SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : RUDIANA

Tempat Tanggal Lahir : Majalengka, 28 November 1985

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Desa Pakubeureum Kec.Kertajati Majalengka

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa hingga Surat pernyataan ini

dikeluarkan saya benar - benar masih lajang atau belum pernah menikah dengan
siapapun baik secara Hukum adat, Hukum agama, Hukum Negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sejujurnya. Apabila dikemudian

hari nanti terdapat sesuatu yang kurang sesuai dengan isi pernyataan ini. Maka saya
bersedia mempertanggung jawabkannya sesuai Hukum yang berlaku.

Majalengka, 17 Mei 2018

Yang menyatakan.

RUDIANA
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DESA PAKUBEUREUM
Alamat : Jalan Desa Pakubeureum no.255 Kecamatan Kertajati 45457

SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH NIKAH / KAWIN

No : / II / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pakubeuruem Kecamatan

Kertajati menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : DEDE MULYADI

NIK : 3210140111990001

Tempat Tanggal Lahir : Majalengka, 02 Agustus 2001

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja

Alamat : Blok Pangumbahan RT03 / RW 01 Desa Pakubeureum

Kec.Kertajati Kabupaten Majalengka

Adalah benar penduduk Desa Pakubeureum, menurut laporan dan sepengetahuan

saya orang tersebut benar belum pernah nikah / Kawin.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya. Kepada pihak yang
berwenang ataupun yang berkepetingan harap menjadi maklum.

Pakubeureum 14 Februari 2020

Kepala Desa Pakubeureum

ASEP SUPRIATMAN SH.