión arterial, etc.
Los pacientes que responden al tratamiento por lo menos deben de perder 2 kg en 4 semanas para
tener en cuenta que le está haciendo efecto.
Orlistat de 120 mg tres veces al día se asocia con una dieta baja en grasas disminuye el colesterol
total y la hb glucosada, la presión arterial sistólica y diastólica. Inhibe la lipasa gástrica y pancreática
con lo que bloque la absorción de la grasa proveniente de la dieta. las reacciones gastrointestinales,
transitorias aumentan cuando se lleva una dieta alta en grasa, interacciona con ciclosporina,
warfarina, vitaminas liposolbles. Debe suplementarse con vitaminas (A, D, E y K) antes de acostarse
o dos horas después de la ingesta del fármaco.
En los adolescentes de 12 a 18 años con obesidad y comorbilidad grave que no responden a la
dieto-terapéutico y cambios al estilo de vida, de valorarse el tx con orlistat.
La metformina tiene efectos modestos y favorables en la reducción del IMC, la composición corporal
y la homeostasis de la glucosa en la población pediátrica.
Es una biguanida oral efectiva en la reducción de incidencia de diabetes mellitus tipo 2,
hiperinsulinemia y la hiperglucemia, SOP.
En pacientes con obesidad hay una significativa disminución del IMC.
Sus efectos secundarios son diarrea, nausea, vomito.
8. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE DISLIPIDEMIA
Son un conjunto de enfermedades asintomáticas que tienen en como un que son causada por
concentraciones anormales de lipoproteínas sanguíneas. Resultantes de concentraciones
anormales e colesterol, triglicéridos, C-HDL y C-LDL en sangre. Se clasifica en primarias y
secundarias el primer grupo lo constituyen los trastornos caracterizados por defectos en las
enzimas, receptores o metabolitos que participan en la síntesis y eliminación de las lipoproteínas,
las más frecuente la hipercolesterolemia familiar seguida de hiperlipidemia familiar combinada.
El segundo grupo son alteraciones en los lípidos como consecuencia de otras enfermedades como
diabetes mellitus, hipotiroidismo, sx nefrótico o algunos fármacos.
Para el diagnostico de dislipidemia es necesario medir los lípidos en sangre, el nivel de normalidad
para colesterol total es menor de 200 mg/dl, triglicéridos menores de 150 mg/dl y C-HDL mayor de
40 mg/dl.
El objetico de C-LDL en pacientes con muy alto riesgo es menor de 70 y alto riesgo de 100 y
moderado a bajo menor de 115 mg/dl.
La población de muy alto riesgo los objetivos de tratamiento basados en C-No HDL con menores de
100, de alto riesgo menor 130 y moderado a bajo menor a 145 mg/dl.
En cuanto la etiología la enfermedad cardiovascular debida a aterosclerosis y trombosis de la pared
de los vasos arteriales es la principal causa
La ateroesclerosis es un proceso dependiente de la edad que afecta la pared vascular,
condicionado por factores genéticos y ambientales.
La dislipidemia es asintomática usualmente, la mayoria de los pacientes son identificados durante la
revisión de rutina o al haber presentado un evento cardiovascular. En México las frecuentes son
niveles bajos de C-HDL y la hipetrigliceridemia.
Se consideran los niveles de normalidad:
Colesterol total menor de 200 mg/dl
Triglicéridos menor de 150 mg/dl
C-HDL de 40 a 60 mg/dl
La evaluación inicial del paciente con dislipidemia incluye: historia clinica y la exploración física
completa, enfermedades cardiovasculares asociadas a aterosclerosis, historia familiar de muerte
cardiovascular prematura, pancreatitis, hipertensión arterial, obesidad, diabetes, o dislipidemia,
tabaquismo, alcoholismo, sx metabólico, consumo de fármacos que alteren el perfil de lípidos,
causas secundarias de dislipidemia, dieta y actividad física, búsqueda intencionada de xantomas,
soplos carotideos, disminución pulsos poplíteos, pedios, tibiales, fondo de ojo, tensión arterial, IMC,
perímetro de cintura.
Se recomienda repetir cada 5 años la medición del perfil de lípidos en todo adulto mayor de 20 años
en los que la evaluación inicial sea normal si la condición del paciente permanece estable.
Se recomienda el tamizaje mediante ecocardiograma bidimensional vascular para la detección de
aterosclerosis carotidea subclínica.
El índice tobillo brazo es un examen fácil de realizar para detectar enfermedad ateroesclerosis
asintomática, un valor menor de 0.9 sugiere estenosis y mayor o igual al 50% entre la aorta y las
arterias distales de miembros pélvicos.
El riesgo vascular hace referencia a la probabilidad de que un individuo experimente un evento
coronario agudo o vascular cerebral en un periodo especifico de tiempo.
En México esta validada un instrumento Globorisk para detectar el riesgo cardiovascular.
En mayores de 40 años se deben identificar los siguientes factores para evaluar el riesgo vascular,
historia clinica, edad menor de 55 años en hombres y mujeres de 65 años, tabaquismo,
hiperlipidemia familiar, hipertensión, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia.
Prevención primaria
El sobrepreso y la obesidad corporal o central constituyen el desarrollo de dislipidemias. La pérdida
de peso entre el 5 y 10% mejora el perfil de lípidos. Lo minino de ejercicio requerido para
incrementar los niveles de HDL es de gastar 900 kcal o 120 minutos de ejercicio aeróbico.
El uso de acidos grasos omega 3 en pacientes coronarias de 850 mg diarios tiene una reducción de
mortalidad de 20% y súbita 40%.
En pacientes con hipertrigliceridemia si hay una reducción de de azucares refinados y grasa
saturadas y se aumenta el consumo de frutas vegetales y fibra hay un beneficio.
Debe reducirse la ingesta calórica de 300 a 500 kcal y aumentar el gasto energético con ejercicio
físico de intensidad moderada en las personas son sobrepeso y obesidad corporal y abdominal.
Evitando el consumo de sal de mesa, limitando en la cocina, el pan tiene un alto contenido de sal.
La dieta debe ser variada en frutas, verduras de diferentes tipos que aporten cantidad y la variedad
adecuada de antioxidantes. Las características de una dieta saludable es acidos grasos saturados
en menos del 10% de la infesta, remplazar por acidos grasos poliinsaturados, acidos grasos trans e
insaturados tan poco como sea posible no ingesta de alimentos procesados, menos de 5 gr de sal
por dia, 30-45 gr de fibra al dia preferible integral, 200 gr o mas de fruta 2 a 3 porciones, pesado 1 o
2 veces por semana, 30 gr de nueces sin sal al día, consumo de alcohol limitarse a 20 gr en
hombres y 10 gr para mujeres, desalentarse las bebidas alcohólicas o bebidas endulzadas con
azúcar.
La actividad física se clasifica en leve, caminar menor de 4.7 km/h, moderada caminar a velocidad
de 4.8-6.5 km/h, bicicleta a 15 km/h, actividad como golf, cortar pasto, bailar, gimnasia acuática, la
intensa es correr, maratón, bicicleta mayor a 15 km/h, natación, tenis.
Realizar ejercicio físico 30 minutos al dia en diferentes días a la semana.
La NOM recomienda escrutinio en sujetos con factores de riesgo a partir de los 20 años de edad con
periodicidad anual o bianual de acuerdo al criterio.
Actualmente se cuentan con diversos tratamientos como las estatinas, inhiidores de la absorción del
colesterol, secuestradores de acidos biliares, inhibidores de la proproteina convertasa subtilisina.
Las estatinas son los medicamentos mas estudiados en la prevención de la enfermedad
cardiovascular, disminuyen el riesgo de morbimortalidad cardiovascular en cuanto a la prevención
primaria como en la secundaria y disminuyen la progresión de ateroesclerosis.
También reducen la síntesis de colesterol a nivel hepático por inhibición en la competitividad de la
enzima.
Alta intensidad:
 rosuvastatina 40mg por dia
 Atorvastatina 40-80 mg por dia

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Moderada intensidad La espirometria debe realizarse en todo px con sospecha y cuadro clínico de EPOC para confirmar
 Atormastatina 10-0 mg por dia la presencia de obstrucción de la vía aérea, etapificacion y seguimiento.
 Rosuvastatina 5-20 mg por dia La clasificación de la severidad se basa en la medición del VEF1, pos broncodilatador, además en la
 Simvastatina 20-80 mg por dia existencia de síntomas, atrapamiento aéreo, insuficiencia respiratoria, afectación sistémica y
 Pravastatina 40-80 mg por dia comorbilidad asociada. Para determinar la gravedad de la EPOC de manera práctica se recomienda
 Lovastatina 40 mg por dia clasificarla en I leve, II moderada, III, grave y IV, muy grave.
 Pitavastatina 2-4 mg por dia PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Baja intensidad La espirometría es imprescindible para establecer el DX, al demostrar limitación del flujo aéreo con
reversibilidad parcial, valoración inicial y seguimiento. La espirometria forzada se debe realizar para
 Simbastatina 10 mg por dia
el DX y evaluación de la gravedad de la obstrucción.
 Pravastatina 10-20 mg por dia
El diagnostico de insuficiencia respiratoria solo se establece con la Gasometria de Sangre
 Lovastatina 20 mg por dia Arterial (GSA). La GSA es necesaria para determinar la gravedad de la insuficiencia respiratoria e
 Fluvstatina 20-40 mg por dia indicar oxigeno suplementario en el domicilio. La radiografía de tórax no proporciona datos para
Los fármacos de primera elección en la hiperlipidemia mixta son las estatinas y los fibratos estos establecer dx de EPOC. La Rx de torax se debe realizar en todo enfermo con EPOC, ya que con
últimos son utilizados para la disminución de triglicéridos. El uso de los dos juntos se asocia aun esta se identifican comorbilidades o se excluyen otras patologías.
mayor riesgo de miopatía. Ecocardiografía es util para dx de Hipertensión Arterial Pulmonar.
Los secuestradores de ácidos biliares como colestiramina a dosis de 24 gr se asocia a una Determinación de alfa1antitripsina, gamagrama ventilatorio perfusorio y citologia de esputo deben
reducción del LDL sin disminución en el riesgo de enfermedad cardiaca coronaria. Se recomienda ser considerados solo en situaciones especiales.
como de segunda línea. TX FARMACOLOGICO
El tx con broncodilatadores inhalados en enfermos con EPOC reduce los sintomas y mejora la
tolerancia al ejercicio. La terapia inhalatoria es la vía de elección por el tiempo de acción mas rápido,
9. DX Y TX DE EPOC menor dosis y menos efectos colaterales.
Los broncodilatadores favorecen el incremento de la capacidad al ejercicio sin que necesariamente
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es uno de los problemas en salud pública haya modificacion de las cifras del VEF1. El tx de elección inicial en todas las etapas de la EPOC
relevantes por su impacto en la mortalidad, discapacidad y calidad de vida. son los broncodilatadores de accion corta.
PREVENCION PRIMARIA En px con EPOC moderado a grave con exacerbaciones frecuentes (mas de 2 por año) al txcon
Para reducir los riesgos se deben, aplicar estrictamente las normas legales, educación intensiva y BDR de accion corta, se debe agregar los de accion prolongada.
continúa sobre los riesgos de exposición y el manejo de los contaminantes y hacer del conocimiento En pacientes que permanecen sintomaticos, aun con el uso de beta agonista de accion corta, se
de los trabajadores sobre el riesgo de consumo de tabaco y la exposición a contaminación industrial. debe intensificar el tratamiento agregando un anticolinergico de accion corta o un broncodilatador de
PREVENCION SECUNDARIA (FACTORES DE RIESGO) accion prolongada. En pacientes con enfermedad moderada a grave que permanecen sintomaticos
 El humo del tabaco es el principal desencadenante para el proceso inflamatorio en la aun con
EPOC. el uso de beta agonista de accion corta, es preferible agregar un broncodilatador de accion
 la exposición a humos industriales y polvos minerales. prolongada para disminuir la frecuencia de exacerbaciones, mejorar la tolerancia al ejercicio, reducir
 el empleo de carburantes de origen orgánico para cocinar la disnea y mejorar la calidad de vida. Los broncodilatadores -2-Agonistas de larga duracion, tienen
DIAGNOSTICO CLINICO efecto hasta por 12 hrs. O mas. Debido a que su actividad continua siendo regular durante la noche,
considerar el dx en sujetos de más de 35 años con tos crónica, y con FR para EPOC (Tabaquismo) en los enfermos con EPOC estable se recomiendan los -2- Agonistas de larga duración.
y los siguientes síntomas: Los anticolinergicos inhalados de larga duracion bloquean los receptores M 3, y los de corta
 Disnea al ejercicio duracion a los receptores M 2, en los enfermos con EPOC este ultimo efecto es menos importante.
 Tos crónica En la EPOC, tiene mejor efecto los broncodilatadores anticolinergicos inhalados de larga duración.
 Producción regular de esputo El Tiotropium permanece unido a receptores muscarinicos por espacio de 36 hrs, produciendo
 Bronquitis frecuente en invierno brocodilatacion efectiva. El Tiotropium se emplea en una sola dosis diaria con lo que se mantienen
 Sibilancias adecuados niveles del medicamento, favoreciendo la reduccion de las Exacerbaciones graves de la
La disnea es el síntoma primario mas importante en la EPOC. Para evaluar el grado de disnea se EPOC.
recomienda utilizar la escala de disnea relacionada al ejercicio de Medical Council Reserch. Las metilxantinas ejercen su actividad broncodilatadora a dosis elevadas, por lo que tienen alto
El diagnostico de EPOC se establece cuando el VEF1 está por abajo de 80 % del predicho o si la riesgo de Toxicidad y se considera como un tratamiento de segunda línea. El empleo de
relación VEF1/CVF es menor a 0.7. metilxantina de acción prolongada puede ser usada bajo estricta vigilancia de niveles sericos (5-

