SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ENGKOS KOSWARA

Tempat Tanggal Lahir : Majalengka , ...........................................

Alamat : Desa Pakubeureum RT01 RW01 Kecamatan Kertajati

Kabupaten Majalengka

Bahwa telah menyerahkan atau mengembalikan kembali sebuah Mesin TRAKTOR kepada pengurus
GAPOKTAN Desa Pakubeureum Kecamatan Kertajati Kabupaten Majalengka.

Nama : H. HENDI

Tempat Tanggal Lahir : Majalengka , .........................

Alamat : Desa Pakubeureum RT02 RW01 Kecamatan Kertajati

Kabupaten Majalengka

Demikinalah Surat Pernyataan ini saya buat, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Pakubeureum , .................................

H.HENDI
Pengurus. GAPOKTAN