Deklaracja

dotycząca źródeł ciepła i źródeł spalania paliw

Formularz A - budynki i lokale mieszkalne

Deklaracja dotyczy źródła ciepła/spalania paliw uruchomionego po 1 lipca 2021 r.

Dane adresowe budynku

A01 Województwo pomorskie A02 Powiat kościerski

A03 Gmina Stara Kiszewa - gmina wiejska A04 Miejscowość Góra

A05 Ulica Góra A06 Numer budynku 18b

A07 Kod pocztowy 83-210

A08 Rodzaj budynku

Budynek jednorodzinny (w tym w zabudowie bliźniaczej i szeregowej)

Budynek wielorodzinny → liczba wszystkich lokali mieszkalnych w budynku: 6

Budynek zbiorowego zamieszkania → liczba liczba wszystkich lokali zbiorowego zamieszkania:

A09 Deklaracja dotyczy:

wszystkich lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania w budynku

wybranych lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania w budynku:

→ liczba lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania objętych deklaracją: 6
→ numery lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania objętych deklaracją: nr2

B01 Rodzaj i liczba źródeł ciepła zainstalowanych oraz eksploatowanych w budynku

Funkcja
Liczba Liczba
Zainstalowane źródło
zainstalowanych eksploatowanych
c.o. c.w.u.

Kocioł na paliwo stałe (węgiel, drewno, pellet lub inny

rodzaj biomasy) z ręcznym podawaniem paliwa / 1 1
zasypowy

B02 Klasa kotłów na paliwo stałe oraz liczba

B03 Rodzaje stosowanych w kotłach paliw stałych
zainstalowanych kotłów w poszczególnych klasach
Klasa kotła / kotłów Liczba Węgiel i paliwa węglopochodne

Poniżej klasy 3 lub brak informacji 1 Drewno kawałkowe

D01 Wypełniający formularz Właściciel/Współwłaściciel Zarządzający

D02 Imię i nazwisko wypełniającego lub nazwa

ZDZISŁAW ZIELIŃSKI
instytucji / firmy

D03 Telefon kontaktowy (opcjonalnie) 48721703789

D04 Adres poczty elektronicznej (opcjonalnie) zdzislawziel@gmail.com

D05 Dane adresowe tożsame z adresem

Tak Nie
budynku/lokalu, którego dotyczy formularz

Data wypełnienia formularza: 30-01-2022

Unikalny identyfikator deklaracji:

d59c5cabf385f5ee36c559c24790b397257b53d6be132e5bd253563d24b683de