R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO

15μg/dL), en aquellos enfermos en quien se haya agotado la terapia convencional o quien tiene
incapacidad para la terapia inhalatoria.
Los glucocorticoides inhalados están indicados en px en los que se documente buena respuesta
cuando sea EPOC grave y con mas de 2 recaidas al año. El emplear glucocorticoides orales a largo
plazo puede producir miopatia y debilidad muscular. Los glucocorticoides orales a largo plazo no se
recomiendan en el tratamiento de la EPOC estable. La combinacion de broncodilatadores con
diferentes mecanismos de accion y duracion, incrementan su actividad y disminuyen los efectos
colaterales.
El empleo de B-2Agonista y Anticolinergico inhalados tienen mejor efecto sobre el VEF1que cuando
se utiliza cada uno de ellos de forma aislada. La combinacion de salmeterol/ fluticasona o
formoterol/ budesonida son efectivos en la mejoria del VEF1 en pacientes con EPOC grave.
Los medicamentos combinados deberán suspenderse si no hay beneficio despues de 4 semanas de
tratamiento- La vacuna antiinfluenza puede reducir la morbilidad y mortalidad de los enfermos con
EPOC hasta en 50 % de los casos.
Las vacuna antiinfluenza esta indicada en todos los enfermos con EPOC. La combinacion de
vacuna antiinfluenza con antineumococcica disminuye un 63% del riesgo de hospitalizacion por
neumonia y un 81% del riesgo de muerte.
La tos es un sintoma molesto, pero es un mecanismo de defensa importante en portadores de
EPOC. Los antitusigenos no deben ser empleados en el enfermo con EPOC estable. Los
mucoliticos no ha demostrado eficacia. La terapia con mucoliticos en la EPOC deberá ser evaluada
de manera individual en pacientes con tos cronica productora de esputo viscoso, adherente, de
difícil expectoracion y que muestre evidencia de mejoria sintomatica con su empleo. El uso de
inmunomoduladores en la EPOC ha mostrado que disminuye la gravedad y frecuencia de las
exacerbaciones.
TX NO FARMACOLOGICO
El empleo del Oxigeno suplementario aumenta la supervivencia, mejora la tolerancia al ejercicio, el
sueño y la capacidad intelectual, en enfermos con EPOC estadio IV. El empleo de oxígeno a largo
plazo se debe indicar por mas de 15 hrs. al dia para prevenir la hipertension arterial pulmonar. El
oxigeno a largo plazo en domicilio se indica cuando la PaO2 < 55 mmhg o SaO2 < 88%. En caso de
que la PaO2 sea entre 56 a 60 mmhg o la SaO2 sea mas de 88% se indica oxigeno cuando hay
poliglobulia (HTO mas de 55%), cor pulmonale, o HAP.
La ventilacion mecánica no invasiva (VMNI) disminuye la retención de bióxido de carbono. La VMNI
debe emplearse en casos seleccionados de enfermos con EPOC estadio IV.
La bulectomia esta indicada cuando el Enfisema Pulmonar es heterogeneo, predomina en lobulos
superiores y la rehabilitación no ha mejorado la capacidad de realizar el ejercicio. La cirugia de
reduccion de volumen disminuye la hiperinflacion y mejora el flujo espiratorio, al hacer eficiente la
funcion de los musculos respiratorios. La cirugía de reducción de volumen pulmonar esta indicada
en enfermos con enfisema predominante de lobulos superiores, bilateral baja capacidad al ejercicio.
El Trasplante Pulmonar aporta mejoría de la función pulmonar, capacidad al ejercicio, calidad de
vida, sin embargo solo un selecto numero de enfermo son cadidatos a este proceso. Esta indicado
cuando el VEF1 < 35% del predicho, PaO2 < 55 mmHg, PaCO2 >50 mmHg e HAP secundaria en
pacientes selectos.
TX EXACERBACIONES
La causa más común de las exacerbaciones es la infeccion y contaminacion ambiental. Los beta2
agonistas inhalados (con o sin anticolinergicos) y los grucocorticoides sistemicos son efectivos en el
tratamiento. La VMNI mejora el equilibrio acido base, frecuencia respiratoria, disnea, disminuye la
estancia hospitalaria, la necesidad de intubacion orotraqueal y la mortalidad. El manejo en domicilio
de las exacerbaciones incluye incremento de dosis y/o frecuencia de broncodilatador de corta
R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO
accion, especificamente beta 2 agonistas. Pueden usarse tanto nebulizadores e inhaladores
manuales en las exacerbaciones.
Los glucocorticoides sistemicos son beneficios en el manejo de las exacerbaciones, al disminuir el
tiempo de recuperacion, la funcion pulmonar y la hipoxemia, asi como disminuir el riesgo de recaida
temprana, falla del tratamiento y la estancia hospitalaria. Se recomienda una dosis de prednisolona
de 30 a 40 mg diarios por 7 a 10 dias. los corticosteroides orales deben ser indicados en pacientes
manejados en la comunidad con incremento en la disnea que interfiera con actividades de la vida
diaria. Se recomienda un curso de tratamiento con esteroide de 14 dias, ya que tratamientos mas
prolongadas no tienen mayor beneficio.
Los antibioticos en la exacerbacion deben ser dados cuando la exacerbacion tiene los tres sintomas
cardinales: Incremento de la disnea, volumen del esputo asi como la purulencia.
Deben usarse antibioticos en los pacientes con exacerbaciones y con historia de esputo purulento
Los pacientes con exacerbaciones sin esputo purulento no requieren antibiotico a menos de que
haya evidencia de ocupacion alveolar en la Rx de torax o signos de neumonia. El tratamiento con
antibioticos debe ser dado por 3 a 7 dias.
El tratamiento con antibióticos debe ser dado durante 10 días. Si es necesario, debe suministrarse
oxigeno para mantener saturacion por arriba de 88%.
RECOMENDACIONES PARA VENTILACIÓN MECÁNICA EN LAS EXACERBACIONES
La Ventilación mecánica esta indicada cuando a pesar del tratamiento farmacológico y de
oxigenoterapia el paciente sigue presentando un pH < 7,35. La Ventilación Mecánica No Invasiva
(VMNI) comparada con el tratamiento médico habitual disminuye la mortalidad. La VMNI es el
tratamiento de elección cuando persiste la insuficiencia respiratoria hipercapnica durante las
exacerbaciones, a pesar de tratamiento medico optimo. El IPAP se debe ajustar para que alcance
un Volumen corriente (Vt) de 7-8 ml /Kg peso ideal del paciente. El tiempo promedio de duración de
la VM para pxs con EPOC varia de 51 a 9 dias. La duracion del retiro de la VM es similar para
EPOC y SIRA. El tiempo promedio de estancia en UCI para pxs con EPOC es de 1.2 dias vs 24.5
dias para pacientes con SIRA. El tiempo promedio de estancia hospitalaria para pxs con EPOC es
de 22 dias. La mortalidad en los pxs con EPOC y VM se estima del 22 %. La rehabilitación pulmonar
mejora la
capacidad de ejercicio y reduce la percepción de la disnea. La rehabilitación pulmonar debe ser
aplicada a todo paciente con EPOC, quien tras un tratamiento optimizado sigue estando limitado en
sus actividades por la disnea. La RP disminuye la ansiedad y la depresión asociados con la EPOC.
REFERENCIA
 Los enfermos con 2 o + comorbilidades deben ser evaluados por el especialista 2 nivel
 Los enfermos con dificil control en 2do nivel de atención deberán ser enviados a 3 nivel.
 Cuando hay declinación acelerada del VEF1, en un periodo de 1 a 2 años, cuando la
EPOC se presenta en personas jovenes o los que candidatos a cirugia, requieren
valoración por alta especialidad.
  los pacientes con declinacion acelerada de los valores del VEF1, en un periodo de 1 a 2
anos, cuando la obstruccion de la via aerea es en personas jovenes, o necesitan cirugía
deberan ser enviado al Tercer Nivel de atención
10.ENFERMEDADES TIROIDEAS
NODULO TIROIDEO
Nodulo tiroideo es la presencia de una o mas lesiones focales, que sean palpables, o visibles en
estudio de imagen, y que difieren de la estructura del parenquima tiroideo.
DX CLINICO
Multiples lesiones, tanto malignas como benignas,pueden causar nodulos tiroideos. El paciente con
nodulo tiroideo debe ser investigado en relacion a sus antecedentes familiares de enfermedad
tiroidea benigna o maligna (Cancer Medular de Tiroides, Neoplasia Endocrina Multiple tipo 2,
R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO
Tumores Papilares Tiroideos familiares, Poliposis Coli, Enfermedad de Cowden, Sindrome de
Gardner y Complejo de Carney).
La presencia de sintomas tales como tos, disfagia, disfonia, disnea, y/o dolor e hipersensibilidad en
cuello pueden ser atribuidos a enfermedad tiroidea; la aparicion de dolor subito, es frecuentemente
asociada a hemorragia en un nodulo quistico.
La presencia de compresion de estructuras vitales como traquea y esofago, y/o estructuras
vascularesmcervicales, ocurre usualmente solo si un nodulo tiroideo forma parte de crecimientos
tiroideos multinodulares de grandes dimensiones o de caracteristicas intratoracicas. Un crecimiento
lento, pero progresivo, debe llamar la atencion de probable malignidad, y deberia ser evaluado a
corto plazo. La presencia de nodulos durante la ninez y adolescencia debe alertar al clinico sobre la
posibilidad de malignidad. La probabilidad de malignidad en los nodulos tiroideos de sujetos jovenes
es dos veces mas alta que en los adultos. El riesgo de cancer de tiroides se incrementa en
pacientes ancianos y del genero masculino. La presencia de nodularidad en la tiroides puede ser
asociada con hipertiroidismo clinico o subclinico, y regularmente la presencia de nodulos autónomos
funcionantes son de naturaleza benigna; pero en elcontexto de bocio multinodular la presencia
concomitante de nodulos autonomos funcionantes (benignos) y no funcionantes (frios), nos obliga a
estudiar estas lesiones (nodulos frios) predominantes por la posibilidad de asociarse a malignidad.
El riesgo de cancer no es mas alto en nodulos solitarios que en lesiones multinodulares, y
frecuentemente la
presencia de microcarcinomas.
EXAMENES DE LABORATORIO
La determinacion de TSH es la prueba inicial con ensayo de 3a generacion..Las hormonas tiroideas
libres y anticuerpos AcTPO como segundo paso, para confirmar y definir disfuncion tiroidea si la
TSH esta fuera de los rangos de normalidad. La utilidad de los anticuerpos antitiroglobulina es
controversial, se reserva solo para aquellos casos con hallazgos clinicos y ecograficos sugestivos de
tiroiditis cronica linfocitica en conjunto con AcTPO normal.
La calcitonina es un marcador de cancer medular tiroideo, su medicion ha sido recomendada, pero
en la practica es controversial y deben considerarse los resultados falsos positivos debidos a fallo
renal o uso de inhibidores de bomba de protones.
Si TSH es baja (< 0,5 uUI/ml), medir T4 libre y T3 libre
Si TSH es alta (>5,0 uUI/ml), medir T4 libre y antiTPO.
USG: tengan factores de riesgo para malignidad y/o nodulo tiroideo.
En pacientes con nodulos tiroideos el ultrasonido debera reportar lo siguiente:
 Posicion, tamano, margenes y contenido
 Patron ecogenico
 Patron vascular
La especificidad del US de alta resolucion para cáncer va de 85.8% a 95%
Cuando identifica bordes irregulares o microlobulados la sensibilidad va de 83 a 85% y para
hipervascularidad central de 80,8%.
La presencia de al menos dos criterios sonograficos sospechosos identifica lesiones neoplasicas de
la glandula tiroides en 87 a 93% de los casos.
BIOPSIA POR ASPIRACION
Cerca de 70% de las biopsias por aspiracion son clasificadas como benignas, 5% malignas, y 10%
sospechosas o indeterminadas, y aproximadamente 10 a 20% no diagnosticas o inadecuadas. Los
incidentalomas tiroideos deben ser vigilados con ultrasonido cada 6 a 12 meses. Se recomienda
realizar BAF guiada por US en nodulo tiroideo no palpable o menor de 1 cm; en nódulo tiroideo
asociado a ganglio cervical; en caso biopsia guiada por palpación no diagnostica. La biopsia por
aspiracion con aguja fina (BAAF) es el mejor medio para la evaluación inicial del nódulo. La
sensibilidad, especificidad y seguridad diagnostica de la BAAF rebasan el 90%.
No se recomienda solicitar de manera rutinaria la IRMN y TAC. La TAC puede interferir la posibilidad
posterior de tratamiento con radioyodo. Solicitar solo en bocio intratoracico “sin sospecha de
malignidad” para evaluar tamano y extensión del bocio.
MEDICINA NUCLEAR
El gammagrama tiroideo es la unica tecnica que permite evaluar la funcion regional tiroidea y la
deteccion de tejido tiroideo funcionante autosomico.
En base a la captacion del radionuclido los nodulos se clasifican como hiperfuncionantes (“caliente”)
que raramente son malignos o hipofuncionantes (“frio”) cuyo riesgo de malignidad alrededor del 5 al
8%. El valor predictivo del nodulo hipofuncionante para malignidad es bajo. La especificidad
diagnostica en lesiones pequenas (menores a 1 cm) es baja, ya que la resolucion espacial del
metodo es de 2cm.
El gammagrama se puede realizar con 131 o 123I útil para ver tejido retroesternal, pero tiene alto
nivel de radiacion para el primero y alto costo para el segundo o 99mTcO4.
El papel de la centelleografia en el nodulo tiroideo esta limitado, sobre todo en las regiones con
dietas ricas en yodo, en las que la medicion de los niveles de TSH y el US pueden diagnosticar
correctamente los nódulos autonomos en la mayoria de los pacientes.
NODULO TIROIDEO CON BAF POSITIVO
El manejo clinico inicial del nodulo tiroideo implica la realizacion de TSH, BAAF del nodulo tiroideo, y
gammagrama tiroideo en caso de TSH suprimida. si la BAAF (biopsia por aspiracion con aguja fina)
preoperatorio reporta cancer papilar de tiroides (CPT) se indica la tiroidectomia total.
NODULO TIROIDEO CON BAF NEGATIVO
La supresion de la TSH en suero (TSH< 0.1 μIU/mL)con Levotiroxina, permanece en controversia
para reduccion del tamano del nodulo tiroideo palpable, prevenir la aparicion de nuevos nodulos o el
crecimiento de pequenos nodulos coexistentes con masas dominantes. La terapia supresora de la
TSH con Levotiroxina por mas de 6 meses se asocia con reduccion mayor de 50% en el volumen
del nodulo tiroideo. La terapia de supresion de la TSH con Levotiroxina inhibe el crecimiento y
reduce el tamano del nodulo tiroideo.
El hipertiroidismo subclinico inducido con el tratamiento con Levotiroxina se asocia con disminucion
de la densidad mineral osea (osteoporosis) en mujeres premenopausicas, y 3 veces mas
probabilidad de fibrilacion auricular, y predominantemente en ancianos, incremento de la mortalidad
cardiovascular.
Se debe evitar el uso de Levotiroxina, en bocio multinodular con nodulos autonomos funcionales; en
mujeres posmenopausicas y personas mayores de 60 anos; pacientes con enfermedad
cardiovascular; pacientes con osteoporosis o enfermedad sistemica.
El tratamiento con Levotiroxina induce reducción clinicamente significativa del volumen del nodulo
en solo una minoria de los pacientes (20%).
TX QX
Las indicaciones quirurgicas incluyen: sintomas locales asociados, hipertiroidismo por un gran
nodulo toxico o por BMN, crecimiento del nodulo y resultados de la BAAF “sospechosos” o malignos
se recomienda la lobectomia tiroidea total o casi total con o sin istmectomia.
En caso de nodulo benigno solitario, lobectomia con istmectomia.
En nodulos bilaterales, tiroidectomia casi total
En glandula tiroidea con extension subesternal, reseccion via cervical, rara vez la esternotomia
media
es necesaria ademas de lobectomia o tiroidectomía total.
TX RADIOYODO
R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO
El radioyodo esta indicado para el tratamiento de hipertiroidismo atribuible a adenoma
hiperfuncionante o a bocio nodular toxico, permite la ablacion de áreas que funcionan
autonomicamente y llevar al paciente al eutiroidismo. Los nodulos tiroideos autonomos son mas
radioresistentes que el Bocio toxico difuso por lo que son necesarias dosis de radiacion altas para
un
tratamiento exitoso.
La terapia con radioyodo es realmente util cuando los niveles de TSH, exceden 0.5 μUI/mL. La
TcTUs puede utilizarse para evaluar el tratamiento con radioyodo. Sila tirotoxicosis no es
definitivamente curada, el tratamiento se puede repetir entre los 3 a 6 meses. El tratamiento
radioyodo esta indicado en bocios pequenos (volumen menor de 100 mL) sin sospecha de
malignidad, en pacientes con tratamiento quirurgico previo, o con riesgo en la intervención
quirúrgica.
El seguimiento del paciente debe incluir la medicion de niveles de TSH, T4 libre y T3 libre. Un nuevo
tratamiento debe ser administrado dentro de siguientes 3 a 6 meses, si la TSH es aun menor a 0.1
μUI/mL. El tratamiento con radioyodo esta indicado en bocios pequenos (volumen menor a 100 mL),
en aquellos sin sospecha maligna potencial, en pacientes con una historia de tiroidectomia previa y
en aquellos con riesgo para la intervencion quirurgica.
NODULO TIROIDEO DURNTE LA GESTACION
El volumen promedio de un nodulo se incrementa 60 mm3 al inicio del embarazo, 65 mm3 en el
tercer
trimestre y 103 mm3 a las 6 semanas despues del parto y a los 3 meses de seguimiento postparto
aun permanece aumentado 73 mm3. Se desarrollan nuevos nodulos tiroideos durante el embarazo
en 11,3% lo que incrementa la incidencia de enfermedad nodular tiroidea y se asocia con
incremento en tamano de nodulos preexistentes. Para un nodulo que crece durante el embarazo, los
estudios de seguimiento incluyen, BAF y ultrasonido.
Con diagnostico citologico de cancer tiroideo en mujer embarazada durante el 1er o 2o trimestre del
embarazo, se recomienda cirugia en el 2o trimestre.
Si este diagnostico citologico se hace en el 3er trimestre, la cirugia se practicara hasta el postparto
inmediato. En caso de neoplasia folicular posponer cirugia hasta postparto.
CRITERIOS DE REFERENCIA
En caso de Enfermedad de Graves-Basedow, se determinara su situacion funcional a los 2 meses y
la valoracion definitiva se hara a los 6 meses; en caso de eutiroidismo se seguira control cada 6
meses hasta los 3 anos de la intervencion.
INCAPACIDAD
Los pacientes sometidos a BAF no ameritan incapacidad Los pacientes sometidos a tratamiento con
I radiactivo, ameritan incapacidad y aislamiento parcial solo cuando son profesionales en contacto
con
poblacion infantil. Los pacientes sometidos a hemitiroidectomia requiere tiempo estimado de 15 a 20
dias de recuperacion e incapacidad
ENFERMEDAD DE GRAVES
DEFINICIÓN
La enfermedad de Graves es causada por una activación inadecuada del sistema inmunológico
(autoanticuerpos) que elige como blanco a los receptores de TSH de las células foliculares,
resultando en una síntesis y secreción excesiva de hormona tiroidea, caracterizada por hiperplasia
glandular difusa (bocio), hiperfunción glandular (tirotoxicosis), oftalmopatía infiltrativa y dermopatía.
CUADRO CLÍNICO
Se distinguen dos grandes grupos de tirotoxicosis en función de la presencia o no de hipertiroidismo
asociado. Los trastornos asociados a Hiperfunción tiroidea: hiperfunción, es decir presenta un exceso de síntesis de hormonas tiroideas (tirotoxicosis). Una TSH
Enfermedad de Graves baja o normal puede ser consecuencia de una anormalidad en la hipófisis.
Bocio multinodular tóxico También se ha sugerido que las determinaciones de TRAb son útiles para predecir la evolución de
Adenoma Tóxico la EG. A menudo se observa una disminución en el nivel de TRAb en pacientes hipertiroideos en
Hipertiroidismo inducido por Yodo remisión clínica luego del tratamiento con Fármacos Anti Tiroideos (ATD). Después de la
Resistencia hipofisiaria a TSH suspensión de los mismos el aumento de TRAb correlaciona bastante bien con la recidiva rápida,
Tumor trofoblástico e hiperemesis grávida pero esta situación involucra a muy pocos pacientes.
Los trastornos no asociados a hiperfunción tiroidea: La realización de TRAb está indicada en aquellos pacientes con dificultad para realizar diagnostico
etiológico de la tirotoxicosis.
 Tiroiditis subaguda,
ULTRASONIDO Y GAMAGRAMA TIROIDEO
 Tiroiditis silente y postparto,
El gamagrama con yodo radiactivo se debe realizar cuando la presentación clínica de tirotoxicosis
 tiroiditis por fármacos ( amiodarona, interferón alfa), no es diagnóstico de EG, solo debe
 Tirotoxicosis facticia, solicitarse si se tiene la presencia de nódulos tiroideos. La ecografía generalmente no contribuye al
Estroma ovárico y metástasis funcionantes de cáncer de tiroides. En la evaluación del niño se diagnóstico diferencial en tirotoxicosis.
pueden utilizar señales de alerta de acuerdo a la edad. El USG doppler color suele ayudar a confirmar el diagnóstico de hipertiroidismo con nódulo tiroideo
Los signos y síntomas de la EG se atribuyen a un exceso de hormona tiro idea circulante y son en asociado en los casos en que el I131 se encuentre contraindicado (embarazo, lactancia y
general, inespecíficos, resultado de un estado hipermetabólico en el paciente. La gravedad de los exposiciones recientes a compuestos yodados)
mismos depende de la duración de la enfermedad, magnitud del exceso de hormonas y de la edad INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS EN LA ENFERMEDAD DE GRAVES
del paciente. Las opciones terapéuticas más efectivas para el manejo de la EG son:
Se reporta que alrededor del 50% de los pacientes con EG no tienen sintomatología oftalmológica • Tratamiento con drogas antitiroideas
detectable, haciendo el diagnóstico menos obvio. Muchas manifestaciones de Hipertiroidismo, • Uso de beta-bloqueadores o calcioantagonistas
incluyendo palpitaciones y temblor, pueden ser confundidas con desordenes de ansiedad. La •Terapia con I 131
sintomatología suele aparecer de tres a doce meses antes de que se realice el diagnóstico. • Tiroidectomía
Los signos y síntomas más frecuentes son: El médico tratante siempre debe informar al paciente las opciones de tratamiento incluyendo la
 aumento del apetito logística, beneficios, éxito esperado de recuperación, desventajas, contraindicaciones, efectos
 pérdida de peso colaterales y costos Se recomienda que antes deiniciar el tratamiento con tionamidas
 nerviosismo e irritabilidad se solicite una biometría hemática completa y pruebas de funcionamiento hepático. Se recomienda
 palpitaciones y taquicardia iniciar el manejo farmacológico de la EG con metimazol a dosis de 10 a 20 mg al día hasta llevar al
 temblor fino distal paciente a eutiroidismo en un lapso no mayor a 6 meses.
 intolerancia a calor La dosis de mantenimiento con metimazol es de 5 a 10 mg durante 12 a 24 meses
 aumento de la sudoración La dosis recomendada de propanolol es de 10 a 40 mg tres veces al día hasta la remisión del
 piel caliente y enrojecida cuadro clínico sintomático.
 nauseas, vómitos, diarrea En los pacientes que se encuentren bajo tratamiento con tionamidas es importante realizar una BH y
 irregularidad de la menstruación PFH cada tres meses a fin de evaluar la presencia de eventos adversos secund arios a la
 fertilidad disminuida medicación anti tiroidea.
El tratamiento más efectivo para producir eutiroidismo es el depósito de radiación en el tiroides.
 prurito generalizado
Existen dos métodos para determinar la administración de yodo, uno es de dosis fija y el otro es
 dificultad para dormir o insomnio
considerando la capacidad de captación de yodo del tiroides y su tamaño.
 alteraciones del estado de ánimo Los resultados con dosis fijas de 10 mCi muestran que 69% de los pacientes tienen hipotiroidismo al
 pérdida de cabello año de seguimiento. Con dosis de 15 mCi el 75% son hipotiroideos a los 6 meses de seguimiento.
 aumento de la presión arterial Los pacientes con EG con tratamiento anti tiroideo que han logrado estabilidad o sin respuesta a
 fatiga y debilidad muscular primera administración de I131, deben ser referidos para dosis de I131 al Tercer Nivel de Atención
 bocio al servicio de Medicina Nuclear
 problemas oculares: fotofobia, irritabilidad ocular, diplopía y exoftalmia La tiroidectomía se deberá realizar en pacientes alérgicos a la medicación anti tiroidea, y falta de
PRUEBAS DE FUNCIÓN TIROIDEA respuesta a tratamiento farmacológico
La mejor manera de determinar la función tiroidea es medir niveles de TSH en una muestra de
sangre. Un nivel de TSH baja o suprimida indica que el tiroides presenta un problema de

