Deklaracja

dotycząca źródeł ciepła i źródeł spalania paliw

Formularz A - budynki i lokale mieszkalne

Deklaracja dotyczy źródła ciepła/spalania paliw uruchomionego po 1 lipca 2021 r.

Dane adresowe budynku

A01 Województwo dolnośląskie A02 Powiat kamiennogórski

A03 Gmina Kamienna Góra - gmina wiejska A04 Miejscowość Ogorzelec

A05 Ulica Ogorzelec A06 Numer budynku 13

A07 Kod pocztowy 58-400

A08 Rodzaj budynku

Budynek jednorodzinny (w tym w zabudowie bliźniaczej i szeregowej)

Budynek wielorodzinny → liczba wszystkich lokali mieszkalnych w budynku:

Budynek zbiorowego zamieszkania → liczba liczba wszystkich lokali zbiorowego zamieszkania:

A09 Deklaracja dotyczy:

wszystkich lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania w budynku

wybranych lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania w budynku:

→ liczba lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania objętych deklaracją:
→ numery lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania objętych deklaracją:

B01 Rodzaj i liczba źródeł ciepła zainstalowanych oraz eksploatowanych w budynku

Funkcja
Liczba Liczba
Zainstalowane źródło
zainstalowanych eksploatowanych
c.o. c.w.u.

Kocioł na paliwo stałe (węgiel, drewno, pellet lub inny

rodzaj biomasy) z ręcznym podawaniem paliwa / 1 1
zasypowy

Trzon kuchenny / piecokuchnia / kuchnia węglowa 1

B02 Klasa kotłów na paliwo stałe oraz liczba

B03 Rodzaje stosowanych w kotłach paliw stałych
zainstalowanych kotłów w poszczególnych klasach
Klasa kotła / kotłów Liczba Węgiel i paliwa węglopochodne

Klasa 3 1 Drewno kawałkowe

D01 Wypełniający formularz Właściciel/Współwłaściciel Zarządzający

D02 Imię i nazwisko wypełniającego lub nazwa

HALINA POGORZELSKA
instytucji / firmy

D03 Telefon kontaktowy (opcjonalnie) 570630960

D04 Adres poczty elektronicznej (opcjonalnie)

D05 Dane adresowe tożsame z adresem

Tak Nie
budynku/lokalu, którego dotyczy formularz

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie
organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywego oświadczenia.

Data wypełnienia formularza: 09-05-2022

Unikalny identyfikator deklaracji:

f1441bf072fb406d553a151254248a1993f82c36e9ed0b781ecf1b1adec1ea2b