R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO

Se debe informar a los pacientes los efectos adversos de los medicamentos para que en caso de
presentar algún síntoma inmediatamente acuda con un medico Se deberá realizar campimetría por
confrontación y exploración de fondo de ojo en todos los pacientes con EG.
Los pacientes con oftalmopatía por EG deberán ser referidos a valoración por el servicio de
Oftalmología para su manejo oportuno y evitar complicaciones severas.
Manejo de la tormenta tiroidea
El manejo médico de la tormenta tiroidea consiste en una serie de medicamentos que actúan para
poner fin a la síntesis, liberación y los efectos periféricos de las hormonas tiroideas.
Este enfoque de múltiples fármacos ha demostrado ser de vital importancia en el rápido control de la
tirotoxicosis y tiene varios objetivos:
detener la síntesis de la hormona de novo dentro del tiroides
detener la liberación de la hormona tiroidea almacenada en el tiroides; impedir la conversión de T4
a T3,
el control de los síntomas adrenérgicos asociados con tirotoxicosis
Manejo de la Enfermedad de Graves durante el embarazo
El tratamiento que se suele emplear en estas situaciones es con medicamentos anti tiroideos,
personalizando la dosis a cada paciente, y ajustando a dosis más pequeña que mantenga el estado
eutiroideo.
Los medicamentos anti tiroideos, no afectan al embrión o al feto, y si lo hacen es de forma
transitoria, algo que no repercute en absoluto en el desarrollo del mismo. Dentro de los anti
tiroideos, se prefiere el propiltiouracilo (durante el primer trimestre del embarazo) frente a metimazol
ya que el propiltiouracilo atraviesa menos la barrera placentaria (recientes trabajos mencionan no
haber diferencia entre metimazol y propiltiouracilo en cuanto al paso por la barrera placentaria)
Debe iniciarse tratamiento anti tiroideo lo antes posible con drogas anti tiroideas como el metimazol.
Cuando la tiroidectomía es necesaria para el trata miento del hipertiroidismo durante el embarazo
esta deberá ser realizada durante el segundo trimestre de embarazo.
HIPOTIROIDISMO CLINICO Y SUBCLINICO
Para el diagnostico de hipotiroidismo se requiere la determinación de TSH debido a la falta de
especificidad de las manifestaciones clinica y a la ausencia de signos patognomonicos.
Se recomienda solicitar TSH y T4L en población de riesgo:
 Sintomas y signos clinicos de hipotiroidismo.
 Exploracion fisica anormal de la glandula tiroidea.
 Antecedente de enfermedad endocrina autoinmune (diabetes mellitus 1, insuficiencia
adrenal, insuficiencia ovarica).
 Antecedente de enfermedad no endocrina autoinmune (vitiligo, artritis reumatoide, lupus
eritematoso sistemico, sindrome de Sjogren, enfermedad celiaca, esclerosis multiple,
hipertension pulmonar primaria).
 Antecedente de radiacion en cuello (yodo radioactivo o radiacion externa).
 Antecedente de cirugia o enfermedad tiroidea.
 Enfermedad psiquiatrica.
 Medicamentos que afecten la funcion tiroidea (litio, amiodarona, interferón alfa).
 Asociado con otras condiciones clinicas (alopecia, arritmia cardiaca no especificada,
cambios en la textura de la piel, falla cardiaca, constipacion, demencia, alteraciones
menstruales, infertilidad, hipertension, miopatia no especificada, intervalo QT
prolongado).
 Sindrome de Turner.
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 Sindrome de Down.
 Sindrome de apnea obstructiva de sueno.
 Resultados anormales en pruebas de laboratorio (hiponatremia, anemia,
hiperprolactinemia, hipercolesterolemia, hiperhomocisteinemia, elevacion de creatinina
fosfocinasa (CPK).
Se recomienda realizar un tamizaje con TSH (especialmente en mujeres) a partir de los 60 anos. En
caso de un resultado normal repetir con una periodicidad de cada 5 anos.El diagnostico de
hipotiroidismo primario se establece con:
 TSH elevada con T4L baja.
El diagnostico de hipotiroidismo subclínico con:
 TSH elevada con T4L normal.
En el adulto mayor de 80 anos se considera normal una concentracion de TSH menor o igual a 7.5
mUI/L.
No se recomienda el uso rutinario de ultrasonido tiroideo en pacientes con hipotiroidismo primario o
subclinico. El ultrasonido tiroideo debe ser considerado cuando a la palpacion se encuentra nodulo
tiroideo o crecimiento de la glandula tiroides.
Se recomienda el uso de levotiroxina como tratamiento de eleccion de hipotiroidismo debido a su
eficacia y seguridad a largo plazo, facil administracion, buena absorción intestinal, vida media larga
y bajo costo.
En adultos con hipotiroidismo primario sin comorbilidad cardiovascular, se recomienda calcular la
dosis inicial de levotiroxina de 1.6-1.8 mcg/kg/dia en base al peso corporal actual.
En poblacion mayor de 65 anos o con comorbilidad cardiovascular, se recomienda iniciar la
levotiroxina a dosis bajas (12.5–25 mcg/dia), con titulacion gradual con base a las concentraciones
de TSH.
Se recomienda en pacientes con hipotiroidismo sin embarazo, una meta de tratamiento
concentraciones de TSH entre 0.45–4.12 mUI/L y en adultos mayores de 70 anos una TSH entre 4–
6 mUI/L.
Para llevar a cabo un adecuado seguimiento del tratamiento, se recomienda:
 Evaluar TSH en 6 a 8 semanas, durante el ajuste de dosis hasta lograr la meta de
tratamiento.
 Con TSH en meta revalorar en 4 a 6 meses y despues anualmente.
 Se debe realizar ajustes de dosis cuando hay grandes cambios en el peso corporal y en
caso de embarazo.
No se recomienda el tratamiento con levotiroxina en pacientes con obesidad sin hipotiroidismo
debido a que no se ha demostrado su eficacia.
No se recomienda el tratamiento combinado [Liotironina (LT3) con levotiroxina] de primera linea en
pacientes con hipotiroidismo primario.
En hipotiroidismo subclinico (TSH elevada con T4L normal), se recomienda iniciar tratamiento con
levotiroxina en el caso de:
 TSH mayor a 10 mUI/L con o sin sintomas.
 En pacientes con hemitiroidectomia.
 Aquellos que tengan factores de riesgo cardiovascular.
 Mujeres embarazadas.
 Sujetos con bocio y anti-TPO positivos.
 Infertilidad.
Para el manejo del hipotiroidismo subclinico, se recomienda una dosis inicial de levotiroxina de 1.1–
1.2mcg/kg/dia.
Se recomienda en pacientes mayores de 80 anos con concentraciones de TSH menores o iguales
de 10 mUI/L mantener una estrategia de vigilancia, evitando por lo general el tratamiento
hormonal.O
Se considera hipotiroidismo en el embarazo con:
 TSH mayor de 10 mUI/L independientemente de las Concentraciones de T4L.
 Se considera hipotiroidismo subclinico en el embarazo.
 TSH mayor a 2.5 mUI/L con anti TPO positivos.
 Se recomienda iniciar tratamiento con levotiroxina en hipotiroidismo en el embarazo al
presentar:
 TSH mayor o igual a 2.5 mUI/L con T4L disminuida.
 Todas las mujeres con TSH mayor o igual a 10.0 mUI/L independientemente de los
niveles de T4L.
 Con anti-TPO positivos.
La dosis inicial recomendada de levotiroxina en el embarazo es de 1.2 mcg/Kg/dia.
En las mujeres con hipotiroidismo que desean embarazarse se recomienda mantener una TSH
menor a 2.5 mUI/L.
En mujeres con hipotiroidismo preexistente y que se embarazan se recomienda aumentar la dosis
de levotiroxina en un 25 a 30% al momento de la evaluación prenatal.
11.GPC SX DE INTESTINO IRRITABLE
Se caracteriza por la presencia de síntomas gastrointestinales recurrentes como dolor y distensión
abdominales junto con alteraciones en el hábito deposicional, en ausencia de trastornos metabólicos
o estructurales que justifiquen los síntomas.
En las mujeres se presenta un doble de riesgo respecto a los hombres y es más común en la edad
adulta.
Las principales manifestaciones son el dolor abdominal y las alteraciones deposicionales (diarrea,
estreñimiento o ambas).
Se considera diagnostico en las personas que presentan o han presentado síntomas con una
evolución de 12 semanas.
Se debe considerar el diagnostico de síndrome de colon irritable en pacientes que reporten los
siguientes síntomas por lo menos 6 meses de duración:
Cambios en el hábito intestinal (dolor, malestar abdominal o meteorismo).
Criterios Roma III
 Dolor o incomodidad abdominal por al menos 3 días en cada mes durante los últimos 3
meses.
También debe haber experimentado al menos 2 de las siguientes situaciones:
 Dolor o incomodidad que desaparecen después de tener una evacuación abdominal
 Dolor o incomodidad que iniciaron cuando la consistencia de las heces cambió; por
ejemplo, pasó de tener heces normales a tener heces sueltas o secas
 Dolor o incomodidad que comenzaron cuando la frecuencia de sus evacuaciones
intestinales cambió; por ejemplo, pasó de tener 1 evacuación abdominal por día a tener 3
cada día o a solo tener 1 de vez en cuando.
No se considera necesario tomar laboratorios o de gabinete para hacer el diagnostico.
R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO
El tratamiento va dirigido a modificar los factores psicológicos, estilo de vida y dar manejo a los
síntomas digestivos (dolor o malestar abdominal, estreñimiento, diarrea, ansiedad y depresión).
Enfocado al síntoma predominante.
El estreñimiento usar laxantes formadores de más o con efecto osmótico en caso de no responder
se recomienda el uso de tegaserod.
En el caso de diarrea utilizar Loperamida y en caso de no tener efecto alosetron.
Para el dolor anticolinérgicos con efecto antiespasmódico siempre y cuando se modifique la dieta y
el estilo de vida.
En caso de dolor se pueden usar analgésicos de 1 a 3 días como el paracetamol, también se
recomienda el uso de IRSS como fluoxetina, sertralina, citalopram y paroxetina.
En caso de ansiedad y depresión usar antidepresivos tricíclicos.
Para el meteorismo usar prebióticos asociados a cambios en el estilo de vida.
El ejercicio físico por lo menos 5 días a la semana por 30 minutos y una dieta equilibrada, así como
un tiempo suficiente a la defecación mejoran los síntomas del síndrome de colon irritable.
La fibra insoluble aumenta los síntomas y el consumo de fibra soluble como la avena los disminuye.
El sorbitol, la cafeína, las grasas, el alcohol, los huevos, el trigo, los frutos secos o la leche pueden
exacerbar los síntomas.
La terapia cognitiva conductual, la psicoterapia y la hipnoterapia han mostrado mejoría de los
síntomas.
12 DX Y TX DISPEPSIA
Dispepsia funcional dispepsia no ulcerosa: conjunto de síntomas que se caracteriza por dolor o
malestar referido a la parte central y mitad superior del abdomen, que se presenta por lo menos el
25% en las relación con la ingesta y no hay causa orgánica o alteración metabólica que justifique
los síntomas. El dolor localizado en otras regiones del abdomen, el dolor irradiado, pirosis,
regurgitaciones ácidas, asociación con trastornos en el hábito intestinal, no son parte de la dispepsia
funcional y sirven en el diagnóstico diferencial.
FACTORES DE RIESGO
el consumo de tabaco, alcohol, café y las dietas ricas en grasas son factores que se han asociado a
dispepsia funcional. estrés, ansiedad, depresión y neurosis presentan mayor riesgo de dispepsia
funcional.
La prevalencia de H. pylori se incrementa en relación a la edad y el nivel socioeconómico, y no se
ha logrado confirmar o refutar su asociación con dispepsia.
El tabaco y los AINE son los factores de mayor riesgo para ulcera péptica y dispepsia
DX CLINICO
En los pacientes con dispepsia se deben valorar dieta, peso, tabaquismo, consumo de alcohol e
ingesta de medicamentos, especialmente AIN. paciente con antecedente de dispepsia que tiene
recurrencia de los síntomas entre 1 y 6 meses después de haber suspendido el tratamiento, debe
ser de nuevo evaluado buscando signos y síntomas de alarma. Los padecimientos que con más
frecuencia se asocian a dispepsia son ERGE, ulcera péptica y cáncer gástrico.
La clasificación de Roma III, recomienda la subdivisión de DF en dos subgrupos: síndrome de dolor
epigástrico (SDE) y síndrome de estrés postprandial (SEP). Tiene utilidad para identificar subgrupos
que tienen una fisiopatología homogénea y que podrían responder a una terapia específica.
Para establecer el diagnóstico de dispepsia funcional se debe cumplir lo siguiente:
 Que los síntomas se presenten al menos en el 25% de los días en las últimas 4
semanas.
  Ausencia de daño orgánico demostrado por endoscopia gastrointestinal alta.
PRUEBAS DX
La endoscopia es el procedimiento de elección para el estudio de la dispepsia y enfermedades
asociadas.
En la primera consulta de los pacientes con dispepsia se deben solicitar BHC, VSG y QS, para
evaluar la presencia de anemia (signo de alarma) y otras patologías asociadas. De ser normales no
es necesario volver a solicitarlos. Otros estudios de laboratorio como pruebas de función hepática
(PFH) o radiografías simples, serie esofagogastroduodenal (SEGD) no son útiles para el diagnóstico
de dispepsia funcional.
PFH, estudios de rayos X y SEGD, no se recomiendan de manera rutinaria en el estudio de la
dispepsia funcional.
La prueba de aliento es la prueba de elección para la detección y para comprobar la erradicación de
H. pylori en los pacientes con dispepsia.
Es tan efectivo realizar endoscopia como dar prueba terapéutica de erradicación de H. pylori en
pacientes con dispepsia, menores de 50 años, sin síntomas y signos de alarma, y que no hayan
respondido al tratamiento empírico inicial. Dada la alta prevalencia de H pylori en nuestra población,
la prueba de aliento no se recomienda de rutina.
TX FARMACOLOGICO
En los pacientes con dispepsia se recomienda dar tratamiento empírico inicial en el siguiente orden:
1. Procinéticos, como metoclopramida
2. Ranitidina
3. Omeprazol
Si después de 4 a 12 semanas de tratamiento empírico no hay respuesta, dar tratamiento de
erradicación para H. pylori, siempre y cuando no existan síntomas y signos de alarma o
manifestaciones de ERGE.
Después del tratamiento de erradicación, si hay recurrencia de los síntomas a las 4 semanas, se
recomienda verificar el apego terapéutico y valorar repetir el tratamiento de erradicación de H. pylori,
incorporando al esquema terapia Cuádruple.
Si hay datos de dispepsia y pirosis tratar de primera instancia como enfermedad por reflujo
gastroesofágico
En pacientes con dispepsia y uso de AINE que no sea posible suspender, se debe indicar
omeprazol o reemplazar el AINE con paracetamol (dolor) o celecoxib (si es necesario el
antiinflamatorio y no existe contraindicación.
En pacientes con dispepsia y uso de AINE que no mejoran con el uso de omeprazol o cambio de
AINE en 4 a 8 semanas, se recomienda enviar a segundo nivel.
En pacientes con antecedente de dispepsia y recurrencia de los síntomas después de 6 meses de
suspendido el tratamiento y sin signos/sintomas de alarma, se debe repetir el tratamiento empírico.
Si después de 4 a 12 semanas de tratamiento empírico hay remisión de los síntomas, no
existe indicación para continuar el tratamiento farmacológico.
TX FARMACOLOGICO
pacientes con dispepsia pueden beneficiarse de las modificaciones en el estilo de vida: dieta,
reducción de peso, suspender tabaquismo y moderación en la ingesta de alcohol.
REFERENCIA
Los pacientes con dispepsia que persisten con síntomas a pesar del tratamiento empírico
inicial y de los dos esquemas de tratamiento para erradicación de H. pylori, deben ser
referidos a segundo nivel. Previa verificación del apego al tratamiento
Los pacientes con inicio de síntomas después de los 50 años deben ser enviados a segundo nivel.
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En pacientes con dispepsia y uso de AINE que no mejoran con el uso de omeprazol o cambio de
AINE en 4 a 12 semanas, se recomienda enviar a segundo nivel.
Se recomienda que una vez remitidos los síntomas y suspendido el tratamiento se cite al
paciente en 4 a 8 semanas para control.
13. DIAGNÓSTICO, ESTRATIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO HOSPITALARIO INICIAL EN
PACIENTES CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACION ST
SÍNDROME CORONARIO AGUDO: es un estado de hipoperfusión del tejido cardiaco, manifestado
como lesión, isquemia o necrosis del músculo cardiaco dependiendo las estructuras afectadas y que
abarcan al Infarto Agudo al Miocardio con o sin elevación del segmento ST, Angina inestable.
Lo que me parece muy importante de saber de ésta guía, es distinguir los trastornos que se
consideran parte de este síndrome, sobre todo clínicamente, pero es importante el apoyo de los
estudios de gabinete y de laboratorio, ya que el caso clínico de José muestra de datos, un dolor
torácico tupo opresivo, que cede luego de minutos.
El síndrome coronario agudo es distinguible gracias a un diagnóstico clínico, electrocardiográfico y
enzimático, ya que por medio del electrocardiograma podemos analizar si hay elevación del
segmento ST y en caso de esto valorar las troponinas y fracción muscular de la creatinfosfocinasa.
Tiene mucho valor también como estrategia primaria el evitar los factores de riesgo coronario de
estos pacientes, como la dieta baja en grasas saturadas, baja en colesterol, rica en fibra y
vegetales, tener un control de la presión arterial, así como tener actividad física entre 30 a 60
minutos según la superficie corporal de cada individuo y el uso de hipolipemiante (estatinas).
Opino que este tema en uno de los que aún permanecen vigentes en la salud pública de nuestro
país, por los índices de obesidad y sobrepeso que hay en nuestra población, por tal motivo, es
indispensable continuar con las campañas de prevención e intervención intensiva detectando a los
pacientes con Diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, o aterosclerosis periférica, esta última
considerada como parte de la fisiopatología de la Hipertensión arterial y el Infarto agudo al
miocardio.
Es indispensable que toda persona con dolor precordial de inicio súbito, que refieran irradiación a
mandíbula, hombro izquierdo, espalda o epigastrio y que no ceda en 20 minutos, acuda a urgencias
a atenderse, pues hay varias entidades clínicas que se asemejan de inicio en su sintomatología. El
electrocardiograma para tener validez, tiene que ser tomado con buena técnica, donde aparezcan
12 derivaciones y que se sepa interpretar si hay o no elevación del segmento ST, si hay daño en
alguna cara en específico del corazón. Los biomarcadores enzimáticos más importantes del
pronóstico a coto tiempo actualmente son las troponinas, y hay que volverlos a medir después de 6-
8 horas.
Otro aspecto a resaltar es que no existe evidencia de utilizar inicialmente el oxígeno de rutina, pero
por consenso se usa en el manejo inicial del paciente. Más de la mitad de los pacientes que fallecen
por un síndrome coronario agudo, es por paro cardiorrespiratorio secundario a arritmias letales
como taquicardia ventricular y fibrilación ventricular. El uso de ASA ha demostrado disminuir la
mortalidad en paciente sin elevación del ST. El pilar primordial para el manejo de estos pacientes es
disminuir el dolor, por lo cual, se justifica el uso de morfina o sus derivados (buprenorfina) y
nitroglicerina sublingual en primera instancia. El uso de beta bloqueadores disminuye hasta en un
40% la mortalidad en pacientes con IM con o sij elevación del segmento ST. Pacientes con isquemia
que no puedan toar beta bloqueadores, pueden tomar verapamilo o diltiazem (disminuye el re
infarto) si no hay disfunción ventricular.
Los inhibidores de canales de calcio dihidropirimidinicos solo se pueden usar si el paciente no puede Historia familiar de EAC prematura
usar beta bloqueadores y si no existe insuficiencia cardiaca en el paciente. EAC en varones fam. En primer grado < 55 años
EAC en mujeres fam. En primer grado < 65 años
Edad (varones > 45 años; mujeres > 55 años)
Factores de Riesgo del Estado de Vida
 Obesidad (IMC > 30)
13.DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO CON  Inactividad física
 Dieta aterogénica
ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST EN EL ADULTO MAYOR Factores de Riesgo Emergentes
 Lipoproteína A
SÍDROMES ISQUÉMICOS CORONARIOS AGUDOS EN EL ADULTO  Homosisteína
SÍDROMES ISQUÉMICOS CORONARIOS AGUDOS (SICA)  Factores Protrombóticos
 Angina Inestable  Factores Proinflamatorios
 Infarto Miocárdico Agudo  Glucosa en ayunas alterada
 Muerte Súbita Cardiaca  Aterosclerosis subclínica
Se produce cuando hay una reducción o detención del flujo al bloquearse una o más de El aumento de colesterol HDL > 60 mg/dl se cuenta como Factor de Riesgo “negativo”, su presencia
las arterias que suministran sangre al corazón. Esto generalmente es el resultado de la acumulación retira un factor de riesgo del recuento total.
progresiva de placa (depósitos de sustancias grasas), un proceso que se llama “aterosclerosis”. Con CUADRO CLINICO:
el tiempo, la placa puede romperse o agrietarse, resultando en la formación de un coágulo que tapa El síntoma más importante es el dolor de pecho o angina.
la arteria. A. Pródromos: angina inestable, disnea paroxística
ETIOLOGÍA: B. Síntomas clásicos: dolor precordial retroesternal opresivo
 Trombo no oclusivo en placa preexistente Irradiado a MMSS Izquierdo, cuello, maxilar
 Obstrucción dinámica (vasoespasmo) Inferior, duración mayor de 20 minutos.
 Obstrucción mecánica progresiva C. Síntomas asociados: disnea, náuseas, vómitos, diaforesis,
 Inflamación y/o infección palpitaciones.
 Isquemia secundario D. Síntomas ocasionales: síncope, confusión aguda, agitación.
La causa más importante es la Aterosclerosis Coronaria. Clasificación del Dolor Torácico:
FISIOPATOLOGIA: A. Angina Típica (Definida)
Responde básicamente a la presencia de una placa ateroesclerótica vulnerable que se complica  Molestia precordial característica
habiendo exposición de material trombogénico subendotelial que activa a las plaquetas circulantes  Provocada por ejercicio o estrés emocional
en la sangre ocasionando un proceso de adhesión y luego agregación plaquetaria a las que se une  Mejora con el reposo o NTG
las fibras de colágeno organizándose el trombo que ocluye la arteria. A veces pueden ocurrir B. Angina Atípica (probable)
contracciones o espasmos de una arteria coronaria. En ese caso, la arteria se estrecha y el flujo de Dos de las características mencionadas previamente.
sangre a una sección del corazón se reduce o se detiene. C. Dolor Precordial no Cardiaco
EPIDEMIOLOGIA Una o ninguna de las características de la angina típica.
Es una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad en ciudades industrializadas y El segundo aspecto importante que hay que considerar cuando uno se encuentre frente a una
viene incrementándose significativamente con el desarrollo de estas. Aunque la incidencia exacta es persona que acude a un servicio de emergencia con dolor de pecho de más de 20 minutos de
incierta, se estima que en EE.UU. aproximadamente ocurren 500.000 muertes por Infarto Agudo de duración, es la probabilidad de ser portador de enfermedad coronaria:
Miocardio al año y compromete ambos sexos con ligera predominancia el sexo masculino y se va Posibilidad de tener enfermedad coronaria en dolor toráxico
incrementando con la edad. Alta: Dolor anginoso típico
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: Enfermedad coronaria conocida
 Factor de Riesgo Cardiovascular: Diaforesis, I.M o estertores
Factores de Riesgo Mayores Independientes: Cambios del ECG durante el dolor
 HTA (PA > 140/90 mm ó en terapia antihipertensiva) ST > 0.5 mm o inversión T > 2mm
 Dislipidemia (LDLc) Cambios hemodinámicos durante el dolor
 Colesterol HDL bajo (< 40 mg/dl) Media: Dolor anginoso atípico
Diabetes > 70 masc. 2-3 factores de riesgo
Tabaquismo

R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO

 Diabetes sublingual 0.4 mg, repetir cada 5 min por un total de 3 dosis. O Isosorbide 5 mg SL,
Anormalidades de ST-T no nueva repetir a los 5 min si no cede dolor, teniendo en cuenta la PAS > 100mmHg y no uso
Depresión de ST < 1 mm previo de Sildenafilo.
Baja: Dolor atípico  No está recomendado el uso de Nitratos en pacientes con PA< 90 mmHg o 30 mmHg
ECG normal o T planas o invertidas < 1 mm inferior al basal, severa bradicardia (<50 LPM), taquicardia (>100 LPM) o sospecha de
EXAMEN FÍSICO: infarto de ventrículo derecha. (Clase III)
Los hallazgos más importantes desde el punto de vista clínico y pronóstico esta dirigido a valorar la  Sulfato de Morfina 2 a 4 mg con incrementos de 2 a 8 mg EV repetidos cada 5 a 15 min.
extensión, localización y presencia de complicaciones. Recolectar información acerca de: EV lento y diluido. Como alternativa puede usarse Petidina 30 mg EV diluido y lento.
Historia previa de infarto o episodios de angina inestable Asimismo, se puede administrar Fentanylo 1-2 mcg/Kg/dosis.
Características del dolor Ácido Acetil Salicilico 162 mg a 325 mg (triturado) por VO. (Clase I)
A la auscultación cardiaca, se detecta: Beta bloqueadores VO si no hay contraindicaciones. (Clase I), si hay presencia de taquicardiao
Soplo sistólico mitral (regurgitación) hipertensión está recomendada la administración EV. (Clase IIa)
Estertores pulmonares Electrocardiografía
Se debe registrar las funciones vitales: Cambios ECG indicativos de isquemia miocárdica que puede progresar a infarto de miocardio.
 Presión Arterial 1. Pacientes con elevación del ST, nueva elevación del segmento ST desde el punto J, en dos o
 Frecuencia Cardiaca más derivaciones contiguas:
 Frecuencia Respiratoria 0.2 mV en V1, V2, V3
 Temperatura > 0.1 mV en otras derivaciones
 Dolor 2.Pacientes sin elevación del ST
En el siguiente cuadro podemos apreciar la importancia de la estratificación del riesgo al examen Depresión del ST
clínico en relación al pronóstico Anormalidades de la onda T
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO Cambio ECG en infarto de miocardio establecido:
Dolor torácico típico Cualquier onda Q en V1, V2, V3.
Exámenes complementarios Onda Q > o = 30 ms (0.03 s) en I, II, AVL, AV, V4, V5, V6.
Electrocardiograma (ECG) TRATAMIENTO
Los BIOMARCADORES de injuria miocárdica: TROPONINA Y CK-MB A lo anteriormente descrito para el establecimiento de salud Nivel I, agregamos:
MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA:  Heparina Sódica 4000 o 60 UI/Kg en bolo EV, seguido de 12 UI/Kg/h en casos de infarto
NIVEL I: de cara anterior, con control de TPTa en sangre que está en 60 segundos. En casos que
En un establecimiento de Salud Nivel I que como recurso humano solo cuenta con un Médico- no esté contraindicado.
Cirujano y no tiene el apoyo de exámenes auxiliares para el diagnóstico de cuadro de Síndrome  Atenolol 50 a 100 mg VO en caso de taquicardia o hipertensión salvo contraindicaciones.
Coronario Agudo como ECG y/o laboratorio que le haga determinaciones de niveles de troponina y  Dinitrato de Isosorbide en infusión EV, iniciar con 4 a 8 mg por hora si la PAS es mayor
CK-MB, en su lugar primará su criterio clínico sobre la base de las características semiológicas del de 100 mmHg. Nitroglcerina 10-12 mcg/ml.
dolor toráxico de más de 20 minutos de duración en una persona con alto o mediana probabilidad de  IECA (Captopril 6.25 a 50 mg cada 8 horas. Enalapril 10 a 20 mg cada 12 horas).
ser portadora de enfermedad coronaria.  ARA II (Losartan 50 a 100 mg cada 24 horas). En caso de intolerancia o
Síndrome Clínico definido por: contraindicaciones de los IECA.
DOLOR TORAXICO CON CARACTERES ESPECÍFICOS:  Estatinas: Simvastatina 40 mg cada 24 horas, Atorvastatina 40 mg cada 24 horas,
o Precordial Pravastatina 40 mg cada 24 horas.
o Opresivo BIOQUIMICA
o Irradiaciones típicas Incremento de niveles séricos de biomarcadores específicos y sensibles cTnl, cTnT, CKMB en la
DOLOR IMPREDECIBLE: situación clínica de isquemia aguda.
Reposo TGO, LDL no deben ser usados para el diagnóstico de IM
Mínimos esfuerzos CK total no es recomendado para el diagnóstico de IM.
MEDIDAS GENERALES: MARCADORES BIOQUÍMICOS
 Reposo absoluto. ______________________________________________________________________
 Administrar Oxígeno a pacientes con Sat. O2 menor que 90% y a todos los pacientes con Marcador Ventajas Desventajas Recomendación
IMA complicado durante las primeras 6 horas. (Clase I).
 Nitroglicerina EV: 12.5 a 25 mcg bolo. Luego 10-12 mcg/min en infusión, para el control Estratificación de Baja sensibilidad en Es efectivo como
de la hipertensión o el manejo de congestión pulmonar. Como alternativa forma Riesgo. 1° fase IM (<6h) único marcador en

R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO

TROPONINA > Sensibilidad y Limitado en NST con Uso de Balón de Contrapulsación Intra Aortico (BCIA) en pacientes que no responden a otras
medidas intervenciones.
Especificad CKMB reinfartos pequeños seriadas (incluso en Uso de vasopresores en aquellos que no responde a la administración de volumen.
Detecta IM reciente microinfartos). Control ECG para evaluar complicaciones mecánicas.
Hasta 14 días 2. Estado de bajo gasto cardiaco
Valorar mediante EKG función del ventrículo izquierdo y presencia potencial de complicaciones
mecánicas si estos no son evaluados por métodos invasivos.
Rápido, barato, uso < especificidad en Uso estandarizado Tratamiento recomendado para estados de bajo gasto incluyen:
Frecuente y disponible pacientes con daño y aceptado en la Soporte inotrópico.
CK – MG Detección de reinfarto muscular, cirugía mayoría de Balón de Contrapulsación Intra Aórtico.
Precoz < sensibilidad: Terapia de reperfusión con PCI o CABG.
circunstancias Cirugía correctiva de complicaciones mecánicas.
< 6h, >36h clínicas No deben ser usados beta bloqueadores o calcio antagonistas en pacientes con bajo gasto cardiaco
microinfartos a causa de falla cardiaca.
3. Congestión Pulmonar
Administrar Oxigeno para una Saturación mayor de 90%.
Alta sensibilidad Muy baja No se usa como Uso de Sulfato de Morfina.
MIOGLOBINA Detección precoz especificidad cuando único marcador Inhibidores ECA, iniciar con dosis baja titulable (1 a 6.25 mg de Captopril) en pacientes con edema
Detección de hay daño muscular por su pobre pulmonar a menos que la PAS sea menor de 100 mmHg o más de 30 mmHg menos que la basal.
Repercusión o cirugía. Especificidad Pacientes con congestión pulmonar o PA baja con frecuencia necesitan soporte circulatorio con
Normaliza sus cardiaca agentes inotropicos y vasopresores y BCIA para aliviar la congestión pulmonar y mantener una
Valores precoces adecuada perfusión. Uso de nitratos.
Metas terapéuticas a alcanzar cuando se está frente a un SICA: Diuréticos (dosis de furosemida baja a intermedia, o torsemide o bumetanide) si esta asociado a
 Reestablecer la patente de la arteria sobrecarga de volumen.
 Reducir la isquemia miocárdica Bloqueadores de aldosterona de largo plazo: para pacientes post IMA ST Elevado sin disfunción
 Control de los síntomas renal significativa (creatinina menor o igual a 2.5 mg/dl en hombres y menor o igual a 2.0 mg/dl en
 Limitar el IM / prevenir la muerte mujeres) o hiperkalemia (potasio menor o igual a 5.0 mEq/L) quienes llevan recibiendo dosis
 Terapia anti trombótica terapéuticas de IECA, tienen una función final de ventrículo izquierdo menor o igual a 0.40 y tienen
Medidas terapéuticas de un SICA: síntomas de falla cardiaca o diabetes.
Terapia de Reperfusión. Ecocardiografía de urgencia para estimar la función del ventrículo derecho e izquierdo y excluir
Farmacológica: complicaciones mecánicas.
 Uso de Fibrinolíticos BCIA para el manejo de pacientes con congestión pulmonar refractaria.
Beta bloqueadores o calcio antagonistas no deben ser administrados inmediatamente en pacientes
 Combinación de terapia con Inhibidores de la Glicoproteina IIb/IIIa
con falla cardiaca evidenciada por congestión pulmonar o signos de bajo gasto cardiaco.
 Intervención Coronaria Percutánea: Angioplastia Primaria
4. Shock Cardiogénico
Quirúrgico: By Pass Aorto Coronario
BCIA cuando el shock cardiogénico no es revertido con terapia farmacológica.
Terapia Coadyuvante:
Monitorización con línea arterial.
 Terapia antiisquémica Revascularización temprana con PCI o CABG, es recomendado para pacientes menores de 75 años
 Terapia antitrombótica con IMA ST Elevado o quienes desarrollan shock dentro de las 36 horas de IMA.
Medidas generales: Terapia fibrinolítica debe ser administrada en pacientes con IMA ST Elevado con shock cardiogénico
 Uso de los Inhibidores del Sistema Renino-Angiotensina-Aldosterona que no tienen contraindicaciones para fibrinólisis.
 Control estricto de la Glucosa Ecocardiografía para evaluar complicaciones mecánicas a menos que se usen métodos invasivos.
COMPLICACIONES DISTURBIOS HEMODINÁMICOS Monitorización con catéter en la arteria pulmonar pueden ser útiles.
1. Hipotensión 5. Infarto Ventrículo Izquierdo
Administración rápida de volumen con una infusión EV en pacientes sin evidencia de sobrecarga Pacientes con IMA inferior y compromiso hemodinámico deben ser valorados con EKG en precordial
hídrica. derecha V4 para detectar elevación del segmento ST y Ecocardiografía para visualizar infarto de
Corregir alteraciones del ritmo o anormalidades de conducción causadas por hipotensión. ventrículo izquierdo.

R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO

6. Causas Mecánicas de Falla Cardiaca/Síndrome de Bajo Gasto Cardiaco
a. Regurgitación de la Válvula Mitral
b. Ruptura Ventricular Septal post IMA
c. Ruptura de Paredes Libres de Ventrículo Izquierdo
d. Aneurisma Ventricular Izquierda
14. PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD EN ADULTOS
La OMS ha definido a la Neumonía Adquirida en la Comunidad como una infección de los pulmones
provocada por una gran variedad de microorganismos adquiridos fuera del ámbito hospitalario y que
determinan la inflamación del parénquima pulmonar y de los espacios alveolares. La NAC es
aquella patología que adquiere la población en general y se desarrolla en una persona no
hospitalizada o en los pacientes hospitalizados que presentan esta infección aguda en las 24 a 48
horas siguientes a su internación.
PREVENCION PRIMARIA
La vacuna contra la influenza previene la neumonía, la hospitalización y la muerte.
En adultos mayores de 65 años, la vacuna contra la influenza se asoció con la reducción en el
riesgo de hospitalización por enfermedades cardiacas (19%), enfermedad cerebrovascular (16-
23%), neumonía o influenza (29 – 32%) y reducción en el riesgo de muerte por todas las causas
(48-50%).Esta indicado aplicar la vacuna contra la influenza a:
 Todas las personas de 50 años o más.
 Personas que estén en contacto con familiares con riesgo de complicaciones
 por influenza.
 Trabajadores de la salud
La vacuna conjugada contra neumococo se recomienda en todos los adultos > de 65 años y en
especial en aquellos con enfermedades crónicas.
Los trabajadores de la salud que se desempeñan en consultorios, hospitales e instituciones de
asistencia deben vacunarse cada año contra la influenza.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo para NAC, relacionados con la población son: edad mayor de 65 años,
tabaquismo, alcoholismo, co-morbilidad (EPOC, cáncer, DM II e ICC), inmunosupresión y
tratamiento con esteroides.
DIAGNOSTICO CLINICO
Se ha determinado que la presencia de fiebre de más de 37.8 C, FR > de 25 X´, producción de
esputo continuo durante todo el día, mialgias y sudoración nocturna en ausencia de inflamación e
irritación orofaríngea y rinorrea, son los únicos patrones clínicos que predicen NAC cuando fueron
incluidos en una prueba diagnóstica que tuvo 91% de sensibilidad y 40% de especificidad.
Los signos y síntomas clásicos de neumonía se presentan con menos probabilidad en los px
ancianos, asimismo no tienen características específicas, siendo la confusión el dato más frecuente.
La incidencia de antecedente de broncoaspiración es > en ancianos con NAC comparado con
población joven 71% vs 10% respectivamente. La NAC frecuentemente se presenta con síntomas
no específicos, esto incrementa el riesgo de mortalidad y bacteriemia neumocóccica. Sospechar
NAC en un anciano que no presente fiebre y tenga confusión, debiendo apoyarse con radiografía de
tórax y exámenes de laboratorio de rutina para confirmar o excluir el diagnóstico.
ETIOLOGIA
R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO
Streptococo pneumonie es el germen más frecuentemente aislado en casos de NAC en la población
general (del 21% al 39%) seguido por Hemophillus influenza (entre el l.5% al 14 %) Staphilococo
areus. El manejo inicial no debe de retrasarse ante la integración de un cuadro clínico-radiológico de
NAC y deberá iniciarse contra los gérmenes más frecuentemente reportados.
Etiología de NAC en los grupos específicos de población:
 Anciano: La broncoaspiración es un factor predisponente en este grupo de edad, es más
frecuente no lograr aislamiento, pero los microorganismos son similares en comparación
con los de grupos de menor edad, aunque los más frecuentes son Haemophilus
influenza, Chlamydophila pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, virus diversos, virus
de la influenza, Moraxella catarrhalis.
 Diabético: Es más frecuente la presentación bacterémica por Streptococcus pneumoniae.
 Alcohólico: El Streptococcus pneumoniae es el más frecuente, y también su presentación
bacterémica, los bacilos Gram-negativos, Legionella spp, patógenos atipicos, anaerobios
e infecciones mixtas.
 Uso de esteroides: los pX que tienen antecedentes del uso de esteroides orales la
infección por Legionella spp.es más frecuente.
 pacientes con EPOC puede ser más frecuente el Haemophilus influenza, Moraxella
catarrhalis, aunque los microorganismos encontrados son los mismos que en la
población en general con neumonía adquirida en la comunidad como S pneumoniae.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE LABORATORIO
El 79% de casos con infección de vía respiratoria baja no se identifica el agente etiológico y cuando
se llega a identificar en 10% los organismos identificados son múltiples. El tratamiento
antimicrobiano dirigido y con espectro estrecho limita el costo del tratamiento, la resistencia y las
reacciones adversas. Los exámenes microbiológicos se deben de realizar en todos los px con
moderada y alta severidad de NAC.
HEMOCULTIVO:
La bacteremia es también un marcador de gravedad de la enfermedad; las bacterias que causan
NAC que con más frecuencia se asocian con bacteremia son: S. pneumoniae, H influenzae, S
aureus y K pneumoniae. Aún en la neumonía neumocóccica, la sensibilidad de los hemocultivos es
del 25%. Los hemocultivos son recomendados para todos los pacientes con moderada a alta
severidad de NAC, de preferencia antes del tratamiento antimicrobiano.
CULTIVO DE EXPECTORACION
Los cultivos de la expectoración pueden identificar el agente causal en la NAC, incluyendo
patógenos no sospechados y resistentes al tratamiento.
TINCION DE GRAM DE LA EXPECTORACION
La presencia de gran número de diplococos gram-positivos en muestras purulentas de pacientes
con NAC puede indicar neumonía neumocóccica.
ANTIGENO NEUMOCOCCICO
Los antígenos contra neumococos pueden ser detectados en varios líquidos corporales durante la
infección activa, incluyendo la expectoración, el líquido pleural, el suero y la orina. La detección de
los antígenos se afecta poco con el tratamiento antimicrobiano previo. La antigenemia se
correlaciona con la gravedad
clínica. La prueba permanece positiva en el 80-90% de pacientes por más de 7 días después del
inicio del tratamiento. La prueba de detección del antígeno neumocócico en orina debe ser realizada
en todos los pacientes con NAC en las modalidades de moderada a severa.
PRUEBA DE REACCION EN CADENA DE POLIMERASA
La realización de la PCR en muestras de cepillado de nariz o garganta es extremadamente útil para
el dX y tX oportuno de las neumonías por virus de la influenza u otros virus, o como copatógeno en
la NAC bacteriana. Se debe realizar la PCR para detectar virus respiratorios en NAC severa,
particularmente si no hay diagnóstico microbiológico.
La PCR para detectar ADN del neumococo tiene una sensibilidad del 45% y una especificidad del
97-100%. Actualmente la PCR para neumococo tiene poco que ofrecer para el diagnóstico de NAC,
ya que no tiene suficiente sensibilidad y Especificidad para su uso rutinario.
DETECCION DE LEGIONELLA
La neumonía por Legionella puede ser severa y con significativa mortalidad, por lo que el
diagnóstico rápido es importante para instaurar el tratamiento. La detección de antígeno urinario
contra L. neumophila tiene alta especificidad (> 95%) y una sensibilidad de 80%. Detecta L.
neumophila serogrupo I.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS DE GABINETE
La sensibilidad y especificidad de la radiografía de tórax cuando el paciente presenta 4 signos
clínicos (fiebre, tos, expectoración y estertores bronco alveolares) es de 91.7% y 92%
respectivamente. Las imágenes radiográficas de neumonía son principalmente: consolidación lobar,
consolidación multilobar o bronconeumonía e infiltrado intersticial. En 36-57 % se identifica derrame
pleural en la radiografía de tórax inicial. Los cambios radiográficos se han observado a las dos
semanas después del diagnóstico en 51% de los casos, en 64% a las 4 semanas y 73% a las 6
semanas. El deterioro en la imagen de la Rx de tórax después de la admisión hospitalaria se ha
observado con mayor frecuencia con legionela (65%) y pneumococo pneumonaie (52%). El
deterioro radiográfico ha sido reportado casi en la mitad de los casos de S aureus pneumonia. El
deterioro radiográfico después de la admisión hospitalaria es más frecuente en px adultos ≥ 65
años. La Radiografía de Tórax debe realizarse a todo paciente cuyo diagnóstico de NAC este en
duda ya que la RX puede ayudar al dx diferencial y el inicio del manejo de la enfermedad aguda. Se
debe solicitar una Rx de tórax a las 6 semanas del alta hospitalaria en aquéllos pxs con persistencia
de síntomas o signos físicos o quienes tengan un alto riesgo de patología maligna especialmente
pacientes > 50 años.
ESTRATIFICACION DE LA SEVERIDAD
las siguientes características se han asociado con un incremento del riesgo de mortalidad: presencia
de co-morbilidad, incremento de la edad, FR elevada, confusión mental hipotensión arterial,
hipoxemia, insuficiencia respiratoria ,leucocitosis ,cambios radiológicos progresivos bilaterales y
hemocultivo positivo.
Otros factores relacionados a mortalidad son: leucopenia menor a 4 x 109 Hematocrito menor a
30%, Hemoglobina menor a 9g_dL, PaO2 menor a 60 mm Hg o Sa O2 menor a 90% respirando aire
ambiente, Creatinina mayor de 1.5 y BUN mayor a 20 mg/Dl. El Índice de severidad de neumonia
(CURB 65), es el modelo más ampliamente usado para clasificar los pacientes con NAC. El CURB
65, otorga un punto por cada parámetro: confusión, urea mayor de 30mg/dl, frecuencia respiratoria >
30 por minuto, presión sanguínea (sistólica menos de 90 mm Hg o diastólica menos de 60 mm hg) y
edad mayor de 65 años. Los pxs con CURB 65 de 3 o más tienen alto riesgo de muerte y deben ser
revisados por médico especialista. En los que tienen CURB 65 de 4 y 5 debe de valorarse la
necesidad de ingreso a UCI. Los pacientes con CURB 65 con puntaje de 2 tienen riesgo moderado
de muerte, en ellos debe de considerarse el tx en hospital. Los pacientes con CURB 65 con puntaje
de 0 a 1 tienen bajo riesgo de muerte, estos pxs pueden ser tratados como ambulatorios. La
admisión directa a UCI será cuando el paciente requiere vasopresores o tiene insuficiencia
respiratoria aguda que requiere intubación y asistencia mecánica a la ventilación. Considerar como
criterios de estabilidad clínica la mejoría en: temperatura, FC y FR, presión sistólica, S02%, estado
mental e ingesta por VO.
TRATAMIENTO
R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO
El reposo, tomar abundantes líquidos y evitar el tabaco son medidas que mejoran la condición del
paciente con NAC. Una S02: por debajo de 94% en un paciente con NAC es un factor pronóstico y
una indicación de oxigenoterapia. El dolor pleurítico debe ser tratado con analgésicos como
paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos. El paciente ambulatorio deberá revisarse a las 24
hrsde iniciado el tx, para evaluar la severidad de esta y decidir si continúa con manejo ambulatorio o
debe ser enviado al hospital. Realizar profilaxis intravenosa con heparina de bajo peso molecular
para aquellos pacientes con problemas de movilización. Se debe considerar:
 Medición de gases arteriales en pacientes con falla respiratoria.
 El aporte nutricional
 Movilización temprana del paciente si sus condiciones lo permiten
 Limpieza bronquial oportuna (Mediante mucolíticos o aspiración de secreciones o MNB)
 Medición de la T,FC,FR, oxigenación y estado mental,
 La proteína C reactiva debe ser evaluada
 Radiografía de tórax al inicio y al 3er día del diagnóstico
La elección del antibiótico se hará con base en la frecuencia del agente patógeno, gravedad de la
enfermedad, vía de administración del fármaco y lugar de la atención del paciente.
TRATMIENTO ANTIMICROBIANO
El tto antibiótico inicial se debe dirigir al microorganismo más esperado, en este caso el
Streptococcus pneumoniae, principal agente causal en más del 50% de los casos con aislamiento.
El antibiótico de elección para S. Pneumonie por su sensibilidad es la amoxicilina a dosis de 500
mg, 3 veces al día por vía oral (V.O.) por 7 a 10 días.
En caso de intolerancia o hipersensibilidad a las penicilinas, se puede dar doxiciclina 200 mg
iniciales y luego 100 mg c/12 hrs V.O o claritromicina 500 mg v.o. c/12 hrs. X 7 a 10 días.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO EN LA COMUNIDAD DEL PACIENTE CON NAC
DE MODERADO Y ALTO RIESGO
Retrasar el inicio del tratamiento con antibióticos está asociado a mal pronóstico. El recibir
tratamiento inicial en la comunidad da más del 20% de posibilidades de sobrevida al paciente.
Postergar el tratamiento antimicrobiano más de 6 horas entre la admisión hospitalaria y la
administración de antibióticos produce aumento de la mortalidad en pacientes jóvenes en las
primeras 5 hrs.
GENERALIDADES DEL MANEJO INTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CON NAC
Si el tratamiento se administra dentro de las primeras 8 horas de ingreso al hospital, se ha
demostrado una reducción de la mortalidad en un 15%. Una vez confirmado el diagnóstico de NAC
por radiografía de tórax, el paciente debe recibir de inmediato antimicrobianos. El tratamiento debe
iniciarse dentro de las primeras 4 horas de ingreso al hospital.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO INTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CON NAC
DE BAJA SEVERIDAD.
Estudios retrospectivos comparativos de eficacia de la combinación de β lactámicos más macrólidos
vs la monoterapia de fluoroquinolona, han demostrado que la terapia combinada reduce
significativamente la mortalidad. los tratamientos antimicrobianos recientes aumentan la probabilidad
de infección con S. pneumoniae drogo-resistentes y bacilos entéricos Gram (-). Para tales pacientes,
las opciones terapéuticas empíricas son:
a) Monoterapia con quinolona respiratoria (levofloxacino, moxifloxacino o gemifloxacino).
b) Combinación de un β lactámico (cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina) más un macrólido
(azitromicina, claritromicina o eritromicina).
Cuando el tx oral no es tolerado, la amoxicilina parenteral o penicilina son ofrecidas como
alternativa. La claritromicina cada 12 h es el macrólido preferido. En pxs intolerantes a la penicilina y
en quienes el tratamiento oral es inapropiado, levofloxacino IV una vez al día o una combinación de
cefalosporina IV más claritromicina IV es una alternativa de elección. Los siguientes regímenes son
recomendados para el tx en el hospital de la neumonía de severidad baja a moderada.
A. Una quinolona respiratoria (Levofloxacino de 750 mg, moxifloxacino de 400 mg).
B. Un β lactámico (Ceftriaxona, cefotaxima) más un macrólido (claritromicina, eritromicina).
C. En pacientes alérgicos se recomienda una quinolona respiratoria (levofloxacino de 750 mg,
moxifloxacino de 400 mg).
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO INTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CON NAC
DE MODERADO Y ALTO RIESGO
El tx V.O. es preferible en estos pacientes, la vía IV se indica solo en pacientes Graves o con
intolerancia. Las opciones de tx empírico se enlistan abajo y se individualizaran según la gravedad
 Fluoroquinolona sola (levofloxacino 750mg V.O. o I.V. moxifloxacino 400mg V.O. o IV
c/24hrs )
 β lactámico (cefotaxima 1 a 2 grs IV c/8 hrs o ceftriaxona 2 grs IV c/8 hrs) más un
macrólido
 (claritromicina 500 mg c/12hrs)
 β lactámico (cefotaxima 1 a 2 grs IV c/8 hrs o ceftriaxona 2 grs IV c/8 hrs) más
fluoroquinolona, en pacientes alérgicos a penicilina
Los txs antimicrobianos deben ser administrados por 10 a 14 días; si hay mejoría pasar a un
tratamiento oral 3 días después de cursar sin fiebre.
ELECCIÓN DE TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO INTRAHOSPITALARIO DEL
PACIENTE CON NAC MUY SEVERA
Los pxs con NAC de alta severidad deben de ser tratados de manera inmediata con antibióticos por
vía parenteral. El régimen más utilizado es amoxicilina/acido clavulánico, con excelente respuesta
para neumococo, H influenzae, S. aureus y anaerobios. Las cefalosporinas y fluoroquinolonas están
indicadas como alternativas de tratamiento pero no son los medicamentos de primera elección. El tx
de elección para la NAC de alta severidad es la combinación de betalactámicos de amplio espectro
con macrólidos por vía intravenosa.
FACTORES Y ACCIONES EN LOS PACIENTES SIN RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Entre las causas de que no haya respuesta al tratamiento se identifican: edad avanzada,
comorbilidad grave (diabetes mellitus, insuficiencia renal, EPOC, etc) y factores del agente
infeccioso por su virulencia intrínseca. En pxs hospitalizados con NAC el tiempo promedio de
mejoría de la frecuencia cardíaca y presión sanguínea es de 2 días, mientras la mejoría en
temperatura, FR y saturación de oxígeno es de 3 días. El absceso pulmonar es una complicación
rara de la NAC, suele presentarse en pacientes debilitados o alcohólicos y es antecedida por un
evento de broncoaspiración.
Infección Metastásica. Los pxs con NAC pueden desarrollar ocasionalmente infección metastásica,
reportándose por esta complicación meningitis, peritonitis, endocarditis y artritis séptica, por otra
parte, se puede presentar pericarditis purulenta en relación directa con un empiema. La
toracocentesis temprana se encuentra indicada en todos los pacientes con derrame paraneumónico.
Ante la presencia de empiema franco ó líquido pleural claro con pH < 7.2 se debe efectuar drenaje
mediante sonda endopleural.
REFERENCIA
Con el objetivo de mejorar la estratificación de los pacientes que requieren UCI la Sociedad
Americana de Tórax (SAT) propuso el uso de criterios mayores y menores Los criterios menores se
han ampliado incluyendo las variables del CURB65. Paciente con NAC que cubra un criterio mayor y
o 3 criterios menores deben de ingresar a UCI La admisión directa a UCI es requerida cuando el
paciente requiere vasopresores o tiene insuficiencia respiratoria aguda que requiere intubación y
R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO
asistencia mecánica a la ventilación. No hay evidencia sobre el valor de repetir la radiografía de
tórax a las 6 semanas después del alta hospitalaria en los sujetos que han evolucionado
satisfactoriamente. Se espera una mejora de la enfermedad dentro de las primeras 48 horas en los
pacientes con NAC de baja severidad. Revisar al paciente con NAC de baja severidad a las 48
horas de iniciado el tratamiento o antes si hay indicación clínica, en aquellos pacientes que no
mejoran considere el envío al hospital o solicite radiografía de tórax. La duración de la incapacidad
debe individualizarse, depende de la edad de la persona, estado general de salud, comorbilidad,
gravedad de la neumonía, complicaciones, inmunocompetencia, tipo de microorganismo causal,
susceptibilidad del microorganismo a las medidas terapéuticas, cumplimiento del tratamiento por
parte del enfermo y el tabaquismo.
15.- DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL AMA EN MENORES DE 18 AÑOS DE
EDAD EN EL PRIMER Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCION.
Asma se define como una enfermedad inflamatoria crónica de las aéreas en la participan
diversas células y mediadores químicos, se acompaña de una mayor reactividad traqueo bronquial,
que provoca en forma recurrente tos, sibilancias, disnea y aumento del trabajo respiratorio,
principalmente en la noche o en la madrugada. Estos episodios se asocian a una obstrucción
extensa y variable del flujo aéreo que a menudo es reversible de forma espontánea o como
respuesta al tratamiento
PROMOCION A LA SALUD
Prevención primaria
La exposición al humo de tabaco en la infancia provoca síntomas respiratorios crónicos e induce
asma. La exposición pasiva al humo de tabaco incrementa la frecuencia e intensidad de las crisis de
asma, número de visitas a urgencias y uso de medicamentos.La exposición al humo de tabaco es
uno de los desencadentes de sibilancias y asma en niños y adultos jóvenes.
La exposición prenatal al humo de tabaco incrementa de 28% a 52% el riesgo de sibilancias durante
la niñez y adolescencia.
Los síntomas respiratorios crónicos y el asma se pueden prevenir en los niños si la embarazada
evita la exposición al humo de tabaco. Los padres que fuman deben ser informados de los peligros
que ocasiona el tabaco en su salud y en la de sus hijos y ofrecer apoyo apropiado para evitar
tabaquismo. La leche materna exclusiva por cuatro meses disminuye el riesgo de sibilancias en
lactantes y preescolares. Iniciar ablactación después de los cuatro meses de edad.
La alimentación al seno materno disminuye el riesgo de desarrollar sibilancias en el lactante y asma
en niños con historia familiar de atopia. La lactancia materna debe aconsejarse a las mujeres por
sus beneficios generales sobre la disminución en el desarrollo de sibilancias en el lactante que no
necesariamente corresponde a la presencia de asma. La intervención multifactorial del medio
ambiente (evitar ácaros, mascotas, incineración de basura, tabaco) durante el primer año de vida en
niños con antecedentes familiares de atopia, puede reducir el desarrollo de sibilancias.
Los antecdesntes heredofamiliares de atopia son una herramienta útil para el dx. El retraso en el
introducción de alimentos solidos después de los 4 meses notiene un efecto protector sobre el
desarrollo de las enfermedades alérgicas.iniciar ablactación entre los 4 y 6 meses.
Las infecciones respiratorias virales son las causas más frecuente de crisis de asma. Existe una
asociación entre los antecedentes de asma y atopia familiar con el desarrollo de asma en niños. En
niños con dermatitis atópica y rinitis alergica y sensibilización a proteínas del huevo la probabilidad
de presentar asma a los cuatro años de edad se eleva al 80% Se ha demostrado que lo niveles
elevados de IgE total sérica están relacionados con la hiperreactividad bronquial HRB
hiperreactividad bronquial El factor ambiental de mayor riesgo para el desarrollo de asma es la
exposición y sensibilización a los ácaros del polvo casero.
Las infecciones por VSR, Influenzae, arainfluenzae incrementan el riesgo para asma. Niños que
pdecieiron bronquiolitis tienen doble riesgo de desarrollar asma.
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Reducir los ácaros del polvo casero y las cucarachas, puede disminuir los síntomas de asma. No
hay una medida única para reducir la exposición a ácaros; los métodos químicos y físicos para
atacarlos no disminuyen los síntomas de asma Las medidas generales como usar métodos de
barrera, eliminar polvo y micro hábitats favorables para los ácaros, ha mostrado ser eficaz en
disminuir los síntomas de asma sólo en población pobre con exposición a un ambiente específico.
Se sugiere evitar animales con pelo dentro las casas
La limpieza y reducir la humedad en las casas disminuye la presencia de hongos alergénicos. Se ha
asociado la exposición a tabaco ambiental con aumento de la gravedad de asma, (frecuencia e
intensidad de crisis, número de visitas a urgencias al año, uso de medicación de asma, y frecuencia
de crisis de asma que requieren intubación). Se debe recomendar abandonar el tabaco por los
beneficios sobre la salud en general y porque además puede reducir la gravedad de asma.
El tabaquismo reduce la eficacia de glucocorticoides inhalados y sistémicos, por lo que es necesario
prohibir al paciente con asma que fume o se exponga al humo de tabaco. El tabaquismo reduce la
eficacia de glucocorticoides inhalados y sistémicos, por lo que es necesario prohibir al paciente con
asma que fume o se exponga al humo de tabaco. Los pacientes con asma y RGE deben recibir
tratamiento éste último
El asma mal controlada durante el embarazo aumenta la mortalidad materna y la morbilidad fetal.
Las asmáticas embarazadas necesitan atención médica cercana para ajustar el tratamiento, con
visitas cada uno a dos meses. Las crisis graves de asma en las mujeres embarazadas son una
emergencia y deben ser tratadas de forma intensa en el hospital.
DIAGNOSTICO
Diagnóstico temprano
El diagnóstico de asma en los niños menores de cinco años se basa en la evaluación de los
síntomas y hallazgos del examen físico.
El IPA está basado en el antecedente de sibilancias antes de los tres años de edad, más de tres
episodios de sibilancias en el último año y un factor de riesgo mayor (diagnóstico de asma o
dermatitis atópica en alguno de los padres) y dos de los tres factores de riesgo menores
(diagnóstico de rinitis alérgica, sibilancias no relacionados con resfriados y eosinófilos en sangre
periférica > 4%). La identificación y tratamiento oportuno de las enfermedades asociadas al asma es
de importancia porque el tratamiento adecuado, puede mejorar su control el paciente requerir menor
uso de medicamentos.
El diagnostico de asma se sospecha por síntomas recurrentes de: tos, dificultad respiratoria y
sibilancias. En el paciente con historia de infecciones respiratorias altas recurrentes con tos persiste
o sibilancias se debe sospechar asma. Algunos pacientes asmáticos tienen como único síntoma tos
persistente. La mitad de los lactantes con sibilancias recurrentes no desarrollan asma: el índice
predictivo de asma permite detectar a los lactantes con sibilancias recurrentes o asma que tienen
riesgo de desarrollar asma persistente en la edad escolar.
El índice predictivo de asma se usa de la siguiente manera:
 Niños con mas de 3 episodios de sibilancias antes de los 3 años de edad tendrán un
riesgo elevado de seguir con asma persiste en la edad escolar, si tienen un factor mayor
de riesgo o dos factores menores de riesgo:
Factores de riesgo mayor:
R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO
 dermatitis atópica en el paciente,
 historia de asma en alguno de los padres
Factores de riesgo menores:
 diagnóstico de rinitis alérgica,
 sibilancias no relacionados con resfriados,
 eosinofilos en sangre periférica >4%.
El diagnostico de asma en los niños menores de 5 años de edad se basa en síntomas recurrentes
matutinos o nocturnos (cual quiera de los sig: tos, sibilancias o dif respiratoria) a pesar de un
examen clínico normal cuando esta sintomático.
En lactantes y preescolares el patrón clínico mas frecuente se presenta en episodios de tos y
abundantes secreciones pulmonares, sibilancias y dificultad respiratoria asociado a infecciones
virales de vías respiratorias superiores.
La mitad de los lactantes con sibilancias recurrentes no desarrollan asma: el índice predictivo de
asma (IPA) permite detectar a los lactantes con sibilancias recurrentes asma que tiene riesgo de
desarrollar asma persisten en la edad escolar.
Px con asma no presenta mejoría…descartar patologías asociadas: como rinosinusitis, ERGE.
Existen 2 maneras de medir la obstrucción al flujo de aire en el paciente asmático: la flujometria y la
Espirometria. La flujometria es una manera sencilla de medir el flujo pico máximo del paciente, pero
menos precisa que la Espirometria. Una mejoría del 20% o mas del flujo espiratoria maxino
después de utilizar broncodilatador inhalado o una variación diurna- nocturna de mas de 20% son
sugestivas del dx de asma no controlada. La flujometria se usa como medida para determinar el gdo
de control del asma.
Espirometria con pba de broncodilatador apoya el dx de asma en niños >6 años con síntomas
sugestivos y puede aportar información sobre su gravedad.
Las pruebas cutáneas con alérgenos son utieles para determinar el estado alérgico del paciente. La
medición de IgE especifica alérgenos en sangre es menos sensible. Estas pruebas son una
herramienta primaria para determinar el estado alérgico del paciente. La positividad en las pruebas
cutáneas con alérgenos apoya el diagnostico de asma e indica cuales alérgenos debe evitar el
paciente.
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
Los planes de acción enfocados a la educación de padres y niños con asma dan como resultado
mejoría en la función pulmonar y el automanejo, logra disminuir el ausentismo escolar, las visitas a
urgencias y los síntomas nocturnos.
El principal objetivo del tratamiento es el control del asma:
 Prevenir exacerbaciones
 Manatener actividades normales (ejercicio, escuela)
 Prevenir los síntomas matutinos o nocturnos crónicos de asma
 Menor uso de agonistas b2 de acción rápida
 Funcion pulmonar normal o casi normal
 Evitar efectos adversos de medicamentos
 Prevenir mortalidad por asma
CLASIFICACION SEGÚN SU GRAVEDAD:
 La frecuencia de síntomas diurnos y nocturnos
 Usos de agonistas b2 de acción corta
 Interferencias con las actividades diarias
 Función pulmonar
LA GRAVEDAD SEGÚN LA FUNCIÓN PULMONAR SE CLASIFICA EN: Paso 1,Tratamiento de rescate de primera elección es con broncodilatador inhalado de acción
 Intermitente rápida
 Leve persistente Paso 2-5Los tratamientos han sido juzgados por su capacidad para mejorar los síntomas, mejorar la
 Moderado persistente función pulmonar y prevenir las exacerbaciones, con un perfil de seguridad aceptable. Una de las
 Grave persistente razones pa reajustar el tratamiento es el uso de b2 agonistas inhalados de acción corta mas de 2
LA GRAVEDAD SEGÚN SU NIVEL DE CONTROL SE ESTABLECE CON BASE EN: veces a la semana. Los corticoesteroides inhalados son los medicamentos controladores mas
 La frecuecnai de síntomas diurnos efectivos para alcanzar todas las metas de tratamiento, indeoendientemente de la gravedad del
 Despertares nocturnos asma. Se debe iniciar corticoesteroide inhalado o subir un escalon del tratamiento en pacientes que
presenten cualquiera de los siguiente:
 Usos de agonistas b2 de acción corta
 Uso de b2 agonistas de acción corta mas de 2 veces a la semana
 Interferencias con las actividades diarias
 Síntomas diurnos de 2 veces por semana
 Función pulmonar
 Despertar noctruno mas de una vez al mes
 Exacerbaciones
DE ACUERDO CON ESTOS PARÁMETROS EL GRADO DE CONTROL PARA EL SEGUMIENTO  Síntomas por ejercicio
Y AJUSTE DE TRATAMIENTO, LA CLASIFICACIÓN MAS ÚTIL ES POR NIVEL DE CONTROL: PASO 2. En todas las edades e recomienda dosis bajas de conticoesteroide inhalado o
antileucotrieno via oral como monoterapia
 Bien controlado
PASO 3 en menores de 5 años, no controlados con el paso 2, incrementar la dosis de esteroirde o
 Parcialmente controlado
agregar el antileucotrieno a dosis baja de esteroide inhalado y valorar cada caso la combinación de
 Mal controlado esteroide con b2 adrenérgico de acción prolongada
Para determinar nivel de control de asma visitas cada 1 a 3 meses. De 5 a 18 años sin control co tx antiinflmatorio del paso 2, aumentar dosis de corticoesteroide a
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO dosis media o agregando un b2 agonista de acción rolongada a la dosis baja del corticoesteroide.
Se prefiere la vía inhalada para la mayoría de los medicamentos con ellos se logra un mayor PASO 4 . en menores de 5 años, no controlados con el paso 3 realizar:
deposito pulmonar y menor riesgo de efectos adversos sistémicos. Debe preferirse via inhalda ,
 corticoesteroide mas b2 agonista de acción prolongada,
existen varias presentaciones de administración inhalada: aerosolos, polvo seco, nebulización.
 alternativa: dosis media esteroide inhalado con antileucotrienos y considerar un ciclo
Las opciones farmacológicas para el tratamiento de asma se dividen en:
corto de esteroide sistémico.
 Medicamentos de rescate: son broncodilatadores inhalados de acción rápida y corta
De 5 a 18 años sin control con paso 3:
(salbutamol con bromuro de ipratropio) (solo se usan durante una exacerbación asmática
 incrementar dosis de corticoesteroide inhalado (dosis media) + broncodilatador de acción
no diario)
prolongada.
 Medicamentos controladores: son corticoesteroies inhalados,
 Alternativa:
antileucotrienos(montelukast efecto antiinflamatorio leve), teofilina, anticuerpos anti-IgE,
 dosis media de corticoesteriode + antileucotrieno
corticoesteroies vía oral.
 dosis media de corticoesteroide + teofilina
Si el px usa 10 o + inhalaciones al día de agosnistas b2=exacerbación es grave tiene riesgo fatal.
 considerar ciclo corto de esteroide sistemico
Cuando el paciente presenta síntomas más de 2 días por semana o presenta síntomas nocturnos 2
PASO 5: menores de 5 años, sin contro con paso 4, incremente la dosis de esteroide inhalado
veces por mes se requiere tratamiento regular con un controlador.
(dosis alta) mas broncodilatador de acción prolongada mas antileucotrienos. Considerar ciclo corto
Los medicamentos controladores se debe utilizar de manera diaria por 3 meses mínimo, con el fin
de esteroide sistémico.
de disminuir la inflamación y con ello prevenir síntomas, exacerbaciones y mejorar la función
De 5 a 18 años sin contrl en paso 4:
pulmonar.
 Incrementar la dosis de esteoirde inhalado (dosis alta)
Los corticoesteroies inhalados son los medicamentos controladores de primera elección, dado su
 + broncodilatador de acción prolongada
adecuado efecto antiinflamatorio, eficacia y seguridad. Habitualmente se utilizan 2 veces al día, pero
 + leucotrienos
en asma persistente leve pueden utilizarse una vez al día. El abordaje escalonado para el
 + teofilina
tratamiento farmacológico del asma permite lograr y mantener un adecuado control del asma, evitar
Considerar corticoesteroide sistémico diario a la dosis mas baja posible que controle sus sintomas.
efectos adversos y disminuir los costos del tratamiento. El tratamiento para el control del asma a
Considerar Omalizumb es una opción terapéutica en asma persistente moderada a grave. Cuando
largo plazo se debe basar en un esquema de 5 etapas o pasos. Debe ser ajustado continuamente
dosis medias o altas de corticoesteroides inhalado con b2 agonista de acción prolongada no logran
con base en el estado clínico evaluado cada 3 meses. Antes de incrementar una etapa del
un buen control del asma en niños de 6 a 18 años= omalizuman mejora el control.
tratamiento debe corroborarse el cumplimiento del paciente, la técnica de administración y
El manejo del asma debe ser escalonado con base en la clasificación de gravedad y control de los
mantenerse el control durante 3 meses.
síntomas. En el asma moderada o grave mal controlada, con esteroide a dosis media o alta con b2
Se prefiere la terapia inhalada de los medicamentos debido a que si se deposita mayor
agonistas de acción prolongada, el Omalizumb es una opción terapéutica que debe ser indicada y
concentración directamente en las vías respiratorias y con menos riesgo de efectos adversos
aplicada por especialista.

R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO

Los B2 agonistas de acción prolongada no deben emplearse como monoterapia…siempre deben
ser usados en combinación con corticoesteroides inhalados.
En los pacientes que han salido de una exacerbación de asma, se debe iniciar con el paso 3 del
tratamiento escalonado.
Cuando el control se alcanza con la terapia combinada de corticoesteroide inhalado mas agonista
b2 de acción prolongada se debe disminuir el esteroide al 50% hasta llegara dosis bajas antes de
suspender el controlador. Cuando el control se mantiene con dosis baja de C.I, el broncodilatador se
suspende.
Inmunoterapia es un inmodulador especifico es el único tx etiológico qe altera la historia natural de
la enfermedad en asma alérgica. La inmunoterapia reduce la hiperreactividad bronquial, mejora los
sintomas y disminuye la medicación. Se recomienda su uso aartir de los 4 años, en algunos px
desde los 2 años. Aplicarla por lo menos 3 años.
Px con asma persisitente que utiliza corticoesteroides inhalado para su control y tiene sisntomas con
el ejercicio se debe agregar un b2 AAP o un antileucotrieno.
Broncodilatadores de acción corta 15 mint antes del ejercicio esta indicado para asma inducida por
ejercicio. Montelukast es eficaz para prevenir asma por ejercicio.
Efectos adversos de los esteroides inhalados: candidiosis oral, disfonía. Beclometasona disminuye
1.1cm por año (dosis 100mg/dia por 10 meses) y la budesonida 1.2cm; fluticasona: dosis de
500mg/dia por 2 años afecta el metabolismo óseo y el crecimiento. Corticoesteroides orales a dosis
de 10mg/dia por 1 año riesgo de desarrollar catarata posterior.
ASMA AGUDA
Manifestaciones clínicas: tórax silencioso, diaforesis, cianosis generalizada, y alteración del edo de
alerta identifican a los pxs con exacerbaciones graves y fatales. La presencia o aumento de tos,
sibilancias, dificultad respiratoria corresponde a una exacerbación.
El índice de puntuación pulmonar permite conocer la gravedad de una exacerbación se basa en :
FR, SIBILANCIAS, USO DE MUSCULOS ACCESORIOS.
S02%: debe mantenerse por arriba de 95%., <92% hospitalización (oxigeno)
Toma de rx tórax antes la sospecha de complicaciones: enfisema subcutáneo, neumotórax,
consolidación pulmonar, atelectasias, 1er evento de sibilancias.
Broncodilatadores de acción corta inhalados son la terapia inicial de elección en el tx de
exacerbación.
>de 2 años con exacerbación leve a moderada el uno de un inhalador de dosis medida presurizado
con cámara espaciadora es eficaz.
De 2 a 4 inhalaciones de 100mcg de salbutamol administrados con PMDI (siempre cámara
espaciadora) cada 10 a 20 mint por 3 ocasiones para control de la exacerbación.
En casos graves administra salbutamol en bolo iv (15mcg/kg) en 10 mint DU
Asma grave refractaria considerar el uso de salbutamol IV a una dosis inicial de 1 a 2mg/kg/min y
hasta 5 mg/kg/min (sol 200mg/ml) bajo monitoreo cardiaco estricto.
Nebulizar con bromuro de ipratropio en fase inicial de la crisis asmática en px con asma moderada,
grave. Es seguro y eficaz utilizar bromuro de ipratropio cada 20 a 30 mint en combinación con un
broncodilatador durante las primeras 2 hrs en una exacaerbacion mderada a grave.
La administración de corticoesteroides orales en ciclos cortos se pude interrumpir sin reducción
gradual de la dosis. La admon de 5 a 7 dias parece ser tan eficaz como 10 a 14 dias. Tras la admon
de esteroide sistémico por un periodo de 7 dias es seguro suspenderlo sin reducción gradual.
Exacerbaciones asmáticas, administrar 40 a 60mg diarios de metilprednisolona, prednisona o
prednisolona (dividivo en 3 a 4 dosis) en mayores de 50 kg o la dosis ponderal de 1 a 2mg/kg/dia. La
R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO
hidrocortisona se administra a 100 a 200 mg cada 6 hrs en >50kg o la dosis ponderal de
4mg/kg/dosis.
Esteroides via enteral no < a 3 dias para lactenates, promedio 5 a 7 dias adolescentes y adultos.
No utilizar corticoesteroides inhalados en un aexacerbacion.
Sulfato de magnesio efecto broncodilatador es seguro via IV o inhlada. Sulfato MG + B2 agosnista y
corticoesteroides en px con crisis grave mejora la fulncion pulmonar.
16. PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE VAGINITIS INFECCIOSA EN
MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
La vagina es un conducto que carece de glándulas propias y está constituida por epitelio plano
estratificado. En los días periovulatorios de la mujer en edad fértil, e, la púber y en la
posmenopáusica, el Ph asciende, ocasionando infecciones vaginales.
La Cervicovaginitis infecciosa a la inflamación de la mucosa vaginal; su causa generalmente se
debe a infecciones por hongos (cándida), bacterias (vaginosis) y protozoario por tricomonas
vaginalis.
Se caracteriza por uno o más de los siguientes signos y síntomas: aumento en la cantidad de la
secreción vaginal (flujo), prurito, ardor, irritación, disuria, dispareunia y fetidez o mal olor vaginal;
secundario a la presencia de microorganismos patógenos, siendo los más frecuentes Gardnerella
vaginalis y Estreptococo del grupo B, así como Cándida albicans, se incluye en este concepto la
vaginosis bacteriana la cual se caracteriza por crecimiento excesivo de organismos anaeróbicos y
perdida de lactobacilos, perdiendo su acidez vaginal incrementándose el ph >4.5. Una variedad
clínica de la VB es la vaginosis bacteriana, causada por organismos principalmente por anaerobios.
Nosotros como médicos de primer nivel tenemos que saber sospechar las infecciones genitales
femeninas ante sintomatología que puede ser común como disuria, polaquiuria, prurito vulvar,
dispareunia y leucorrea. Pudiendo ser difícil distinguir dichas infecciones entre sí solo sobre la base
de la sintomatología, siendo absolutamente necesario fundamentarse en la exploración y el estudio
microbiológico para establecer el diagnóstico.
Es importante diferenciar clínicamente entre descarga vaginal o secreción vaginal normal debida a
los cambios hormonales pre y post-ovulatorios, y la descarga anormal (secreción lechosa o
blanquecina, amarillenta, fétida semejando olor a pescado, pruriginosa, o ardor en genitales).
La infección por Gardenella produce un flujo mal oliente grisáceo, pero sin embargo es poco habitual
que produzca prurito. El diagnóstico de la vaginosis bacteriana se puede hacer mediante prueba de
aminas positiva y por visualización de las células guía. El tratamiento puede ser desde Metronidazol
como fármaco de elección o Clindamicina y deben tratarse todas las gestantes por riesgo de parto
pre término.
La Candidiasis se caracteriza por modificar el Ph (menor de 4.5) y porque produce mucho prurito,
con leucorrea blanco amarillenta, grumosa y viscosa. Son factores de riesgo el embarazo, los
anticonceptivos hormonales, algunos antibióticos y ciertos corticoesteroides. Su diagnóstico
principalmente es mediante el hidróxido de potasio y el cultivo (agar Saboraud). El tratamiento d
elección es a base de imidazoles por vía vaginal (clotrimazol de preferencia en embarazadas), pero
se prefiere la vía oral (fluconazol de elección, o itraconazol).
La Tricomoniasis suele ser asintomática, con leucorrea abundante, mal oliente y espumosa –
verdosa. Es posible observar hemorragia puntiformes en el cérvix con aspecto en fresa. El
diagnóstico se da cuando se visualiza el parásito en fresco. El tratamiento de elección es con
metronidazol vía oral.
Chlamydia trachomatis:
En el tratamiento de primera línea se debe de indicar los siguientes regímenes:
 Azitromicina 1 g oral en una sola dosis.
 Doxiciclina 100mg VO 2 veces al día x 7 días.
Como régimen alternativo están: Eritromicina base 500mg cada 6 hrs por 7 días. Levofloxacina
500mg VO una vez al día x 7 días. Ofloxacina 300mg cada 12 hrs x 7 días. No indicar doxiciclina o
levofloxacino durante el embarazo. El tratamiento de pareja está indicado en los casos de
Chlamydia trachomatis (CHT). En caso de no poder administrar Azitromicina o eritromicina en CHT
el uso de amoxicilina o clindamicina deben considerarse.
CRITERIOS DE REFERENCIA DEL PRIMER AL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN
Se recomienda el envío al segundo nivel, de mujeres con vaginitis infecciosas en los siguientes
casos:
 Portadoras de VIH
 Sin respuesta al tratamiento Mujeres con candidiasis vulvovaginal, con especies diferentes de C.
albicans que no responden al tratamiento
SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA
Orientar al paciente para que acuda a consulta en caso de persistencia o recurrencia de síntomas.
TIEMPO ESPERADO DE RECUPERACIÓN E INCAPACIDAD EN CASO DE QUE PROCEDA
La vulvovaginitis por Candida spp severa puede ser incapacitante para las actividades de la vida
diaria y laboral.
17. CLIMATERIO Y MENOPAUSIA Y GPC DEL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
PERIMENOPAUSIA Y LA POSMENOPAUSIA
Climaterio: proceso de envejecimiento por el cual una mujer pasa de la etapa reproductiva a la no
reproductiva. Al existir síntomas se utiliza el término de Síndrome climatérico.
Menopausia: es el cese completo de la menstruación, se diagnóstica tras 12 meses consecutivos de
amenorrea sin que exista ninguna causa patológica y es el resultado de la perdida de la actividad
folicular ovárica y ocurre aproximadamente a los 49 años en la mujer mexicana.
Síndrome climatérico: Conjunto de signos y síntomas que se presentan en la perimenopausia y
posmenopausia, incluye los síntomas vasomotores, alteraciones del sueño, alteraciones
psicológicas y atrofia genital, como declinación del cese de la función ovárica.
Etapa de transición a la menopausia: Inicia con variaciones en la duración del ciclo menstrual y con
un aumento de la hormona folículo estimulante (FSH, por sus siglas en inglés), sin incremento de la
hormona luteinizante (LH); termina con la ausencia de la menstruación por 12 meses.
Perimenopausia: Significa sobre o alrededor de la menopausia. Empieza al mismo tiempo que la
transición a la menopausia y termina un año después del último periodo menstrual.
Postmenopausia: Periodo que inicia a partir del año de la ausencia de la menstruación hasta el fi n
de la vida.
Posmenopausia temprana: Periodo de tiempo dentro de los cinco años después de la última
menstruación, ya sea de forma natural o inducida.
Es muy importante que en la valoración se revisen los factores de riesgo, ya que es muy frecuente
en mujeres de entre 35 a 55 años, tras un envejecimiento del aparato reproductor y pérdida folicular
en estas pacientes, encontrando como consecuencia pérdida de la actividad ovárica. Todo esto está
relacionado con la disminución de estrógenos y es por esto que existen los síntomas vasomotores.
R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO
Las mujeres en la peri o posmenopausia pueden presentar un perfil clínico variable en cada una de
las pacientes y pueden estar asintomáticas o sintomáticas de manera leve a severa. En los casos
sintomáticos pueden tener una severidad alta que incida en su calidad de vida, circunstancia que
afectará su papel en la sociedad, en la economía y en la salud de la población. Otro aspecto
relevante que hay que tomar en cuenta en esta población es la comorbilidad que conllevan los
cambios físicos y metabólicos, los cuales tienen una alta incidencia de enfermedad cardiovascular,
síndrome metabólico y deterioro de masa ósea.
Existen factores no modificables, como la población afroamericana, menopausia inducida o
menopausia de inicio abrupto, padecimientos crónicos.
También existen factores de riesgo modificables como la obesidad, el tabaquismo, el sedentarismo,
el ambiente e historia de depresión e IMS mayor de 27 Kg/m2. Se ha encontrado que el tabaquismo
disminuye la absorción del calcio en estas pacientes estudiadas, lo cual explica por qué nuestras
pacientes presentan reducción en la masa ósea.
Entre algunas de las medidas que se recomiendan en la GPC son el beber líquidos fríos, evitar
picantes, consumir alimentos bajos en grasas y ricos en calcio y usar ventilador y hacer actividad
física.
En la guía destaca que en la transición a la menopausia Inicia con variaciones en la duración del
ciclo menstrual y con un aumento de la hormona folículo estimulante (FSH, por sus siglas en inglés),
sin incremento de la hormona luteinizante (LH); termina con la ausencia de la menstruación por 12
meses.
Las mujeres en la peri o posmenopausia pueden presentar un perfil clínico variable en cada una de
las pacientes y pueden estar asintomáticas o sintomáticas de manera leve a severa. En los casos
sintomáticos pueden tener una severidad alta que incida en su calidad de vida, circunstancia que
afectará su papel en la sociedad, en la economía y en la salud de la población. Otro aspecto
relevante que hay que tomar en cuenta en esta población es la comorbilidad que conllevan los
cambios físicos y metabólicos
Como pruebas diagnósticas, los niveles arriba de 25 UI/L de FSH se observan en transición a la
menopausia y en la posmenopausia, y es la amenorrea por más de 12 meses lo que marca la
menopausia. La medición de FSH o de hormona antimulleriana será en casos con duda diagnóstica
o en mujeres con histerectomía para el diagnóstico de menopausia o transición a la menopausia.
Otro dato clínico, como consecuencia del metabolismo de los lípidos, de la glucosa, la distribución
de grasa en el centro del cuerpo se alteran en la transición de la menopausia o menopausia con
incremento del riesgo cardiovascular, y aumento del síndrome metabólico. La evaluación integral de
la mujer en etapa climatérica debe incluir los siguientes estudios: Citología cervicovaginal, perfil l de
lípidos, glucosa sérica, mastografía basal por lo menos un año antes, ultrasonido pélvico, examen
general de orina, TSH sérica y densitometría en pacientes mayores de 60 años, si no se cuenta con
el recurso se puede aplicar el FRAX.
El tratamiento de las alteraciones clínicas se divide en farmacológico y no farmacológico. El
farmacológico contiene dos subgrupos: el tratamiento hormonal, que se hace con base en
estrógenos o progestágenos, el tratamiento no hormonal, que se basa en inhibidores de recaptura
de serotonina y norepinefrina, como la clonidina, la gabapentina o la veraliprida. Se debe ofrecer, de
primera línea, tratamiento hormonal (estrógeno o estrógenos progestágenos) o no hormonal cuando
haya contraindicación (desvenlafaxina, venlafaxina o clonidina) para el tratamiento de las
alteraciones de la transición a la menopausia o menopausia.
La terapia hormonal ha demostrado ser la más eficaz para el control de los síntomas vasomotores y
la atrofia urogenital del climaterio. Las principales indicaciones para el uso de TH para controlar las
alteraciones del climaterio son las siguientes: síntomas vasomotores (bochornos, sudoraciones o
taquicardias). Atrofia vulvovaginal (dolor al coito o dispareunia, quemazón, resequedad), prevención
de osteoporosis en posmenopáusicas.
La TH combinada (estrógeno-progestágeno) está indicada en mujeres con útero íntegro para reducir
el riesgo de hiperplasia o cáncer de endometrio. El esquema de TH será seleccionado según la
etapa del climaterio; en la etapa de transición y perimenopausia se recomiendan esquemas
combinados secuenciales; en la posmenopausia, un esquema continuo combinado.
La TH cíclica está indicada en mujeres con útero en la perimenopausia que desean continuar con
ciclos menstruales. (Buena práctica) En nuestro medio los esquemas más recomendados son la
terapia cíclica continua (también denominada secuencial): el estrógeno se utiliza todos los días con
el agregado de progestágeno 10 a 14 días por mes. Terapia continua combinada: emplea dosis fijas
de estrógeno-progestágeno diariamente. El uso de TH está bien justificado en mujeres menores de
60 años sanas o dentro de los 10 años de menopausia. Las bajas dosis de TH deben ser
consideradas para el control de las manifestaciones clínicas de la peri y la posmenopausia; se debe
considerar el tiempo necesario para su control.
El uso de periodos mayores de cinco años está justificado si: se presenta recidiva sintomatológica
con afección en la calidad de vida de la paciente, se trata de mujeres menores de 60 años con
indicaciones y con dosis bajas, perfil de bajo riesgo de eventos trombóticos, accidentes
cerebrovasculares y cáncer de mama. El riesgo incrementa para cáncer de mama, los accidentes
cardiovasculares, los accidentes vasculares cerebrales, los eventos trombóticos.
Es recomendable no utilizar la TH combinada con acetato de medroxiprogesterona en pacientes de
60 años o más con comorbilidad, ya que aumenta el riesgo de eventos cerebrovasculares y
trombóticos.
Los fármacos no hormonales que han mostrado eficacia para atenuar los síntomas vasomotores se
dividen en: fármacos (inhibidores de recaptura de serotonina y norepinefrina (desvenlafaxina o
venlafaxina), la clonidina, la gabapentina, la veraliprida) y fitoterapia (ginsen, camote mexicano,
valeriana, derivados de soya (isoflavonas, genisteína, daitseína), lignanos (cereales, frutas,
vegetales) y semillas).
La referencia de las pacientes en perimenopausia y posmenopausia de primer a segundo nivel será
en los siguientes casos: pacientes que ameriten TH y en las que haya sospecha de miomatosis
uterina, hiperplasia o poliposis endometrial, cáncer cérvicouterino, ovárico, o alguna coagulopatía,
que no tengan respuesta a tratamiento hormonal establecido, que tengan contraindicación de TH.
Las pacientes valoradas o tratadas por médico especialista serán contrarreferidas a primer nivel de
atención cuando exista control con tratamiento establecido o acepten TH.
En conclusión, puedo decir que si disminuyen las mujeres con edad de sospecha el abuso de
sustancias y llegan a dejar de fumar, preservar la seguridad al consumir alcohol o drogas (por
ejemplo evitar consumo al manejar, nadar, etcétera), dieta y ejercicio, limitar el consumo de grasa y
colesterol, mantener el equilibrio calórico, consumir una dieta con base en granos enteros, frutas,
verduras y agua, asegurar un consumo adecuado de vitaminas y minerales, especialmente calcio,
resaltar la importancia de la actividad física regular, pueden disminuir los efectos colaterales en la
etapa menopáusica.
18. ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS
Sarampión
La familia Paramixoviridae está compuesta por 3 géneros: Morbillivirus, Paramyxovirus y
Pneumovirus. Entre los patógenos humanos dentro de los morbillivirus se incluye el virus del
sarampión; dentro de los paramyxovirus, los virus de las paperas y parainfluenza y dentro de las
pneumovirus el virus sincicial respiratorio.
R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO
Composición molecular y clasificación.
El virus del sarampión se transmite principalmente por medio de gotitas expulsadas del aparato
respiratorio o suspendido en el aire que entran en contacto con las vías respiratorias superiores o la
conjuntiva. El ser humano es el único hospedero natural del virus. El periodo de incubación es de 10
días (entre 8 y 13) desde el momento de la exposición hasta el inicio de la fiebre. El sarampión es
sumamente contagioso. La transmisión es mayor entre uno y tres días antes del inicio de la fiebre y
la tos. La transmisibilidad disminuye rápidamente después del inicio del exantema.
Una vez que el virus penetra al organismo a través de la mucosa nasofaríngea o conjuntival, llega a
ganglios linfáticos regionales donde se multiplica y a partir de episodios virémicos, llega a las células
linforreticulares del bazo, hígado, médula ósea y otros órganos. En estos sitios continua
multiplicándose generando viremia secundaria que origina el periodo prodrómico de la enfermedad
de seis a siete días antes de la aparición del exantema. Este se disemina por el cuerpo, con
localización principal en la piel. Cuando el virus llega a las células de cualquier tejido produce una
reacción mononuclear, con focos inflamatorios distribuidos por todo el organismo. Dentro de estos
focos se forman células gigantes multicelulares, con cuerpos de inclusión intranucleares e
intracitoplásmicos.
Epidemiología. 
El virus de sarampión parece ser antigénicamente estable y no hay indicios de que los antígenos
virales hayan cambiado mucho con el tiempo. El sarampión esta difundido por todo el mundo, en
climas templados generalmente se producen brotes a fines de invierno y comienzos de la primavera,
mientras que en climas tropicales la trasmisión se presenta después de la estación de lluvias. El
sarampión es una causa importante de morbilidad, mortalidad y discapacidad en los países en
desarrollo, todavía se producen millones de casos al año en todo el mundo que contribuyen a un
millón de muertes aproximadamente.El sarampión es grave en lactantes, pero se presenta con
mayor frecuencia en preescolares entre cuatro y cinco años de edad, prácticamente todos los niños
contraen el sarampión antes de cumplir los 10 años si no reciben la vacuna. Los pacientes
inmunodeprimidos con alteraciones ya sea de inmunidad celular o humoral constituyen un grupo de
mayor riesgo, ya que presentan las formas más graves de la enfermedad.
Con la introducción de la vacuna contra el sarampión en el continente americano en los años
sesenta, el número de casos disminuyó considerablemente. Al igual que en otras enfermedades
infectocontagiosas de importancia epidemiológica y de notificación obligatoria, el sarampión
constituye una prioridad nacional por su elevada morbilidad y mortalidad y ante todo por la
tecnología disponible para su prevención y control
Cuadro clínico. 
El cuadro clínico del sarampión se puede dividir en 3 etapas prodrómica, eruptiva y convaleciente.
La fase prodrómica es de cuatro a seis días y se caracteriza por la presencia de fiebre elevada,
malestar general, coriza, conjuntivitis, edema parpebral y tos seca, la mayoría de los casos
presentan las manchas de koplik características de la enfermedad (pequeños puntos blancos de uno
a dos milímetros de diámetro, rodeados de un halo eritematoso) localizadas en la mucosa de la
boca a la altura del segundo molar y aparecen dos o tres días antes del exantema y desaparecen al
tercer día de haber brotado.
La segunda fase, la eruptiva, se caracteriza por la aparición de un exantema maculopapular,
inicialmente fino y escaso que tiende a hacerse confluente. El exantema se inicia atrás de los
pabellones auriculares y en la línea de implantación del cabello, y se extiende en forma descendente
a la cara, tronco y extremidades. 
La tercera fase o de convalecencia se presenta después de tres o cuatro días cuando el exantema
comienza a desaparecer, en el mismo orden en el que apareció, dejando manchas de color café y
produciendo una descamación fina de la piel. La fiebre desaparece dos o tres días después de
iniciado el exantema, al igual que el malestar general.
Las complicaciones más frecuentes del sarampión se presentan en las vías respiratorias como
neumonía, bronconeumonía y bronquitis; es menos usual la otitis media y en pocos casos llega a
presentarse una encefalitis aguda. La neumonía es la complicación que ocasiona la mayor parte de
las muertes asociadas al sarampión, sin embargo la complicación más grave es la encefalitis, la cual
tiene una letalidad del 10 al 30% y deja secuelas neurológicas en la mayoría de las sobrevivientes.
Diagnóstico
Esta infección se puede confirmar mediante la respuesta inmunitaria del paciente dirigida
específicamente al virus del sarampión o a través del cultivo y el aislamiento viral en una muestra
clínica.
El ensayo inmunoenzimático (ELISA) es la técnica más rápida para confirmar el diagnóstico de
sarampión ya que detecta anticuerpos IgM específicos contra el virus de sarampión en muestras
serológicas tomadas a partir del 6o día después de la aparición del exantema. La presencia de
anticuerpos IgM en la muestra serológica indica una infección reciente o exposición al virus. Por lo
general no se detectan anticuerpos IgM en una persona inmune tras la reexposición al virus del
sarampión. Los anticuerpos IgG se identifican dos semanas después de la aparición del exantema y
se pueden detectar durante varios años tras la infección.
El cultivo y el aislamiento viral en muestras clínicas se utilizan para confirmar el diagnóstico, pero
lleva bastante tiempo y requiere trabajo de laboratorio más complejo. Las muestras más apropiadas
para el aislamiento viral son exudado faríngeo y orina que deben de ser tomadas del 1 al 5o día
después de la aparición del exantema. Las células infectadas por el virus del sarampión muestran
una coloración verde-manzana en el exterior del citoplasma al ser examinadas en un microscopio de
fluorescencia. El análisis de las secuencias de nucleótidos permite además conocer el origen
geográfico de los casos importados de sarampión.
Tratamiento.
No existe un tratamiento específico para el sarampión, solo se toman medidas generales, como
reposo mientras el paciente esté febril, dieta líquida o blanda según la tolerancia, control de
temperatura con medios físicos y aseo de párpados con agua. Por otro lado se ha comprobado que
la administración de vitamina A a los niños cuando se les diagnostica sarampión disminuye la
gravedad de la enfermedad y la tasa de letalidad. Se debe administrar una dosis (200.000 UI para
niños de 12 meses o mayores, 100.000 UI para niños de 6 a 12 meses y 50.000 UI para menores de
6 meses) el día en que se diagnostica el sarampión y otra el día siguiente. Se debe administrar
tratamiento de apoyo para varias complicaciones del sarampión como diarrea, neumonía, otitis
media, etc. siguiendo las pautas del protocolo de la OMS para la atención integrada a las
enfermedades prevalentes de la infancia.
Control y prevención.
Las vacunas que se usan actualmente en la mayoría de los países son de virus vivo de sarampión
atenuado, derivado generalmente de la cepa Edmonston original. La vacuna de la cepa Moraten se
usa principalmente en Estados Unidos, mientras que en otros países la cepa más utilizada es la
Schwartz. Los individuos no inmunizados expuestos e inmunocomprometidos deben recibir
inmunoglobulina sérica para modificar el curso de la infección, está confiere inmunidad temporal
durante tres o cuatro semanas. La inmunoglobulina esta indicada para menores de un año,
embarazadas, pacientes inmunodeprimidos y por lo general en susceptibles en quienes este
contraindicada la vacuna.
Con una dosis se obtiene 90-95% de eficacia y con dos dosis 100%. La inmunidad conferida por la
vacuna contra el sarampión dura por lo menos 20 años y se cree que dura toda la vida en la
mayoría de las personas.
R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO
La vacuna puede administrarse en forma segura y eficaz a los niños con una enfermedad aguda
leve, como fiebre leve, diarrea e infecciones de las vías respiratorias superiores aunque no debe
administrarse en niños con fiebres altas. La malnutrición no es una contraindicación sino una
indicación firme para la vacuna, ya que el sarampión puede agravar su problema nutricional y
aumentar las probabilidades de complicaciones o muerte.
Rubeola
Ocasionada por virus ARN de la familia de los Togaviridae.
Epidemiología: El periodo de máxima transmisión abarca desde los siete días antes de la aparición
del exantema hasta siete u ocho días después de que éste haya aparecido.
Cuadro clínico: Se caracteriza por:
Incubación: de 14 a 21 días Pródromos (uno o dos días): cuadro catarral leve, con fiebre baja o
moderada, conjuntivitis sin fotofobia y exantema (petequias en el velo del paladar) no
patognomónico y poco frecuente (manchas de Forscheimer).
El signo más característico de esta fase son las adenopatías dolorosas retroauriculares, cervicales
posteriores y postoccipitales.
Exantema (tres días): es morbiliforme y confluente en la cara. Se resuelve mediante una mínima
descamación. Otros hallazgos son los siguientes: leucopenia, trombopenia, linfocitos atípicos.
Complicaciones: son poco frecuentes en la infancia:
 Artritis: suele aparecer en mujeres o en niñas postpúberes. Se afectan preferentemente
las articulaciones de pequeño tamaño
 Encefalitis, Púrpura trombopénica.
 Prevención y tratamiento:
 Profilaxis pasiva: inmunoglobulina sérica en los siete u ocho días tras la exposición. Está
indicada en gestantes no inmunizadas expuestas durante el primer trimestre de
embarazo, como alternativa al aborto.
 Profilaxis activa: se realiza con la vacuna triple vírica.
 Tratamiento: es sintomático
Eritema infeccioso (la quinta enfermedad)
El parvovirus B19 es el único virus conocido de la familia Parvoviradae que causa enfermedad en el
humano. Es un virus de DNA de una cadena que infecta a las células eritroides progenitoras.
Aproximadamente 50% de las personas son infectadas durante la niñez o adolescencia.
La "quinta enfermedad" se manifiesta generalmente con exantema reticular en rostro, dando la
apariencia de "mejillas abofeteadas" con palidez peribucal, y en tronco y extremidades, con una
duración de 7 - 10 días.
Clínica:
el paciente se encuentra afebril apareciendo un exantema que evoluciona en tres etapas:
Fase inicial o "del bofetón": eritema de ambas mejillas de aparición brusca
Fase intermedia: aparición de elementos maculopapulosos y eritematosos en el tronco y en las
extremidades (superficies de extensión). No suele existir afectación palmo-plantar.
La tercera fase es la más característica.
Se determina por un aclaramiento central de las lesiones, dándoles un aspecto de encaje o
reticulado sin descamación. Desaparece y aparece en un periodo de entre una y cuatro semanas.
Es posible que reaparezca transitoriamente ante el ejercicio, en la exposición al sol o por fricción de
la piel.
Complicaciones: son las siguientes:
Artritis y artralgias de grandes y pequeñas articulaciones, sobre todo en mujeres.
En el caso de que afecte a una mujer embarazada, puede provocar cuadros de abortos o hydrops
fetal.
Tratamiento: Sintomático. adolescentes y premenopausicas, se caracteriza por ser irregular, prolongada y en cantidad
Roséola infantum (o exantema súbito) abundante.
El herpesvirus humano 6B es el agente etiológico de roseola infantum.  Medicamentos que pueden interferir con la ovulación y de esta forma estar asociados a hemorragia
Esta enfermedad se presenta habitualmente entre los 6 - 24 meses de edad, aunque puede uterina anormal: anticoagulantes, antidepresivos, tamoxifeno, antipsicóticos, corticoesteroides,
presentarse más tarde; es causa común de exantema agudo y fiebre.  fitofármacos.
Después de un período de incubación de unos 14 días, se presenta fiebre elevada, coriza y DIAGNOSTICO CLINICO
linfadenopatía cervical, seguidas de abatimiento de la fiebre y aparición de exantema pleomórfico Es necesario documentar el interrogatorio sobre patrón menstrual que refiere la paciente, siendo
macular, eritematoso, en placas, que abarca rostro y tronco. La complicación más común son necesario realizar exploración física enfocándose a:
convulsiones febriles. Síntomas relacionados que puedan orientar a anomalías anatómicas o histológicas
En sujetos adultos se asocia a lupus eritematoso sistémico, neumonía atípica, hepatitis, esclerosis Impacto en la calidad de vida
múltiple, patologías linfoides y linfadenitis histiocítica necrotizante. HHV-6 y 6B pueden reactivarse Presencia de enfermedades concomitantes.
en sujetos inmunocomprometidos y están asociados con una respuesta inflamatoria severa, rechazo Descartar embarazo. Interrogar y documentar
de órganos y enfermedades del SNC.  Síntomas sugestivos de anemia.
El diagnóstico diferencial con otras enfermedades exantemáticas de la infancia puede resultar difícil. Historia Sexual y reproductiva.
El tratamiento consiste en medidas de sostén. Impacto social y calidad de vida.
Síntomas sugestivos de causas sistémicas de sangrado (hipotiroidismo, hiperprolactinemia,
19.- DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL SANGRADO UTERINO ANORMAL DE desordenes de coagulación como síndrome de ovario poliquístico, desordenes adrenales o
ORÍGEN NO ANATÓMICO hipotalámicos)
Síntomas asociados tales como descarga vaginal, dolor pélvico crónico o sensación de opresión
El sangrado uterino disfuncional es la variación del ciclo menstrual normal, e incluye cambios en la pélvica.
regularidad, frecuencia del ciclo, y duración del flujo o en la cantidad de sangrado menstrual Tratamientos farmacológicos (anticoagulantes, anticonceptivos hormonales) o utilización de
asociadas a disturbios médicos que sólo pueden ser identificados por una historia clínica orientada a dispositivos intrauterinos en las pacientes.
búsqueda de etiología complementando con métodos de laboratorio, gabinete y determinaciones Descartar embarazo.
hormonales La exploración física debe incluir:
La hemorragia uterina anormal es la presentación aumentada en duración y cantidad del sangrado  Signos vitales
uterino.  Peso y talla para valorar estado nutricional
La hemorragia uterina anormal es definida como un avariacion del ciclo mentrusl e incluye cambios  Exámen tiroideo
en la regularidad y frecuencia del ciclo, duración del flujo y/o cambios en la cantidada del flujo  Exámen de la piel(distribución de vello, acné, acantosis, petequias)
mentrual perdido.  Exámen abdominal (descartar tumoraciones abdominales o hepatoesplenomegalia
 Duración normal: del sangrado menstrual Describe una pérdida de sangrado menstrual La exploración ginecológica debe incluir:
de 3 a 8 días Inspección de vulva, vagina ano, uretra y en caso de tener vida sexual cérvix.
 Ciclo regular: se presenta con una variación normal de ciclo a ciclo de 2 a 20 días. Exámen bimanual de útero y anexos (ya sea con tacto vaginal y abdominal en mujeres con vida
 Cantidad normal es el sangrado menstrual entre 5 a 80 ml por ciclo. sexual o rectal en núbiles.
 Frecuencia menstrual norma:l es la presencia de Intervalos de sangrado de 24 a 38 Descartar presencia de gestación
CLASIFICACION En toda paciente con hemorragia uterina anormal se debe determinar la presencia de obesidad,
Propuesta por la FIGO AEN 2011 Conocida como PALM-COEIN, estratifica en 9 categorias: datos de hiperandrogenismo y datos de hipotiroidismo.
 Pólipo Métodos para medir la magnitud de perdida de sangre mentrual: la determinación de
 Adenomiosis hematina/alcalina es un método directo que cuantifica entre 95 y 100% de la perdida. Existen
 Leiomioma métodos como el de Higham otroga puntuación de acuerdo al numero de toallas, tampones.
 Malignidad Promedio de tampón 5mll y una toalla absorbe 15ml.
Los componentes del grupo COEIN, se relaciona a entidades que no se detectan con imágenes o EXAMENES DE LABORATORIO
estudios histopatológicas: Coagulopatia,Disfuncion Ovulatoria, Endometrial, Iatrogenas y No Se recomienda realizar:
clasificables.  BH
La hemorragia uterina por disfunción anovulatoria o disfuncional se realiza por exclusión de  Pruebas para trastornos de coagulación en mujeres que tienen menstruación abundante
alteraciones anatómicas desde la menarca;
La hemorragia uterina anormal de causa ovulatorias es usualmnete rehular y se puede asociarse a  PIE en toda mujer con sangrado uterin anormal con vida sexual.
síntomas premestruales y dismenorrea. La hemorragia de origen anovulatorio es mas común en las

R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO

  Pruebas de función tiroidea; solo que existan hallazgos clínicos sugestivos de
enfermedad tiroidea.
 Perfil androgénico (testosterona total, testosterona libre, androstenediona, DHEA Y
DHEA-S, en caso de sospecha clínica de tumor androgénico.
 Niveles de FSH,LH, y prolactina en paciente que se sospeche de anovulación crónica
como causa desangrado uterino anormal.
ESTUDIOS DE GABINETE El ultrasonido es la primera elección en pacientes con hemorragia
uterina para identificar anormalidades estructurales.(transvaginal es útil para el diagnostico de
lesiones estructurales focales) (endovaginal muestra una mayor precisión en las caracteisticas
anatómicas)
Los estudios de imagen e histopatológicos están indicados si hay datos o sospecha de alteraciones
anatómicas.
Fase del ciclo. El usg ginecológico nos permite medir el grosor endometrial para establecer una
conducta. El limite superior del grosor endometrial depende de la etapa del ciclo menstrual. En
mujeres premenopausicas con sangrado, un espesor mayor 16mm. Para las posmenopáusicas con
sangrado, un espesor >5mm tiene una sensibilidad de 82% para la detección de anormalidades del
endometrio y para detectar cáncer de endometrio tiene una sensibilidad del 80-100%.
Está justificado la solicitud del ultrasonido en mujeres con hemorragia uterina anormal cuando:
 Útero palpable abdominal
 En el examen vaginal se detecta masa palpable de origen incierto
 Falla de tratamiento farmacológico
 La histeroscopía deberá realizarse cuando los resultados de ultrasonido no son
concluyentes.
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
Ls indicacioens para una biopsia incluyen:
 Linea endometrial igual o mayor a 12 mm por usg
 Hemorragia uterina persistente, principalmente en > de 40 años o con peso igual o > a
90kg
 Sospecha de malignidad
La biopsia de endometrio, a través de legrado uterino instrumental, está indicado en caso de tener
duda diagnóstica o falla de métodos diagnósticos no invasivos o alta sospecha de malignidad por lo
que es la última instancia debido al riesgo de eventos adversos y de mayor costo
Otra indicación de biopsia de endometrio, cuando el espesor es menor de 5 mm.
HISTEROSCOPIA
La hsiteroscopia puede identififcar cáncer endometrial con S86.4$, E99.2%, disminuye oara
identificar enf endometrial benigna S78% Y E 98.7%.
Esta indicado el uso de histeroscpia en los casos en que se sospeche patología intrauterima
submucosa como causa de hemorragia uterina anormal.
TRATAMIENTO NO HROMONAL
Dx de HU de origen no estructural o anatómico el tx de 1 eleccion es medico.
Estará encaminado a controlar la causa que lo origina, de primera elección es médico
Otorgar el tratamiento para corrección de enfermedades concomitantes, como hipotiroidismo o
anemia, antes del manejo con hormonales.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES), considerado como tratamiento inicial en pacientes con
hemorragia uterina anormal de origen no anatómico regular y no abundante
Tx inciial en SUanormal de causa no anatómica responde a: AINES, AO ya sea orales intrauterinos,
al igual que progestágenos como el acetato de medroxiprogestorona, danazol
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Ac mefenamico, naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco, indometacina efectivos para HUanormal de
causa no anatómica.
Levonorgestrel en sistema intrauterino se recomienda en pxs con alto riesgo de tromobosis.
TRATAMENTO HORMONAL
La HUA de origen no anatómico abundante e irregular se trata con hormanels para lograg regular
los ciclos menstruales y disminuir episodios de sanrado con uso de hormanles combinados
progestinas o DIU.
Los O combinados son útiles para regular los ciclos y frenar el crecimiento endometrial hasta
producir hipomenorra a los 6 meses de uso.
Anticonceptivos hormonales orales, ya sea orales, intrauterinos (levonorgestrel en sistema
intrauterino),al igual que progestágenos como el acetato de medroxiprogesterona(AMP).
El Danazol es un esteroide sintetico que suprime los receptores endometriales de estrógeno-
progesterona, asi comoe le je hipotálamo-hipofisis-ovario, produciendo atrofia endometrial, lo cual
reduce la cantidad de perdida sanguínea en mujeres con hemorragia uterina anormal causa no
anatómica hasta en 80%. Esta indicado en caso de fallas a otros txs.
Los anticonceptivos orales combinados son buena opción para el control de la hemorragia uterina,
siendo de elección las microdosis en las adolescentes, en caso de no respuesta pensar en el uso de
combinación de AINES u otras alternativas farmacológicas
En caso de estar indicadas las progestinas (acetato de medroxiprogestorona) es recomendable
indicarse de 2 a 10 mg por día a partir del día 14 del ciclo durante 10 días. Cuando se decida el uso
de medroxiprogesterona depósito debe indicarse dosis de 150 mg cada 2 meses por un periodo de
3 ciclos considerando los efectos secundarios. EA: turgencia mamaria, gananci de peso, cambios de
anmo, manchado intermenstrual y osteopenia.
La colocación del dispositivo liberador de levonorgestrel debe ser realizada por personal médico
capacitado, bajo consentimiento informado de la paciente, con revisión al mes de la inserción y cita
subsecuente cada 6 meses.
Goserelina (gnrh) subcutánea mensual de 3 a 6 meses reduce el sangrado en mas de 89%, por mas
de 3 meses se logran amenorreas con atrofia endometrial.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Indicaciones de tratamiento quirúrgico cuando:
 Falla en el tratamiento médico.
 Contraindicaciones farmacológicas.
 Anemia con alteraciones hemodinámicas.
 Impacto en la calidad de vida.
La ablación endometrial puede ser considerada para mujeres con sangrado uterino anormal con
gran impacto en su calidad de vida o en:
 Pacientes con falla al tratamiento médico que no deseen embarazo y que no sean
candidatas a histerectomía.
 Útero sin anomalías anatómicas ni histológicas.
 Fibromas de pequeños elementos (menos de 3 cm de diametro)
 Se sugiere uso de análogos de GnRH o danazol antes de la resección y ablación del
endometrio en la fase proliferativa temprana del ciclo.
Valorando el costo-beneficio y los efectos secundarios. Considerar e informar a las pacientes y a
sus familiares los efectos secundarios de los análogos de GnRH y el danazol
En pacientes con falla a tratamiento farmacológico sin enfermedad órganica, en que este
contraindicada la histerectomía, se puede utilizar como alternativa la ablación endometrial
principalmente en pacientes con:
 Edad mayor de 40 años.
  Tamaño del útero menor de 11 cm.
 Con enfermedades sistémicas que incrementen el riesgo anestésico.
 Sin deseo de embarazo posterior
CRITERIOS DE REFERENCIA
De primer a segundo nivel de atención
Serán referidas de primer a segundo nivel de atención con historia clínica y exploración física
completa que incluya exploración ginecológica, biometría hemática completa, prueba inmunológica
de embarazo, ultrasonido pélvico y resultado de papanicolau:
Pacientes con hemorragia uterina anormal de origen no anatómico que han recibido terapia médica
no hormonal sin respuesta en mínimo 3 ciclos.
Pacientes con hemorragia uterina anormal de origen no anatómico que persistan con episodios de
sangrado en quienes se han corregido causas posibles de hemorragia.
Pacientes con sospecha clínica de patología androgénica o tiroidea.
Pacientes con sospecha de coagulopatía.
Pacientes con hemorragia uterina anormal de origen no anatómico desde la menarca.
De segundo a tercer nivel de atención : Serán referidas de segundo a tercer nivel de atención con
historia clínica completa, exploración física completa que incluya exploración ginecológica, biometría
hemática completa, tiempos de coagulación, prueba inmunológica de embarazo, ultrasonido pélvico,
biopsia de endometrio:
Pacientes que persistan con hemorragia uterina anormal de origen no anatómico a pesar de
tratamiento hormonal por un periodo mínimo de 3 ciclos.
Pacientes con sospecha de patología androgénica y/o tiroidea.
Pacientes con enfermedad concomitante  Pacientes con riesgo quirúrgico elevado
Pacientes con hemorragia uterina anormal de origen no anatómico con deseo reproductivo.
Pacientes con hemorragia uterina anormal de origen no anatómico portadoras de coagulopatia
20.-ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA EN MUJERES MAYORES DE 14
AÑOS CON VIDA SEXUAL ACTIVA
La Enfermedad Inflamatoria Pélvica es una de las enfermedades infecciosas más frecuentes en la
mujer en edad reproductiva. En Estados Unidos se estima que cada año más de 1 millón de mujeres
sufren un episodio de EIP aguda. La enfermedad inflamatoria pélvica es uno de los principales
motivos de demanda de atención médica en la población de mujeres con vida sexual activa en los
diferentes niveles de atención. Es por ello que revisamos el tema durante la semana en el servicio.
Es un Síndrome clínico que consiste en dolor abdominal bajo, flujo vaginal y que se presenta por la
infección ascendente de gérmenes procedentes del cérvix con mayor incidencia en las mujeres con
prácticas sexuales de riesgo con un espectro de gravedad desde muy leve hasta potencialmente
letal, incluyendo endometritis, parametritis, salpingitis, ooforitis, absceso tuboovarico y peritonitis.
Relacionadas al espectro de la enfermedad la presentación puedes ser: subclínica, infección
asintomática a infección grave que puede amenazar la vida. Las secuelas incluyen dolor pélvico
crónico, embarazo ectópico e infertilidad.
Los agentes bacterianos pueden ser varios, por eso, es una infección poli microbiana.
Los satos clínicos de EIP son dolor abdominal bajo, dispareunia, leucorrea, sangrado transvaginal
anormal, fiebre Al examen ginecológico realizar examen bimanual en población sexualmente activa
con riesgo de enfermedad de transmisión sexual y dolor pélvico en busca de uno ó más criterios en
el examen pélvico: dolor a la movilidad del cérvix, dolor uterino, dolor anexial.
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Nosotros como médicos familiares debemos realizar examen bimanual en población sexualmente
activa con riesgo de enfermedad de transmisión sexual y dolor pélvico ante los siguientes datos de
EIP: dolor abdominal bajo, dispareunia, leucorrea, sangrado transvaginal anormal, fiebre.
Un caso sospechoso es toda mujer que presente dolor abdominal bajo con o sin síntomas
acompañantes. Se debe considerar Caso definitivo a toda mujer que presente dolor abdominal con o
sin síntomas agregados y cultivo de secreción vaginal positivo a Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia
trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Gram negativos, Anaerobios,
Estreptococo. Algo característico de la Enfermedad Pélvica, es que ante cuadro clínico de dolor y
fiebre, debemos buscar datos clínicos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) ó
inestabilidad hemodinámica como signos de alarma.
Las manifestaciones clínicas para apoyar el diagnóstico de SRIS es la presencia de al menos dos
de los siguientes hallazgos: Temperatura corporal >38ºC o a 90 latidos por minuto), taquipnea
(frecuencia respiratoria >20 respiraciones por minuto, ó PaCO2 12,000 células/mcl, ó de 10% de
formas inmaduras en sangre periférica.
De acuerdo a la respuesta inflamatoria sistémica y la presencia de abdomen agudo Grado I (Leve)
No complicada: sin masa anexial, ni datos de abdomen agudo ni irritación peritoneal; Grado II
(Moderada) Complicada: con masa anexial o absceso que involucra trompas y/o ovarios, con o sin
signos de irritación peritoneal, y Grado III (Grave) Diseminada a estructuras extra pélvicas: absceso
tuboovárico roto o pelvi peritonitis, con datos de respuesta sistémica.
La resolución de este cuadro es frecuentemente por cirugía abdominal. Entre los diagnósticos
diferenciales sospechar: apendicitis aguda, embarazo ectópico, dolor funcional del periodo
periovulatorio, tumores de anexos y endometriosis, Síndrome de FitzHughCurtis. Otras formas de
expresión clínica de EIP está dada por sus complicaciones o secuelas pudiendo o no existir el
antecedente de cuadro agudo de la enfermedad. En un estudio realizado en mujeres en edad
reproductiva se estimó el riesgo de apendicitis contra EIP de acuerdo a las características del
cuadro clínico se consideró: ausencia de náusea, sin migración del dolor abdominal localización
bilateral. Con un 95% de probabilidad a favor del diagnóstico de EIP vs apendicitis (bajo riesgo para
apendicitis).
Para mejorar la especificidad es muy importante obtener al menos uno de los siguientes criterios
adicionales:
Temperatura oral > 38°C. 
Secreción mucopurulenta cervical o vaginal. 
-       Presencia de abundantes leucocitos en el exudado vaginal en muestra directa con suero salino
o Gram. 
-       Aumento de la velocidad de la eritrosedimentación y/o PCR, no son específicos. 
-       Diagnóstico microbiológico de infección endocervical por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia
trachomatis. Si el resultado 
-       Diagnóstico histopatológico de endometritis en biopsia de endometrio. 
-       Diagnóstico por imagen: ecografía transvaginal, TAC o RMN, con líquido en trompas de
Falopio que podemos encontrar asociada en algunos casos a líquido libre peritoneal, masas tubo-
ováricas o estudios Doppler que sugieren EIP (hiperemia). 
-       Hallazgos en laparoscopia concordantes con EIP. Se considera el "Gold standard", ya que sus
hallazgos son definitivos. Aun cuando los signos y síntomas están presentes, el valor predictivo
positivo del diagnóstico clínico en comparación con la laparoscopia está entre el 65 y el 90%.
Cuando se sospeche EIP se recomienda solicitar estudios analíticos serológicos para descartar
otras enfermedades de trasmisión sexual como sífilis, VIH y VHB, siempre con previa información y
consentimiento de la paciente.
Como tratamiento, Hay que sospechar EIP en toda mujer joven, sexualmente activa con dolor
abdominal bilateral y exploración bimanual dolorosa, una vez descartado el embarazo. Ante la
sospecha clínica, ha de instaurarse el tratamiento lo antes posible para evitar secuelas. Se
recomienda utilizar antibióticos de amplio espectro que cubran Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia
trachomatis hasta completar 2 semanas de tratamiento. Se asociará cobertura para gérmenes
anaerobios en casos especiales como: absceso pélvico, detección de Tricomonas vaginalis,
vaginosis bacteriana, antecedente de instrumentación ginecológica, cuadro moderado a grave.
Las tasas de curación clínica con el tratamiento antibiótico ambulatorio u hospitalario oscilan entre el
88 y el 99%, y las de curación microbiológica entre 89 y el 100%. En la elección del tratamiento
debe tenerse en cuenta la disponibilidad de los medicamentos, el costo y las preferencias por
parte de la paciente. La etiología polimicrobiana está claramente aceptada, por lo que la EIP debe
ser tratada con antibióticos que ofrezcan cobertura contra un amplio espectro de patógenos.
El tratamiento en pacientes con EIP leve a moderada con tratamiento ambulatorio se reporta alguna
de las siguientes alternativas: Ofloxacina 400 MG VO cada 12 horas o levofloxacino 500 MG diario
por 14 días más metronidazol 500 MG VO cada 12 horas por 14 días ó clindamicina 450 MG VO
cada 6 horas por 14 días. Se recomienda como tratamiento ambulatorios en pacientes con EIP leve
a moderada alguna de las siguientes alternativas: Levofloxacina 500 MG diario por 14 días más
metronidazol 500 MG VO cada 12 horas por 14 días ó clindamicina 450 MG VO cada 6 horas por 14
días. La Ofloxacina no está disponible en el cuadro básico. Este tratamiento es el sugerido en la
norma oficial mexicana.
En paciente usuaria de DIU, sólo será necesario retirarlo si no existe mejoría clínica en las primeras
72 horas; en esos casos es conveniente solicitar cultivo microbiológico del mismo teniendo en
cuenta que existe asociación entre Actinomyces y DIU, germen que suele ocasionar cuadros graves
de salpingitis y abscesos tuboováricos. Se debe ofrecer detección de Gonococo, Chlamydia y otras
ETS a las parejas con las que la paciente ha mantenido relaciones sexuales en los 2 meses previos
a la aparición de los síntomas.
El tratamiento antibiótico debe cubrir a los dos gérmenes citados anteriormente e incluye 2 g de
Azitromicina más Ceftriaxona 250 mg IM (si existe sospecha de gonococo) como dosis única,
excepto en los casos debidos a instrumentación uterina, en los que no será necesario realizar
profilaxis antibiótica a las parejas. Se aconseja evitar relaciones sexuales tanto a la paciente como a
sus parejas hasta la completa finalización del tratamiento.
El tratamiento quirúrgico queda reservado para casos severos que no responden al tratamiento
médico y cuando exista evidencia de absceso pélvico. Se realizará una laparoscopia con liberación
de adherencias, lavados y drenaje de los abscesos, aunque la punción ecoguiada de los mismos por
vía transvaginal puede ser igualmente eficaz.
Se debe referir a segundo a nivel a pacientes con mal apego al tratamiento. La decisión de
hospitalización se puede basar de acuerdo a los siguientes criterios clínicos: sospecha de una
emergencia quirúrgica, fiebre persistente ó documentación de bacteriemia, abdomen agudo e íleo
persistente, embarazo, falta de respuesta a tratamiento oral intolerancia al tratamiento oral, cuadro
clínico severo, náusea o vómito, fiebre elevada y absceso tuboovárico.
De igual forma se debe referir al paciente con signos de alarma: abdomen agudo respuesta
inflamatoria sistémica, inestabilidad hemodinámica. Debe recibir atención médica urgente, en el
lugar de primer contacto, en la sala de urgencias u hospitalización de segundo nivel de atención
para su estabilización. Buena Práctica Acudir a la unidad médica donde se inició manejo a consulta
médica sí: la fiebre dura más de tres días, empeoran los síntomas o aparecen nuevos después de 3-
5 días de evolución del inicio del tratamiento en ausencia de mejoría de los síntomas. Si en 72h no
existe mejoría clínica con falla al tratamiento enviar a segundo nivel, se sugiere hospitalizar en un
segundo nivel de atención para revaloración diagnóstica y terapéutica.
R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO
Otorgar servicios de apoyo y consejería para la paciente y sus parejas, tanto durante la fase de
diagnóstico como de tratamiento, brindando información accesible, promover la adherencia al
tratamiento, y las prácticas sexuales protegidas. Los pacientes y/o familiares deberán recibir
información acerca de signos de alarma para reevaluación clínica.
21.DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO
Es un padecimiento caracterizado por la intolerancia a los carbohidratos con diversos grados de
severidad, que se reconoce por primera vez en el embarazo y que puede o no resolverse después
de éste. Diabetes pregestacional se refiere a pacientes con Diabetes tipo 1 o 2 que se embarzan o
se diagnostican durante el 1 trimestre.
La prevalencia de diabetes gestacional a nivel mundial se ha estimado en 7% de todos los
embarazos, resultando en mas de 200 mil casos anuales.
La Diabetes mellitus es una alteracion en el metabolismo de los hidratos de carbono que requiere
cambios inmediatos en el estilo de vida. Esta enfermedad esta asociada con complicaciones
vasculares a largo plazo, incluyendo retinopatia, neuropatia y vasculopatia. La prevalencia de todas
las formas de diabetes en el embarazo (Tipo 1, tipo 2 y diabetes gestacional) se reporta a nivel
mundial entre el 5 y el 20%, sin embargo esta variacion tan alta depende de la población estudiada,
el tipo de tamizaje y los criterios diagnosticos utilizados.
en la diabetes pregestacional existe mayor riesgo de aborto, malformaciones congénitas y
restricción del crecimiento intrauterino. Siempre ante una paciente que llega a control prenatal En
algunos casos se presenta progresión de complicaciones crónicas preexistentes.
Los hijos de madres con diabetes pregestacional, comparados con los hijos de embarazos no
complicados, tienen un riesgo 4 a 10 veces mayor de malformaciones congénitas, abortos
espontáneos, óbitos y muerte neonatal.
las acciones que recomienda la ADA:
 En toda mujer fértil en etapa reproductiva con diabetes, identificar anualmente por
interrogatorio directo el deseo de embarazo, en caso de no desearlo proporcionar
consejo sobre método anticonceptivo.
 En la etapa preconcepcional y de embriogénesis, lograr un control glucémico estricto con
una cifra ideal de HbA1c menor a 6.1 %, evitando la presencia de hipoglucemia, para
disminuir la probabilidad de malformaciones.
 Definir el riesgo y establecer si existe daño por micro o macroangiopatía, utilizando la
clasificación de Priscilla White.
 En diabetes tipo 1, determinar la función tiroidea asociada, ya que hasta 17 % puede
cursar con esta comorbilidad.
 En el momento en que se establece el diagnóstico de embarazo, suspender
hipoglucemiantes orales o insulina glargina.
 Suspender los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas
de los eceptores de angiotensina 2 (ARA 2), y usar alfametildopa, nifedipina, labetalol o
hidralazina.
 Mantener las cifras de tensión arterial por debajo de 130/80 mm Hg.
 Suspender estatinas y fibratos.
 Suspender el consumo de alcohol y tabaco.
 Iniciar ácido fólico tres meses antes del embarazo. Se debe otorgar consejo
preconcepcional que comprenda estos 10 puntos a toda paciente en edad reproductiva
que curse con diabetes tipo 1 o 2. No es recomendable el embarazo si la mujer diabética
 presenta cualquiera de las siguientes situaciones: hemoglobina glucosilada ≥ 10 %,
cardiopatía isquémica, nefropatía avanzada, depuración de creatinina < 30 mL/minuto y
creatinina > 1.4 mg/dL o retinopatía proliferativa
 No se recomineda el embarazo si la mujer diabética presenta cualquiera de las siguientes
situaciones:
 HbA1c >10%
 Cardiopatia Isquemica (Enfermedad coronaria no revascularizada)
 Nefropatia avanzada (Depuracion de creatinina <50mL/min o creatinina
 >1.4mg/dl o proteinuria >3gr/24horas)
 Retinopatia Proliferativa activa
 Hipertension arterial que no mejore con la terapeutica farmacologica
 Gastroenteropatia diabetica severa
Se recomienda en aquellas mujeres embazadas con diabetes pregestacional realizar determinacion
de proteinuria y creatinina en orina de 24 horas
Diagnóstico:
 Bajo riesgo: pacientes de grupo étnico de bajo riesgo, peso normal al nacer, edad ≤ 25
años, sin antecedentes de diabetes en familiares de primer grado, con peso normal
(índice de masa corporal < 25 kg/m2 ) antes del embarazo, sin historia de malos
resultados obstétricos (todas las condiciones deben cumplirse).
 Riesgo moderado: mujeres que no cumplen criterios de bajo ni alto riesgo.
 Alto riesgo: pacientes mexicanas (la población mexicana pertenece al grupo étnico
considerado de alto riesgo), obesidad severa, antecedentes de diabetes en familiares de
primer grado, diabetes gestacional o intolerancia a la glucosa en embarazo previo,
antecedentes de productos macrosómicos (≥ 4 kg al nacer) o con glucosuria en el
momento actual.
recomendable realizar glucosa plasmatica de ayuno en la primera visita prenatal o antes de las 13
semanas a todas las pacientes , para una detección temprana de mujeres con DM tipo 2 no
diagnosticadas antes del embarazo.
realizar el tamiz o CTGO entre la semana 24 y 28 de gestacion en mujeres de moderado riesgo asi
como en las las pacientes de alto riesgo que tuvieron resultado de glucosa normal en la primera
visita prenatal.
riesgo bajo para desarrollo de DMG, se recomienda realizar glucosa de ayuno a las 24 a 28
semanas de gestacion, en caso de resultado ≥92mg/dl realizar busqueda de DMG en uno o dos
pasos de acuerdo a criterio medico y la infraestructura de la unidad. En embarazadas en primer
trimestre con alteraciones de glucosa de ayuno en ausencia de sintomas, se recomienda realizar
curva de tolerancia a la glucosa oral (CTGO) con carga de 75gr, nueva determinacion de glucosa de
ayuno o si se cuenta con el recurso, determinacion de HbA1C.
Realizar el tamiz o CTGO entre la semana 24 y 28 de gestacion en mujeres de moderado y alto
riesgo que tuvieron resultado de glucosa de ayuno normal en la primera visita prenatal.
Los criterios para establecer el diagnostico de DMG en Un Paso emitidos por el Consenso IADPSG:
 Realizar CTGO con carga de 75gr. en mujeres previamente sin diagnostico de DMG.
 La CTGO debe realizarse en la manana con un ayuno de 8 horas.
 el diagnostico de DMG se establece cuando uno de los valores plasmatico se encuentra
elevado.
Los criterios para establecer diagnostico de DMG en dos pasos son (Consenso NIH):
R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO
 Realizar tamizaje con 50 gr de glucosa (no se requiere ayuno) con medicion de la
glucosa 1 hora pos carga, en embarazadas entre las 24 a 28 semanas de gestacion.
 Si los niveles plasmaticos de glucosa a la hora son ≥ 140*mg/dl se procede a CTGO.
La CTGO debe realizarse en ayuno, con carga oral de 100 gr de glucosa y mediciones en ayuno , 1,
2 y 3 horas pos carga .
Se realizara el diagnostico con 2 valores por arriba de los valores plasmaticos de referencia.
El diagnostico de DM pregestacional se establece en embarazadas antes de la semanas 13
utilizando los criterios estandar para DM tipo 2 en la población general.
Se recomienda la busqueda intencional de DM2 en la primera visita de control prenatal en
embarazadas antes de las 13 semanas, estableciendo el diagnostico con los criterios arriba
mencionados.
La presencia de glucosuria 2++ en una ocasion o 1+ en 2 o mas ocasiones en examenes de orina
rutinarios durante el control prenatal, puede indicar diabetes gestacional no diagnosticada.
TERAPIA MEDICA NUTRICIONAL
La embarazada con diabetes y obesidad preconcepcional muestra mayor riesgo resultados
perinatales adversos, siendo los mas frecuentes:
 Macrosomia
 Acidosis fetal
 Mortalidad perinata
Los principales objetivos de la terapia medica nutricional son:
 Lograr una ganancia de peso adecuada
 Mantener el control glucemico
 Evitar la cetonuria y episodios de hipoglucemia.
La restriccion energetica moderada con dietas entre 1600-1800 kcal/dia en diabéticas embarazadas
mejora la glucemia de ayuno sin impedir el crecimiento fetal, no afecta el peso del producto al
nacimiento, ni induce cetosis.
Restricciones energeticas severas (<1500kcal/dia) o reducciones dieteticas de mas de 50% del
requerimiento calorico total en diabeticas tipo 1 son asociadas a mayor desarrollo de cetosis y
alteraciones neurologicas fetales. No se recomiendan dietas menores de 1500kcal /dia . Se
recomienda que el plan nutricional de la mujer embarazda con diabetes incluya tres comidas y 2 a 3
colaciones, debiendo ajustarse individualmente de acuerdo a los nivles de glucosa postprandiales.
EJERCICIO
El ejercicio que incrementa la masa muscular favorece el control glucemico incrementando la
sensibilidad a la insulina. Como resultado la glucosa en ayuno y postprandial pueden reducirse. El
ejercicio aerobico regular con adecuado calentamiento y enfriamiento ha demostrado una
disminucion en las cifras de glucosa en ayuno y postprandial en mujeres sedentarias embarazadas
con diabetes. Se recomienda la realizacion de actividad física aerobica por periodos minimos de 30
minutos en la mujer embarazada con diabetes
TRATAMIENTO
Glucosas de ayuno <90 mg/dl estan asociados a bajo riesgo de macrosomia. Se recomienda si el
crecimiento fetal es igual o mayor del percentil 90 las metas de glucemia materna seran mas
estrictas:
 ≤ 80mg/dl en ayuno
 < 110 mg/dl dos horas postprandial.
El tratamiento farmacologico se debe considerar cuando la dieta y el ejercicio no logran las cifras
meta (menor de 95mg/dl en ayuno y 120mg/dl 2 horas postprandial) para el control de la glucosa en
sangre en un periodo de 2 semanas.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
 HIPOGLUCEMIANTES ORALES
La metformina es un sensibilizador de la insulina, que actua inhibiendo la gluconeogenesis y
liberación de glucosa hepatica, mientras incrementa el consumo de glucosa por el musculo. Han
demostrado reducciones significativas en pérdidas fetales y aborto espontaneo (de 63 a 26%
p<0.0001) asi como menor riesgo de hipoglucemia (18.5 vs 24.5 %) comparado con otros
hipoglucemiantes orales en aquellas pacientes tratadas con metformina.
El uso de glibenclamida se ha asociado a menor control glucémico en mujeres con diabetes
gestacional, manteniendo niveles de glucosa en ayuno por arriba de 110mg/dl. Existe evidencia
científica que ha ligado el uso de glibenclamida con mayores índices de macrosomia y embarazos
post-termino.
El uso de metformina en la paciente embarazada con diabetes esta contraindicado si presenta:
 Deterioro de la función renal
 Deterioro de la función hepática
Pacientes con afecciones o circunstancias que pudieran cursar con hipoxia, ya que esto incrementa
el riesgo de desarrollar acidosis lactica.
Los factores pronosticos para falla en el tratamiento con metformina en paciente con diabetes
mellitus gestacional son:
 Diagnostico de DMG < 20 semanas de gestación
 Necesidad de terapia farmacologica >30 semanas de gestación
 Glucosa plasmática de ayuno >110mg/dl
 Glucosa postprandial 1 hora >140mg/dL
 Ganancia de peso durante el embarazo >12 kg.
 INSULINA:
La insulina es el tratamiento de eleccion en cualquier tipo de diabetes durante el embarazo. La
insulina basal es requerida para el control glucemico entre las comidas.La insulina de acción
intermedia (NPH) es la unica aprobada para el uso de la terapia basal y es considerada como el
estandar de cuidado para la diabetes y embarazo. En pacientes que no logran cumplir las metas de
control glucemico con cambios de estilo de vida y terapia medica nutricional, se recomienda el inicio
de terapia con insulina NPH. La dosis de insulina varia en diferentes individuos a causa de:
 Variaciones del peso
 Caracteristicas etnicas
 Grado de hiperglucemia
Considerar en el calculo de la dosis la presencia de sobrepeso, edad gestacional, administracion de
esteroides o enfermedades que modifiquen la glucemia como la hiperemesis gravidica o infecciones.
Es aconsejable combinar insulina interedia con insulina de accion rapida a fin de evitar la
hiperglucemia postprandial y simular la secrecion de insulina fisiologica durante todo el dia. Se
adiciona insulina rapida cuando no se alcanza la meta terapeutica de la glucemia posprandial. La
combinacion de insulina de accion rapida e intermedia debe ser administrada 30 minutos antes del
desayuno y de la cena.
AUTOMONITOREO
Se recomienda que la frecuencia del automonitoreo sea individualizada en funcion de las
características especificas de cada paciente.
El automonitoreo de la glucosa es recomendado para todas las mujeres embarazadas con diabetes
de 3 a 4 veces al dia:
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 Ayuno: una diaria, con un periodo de ayuno minimo de 8 hrs
 Postprandial (1-2 horas): 2-3 veces al dia en diferentes horarios.
VIGILANCIA MATERNA Y FETAL
Desde la primera consulta, con base en los criterios modificados de Priscilla White en pacientes con
diabetes 1 y 2 y para diabetes gestacional la de Freinkel se debe clasificar a la paciente con
diabetes y embarazo, considerando el tipo de diabetes y las complicacines asociadas. Cuando se
sospecha de RCIU, es necesario un monitoreo fetal adicional con ultrasonidos seriados y
velocimetria Doppler de la arteria umbilical. Evaluacion de comorbilidades Los examenes
adicionales que se solicitan en las mujeres embarazadas con diabetes pregestacional incluyen:
 Evaluacion de la funcion renal basal: Depuracion de creatinina con cuantificacion de
proteinas en orinade 24 horas.
 Determinacion de hormona estimulante del tiroides (TSH) y el estado de la peroxidasa
tiroidea si se desconoce, ya que la incidencia de la disfuncion de la tiroides en las
mujeres con diabetes tipo 1 es tan alta como 40 por ciento.
 Electrocardiograma, como screening para la enfermedad isquemica del corazon,
especialmente en mujeres con sintomas cardiovasculares o, hipertension, o las pruebas
de la vasculopatía diabetica.
 Examen oftalmologico con pupila dilatada, para detectar la retinopatia.
El uso del ultrasonido doppler es util para establecer el pronostico de bienestar fetal, solo en
pacientes con hipertension arterial o dano vascular, sin embargo, no ofrece beneficio a poblacion de
bajo riesgo.
Realizar ultrasonido doppler para establecer pronostico de bienestar fetal solo en pacientes con:
 Hipertension Arterial
 Retinopatia
 Nefropatia
 Sospecha de Restriccion del Crecimiento Intrauterino
 Dano vascular
CRITERIOS DE HOPITALIZACION
Los episodios de hipoglucemia severa pueden ocurrir durante el embarazo en 45% de las mujeres
con diabetes tipo 1 y 19% de las pacientes con diabetes tipo 2. Los factores que predicen un riesgo
aumentado para hipoglucemia son:
 Historia de episodios de hipoglucemia previas al embarazo
 Duracion de la enfermedad Metas terapeuticas muy estrictas
 Dosis inapropiadas de la terapia con insulina
VIA DE NACIMIENTO
la distocia de hombros en cualquier peso al nacer por encima de 3800 g para los bebes de las
mujeres con diabetes, puede considerarse la posibilidad de un parto por cesarea electiva cuando la
mejor estimacion del peso fetal sea superior a 4000 g
MANEJO DEL TP
la hiperglucemia materna durante el trabajo de parto incrementa el riesgo de hipoglucemia neonatal,
distres fetal asi como hipoxia y anormalidad en la frecuencia cardiaca al nacimiento. Mujeres
embarazadas con DM T2 y DMG producen suficiente insulina endogena para mantener la
euglucemia durante la fase latente de trabajo de parto, por lo que habitualmente no requieren
suplemento exogeno de insulina. Las mujeres embarazadas con DM T1 no tiene produccion
endogena de insulina y requieren insulina basal exogena durante el trabajo de parto para mantener
la euglucemia y prevenir la cetosis. Los requerimientos maternos de glucosa aumentan
2.5mg/kg/min para mantener las concentraciones sericas entre 70 a 90mg/dl durante la fase activa
de trabajo de parto. En las pacientes embarazadas que estén programadas para induccion de
trabajo de parto :
1. La noche previa al procedimiento la paciente recibira su dosis habitual de insulina intermedia o
medicacion hipoglucemiante oral.
2. La manana de la induccion la paciente recibirá la mitad de la dosis habitual de insulina de accion
intermedia con la finalidad de disminuir la cantidad de infusion de insulina que reciba.
Se sugieren metas de control de glucosa sanguinea en niveles de 72 a 140 mg/dl durante el trabajo
de parto en embarazadas diabéticas.
En pacientes con determinacion de glucosa <50 mg/dl o >180 mg/dl deberan tener una
monitorizacion mas frecuente.
Se recomienda que la monitorizacion de la glucosa se realice de la siguiente manera:
Embarazadas con DM T1 y T2:
 Fase latente: Cada 2 a 4 horas
 Fase activa: Cada 2 horas
Pacientes con infusion de Insulina: Cada hora
Embarazadas con DM gestacional:
 Determinacion a su ingreso y cada 4 a 6 horas
En pacientes con determinacion de glucosa <50 mg/dl o >180 mg/dl se sugiere tener una
monitorizacion mas frecuente
MANEJO DEL PUERPERIO
Se recomienda en el periodo postparto la medicion de la glucemia en ayuno, 24 a 72 hrs posteriores
al nacimiento. niveles de glucosa bajos se suspenda el tratamiento hipoglucemiante inmediatamente
despues del nacimiento.
La dosis de insulina en el puerperio debe ser recalculada de acuerdo a determinaciones seriadas de
glucosa serica. Los requerimientos caloricos en el puerperio de pacientes con DM T1 son de 25
kcal/kg por dia, durante la lactancia se calcula a 27 kcal/kg por dia. Se sugiere en el puerperio:
 Iniciar la via oral lo mas pronto posible.
 Si la paciente lacta agregar 500 Kcal/dia a la dieta.
 *En las pacientes con diabetes pregestacional disminuir los requerimientos insulinicos
entre el 60 y 70% de las necesidades en el tercer trimestre.
Se recomienda en las pacientes con cesarea programada:
 *Realizarla en las primeras horas de la mañana
 *Suspender las dosis de insulina matutina
 Administrar solucion glucosada al 5% (6-10gr/hr)
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 *Mantener el nivel de glucosa entre 70 a 120mg/dl
Se recomienda la reclasificacion de las pacientes 6 a 12 semanas posteriores al nacimiento en
mujeres con diabetes gestacional en base a una curva de tolerancia a la glucosa con 75 gr. con
medicion de 2 hrs utilizando los criterios establecidos para DM2. Se debera realizar curva de
tolerancia la glucosa a intervalos de 1 a 3 anos en todas las mujeres que cursaron con DMG y
factores de riesgo.
CRITERIOS DE REFRENCIA
Todas las pacientes con diagnostico de diabetes y embarazo seran referidas al segundo nivel de
atención. Las pacientes con diabetes preexistente y dano a organo blanco deberan ser manejadas
en tercer nivel de atencion
TEMAS DE FAMILIA
DEFINICION DE FAMILIA:
 OMS: se entiende a los miembros del hogar emparentados entre si, hasta un grado
determinado por sangre, adopción y matrimonio.
 Censo canadiense: aquella que consite en un marido y una esposa, son o sin hijos o un padre
con un hijo no casado o niños que viven bajo el mismo techo.
 Minuchin: es el gpo en el cual los individuos desarrollan sus sentimientos de identidad e
independencia.
TIPOLOGIA FAMILIAR
Según composición:
 Nuclear: padre, madre y los hijos.
 Extensa o extendida: padre, madre, hijos y algún otro familiar consanguíneo
 Extensa compuesta: padre, madre, hijos algún pariente consanguíneo y alguna otra
persona sin parentesco.
Según funcionalidad:
 Funcionales: son aquellas familias en las cuales se considera que cumplen todas sus
funciones, además de permitir un mayor o menor desarrollo de sus integrantes.
 Disfuncionales: son las familias que en mayor o menor grado no actúan según lo que
ellas se espera en relación
Según su ocupación:
 Familias campesinas: fam que considera la actividad que desarrolla y el entrono
geográfico en el que se desempeña, tiene como principal actividad productiva el cultivo
de la tierra, clasificación rural.
 Familias obreras: tiene como característica principal contar con un empleo de base y una
renumeracion que les permitirá el acceso a ciertos satisfactores básicos de la vida;
obrereos de salario minimo o hasta 3 o 4 salarios.
 Familias profesionales: son las familias en las que en su interior hay por lo menos un
elemento con estudios superiores a nivel de técnico profesional o licenciatura.
Según la cultura
 Indígena: tipo aracaico o primitivo.
 Rural:lo conforman algunos elementos de la cultura indígena con otros componentes de
la culturas urbanas, se encuentrane en transición.
 Urbana: las fam se encuentras en grandes ciudades
Según nivel socioeconómico  F. extensas
 Estrato marginado o subproletario: subsistencia precario, desempleados, carecen de  F. extensas de tipo maternalista
satisfactores de vida, no cuentan con ingreso económico fijo, su fuente de ingreso son los Según la etapa del desarroolo familiar
trabajos eventuales.  F. en etapa inicial:
 Estrato popular o proletario: presentan un subsistecnia minimo, cuenta con una fuente de 1. F. en etapa primaria , procreativa, inicial
ingresos fija, derivada de actividades o trabajos marginales que requieren de un esfuerzo 2. De tamaño familiar pequeño (2 a 3 miembros)
fisicio, son el grueso de la población trabajadora. 3. De tamaño familiar medio 84 a 5)
 Estrato medio: son familias presentan un consumo básico, son obreros calificados que 4. De tamaño familiar grande (mas de 5)
perciben mas de 3 o4 salarios minimos y tienen acceso a mayores niveles de bienestar  F. etapa media y procreativa final
familiar e individual. 1. De tamaño familiar pequeño (2 a 4 miembros)
 Estrato elitario o de dominio: 2. Tamaño familiar medio (5 a 6)
 Su acceso a satisfactores es el mas alto; sus necesidades no son materiales, ya que son 3. Tamaño familiar grande (+ 6 )
mas existenciales.  F. en etapa final, de desintegración:
Según desarrollo  De tamaño familiar pequeño (2 a 4 miembros)
 F. subdesarrolladas:son familias en las que como elemnto central aparece una  Tamaño familiar medio (5 a 6)
frustaccion e incapacidad para resolver problemas; sus miembros acumulan una  Tamaño familiar grande (+ 6 )
problemática que acaba por asfixiar a unos y a otros integrantes de la familia; las
funciones familiares no se cumplen. CICLO VITAL
 F.en conyuntura:al menos hay una toma de conciencia de los problemas que presenta, El ciclo vital familiar es un concepto ordenador para entender la evolución secuencial de las familias
sea en el ámbito biológico, económico, cultural, afectivo, social o existencial. Esta y las crisis transicionales que atraviesan en función del crecimiento y desarrollo de sus miembros.
conyuntara puede dar lugar al rompimiento del nucleo. El estudio de las etapas del desarrollo familiar permite el análisis genérico de la historia natural de
 F. en desarrollo estructural: estas familias consolidan las relaciones humanas internas y una familia desde que se forma hasta su disolución, y constituye, según Estrada Inda, un útil
externas, reubican a sus integrantes de manera positiva y funcional para el grupo. instrumento de organización y sistematización invaluable para el pensamiento clínico. Su principal
 F. con desarrollo superestructural: estas familias crean nuevas metas valores, normas y valor radica en la identificación de las tareas específicas que debe desempeñar la familia en cada
dan lugar a un logro espiritual y social de la familia. una de sus fases, de manera que, si en alguna de ellas no se completan dichas tareas, pueden
Según la división de funciones y tareas: surgir problemas de funcionamiento con efectos en las etapas subsiguientes. Según diferentes
 Familias con función económica masculina autores el Ciclo Vital se clasifica según la entrada y salida de los miembros.
 Familias con función económica femenina sEGÚN DUVALL. Para Duvall las etapas del ciclo vital son 8 y se clasifican como se indica a
 Familias con función económica compartida continuación:
 Familias que realizan la tarea según edad, genero, estatus familiar
 Familias con disgregación multiple compartida. SEGÚN HUERTA.
Según la dinámica de interaccion entre sus miembros
 Familias integradas y solidarias
 Familias desintegradas o con conflicto
 Familias de cooperación o subnuclearizacion
Según el ejercicio de la autoridad
 Familias autoritarias e impositivas
 Familias con autoridad democrática
 Familias con autoridad masculina
 Familias con autoridad femenina
 Familias con autoridad alternante
Según clase social A pesar de que el ciclo vital familiar sucede invariablemente, las clasificaciones si varían, una familia
 F. rural: puede estar en varias etapas o fases al mismo tiempo, incluso en algunos casos, los integrantes de
 F. urbana popular la familia, pueden compartir varias, por ejemplo, en el hijo adolescente, este ya puede estar en
 F. urbanas burguesas proceso
Según el sistema de poder de acuerdo al genero de noviazgo; como este pueden sucederse varias superposiciones sin que esto afecte el ciclo vital
 F. extensas o consanguíneas de la familia.
 F. extensas de tipo casi patriarcal

R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO

  Socialización: promoción de las condiciones que favorezcan en los miembros de la
familia el desarrollo biopsicosocial de su persona y que propicia la réplica de valores
individuales y patrones conductuales propios de cada familia.
 Afecto: interacción de sentimientos y emociones en los miembros de la familia que
propicia la cohesión del grupo familiar y el desarrollo psicológico personal.
 Cuidado: protección y asistencia incondicionalesde manera diligente y respetuosa para
afrontar las diversas necesidades (materiales, sociales, financieras y de salud) del grupo
familiar.
 Estatus: participación y transmisión de las características sociales que le otorgan a la
familia una determinada posición ante la sociedad.
 Reproducción: provisión de nuevos miembros a la sociedad.
 Desarrollo y ejercicio de la sexualidad

ROLES FAMILIARES
Los miembros de una familia están ligados por una serie de lazos que los unen como familia y que
Según Geyman Según Duvall Según Barragán conforman una relación reticular. Los vínculos familiares se entrelazan bajo la influenza de diversos
factores:
Formación de la pareja o Pareja sin hijos Selección  Bilógicos: la especie se perpetua, solo puede cumplirse en una organización adecuada
matrimonio Nace el primer hijo Transición y adaptación de las fuerzas sociales
Expansión Hijos preescolares Reafirmación como pareja y  Psicológicos: los miembros de la fam están unidos en interdependeicna mutua para la
Dispersión Hijos escolares paternidad satisfacción de sus necesidades afectivas respectivas y ligados para la provincion de
Independenci Hijos adolescentes Diferenciación y realización necesidades materiales.
a Desprendimiento Estabilización  Sociales:
Retiro o Padres Solos Enfrentamiento con vejez soledad y  culturales y económicos.
muerte Padres Ancianos muerte. La familia moldea la personalidad de sus integrantes con relación a las funciones que tienen que
DINAMICA FAMILIAR cumplir. Los roles familiares se refieren a la forma de actuación, expectativas y normas que un
Es un proceso en el que intervienen interacciones, transacciones, sentimientos, pautas de conducta, individuo tiene ante una situación familiar especifica en las que están involucradas otras personas u
expectativas, motivaciones y necesidades entre los integrantes de una familia; este proceso se objetos.
efectúa en un contexto cambiante, en cada etapa evolutiva familiar y permite o no la adaptación, el Asumidos o asignados: tradicionales: esposo.esposa
crecimiento, desarrollo, madurez y funcionamiento del grupo familiar. Padre-hijo; madre-hijo
La DF es el conjunto de fuerzas motrices (físicas, emocionales. Intelectuales) y patrones de Hno-hna
actividad (crecimientom organización, comunicación, dotación) al cual se le atribuye una función diosincráticos o esterotipados: funcionales: al estudio
primordial en el constante cambio y crecimiento del grupo familiar. Una familia funcional cumple con Disfuncionales: tonto, malo
las tareas que el estane encomendadas de acuerdo al ciclo.
Una familia con una dinámica funcional mantiene un estado de equilibrio u homeostasis tal que las
fuerzas del grupo le permitan progresar de crisis en crisis.

FUNCIONES FAMILIARES
La funcionalidad familiar es la capacidad del sistema para enfrentar y superar cada una de las
etapas del ciclo vital y las crisis por las que atraviesa.
Estructura: Conjunto de personas que bajo los conceptos de distribución y orden integran al grupo
familiar.
Funciones de la familia Aceptados: si cada uno se ve a sí mismo como lo ven los demás y hay acuerdo sobre lo que se
Son las tareas que les corresponde realizar a los integrantes de la familia como un todo. Se espera de él.
reconocen las siguientes funciones: Flexibles: de tal manera que se puedan llevar a cabo ajustes periódicos ante la presencia de
eventos críticos, sin que se altere la homeostasis familiar.

R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO

Complementarios: los roles tradicionales siempre significan pares. No se puede desempeñar el
papel de esposa sin marido ni el de padre sin hijos, etc
SUBSISTEMAS FAMILIARES
Un sistema esta formado por unidades más pequeñas denominadas subsistemas, las cuales
dependen de sus características relaciones y naturaleza pata determinar, asi lanaturaleza del
sistema del sistema familiar. Los subsistemas permite establecer dentro del sistema familiar una
jerarquización tanto de actividades y funciones como de niveles de poder. Los subsistemas pueden
quedar determinados por un solo individuo o bien por diadas (esposo-esposa, madre-hijo, hno-hna).
Estsos subsistemas permite a la familia mantener una distribución de funciones y al individui
desarrollar diferentes habilidades que contribuyen a que se conforme su identidad.
 Subsistema conyugal: se constituye cuando un hombre y una mujer deciden unirse con la
intención de constituir una familia.las pautas de complementariedad le permiten acada
conyuge ceder sin sentir que se ha entregado o vencido. Tanto uno como el otro deben
ceder de su individualidad para lograr un sentido de pertenencia
 Subsistema paterno filial: el nacimiento de un hijo ocasiona un cambio radical en la
organización familiar. Surge por necesidad de reorganizar los limites y las funciones
familiares, satisfacer otras necesidades e iniciar el manejo de nuevas relaciones sin
renunciar.
 Subsistema fraterno: constituye el entorno social en el los hijos pueden experimentar
relaciones con sus iguales. Aprenden a negociar, compartir, cooperar y competir.
El individuo es un subsistema de la familiar y esta lo es de la sociedad
GENOGRAMA
Es un formato para dibujar un árbol familiar que registra información sobre los miembros de una
familia y sus relaciones sobre por lo menos 3 generaciones. Los genogramas muestran la
información familiar en una forma que provee de un vistazo rápido de patrones familiares complejos
y una rica fuente de hipótesis acerca de como un proble clínico puede estar conectado con el
contexto familiar y la evolución del problema y del contexto con el tiempo.
COMUNICACIÓN
La comunicación es el aspecto dinamico de la sociedad. Se efectúa por medio de símbolos , pueden
ser palabras, gestos o acciones. La comuncicaion incluye símbolos y claves que las personas
utilizan para dar y recibir un mje.tiene los siguientes elementos:
R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO R1MF CARRANZA, ZUÑIGA, PORTILLO
 Fuente o emisor: personas con objetivo y una razón para ponerse en comunicación
 Mensaje: es loque se quiere decir. Los mjs se reciben atraves de señales o simboloes a
los que atribuios un significado.
 Encodificador: encaragdo de tomas las ideas de la fuente para traducirlas en un código,
consiste en un conjunt de señales o símbolos.
 Canal: medio o conducto del mensaje.
 Receptor: persona que recibe el mjs del emiso al otro extremo del canal
 Decodifcador: componente que descifra el codifo en el que el mje es enviado a fin de
darle ina forma que pueda ser interpretada por el receptor.
 Retroalimentación: aqueloo que proporciona a la fuente la información del extido obtenido
en conseguir su objetivo. Proceso de interaccion entre individuos. Cuando existe
retroalimentación es cuando decimos que se establece una verdadera comunicación.
 Contexto: conjunto de experiencias y significados por medio de la cual los signos
adquieren un sentido determinado.
 Bareras o ruido: factores que distorsionan la calidad de la señal.
LIMITES
Son las reglas que definen quienes y como participan en las transacciones interpoersonales medinte
las cuales es posible establecer una diferenciación entre los individuos y los subsistemas.
 Los limites intergeneracionales son aquellas fronteras imaginarias que dividen las
funciones particulares de padres e hijos, diferencian y definen los derechos y
obligaciones. Conserva cierta permeabilidad que permite acercamientos.
 Los limites individuales se rfieren al espacio que deben guardar los miembros de una
familia entre si. Varia desde el amalgamiento ( individuo tiene una sensación exagerada
de pertenencia hacia la familia, tiene limites muy impermeables hacia al exterior y
demadiada permeabilidad entre sus subsitemas) hasta la desvinculación (existe una
excesiva permeabilidad hacia el medio externo, los limites son impermeables).
 Los limites eexternos son el gdo de interrelacionarse existente entre la familia como un
todo y otros sistemas, como sus familias de origen, sus centros de trabajo. Son difusos o
muy permeables.
DESARROLLO FAMILIAR